valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos
prie aplinkos ministerijos viršininkas
ĮSAKYMAS
DĖL DEKLARACIJOS APIE STATYBOS UŽBAIGIMĄ /
PASKIRTIES PAKEITIMĄ REKVIZITŲ PATVIRTINIMO
2016 m. kovo 29 d. Nr. 1V-32
Vilnius
Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos teritorijų planavimo ir statybos valstybinės priežiūros įstatymo 16 straipsnio 7 dalimi, statybos techninio reglamento STR 1.11.01:2010 „Statybos užbaigimas“, patvirtinto Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2010 m. rugsėjo 28 d. įsakymu Nr. D1-828, 35.1 papunkčiu ir Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2003 m. liepos 9 d. įsakymu Nr. 349 „Dėl Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos prie Aplinkos ministerijos nuostatų patvirtinimo“, 19.1 ir 19.15 papunkčiais:
1. T v i r t i n u Deklaracijos apie statybos užbaigimą / paskirties pakeitimą rekvizitus
(pridedama).
2. P r i p a ž į s t u netekusiu galios Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos inspekcijos
prie Aplinkos ministerijos viršininko 2015 m. rugsėjo 15 d. įsakymą Nr. 1V-159 „Dėl Deklaracijos apie statybos užbaigimą / paskirties pakeitimą rekvizitų patvirtinimo“.
Rekvizitai patvirtinti
Valstybinės teritorijų planavimo ir statybos
inspekcijos prie Aplinkos ministerijos viršininko
2016 m. kovo 29 d. įsakymu Nr. 1V-32
DEKLARACIJA APIE STATYBOS UŽBAIGIMĄ / PASKIRTIES PAKEITIMĄ
20 ___ m. _____________ _____ d. Nr. ____________ , versijos Nr. ______
(Data) (reg. numeris)
____________________
(sudarymo vieta)
Statytojo pateikti deklaracijos
registracijos duomenys
data __________ , Nr. _______________
Duomenys apie statybą leidžiantį dokumentą
Yra / Nėra
Pavadinimas ______________________________
Išdavimo data __________________ , Nr. ________________________________________
Išdavęs subjektas ____________________________________________________________
Šia deklaracija skelbiama, kad pagal statinio projekto sprendinius ir teisės aktų reikalavimus užbaigta statinIO (-ių) statyba / pakeista statinIO (-ių) paskirtis / pakeista patalpOS (-ų) paskirtis (tinkamą pabraukti).
Pastatytas (-i) naujas (-i) statinys (-iai)
Paskirtis ________________________________________________________________________
Kategorija _______________________________________________________________________
Žemės sklypo (-ų) kad. Nr. __________________________________________________________
Adresas (-ai) _____________________________________________________________________
Duomenys apie rangovą (-us)
Yra / Nėra
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas _________________________________________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas _____________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ____________
Kontaktinė informacija
El. p.________________ , tel. ______________ , mob. tel. _____________ , faks._______________
Duomenys apie statinio (-ių) statybos vadovą (-us)
Yra / Nėra
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas _____________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _____________
Kontaktinė informacija
El. p._____________ , tel. _______________ , mob. tel. _________________ , faks. ____________
Duomenys apie statinio (ių) statybos techninės priežiūros vadovą (-us)
Yra / Nėra
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas _____________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _____________
Kontaktinė informacija
El. p.________________ , tel. ______________ , mob. tel. __________ , faks. ___________
Rekonstruotas (-i) statinys (-iai)
Paskirtis ______________________ , buvusi paskirtis ____________________
Kategorija _____________________ , buvusi kategorija __________________
Unikalus Nr. ______________________________
Žemės sklypo (-ų) kad. Nr. ___________________________________________________________
Adresas (-ai) ______________________________________________________________________
Atskirų statinio (-ių) patalpų, kuriose atlikti statybos darbai, duomenys
Unikalus Nr. ___________________________________
Paskirtis _____________________ , buvusi paskirtis ___________________
Duomenys apie rangovą (-us)
Yra / Nėra
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas _________________________________________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas _____________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _____________
Kontaktinė informacija
El. p.________________ , tel. ______________ , mob. tel. _____________ , faks. ______________
Duomenys apie statinio statybos vadovą (-us)
Yra / Nėra
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas _____________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _____________
Kontaktinė informacija
El. p.___________________, tel. _______________ , mob. tel. ____________ , faks.____________
Duomenys apie statinio statybos techninės priežiūros vadovą (-us)
Yra / Nėra
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas _____________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p.__________________ , tel. _______________, mob. tel. _____________ , faks. ____________
Atliktas statinio (-ų) kapitalinis remontas
Paskirtis ______________________ , buvusi paskirtis ____________________
Kategorija _____________________ , buvusi kategorija __________________
Unikalus Nr. ______________________________
Žemės sklypo (-ų) kad. Nr. ___________________________________________________________
Adresas (-ai) _____________________________________________________________________
Atskirų statinio (-ių) patalpų, kuriose atlikti statybos darbai, duomenys
Unikalus Nr. _______________________________
Paskirtis _____________________ , buvusi paskirtis ___________________
Duomenys apie rangovą (-us)
Yra / Nėra
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas _________________________________________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas _____________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _____________
Kontaktinė informacija
El. p.__________________ , tel. ____________ , mob. tel. ______________ , faks. _____________
.
Duomenys apie statinio (-ių) statybos vadovą (-us)
Yra / Nėra
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas _____________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _____________
Kontaktinė informacija
El. p.___________________ , tel. _____________ , mob. tel. _____________ , faks. ____________
Duomenys apie statinio (-ių) statybos techninės priežiūros vadovą (-us)
Yra / Nėra
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas _____________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki _____________
Kontaktinė informacija
El. p.________________ , tel. ______________ , mob. tel. ______________ , faks. _____________
Atliktas statinio (-ų) paprastasis remontas
Paskirtis ______________________ , buvusi paskirtis ____________________
Kategorija _____________________ , buvusi kategorija __________________
Unikalus Nr. ______________________________
Žemės sklypo (-ų) kad. Nr. ___________________________________________________________
Adresas (-ai) _____________________________________________________________________
Atskirų statinio (-ių) patalpų, kuriose atlikti statybos darbai, duomenys
Unikalus Nr. ___________________________________
Paskirtis _____________________ , buvusi paskirtis ___________________
Duomenys apie rangovą (-us)
Yra / Nėra
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas _________________________________________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas _____________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p.________________ , tel. _____________ , mob. tel. ______________ , faks. ______________
.
Duomenys apie statinio (-ių) statybos vadovą (-us)
Yra / Nėra
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas ______________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p_________________ , tel. ______________ , mob. tel. ______________ , faks _____________
Duomenys apie statinio (ių) statybos techninės priežiūros vadovą (-us)
Yra / Nėra
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas _____________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p._____________ , tel. _____________ , mob. tel. _________________ , faks. ______________
Pakeista statinio (-ų) / patalpos (-ų) paskirtis (neatliekant kapitalinio remonto ar rekonstravimo darbų)
Paskirtis ______________________ , buvusi paskirtis ____________________
Kategorija _____________________ , buvusi kategorija __________________
Unikalus Nr. __________________________________
Žemės sklypo (-ų) kad. Nr. ___________________________________________________________
Adresas (-ai) _____________________________________________________________________
Atskirų statinio (-ių) patalpų, kuriose atlikti statybos darbai, duomenys
Unikalūs Nr. ___________________________________
Paskirtis _____________________ , buvusi paskirtis ___________________
Duomenys apie rangovą (-us)
Yra / Nėra
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas _________________________________________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas _____________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p.________________ , tel. _______________ , mob. tel. ______________ , faks. ____________
.
Duomenys apie statinio statybos vadovą (-us)
Yra / Nėra
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas ______________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. paštas__________________ , tel. _____________ , mob. tel. ____________ , faks. ___________
Duomenys apie statinio (-ių) statybos techninės priežiūros vadovą (-us)
Yra / Nėra
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas ___________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas ______________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p.__________________ , tel. _____________ , mob. tel. _____________ , faks. _____________
Duomenys apie statinio projektą
Yra / Nėra
Pavadinimas ______________________________________________________________________
Numeris ___________ , parengimo metai ______
Duomenys apie statytoją
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas, registras kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį, buveinės adresas _________________________________________________________________________________
Kontaktinė informacija
El. p.__________________ , tel. ______________ , mob. tel. ______________ , faks. ___________
Duomenys apie statinio projektuotoją
Yra / Nėra
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas / juridinio asmens teisinė forma, pavadinimas, kodas, registras, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį, buveinės adresas _________________________________________________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas ______________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p.________________ , tel. ______________ , mob. tel. _______________ , faks. ____________
Duomenys apie statinio projekto vadovą
Yra / Nėra
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas __________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas _____________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p.________________ , tel. ______________ , mob. tel. _______________ , faks. ____________
Duomenys apie statinio projekto vykdymo priežiūros vadovą
Yra / Nėra
Fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas __________________________________________
Dokumento, suteikiančio teisę užsiimti atitinkama veikla, duomenys
Pavadinimas _____________________________________________________________________
Numeris ___________ , galioja nuo ___________ , galioja iki ___________
Kontaktinė informacija
El. p.________________ , tel. ______________ , mob. tel. ________________ , faks. ___________
Duomenys apie statinių bendruosius rodiklius
Pastabos:
1. Kiekvieno statinio rodikliai pildomi atskirai.
2. Bendrieji statinio (-ių) rodikliai nurodomi remiantis Lietuvos Respublikos aplinkos ministro 2004 m. gruodžio 30 d. įsakymu Nr. D1-708 patvirtinto statybos techninio reglamento STR 1.05.06:2010 „Statinio projektavimas“ 5 priedu.
| Bendrųjų rodiklių pavadinimas |
Mato vnt. |
Rodiklių reikšmės |
|
| pagal statinio projektą |
pagal kadastro bylos duomenis (faktiniai) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Duomenys apie pastatytų naujų pastatų rodiklius
Pastaba. Kiekvieno naujai statomo statinio rodikliai pildomi atskirai. Nepildomos lentelių eilutės ištrinamos.
| Pagrindinė naudojimo paskirtis |
Pastatų skaičius |
Butų skaičius |
Bendrasis plotas, m2 |
Naudingasis plotas, m2 |
Tūris, m3 |
|
| Gyvenamieji pastatai, iš viso |
|
|
|
|
|
|
| Vieno buto namai |
|
|
|
|
|
|
| Dviejų butų namai |
|
|
|
|
|
|
| Trijų ar daugiau butų (daugiabučiai) namai |
|
|
|
|
|
|
| Įvairių socialinių grupių asmenims skirti pastatai |
|
|
|
|
|
|
| Negyvenamieji pastatai pagal paskirtį, iš viso |
|
× |
|
× |
|
|
| Įstaigų pastatai |
|
× |
|
× |
|
|
| Gamybos, pramoniniai pastatai ir sandėliai |
|
× |
|
× |
|
|
| Žemės ūkio ir kiti ūkiniai pastatai |
|
× |
|
× |
|
|
| Transporto ir ryšių pastatai |
|
× |
|
× |
|
|
| Prekybos, viešbučių ir maitinimo įmonių pastatai |
|
× |
|
× |
|
|
| iš jų |
viešbučių ir kitų panašių pastatų |
|
× |
|
× |
|
| prekybos pastatų |
|
× |
|
× |
|
|
| Švietimo ir mokslo pastatai |
|
× |
|
× |
|
|
| iš jų |
bendrojo lavinimo mokyklų |
|
× |
|
× |
|
| ikimokyklinių ugdymo mokyklų |
|
× |
|
× |
|
|
| Ligoninių ir slaugos įstaigų pastatai |
|
× |
|
× |
|
|
| Kultūros ir sporto renginių pastatai |
|
× |
|
× |
|
|
| Kitos paskirties pastatai |
|
× |
|
× |
|
|
| Pastatyti butai pagal užsakovus |
|||
| Statytojas (užsakovas) |
Butų skaičius |
Bendrasis plotas, m2 |
Naudingasis plotas, m2 |
| Viešasis sektorius |
|
|
|
| iš jo savivaldybių |
|
|
|
| Privatus sektorius |
|
|
|
| Pastatyti butai pagal kambarių skaičių |
||
| Kambarių skaičius |
Butų skaičius |
|
| Butai, iš viso |
|
|
| Iš jų |
vieno kambario |
|
| dviejų kambarių |
|
|
| trijų kambarių |
|
|
| keturių kambarių |
|
|
| penkių kambarių |
|
|
| šešių kambarių |
|
|
| septynių kambarių |
|
|
| aštuonių kambarių ir didesni |
|
|
| Pastatyti gyvenamieji pastatai ir butai pagal sienų medžiagas |
|||
| Sienų medžiaga |
Pastatų skaičius |
Butų skaičius |
|
| Iš viso |
|
|
|
| Iš jų |
Plytų mūras |
|
|
| Stambiaplokštės, blokai |
|
|
|
| Monolitinis akmens betonas |
|
|
|
| Metalo konstrukcijų sistema |
|
|
|
| Mediena (rąstai) |
|
|
|
| Su mediniu karkasu, mediniai skydai |
|
|
|
| Stiklo ir plastiko konstrukcijos |
|
|
|
| Kitos sieninės medžiagos (blokeliai, akmenų mūras, molis ir kiti neišvardyti) |
|
|
|
| Pastatyti gyvenamieji pastatai ir butai pagal aukštų skaičių |
||
| Aukštų skaičius |
Pastatų skaičius |
Butų skaičius |
| 1 aukšto |
|
|
| 2 aukštų |
|
|
| 3 aukštų |
|
|
| 4 aukštų |
|
|
| 5 aukštų |
|
|
| 6 aukštų |
|
|
| 7 aukštų |
|
|
| 8 aukštų |
|
|
| 9 aukštų ir daugiau |
|
|
| Pastatyti gyvenamieji pastatai ir butai pagal turimus patogumus |
||
| Patogumai |
Pastatų skaičius |
Butų skaičius |
| Vandentiekis |
|
|
| Nuotekų šalinimas (kanalizacija) |
|
|
| Karštas vanduo |
|
|
| Vonia (dušas) |
|
|
| Centrinis šildymas (vietinis centrinis šildymas, centrinis šildymas iš centralizuotų sistemų) |
|
|
| Pastatytuose pastatuose esančių negyvenamųjų patalpų plotas |
|
| Patalpos |
Bendrasis plotas, m2 |
| Gyvenamuosiuose pastatuose esančių negyvenamųjų patalpų |
|
Pastaba. Jei kurie nors duomenys nepildomi, atitinkamos pastraipos, eilutės ar lentelės gali būti ištrinamos.
Įstatymų nustatyta atsakomybė už šioje deklaracijoje pateiktų duomenų ir prie prašymo patvirtinti deklaraciją apie statybos užbaigimą pridėtų dokumentų atitiktį tikrovei žinoma. Įsipareigoju nuolat saugoti mano turimus ir prie prašymo pridėtus statybos dokumentus, o perleidus statinius kitam asmeniui – perduoti dokumentus nuolat saugoti šiam asmeniui.
_________________ _____________________________
(parašas) (statytojo vardas ir pavardė