Tautinių mažumų kultūros ir integracijos

centrų veiklos projektų dalinio finansavimo

iš valstybės biudžeto lėšų tvarkos aprašo

2 priedas

(Tautinių mažumų kultūros ir integracijos centro veiklos projekto dalinio finansavimo iš valstybės biudžeto lėšų paraiškos forma)

TAUTINIŲ MAŽUMŲ KULTŪROS IR INTEGRACIJOS CENTRO VEIKLOS PROJEKTO DALINIO FINANSAVIMO IŠ VALSTYBĖS BIUDŽETO LĖŠŲ PARAIŠKA

I. INFORMACIJA APIE PROJEKTO VYKDYTOJĄ

Projekto vykdytojo pavadinimas (nurodyti teisinę formą ir kodą)
Organizacijos vadovo vardas, pavardė, mob. tel., el. pašto adresas
Projekto vadovo vardas, pavardė, mob. tel., el. pašto adresas
Adresas korespondencijai (su pašto indeksu)
El. pašto adresas korespondencijai
Telefono Nr. (su miesto kodu)
Banko pavadinimas, banko kodas, atsiskaitomosios sąskaitos Nr.

II. INFORMACIJA APIE PROJEKTĄ

Projekto pavadinimas

Trumpas Projekto aprašymas (iki 3 psl.), kuriame turi būti nurodyta:

1. Projekto tikslai ir uždaviniai (ko siekiama įgyvendinant Projektą?)

2. Projekto įgyvendinimo terminai

3. Konkreti Projekto įgyvendinimo vieta ar vietos

4. Projekto veiklos (kokios veiklos? veiklų intensyvumas, mastas)

5. Siektini rezultatai. Privaloma pasirinkti ne mažiau kaip 1-2 numatomą įgyvendinti siektinų rezultatų kriterijų grupę ir kiekvienoje pasirinktoje grupėje pažymėti ne mažiau nei 1 rodiklį, kurį planuojate pasiekti, įgyvendindami projektą

Integracinės veiklos:

Integracinių renginių, mokymų skaičius (vienetai)

Valstybinės kalbos kursų lankytojų skaičius (žmonės)

Pilietiškumo ugdymo veiklų skaičius (vienetai)

Pilietiškumo ugdymo veiklose dalyvavusių asmenų skaičius (žmonės)

Tautinės kultūros išsaugojimo ir sklaidos veiklos:

Tautinės kultūros išsaugojimo renginių, mokymų skaičius (vienetai)

Viešosiose miesto erdvėse vykusių renginių skaičius (vienetai)

Tautinių mažumų kultūros centrų lankytojų skaičius (žmonės)

Įgyvendintų iniciatyvų, skirtų aktualizuoti tautinių mažumų kultūros paveldą ir istoriją, skaičius (vienetai)

Tautinių mažumų kultūros paveldo ir istorijos aktualizavimo iniciatyvų dalyvių skaičius (žmonės)

Valstybės paskelbtiems minėtiniems metams skirtų veiklų skaičius

Valstybės paskelbtiems minėtiniems metams skirtų veiklų, dalyvių skaičius (žmonės)

Vaikų/jaunimo įtrauktis:

Tautinių mažumų vaikų ir jaunimo, dalyvavusių organizuotose integracinėse bei tapatumo puoselėjimo veiklose, skaičius (žmonės)

Tautinių mažumų neformaliojo ugdymo įstaigų, dalyvavusių projekto įgyvendinime, skaičius (vienetai)

Projekto veiklose savanoriavusių vaikų ir jaunimo skaičius (žmonės)

Nediskriminavimo skatinimas:

Mokymų apie tautinių mažumų teises ir nediskriminavimą skaičius

Mokymų apie tautinių mažumų teises ir nediskriminavimą dalyvių skaičius (žmonės)

Neapykantos kalbos atpažinimui skirtų iniciatyvų skaičius (vienetai)

Neapykantos kalbos atpažinimo iniciatyvose dalyvavusių asmenų skaičius (žmonės)

Informacinio raštingumo ugdymas:

Surengtų mokymų apie informacinį saugumą, dezinformacijos grėsmes ir jų atpažinimą skaičius (vienetai)

Informacinių technologijų mokymuose dalyvavusių asmenų skaičius (žmonės)

Tarpkultūrinio bendradarbiavimo skatinimas:

Surengtų renginių su užsienio partneriais skaičius (vienetai)

Tarptautinių renginių dalyvių skaičius (žmonės)

Veiklų įgyvendinime dalyvusių įvairių tautybių skaičius (vienetai)

Informacijos sklaidos veiklos:

Surengtų edukacinių užsiėmimų virtualiu (nuotoliniu) būdu skaičius (skaičius)

Edukaciniuose užsiėmimuose virtualiu (nuotoliniu) būdu dalyvavusių žmonių skaičius (žmonės)

Įgyvendinant projektą padidėjęs administruojamų socialinių tinklų sekėjų skaičius (vienetai)

Įgyvendinant projektą padidėjęs YouTube kanalo prenumeratorių skaičius (vienetai)

Suorganizuotų iniciatyvų socialiniuose tinkluose skaičius (vienetai)

Parengtų ir internetiniame puslapyje ar socialiniuose tinkluose paskelbtų informacinių pranešimų apie projektą skaičius (vienetai)

Išleistų leidinių skaičius (vienetai)

Išsiųstų naujienlaiškių skaičius

6. Veiksmų planas (Projekto įgyvendinimo etapai, nurodyti datas)

7. Ar projekto veiklas vykdys kartu su kitų tautinių bendruomenių atstovais (jei taip, kokių; įvardinti jų veiklas, nurodyti jų skaičių)

8. Ar projekto veiklas vykdys ir/ar tautinių mažumų vaikai bei jaunimas (jei taip, įvardinti jų veiklas)

9. Numatytas Projekto dalyvių skaičius (įvardinti vykdomas projekte veiklas)

10. Numatomas Centro lankytojų (žiūrovų, klausytojų, parodų, kursų lankytojų ir pan.) skaičius Projekto įgyvendinimo laikotarpiu

11. Numatomi Projekto rezultatai (ar Projektas praeityje pasiteisino? kokia projekto išliekamoji vertė?)

12. Projekto viešinimas ir sklaida (nurodyti viešinimo formas)

13. Ar numatomas Projekto veiklų tęstinumas

14. Projekto partneriai (rėmėjai) ir jų indėlis veiklomis, paslaugomis ir lėšomis (nurodyti rėmėjus ir jų skirtas lėšas ar suteiktas paslaugas)

15. Paraiškos teikėjo indėlis veiklomis, paslaugomis ir lėšomis (nurodyti Paraiškos teikėjo skiriamą lėšų sumą ar paslaugas, pinigine išraiška)

16. Bendra Projekto vertė (nurodyti lėšų sumą)

III. VISO PROJEKTO IŠLAIDŲ SĄMATA

1.	Atlyginimų su mokesčiais išlaidos (atlyginimai pagal autorines sutartis ir kitų atlygintinų paslaugų sutartys ir kt.)
		Vnt. kaina	Kiekis	Visa suma, Eur	Projekto partnerių (rėmėjų) suma, Eur	Iš Departamento prašoma suma, Eur
1.
2.
3.
	Iš viso:
2.	Paslaugų išlaidos (patalpų, transporto, technikos nuoma, vertimų, reklamos išlaidos, foto nuotraukų ir kopijavimo paslaugos, nakvynės ir kt.)
		Vnt. kaina	Kiekis	Visa suma, Eur	Projekto partnerių (rėmėjų) suma, Eur	Iš Departamento prašoma suma, Eur
1.
2.
3.
	Iš viso:
3.	Prekių išlaidos (projekto tikslams pasiekti būtinos prekės, kurių vnt. kaina yra ne daugiau kaip 500 Eur)
		Vnt. kaina (ne daugiau kaip 500 Eur)	Kiekis	Visa suma, Eur	Projekto partnerių (rėmėjų) suma, Eur	Iš Departamento prašoma suma, Eur
1.
2.
3.
	Iš viso:
4.	Administravimo išlaidos
		Vnt. kaina	Kiekis	Visa suma, Eur	Projekto partnerių (rėmėjų) suma, Eur	Iš Departamento prašoma suma, Eur
1.
2.
3.
	Iš viso:
Nurodyti visą Projekto sumą, Projekto partnerių (rėmėjų) sumą ir iš Departamento prašomą sumą				Visa suma, Eur	Projekto partnerių (rėmėjų) suma, Eur	Iš Departamento prašoma suma, Eur
Iš viso:

IV. KITI PROJEKTO VEIKLŲ FINANSAVIMO ŠALTINIAI

Finansavimo šaltinis	Veikla, kurią planuojama finansuoti	Suma, Eur	Finansavimas suteiktas (pažymėti X)	Finansavimas nesuteiktas (pažymėti X)

V. PARAIŠKĄ TEIKIANČIOS ĮSTAIGOS EINAMŲJŲ FINANSINIŲ METŲ RODIKLIAI

Rodiklio (rezultato) pavadinimas	Duomenys Paraiškos užpildymo dieną
Bendros įstaigos pajamos, Eur
Gautas finansavimas iš Departamento lėšų, Eur
Gautas finansavimas iš kitų valstybės, savivaldybių ar ES lėšų, Eur
Gautas finansavimas iš įvairių fondų, fizinių ir juridinių asmenų parama, Eur
Gautos pajamos iš teikiamų mokamų paslaugų, Eur
Darbuotojų išlaikymo sąnaudos, Eur
Darbuotojų skaičius, vnt.
Administracijos darbuotojų skaičius, vnt.
Vadovaujančių darbuotojų skaičius, vnt.

VI. PRIDEDAMI DOKUMENTAI

1. Projekto vykdytojo dokumentai:

1.1. įstaigos registravimo pažymėjimo kopija, ...............lapai;

1.2. įstaigos steigiamųjų dokumentų (įstatų ar nuostatų) kopija, .............. lapai;

1.3. panašių įgyvendintų projektų sąrašas, ................ lapai;

1.4. Projekto vadovo ir komandos patirties, įgyvendinant kultūros projektus, aprašymas, ..........lapai;

1.5. Patvirtinimas dėl Paraiškos teikėjo patikimumo, ....... lapai.

Sutinku, kad Tautinių mažumų departamentas prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės (toliau — Departamentas) tvarkytų mano asmens duomenis: vardą, pavardę, gimimo datą, telefono numerį, el. pašto adresą, gyvenamosios vietos adresą, Tautinių mažumų kultūros ir integracijos centrų veiklos projektų Paraiškų vertinimo ir projektų įgyvendinimo tikslu.

Esu informuotas (-a), kad tvarkomi duomenys bus saugomi 10 (dešimt) kalendorinių metų nuo sutikimo gavimo momento ir tvarkomi laikantis Europos Sąjungos ir Lietuvos Respublikos teisės aktų reikalavimų. Duomenis Departamentui pateikiau savanoriškai.

Patvirtinu, kad Paraiškos teikėjas vadovaujasi Tautinių mažumų kultūros ir integracijos centrų veiklos projektų dalinio finansavimo iš valstybės biudžeto lėšų tvarkos aprašo 1 priede pateiktomis Tautinių mažumų kultūros ir integracijos centrų veiklos taisyklėmis, turi šių taisyklių 8 punkte išvardintus dokumentus, Paraiškoje pateikta informacija yra tiksli ir teisinga.

Įsipareigoju, gavęs (-usi) dalinį finansavimą informuoti Departamentą kaip vykdomas Projektas ir pateikti galutinę finansinę ir dalykinę ataskaitas.

Data

Paraiškos teikėjo vadovo vardas, pavardė, parašas

Vadovo paskirto asmens, atsakingo už finansinę veiklą, vardas, pavardė, parašas

(jeigu nėra paskirto asmens už finansinę veiklą, pasirašo organizacijos vadovas)