LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

ĮSAKYMAS

DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

2012 M. VASARIO 29 D. ĮSAKYMO NR. V-164 „DĖL KOCHLEARINIO IMPLANTO, BAHA ĮSRIEGIAMOJO KAULINIO IMPLANTO, VIDURINĖS AUSIES KLAUSOS SISTEMOS IR ATSARGINIO ŠIŲ MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ PROCESORIAUS ĮSIGIJIMO IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO LĖŠOMIS TVARKOS APRAŠO BEI ŠIŲ MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ BAZINIŲ KAINŲ TVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2020 m. lapkričio 6 d. Nr. V-2516

Vilnius

1. P a k e i č i u Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. vasario 29 d. įsakymą Nr. V-164 „Dėl Kochlearinio implanto, BAHA įsriegiamojo kaulinio implanto, vidurinės ausies klausos sistemos ir atsarginio šių medicinos pagalbos priemonių procesoriaus įsigijimo išlaidų kompensavimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis tvarkos aprašo bei šių medicinos pagalbos priemonių bazinių kainų tvirtinimo“:

1.1. Pakeičiu preambulę ir ją išdėstau taip:

„Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo 12 straipsniu ir Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2007 m. kovo 2 d. įsakymu Nr. V-136 „Dėl Centralizuotai apmokamų vaistinių preparatų ir medicinos pagalbos priemonių sąrašo sudarymo ir keitimo, šių preparatų ir priemonių įsigijimo ir asmens sveikatos priežiūros įstaigų aprūpinimo šiais preparatais ir priemonėmis tvarkos aprašo patvirtinimo“:“.

1.2. Pakeičiu nurodytuoju įsakymu patvirtintą Kochlearinio implanto, BAHA įsriegiamojo kaulinio implanto, vidurinės ausies klausos sistemos ir atsarginio šių medicinos pagalbos priemonių procesoriaus įsigijimo išlaidų kompensavimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis tvarkos aprašą ir jį išdėstau nauja redakcija (pridedama).

2. N u s t a t a u, kad procedūros, pradėtos vykdyti iki šio įsakymo įsigaliojimo, baigiamos vykdyti pagal Kochlearinio implanto, BAHA įsriegiamojo kaulinio implanto, vidurinės ausies klausos sistemos ir atsarginio šių medicinos pagalbos priemonių procesoriaus įsigijimo išlaidų kompensavimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis tvarkos aprašo nuostatas, galiojusias iki šio įsakymo įsigaliojimo.

Sveikatos apsaugos ministras Aurelijus Veryga

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2012 m. vasario 29 d. įsakymu Nr. V-164 (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2020 m. lapkričio 6 d.

įsakymo Nr. V-2516 redakcija)

KOCHLEARINIO IMPLANTO, BAHA ĮSRIEGIAMOJO KAULINIO IMPLANTO, VIDURINĖS AUSIES KLAUSOS SISTEMOS IR ATSARGINIO ŠIŲ MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ PROCESORIAUS ĮSIGIJIMO IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO LĖŠOMIS TVARKOS APRAŠAS

I SKYRIUS

BENDROSIOS NUOSTATOS

1. Kochlearinio implanto, BAHA įsriegiamojo kaulinio implanto, vidurinės ausies klausos sistemos ir atsarginio šių medicinos pagalbos priemonių procesoriaus įsigijimo išlaidų kompensavimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis tvarkos aprašas (toliau – Aprašas) nustato kochlearinio implanto, BAHA įsriegiamojo kaulinio implanto (toliau – BAHA implantas), vidurinės ausies klausos sistemos (toliau – klausos sistema) ir atsarginio šių medicinos pagalbos priemonių procesoriaus (toliau – atsarginis procesorius) įsigijimo organizavimo principus bei įsigijimo išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau – PSDF) biudžeto tvarką.

2. Kochlearinio implanto, BAHA implanto, klausos sistemos ir atsarginio procesoriaus įsigijimo išlaidos kompensuojamos tik pacientams, apdraustiems privalomuoju sveikatos draudimu (toliau – pacientai).

3. Aprašu privalo vadovautis:

3.1. Valstybinė ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – VLK);

3.2. įmonės, sudariusios sutartis su VLK dėl pacientų aprūpinimo kochleariniais implantais, BAHA implantais, klausos sistemomis ir atsarginiais procesoriais;

3.3. gydantieji gydytojai, rekomenduojantys pacientui kochlearinį implantą, BAHA implantą, klausos sistemą ar atsarginį procesorių;

3.4. asmens sveikatos priežiūros įstaigos, atliekančios kochlearinio implanto, BAHA implanto, klausos sistemos ar atsarginio procesoriaus implantavimo operacijas (toliau – ASPĮ).

4. Apraše vartojamos sąvokos:

4.1. Atsarginis procesorius – periodiškai (ne anksčiau kaip kas 5 metus) keičiama kochlearinio implanto, BAHA implanto ir klausos sistemos išorinė dalis.

4.2. BAHA (angl. bone anchored hearing aid) implantas – klausos reabilitacijos įrenginys, perduodantis virpesius per užausio srities kaulą į vidinę ausį. Įrenginys susideda iš mažo titaninio implanto, operacijos metu įsriegiamo į užausio kaulą, ir prie jo tvirtinamos skaitmeninio signalo apdorojimo sistemos procesoriaus. BAHA sistema grąžina klausą pacientams, kurių išorinė ausies landa nesusiformavusi ir pažeista ir (arba) kuriems yra nustatyta vidurinės ausies patologija. Mažesniems nei 4–5 metų vaikams, kurių užausio kaulas nesutvirtėjęs ir negalima patikimai įsriegti titaninio implanto, BAHA procesorius tvirtinamas prie specialios apjuosiančios galvą juostos.

4.3. Bazinės klausos implanto ir atsarginio procesoriaus kainos – sveikatos apsaugos ministro patvirtintos klausos implanto ir atsarginio procesoriaus kainos, pagal kurias pacientams kompensuojamos šių priemonių įsigijimo išlaidos.

4.4. Įmonė – teisės aktų nustatyta tvarka veikiantis juridinis asmuo, aprūpinantis pacientus klausos implantais ir atsarginiais procesoriais bei sudaręs sutartį su VLK.

4.5. Klausos implantas – kochlearinis implantas, BAHA implantas ir klausos sistema.

4.6. Kochlearinis implantas (pirmojo ir antrojo tipo) – elektroninis klausos reabilitacijos įrenginys, chirurginiu būdu įsriegiamas į vidinę ausį ir veikiantis klausos nervą elektriniais impulsais. Jis skiriamas asmenims, kuriems nustatytas sunkus arba labai sunkus klausos pažeidimas, jei kitos klausos reabilitacijos priemonės yra neveiksmingos. Kochlearinis implantas susideda iš vidinės ir išorinės dalies. Vidinė implanto dalis keičia koduotus signalus į elektrinius impulsus, o šie siunčiami elektrodais ir stimuliuoja gyvybingas klausos nervo skaidulas. Išorinė dalis yra kalbos procesorius, analizuojantis garsus ir verčiantis juos koduotais elektriniais signalais.

4.7. Klausos sistema – tai klausos įrenginys, mikrochirurginės operacijos metu įsodinamas į vidurinės ausies būgninę ertmę ir sudarantis sąlygas virpesiams pasiekti vidinės ausies struktūras.

II SKYRIUS

KOCHLEARINIO IMPLANTO, BAHA IMPLANTO, KLAUSOS SISTEMOS IR ATSARGINIO PROCESORIAUS SKYRIMO KRITERIJAI BEI PRAŠYMŲ KOMPENSUOTI JŲ ĮSIGIJIMO IŠLAIDAS PATEIKIMO TVARKA

5. Klausos implanto ir atsarginio procesoriaus įsigijimo išlaidos kompensuojamos iš PSDF biudžeto pagal sveikatos apsaugos ministro patvirtintas bazines kainas.

6. Klausos implanto įsigijimo išlaidos pacientui kompensuojamos kiekvienai ausiai tik vieną kartą, esant Apraše nustatytoms sąlygoms. Atsarginio šių medicinos pagalbos priemonių procesoriaus įsigijimo išlaidos kompensuojamos ne dažniau kaip kas 5 metus. Pacientams dėl medicininių priežasčių pašalinus klausos implantą, gali būti kompensuojamas kitai ausiai skirtas klausos implantas. Iš viso asmeniui gali būti skiriami ne daugiau kaip du klausos implantai.

7. Kochleariniai implantai skiriami vaikams ir suaugusiesiems, kurių sveikatos būklė atitinka visus šiuos bendruosius kriterijus:

7.1. klausos pažeidimas yra sunkus arba labai sunkus;

7.2. reabilitacija, taikant klausos aparatus, yra neefektyvi, t. y. toninės audiometrijos tyrimu nustatoma, kad klausos slenksčių vidurkis kalbinių dažnių diapazone (vaikų – 500–4 000 Hz, o girdėjusių, bet netekusių klausos abiem ausimis suaugusiųjų (t. y. postlingvistinio klausos netekimo atvejai, kai žmogus turi gerus kalbos įgūdžius) – 500–2 000 Hz) su klausos aparatais laisvame lauke yra 55 dB ir daugiau;

7.3. nėra medicininių chirurginio gydymo kontraindikacijų;

7.4. numatomas geras klausos reabilitacijos, taikant klausos implantą, rezultatas;

7.5. yra lavinimo ir reabilitacinės priežiūros galimybė.

8. Antrojo kochlearinio implanto skyrimo kriterijai:

8.1. Abiem ausims iš karto kochleariniai implantai gydytojų konsiliumo sprendimu gali būti skiriami tik pagal šias indikacijas ir šiomis sąlygomis (jų įsigijimo išlaidos pacientui kompensuojamos vieną kartą):

8.1.1. vaikams iki 3 metų, kuriems diagnozuotas abipusis sunkus, labai sunkus klausos sutrikimas arba kurtumas ir nėra kitų raidos sutrikimų;

8.1.2. vaikams iki 18 metų, jei abipusį kurtumą sukėlė meningitas (TLK-10-AM kodai: A17.0, A32.1, A39.0, A87, B00.3, B01.0, B02.1, B26.1, B37.5, B38.4, G00, G01, G02, G03, G04).

8.2. Tais atvejais, kai vienos ausies kochlearinė implantacija jau atlikta, kitai ausiai kochlearinis implantas skiriamas tik pagal šias indikacijas ir šiomis sąlygomis:

8.2.1. vaikams iki 6 metų, kuriems diagnozuotas įgimtas abipusis sunkus, labai sunkus klausos sutrikimas arba kurtumas ir kurių kalbos įgūdžių ir klausos formavimosi rezultatai po vienos ausies kochlearinės implantacijos yra geri;

8.2.2. vaikams ir asmenims iki 24 metų (imtinai), besimokantiems bendrojo ugdymo mokyklose, taip pat mokyklose, skirtose specialiųjų ugdymosi poreikių turintiems mokiniams, profesinio mokymo įstaigose bei aukštosiose mokyklose, kurie gimė girdintys, turėjo gerus kalbos įgūdžius ir kuriems, progresuojant prikurtimui, ilgainiui pasireiškė abipusis sunkus arba labai sunkus klausos sutrikimas, arba kurtumas, bet po vienos ausies kochlearinės implantacijos buvo pasiekti geri kalbos įgūdžių atkūrimo rezultatai.

9. Kochleariniai implantai skiriami:

9.1. pirmojo tipo kochlearinių implantų sistema skiriama:

9.1.1. vaikams iki 3 metų, kurių klausos atkūrimo ir kalbos reabilitacijos galimybės yra geros ir nėra nustatyta sunkių raidos sutrikimų ar sunkių gretutinių ligų, dėl kurių klausos ir kalbos gebėjimų atkūrimas būtų ribotas;

9.1.2. vaikams nuo 3 iki 18 metų, kurių klausos atkūrimo ir kalbos reabilitacijos galimybės yra geros ir kuriems yra susiformavę adekvatūs kalbos įgūdžiai, bet klausos pažeidimas progresuoja, t. y. kai klausos reabilitacija, taikant klausos aparatus, yra nepakankamai veiksminga, nors nėra sunkių raidos sutrikimų;

9.1.3. klausą praradusiems asmenims iki 24 metų (imtinai), besimokantiems bendrojo ugdymo mokyklose, taip pat mokyklose, skirtose specialiųjų ugdymosi poreikių turintiems mokiniams, profesinio mokymo įstaigose ir aukštosiose mokyklose;

9.2. antrojo tipo kochlearinių implantų sistema skiriama:

9.2.1. 18 metų ir vyresniems asmenims, kuriems nustatytas abipusis postlingvinis neurosensorinis klausos pažeidimas, jei jų klausos reabilitacija, taikant klausos aparatus, nepakankamai veiksminga;

9.2.2. vaikams iki 18 metų, kurių klausos atkūrimo ir kalbos reabilitacijos galimybės yra ribotos, o klausos ir kalbos gebėjimų nepakanka bendrojo ugdymo mokyklai lankyti (kai pacientui, kuriam nustatytas sunkus raidos sutrikimas arba sunkios gretutinės ligos ir kurio kalbos įgūdžiai nepakankamai geri, iki implantacijos suteiktos klausos reabilitacijos paslaugos yra nepakankamai veiksmingos).

10. BAHA implantai arba klausos sistemos skiriami pacientams, kuriems nustatytas abipusis sunkus kondukcinio ar mišraus tipo klausos pažeidimas, t. y. jei toninės audiometrijos tyrimu nustatoma, kad orinio laidumo klausos slenksčių vidurkis kalbos dažnių diapazone nuo 500 iki 4 000 Hz yra 60 dB ir daugiau, išliekant gerai percepcinei (suvokimo) klausos nervo funkcijai, bet dėl anatominių išorinės ir vidurinės ausies dalių defektų yra negalima klausos reabilitacija taikant įprastus klausos aparatus.

11. BAHA implantas arba klausos sistema skiriami vaikams iki 18 metų, kuriems nustatytas vienpusis kondukcinis klausos pažeidimas, atsižvelgiant į visas šias sąlygas:

11.1. pažeistos ausies klausos slenkstis yra 50 dB ir daugiau;

11.2. abiejų ausų klausos nervo funkcija yra gera (kiekvienos ausies kaulinio laidumo vidurkis yra ne didesnis kaip 25 dB);

11.3. kondukcinį prikurtimą pacientui sukėlė išorinės ausies atrezija, vidurinės ausies vystymosi anomalijos, kai timpanosklerozės ar lėtinio vidurinės ausies uždegimo chirurginis gydymas nėra efektyvus arba negali būti efektyvus.

12. Klausos implanto implantavimo operacijos ir atsarginio procesoriaus skyrimo būtinumą nustato universiteto ligoninės gydytojų konsiliumas (toliau – gydytojų konsiliumas), kuriame turi dalyvauti trys gydytojai otorinolaringologai. Gydytojų konsiliumas įvertina, ar paciento būklė atitinka Apraše nurodytus klausos implanto skyrimo kriterijus, ir nustato jam taikytinos klausos implantų sistemos tipą pagal audiometrinių tyrimų duomenis, vaiko kalbos ir klausos gebėjimų vertinimo rezultatus (surdopedagogo išvada) ir vaiko raidos vertinimo rezultatus (pedagoginės-psichologinės tarnybos specialistų arba specialistų, teikiančių vaikų raidos sutrikimų ankstyvosios reabilitacijos tretinio lygio paslaugas, išvados).

13. Konsiliume dalyvaujantys gydytojai užpildo prašymo kompensuoti klausos implanto ar atsarginio procesoriaus įsigijimo išlaidas (toliau – prašymas) dalį, kurioje pateikiamos konsiliumo išvados (Aprašo priedas). Konsiliumo išvados galioja vienus metus.

14. Gydytojų konsiliumo išvadose turi būti nurodyta paciento, kuriam rekomenduojamas klausos implantas:

14.1. klinikinė diagnozė, jos nustatymo data ir kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą (Australijos modifikaciją), patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. vasario 23 d. įsakymu Nr. V-164 „Dėl Tarptautinės statistinės ligų ir susijusių sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtojo pataisyto ir papildyto leidimo „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) diegimo“;

14.2. diagnostinių tyrimų duomenys ir gydytojų specialistų konsultacijų išvados (audiologinių tyrimų rezultatai ir reabilitacijos, taikant klausos aparatus, efektyvumo įvertinimas, gydytojų specialistų – vaikų ligų gydytojo ar vidaus ligų gydytojo, gydytojo neurologo ar gydytojo vaikų neurologo – konsultacijų išvados bei radiologinio, vaiko raidos vertinimo patikrinimų rezultatai), patvirtinančios ligą ar būklę, bei indikacijos, pagal kurias rekomenduojamas klausos implantas, diagnostinių tyrimų atlikimo data;

14.3. klausos implanto ir atsarginio procesoriaus skyrimo (jei yra praėję 5 metai nuo implantavimo operacijos) pagrindimas.

15. Gydytojų konsiliumo išvados turi būti patvirtintos konsiliume dalyvavusių gydytojų parašais ir spaudais.

16. Gydytojų konsiliumui nustatyta tvarka rekomendavus klausos implantą ar atsarginį procesorių, ASPĮ užpildytas prašymas kompensuoti minėtų priemonių įsigijimo išlaidas teikiamas VLK per Eilių ir atsargų valdymo informacinę sistemą, pridedant gydytojų konsiliumo išvadas ir paciento (tėvų, globėjų) užpildytą nustatytos formos prašymą (Aprašo priedas).

17. ASPĮ prašymai, neatitinkantys Apraše nurodytų reikalavimų, grąžinami per Eilių ir atsargų valdymo informacinę sistemą ASPĮ tikslinti.

III SKYRIUS

KLAUSOS IMPLANTO IR ATSARGINIO PROCESORIAUS ĮSIGIJIMO IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO PROCEDŪRA

18. VLK, per Eilių ir atsargų valdymo informacinę sistemą gavusi ASPĮ prašymą, priima sprendimą dėl klausos implanto ir atsarginio procesoriaus įsigijimo išlaidų kompensavimo šių medicinos pagalbos priemonių bazinėmis kainomis ir per 20 darbo dienų per Eilių ir atsargų valdymo informacinę sistemą pateikia atsakymą ASPĮ ir raštu apie priimtą sprendimą informuoja pacientą.

19. Pacientas, gavęs pranešimą apie klausos implanto ar atsarginio procesoriaus įsigijimo išlaidų kompensavimą, per 3 mėnesius nuo jo gavimo dienos turi kreiptis į prašymą pateikusią ASPĮ dėl klausos implanto implantavimo ar atsarginio procesoriaus išdavimo.

20. Klausos implanto ar atsarginio procesoriaus įsigijimo išlaidų kompensavimo patvirtinimas galioja ne ilgiau kaip 12 mėnesių. Jei per 12 mėnesių nebuvo atlikta implantavimo operacija, turi būti pakartotinai įvertintas klausos implanto implantavimo tikslingumas Aprašo nustatyta tvarka.

21. Pacientas (tėvai, globėjai) privalo raštu informuoti VLK, jei atsisako implantavimo operacijos prašymą pateikusioje ASPĮ. Tokiu atveju ASPĮ, kurioje pacientas (tėvai, globėjai) pageidauja atlikti implantavimo operaciją, VLK turi pateikti prašymą Aprašo nustatyta tvarka.

22. Įmonių, sudariusių sutartis su VLK dėl pacientų aprūpinimo klausos implantais ir atsarginiais procesoriais, sąrašas skelbiamas VLK interneto svetainėje adresu www.vlk.lt.

23. Klausos implanto ir atsarginio procesoriaus įsigijimo išlaidos nekompensuojamos, jei:

23.1. įmonė, tiekianti klausos implantus ir atsarginius procesorius, nėra sudariusi sutarties su VLK;

23.2. pacientui implantuojamas klausos implantas arba pritaikomas atsarginis procesorius, nors jų įsigijimo išlaidų kompensavimas nepatvirtinamas;

23.3. įmonė sutinka paciento pasirinktą klausos implantą ar atsarginį procesorių pristatyti į ASPĮ pasibaigus klausos implanto ar atsarginio procesoriaus įsigijimo išlaidų kompensavimo patvirtinimo galiojimo laikotarpiui.

24. Pacientui atlikus implantavimo operaciją, įmonė VLK pateikia PVM sąskaitą faktūrą.

25. ASPĮ ne vėliau kaip per 5 darbo dienas nuo implantavimo operacijos atlikimo dienos per Eilių ir atsargų valdymo informacinę sistemą pateikia VLK informaciją apie pacientui atliktą implantavimo operaciją ar išduotą atsarginį procesorių.

26. VLK, gavusi reikiamus dokumentus (įmonės išrašytą PVM sąskaitą faktūrą, perdavimo–priėmimo aktą ir ASPĮ patvirtinimą, kad pacientui buvo atlikta implantavimo operacija ar išduotas atsarginis procesorius), ne vėliau kaip per 30 dienų atsiskaito su įmone.

IV SKYRIUS

sutarčių dėl klausos implantų ir atsarginių procesorių tiekimo SUDARYMO ir PRIEMOKų UŽ šių medicinos pagalbos priemonių TECHNOLOGINIUS YPATUMUS MOKĖJIMO TVARKA

27. Įmonė, ketinanti sudaryti sutartį su VLK, turi atitikti šiuos kriterijus:

27.1. būti įregistruota teisės aktų nustatyta tvarka;

27.2. pateikti VLK paraišką ne vėliau kaip prieš 1 mėnesį iki einamųjų metų ketvirčio, nuo kurio norima sudaryti sutartį, pradžios;

27.3. privalo turėti Europos Bendrijos notifikuotos įstaigos išduotą medicinos pagalbos priemonės atitikties sertifikatą;

27.4. privalo užtikrinti, kad pacientas, pageidaujantis įsigyti kochlearinį implantą, BAHA implantą, klausos sistemą ar atsarginį procesorių, galėtų pasirinkti tokią priemonę nemokėdamas priemokos, t. y. galėtų pasirinkti priemonę, kurios kaina atitiktų bazinę kainą;

27.5. privalo užtikrinti, kad paciento pasirinkta medicinos pagalbos priemonė – klausos implantas ar atsarginis procesorius – būtų laiku pristatyta į ASPĮ, kuriose atliekamos implantavimo operacijos ir pritaikomi atsarginiai procesoriai, t. y. į universiteto ligoninę.

28. Pacientas (tėvai, globėjai), savo iniciatyva pasirenkantis klausos implantą ar atsarginį procesorių, kurių kainos dėl technologinių ypatumų yra didesnės nei sveikatos apsaugos ministro patvirtintos klausos implantų ir atsarginio procesoriaus bazinės kainos, šių kainų skirtumą sumoka įmonei. Priemoka nekompensuojama PSDF biudžeto lėšomis.

29. Pacientas, pageidaujantis kitokio – brangesnio, nei VLK kompensuoja – klausos implanto ar atsarginio procesoriaus, užpildo ir pasirašo ASPĮ, kurioje jam numatoma atlikti implantavimo operaciją ar pritaikyti atsarginį procesorių, pateiktą prašymo implantuoti jo pageidaujamą klausos implantą arba pritaikyti atsarginį procesorių blanką. Šio prašymo blanko formą tvirtina ASPĮ vadovas. Paciento užpildytas ir pasirašytas prašymas įsegamas į paciento asmens sveikatos istoriją.

30. Užpildydamas ir pasirašydamas Aprašo 29 punkte nurodytą prašymą pacientas patvirtina, kad:

30.1. yra informuotas apie galimybę gauti PSDF biudžeto lėšomis kompensuojamą klausos implantą ar atsarginį procesorių, kuriems priemoka netaikoma;

30.2. atsisako Aprašo 31.1 papunktyje nurodytos PSDF biudžeto lėšomis kompensuojamo klausos implanto ar atsarginio procesoriaus ir renkasi pageidaujamą brangesnį klausos implantą ar atsarginį procesorių;

30.3. yra informuotas apie tai, kad priemoka už jo pasirinktą klausos implantą ar atsarginį procesorių nekompensuojama PSDF biudžeto lėšomis, ir apie šios priemokos mokėjimo tvarką.

31. Pacientui pasirinkus brangiau kainuojantį klausos implantą ar atsarginį procesorių, įmonė privalo pateikti išsamų jų funkcijų ir techninį aprašymą, apskaičiuoti paciento (tėvų, globėjų) pasirinkto brangesnio klausos implanto ar atsarginio procesoriaus kainos ir bazinės kainos skirtumą ir pasirašytinai supažindinti pacientą (tėvus, globėjus) su šia informacija.

V SKYRIUS

BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

32. Įmonės ir VLK ginčai nagrinėjami sutartyje numatyta tvarka.

33. ASPĮ atsako už savo informacijos, pateiktos VLK, teisingumą.

_________________________________

Kochlearinio implanto, BAHA įsriegiamojo kaulinio implanto, vidurinės ausies klausos sistemos ir atsarginio šių medicinos pagalbos priemonių procesoriaus įsigijimo išlaidų kompensavimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis

tvarkos aprašo

priedas

(Prašymo kompensuoti kochlearinio implanto, BAHA įsriegiamojo kaulinio implanto, vidurinės ausies klausos sistemos ir atsarginio šių medicinos pagalbos priemonių procesoriaus įsigijimo išlaidas formos pavyzdys)

Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriui

Europos aikštė 1, LT-03505 Vilnius

(Pildo pacientas)

VARDAS, PAVARDĖ ........................................................................................................................

Asmens kodas □□□□□□□□□□□

Adresas ..................................................................................................................................................

Telefonas ...............................................................................................................................................

PRAŠYMAS KOMPENSUOTI KOCHLEARINIO IMPLANTO, BAHA ĮSRIEGIAMOJO KAULINIO IMPLANTO, VIDURINĖS AUSIES KLAUSOS SISTEMOS IR ATSARGINIO ŠIŲ MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ PROCESORIAUS ĮSIGIJIMO IŠLAIDAS

20__m.__________d. __________

(pildymo data ir vieta)

Prašau kompensuoti (pirmojo / antrojo tipo) kochlearinio implanto, BAHA įsriegiamojo kaulinio implanto, vidurinės ausies klausos sistemos, kochlearinio implanto atsarginio procesoriaus, BAHA įsriegiamojo kaulinio implanto atsarginio procesoriaus ar vidurinės ausies klausos sistemos atsarginio procesoriaus (kas reikalinga, pabraukti) įsigijimo išlaidas. Su Kochlearinio implanto, BAHA įsriegiamojo kaulinio implanto, vidurinės ausies klausos sistemos ir atsarginio šių medicinos pagalbos priemonių procesoriaus įsigijimo išlaidų kompensavimo Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšomis tvarkos aprašu esu susipažinęs (-usi).

Paciento parašas (arba vieno iš tėvų, globėjų vardas, pavardė ir parašas) __________

(Pildo gydytojų konsiliumas)

GYDYTOJŲ KONSILIUMO IŠVADOS

20__m.________mėn.__d. ____________

(Pildymo data ir vieta)

Klinikinė diagnozė (nustatymo data ir kodas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą (Australijos modifikaciją):

................................................................................................................................................................

Diagnostinių tyrimų (įskaitant radiologinius) rezultatai ir jų atlikimo data:

................................................................................................................................................................

Gydytojų specialistų konsultacijų išvados:

• gydytojų otorinolaringologų:

audiometrijos rezultatų įvertinimas:

................................................................................................................................................................

reabilitacijos, taikant klausos aparatus, efektyvumo įvertinimas:

................................................................................................................................................................

• vaikų ligų gydytojo ar vidaus ligų gydytojo:

................................................................................................................................................................

• gydytojo neurologo ar gydytojo vaikų neurologo:

................................................................................................................................................................

Vaiko raidos vertinimo patikrinimo rezultatai:........................................................................

................................................................................................................................................................

Indikacijos, pagal kurias rekomenduojamas pirmojo ar antrojo tipo implantas:

................................................................................................................................................................

Gydytojų konsiliumo išvados:

................................................................................................................................................................

Gydytojo otorinolaringologo vardas, pavardė, spaudas ir parašas:

................................................................................................................................................................

Gydytojo otorinolaringologo vardas, pavardė, spaudas ir parašas:

................................................................................................................................................................

Gydytojo otorinolaringologo vardas, pavardė, spaudas ir parašas:

................................................................................................................................................................

Administracijos atstovo / padalinio vadovo vardas, pavardė, spaudas ir parašas:

................................................................................................................................................................