LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

ĮSAKYMAS

DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2002 M. SAUSIO 15 D. ĮSAKYMO NR. 21 „DĖL VAIKO GIMIMO PAŽYMĖJIMO FORMOS PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2016 m. gruodžio 20 d. Nr. V-1453

Vilnius

1. Pakeičiu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. sausio 15 d. įsakymą Nr. 21 „Dėl Vaiko gimimo pažymėjimo formos patvirtinimo“ ir jį išdėstau nauja redakcija:

„LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

ĮSAKYMAS

DĖL VAIKO GIMIMO PAŽYMĖJIMO FORMOS PATVIRTINIMO

Vadovaudamasis Vaiko gimimo pažymėjimo sudarymo ir išdavimo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2001 m. lapkričio 26 d. nutarimu Nr. 1400 „Dėl Vaiko gimimo pažymėjimo sudarymo ir išdavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, 2 punktu,

t v i r t i n u Vaiko gimimo pažymėjimo formą Nr. 103-1/a (pridedama).“

2. Nustatau, kad šis įsakymas įsigalioja 2017 m. sausio 1 d.

Sveikatos apsaugos ministras                                                                                   Aurelijus Veryga

	Forma Nr. 103-1/a patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. sausio 15 d. įsakymu Nr. 21 (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2016 m. gruodžio 20 d. įsakymo Nr. V-1453 redakcija)
Asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas, kodas, adresas, telefono Nr.

Vaiko gimimo pažymėjimas

____________Nr. _____________

(data)          

1.   Motinos vardas, pavardė .................................................................................. 2. Motinos ESI numeris .................

3.   Motinos asmens kodas

arba motinos gimimo data (jei nėra asmens kodo) .................................

4.   Motinos gyvenamoji vieta ..........................................................................................................................................

5.   Vaiko gimimo vieta (pažymėti):

□ gimė asmens sveikatos priežiūros įstaigoje

□ gimė ne asmens sveikatos priežiūros įstaigoje (įrašyti kur, jei žinoma) ........................................................................

6.   Vaiko gimimo data ir laikas 20 .....m. ..................................... d.  ......... val. ......... min.

7.   Vaiko lytis (pabraukti): vyriška, moteriška              8. Vaiko kūno masė .................... g

Pažymėjimą sudaręs ir išdavęs asmens

sveikatos priežiūros specialistas arba

gydytojų konsultacinės komisijos pirmininkas .....................  ...........................................   ..........................................                                                                                                           

(parašas) (vardas, pavardė) (spaudas)