ValstybinėS geležinkelio inspekcijOS
Prie Susisiekimo ministerijos
viršininkas
ĮSAKYMAS
dĖL PRAŠYMŲ FORMŲ PATVIRTINIMO
2014 m. kovo 26 d. Nr. V-54
Vilnius
Vadovaudamasis Leidimų pradėti naudoti Lietuvos Respublikoje geležinkelių sistemos struktūrinius posistemius ir geležinkelių riedmenis išdavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2006 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. 3-507, 6, 15, 25, 28, 38, 48, 56, 65, 74, 78, 91, 98 punktais,
PATVIRTINTA
Valstybinės geležinkelio inspekcijos
prie Susisiekimo ministerijos viršininko
2014 m. kovo 26 d. įsakymu Nr. V-54
Valstybinei geležinkelio inspekcijai
prie Susisiekimo ministerijos
PRAŠYMAS
IŠDUOTI LEIDIMĄ PRADĖTI NAUDOTI NAUJĄ/ATNAUJINTĄ/PATOBULINTĄ* GELEŽINKELIŲ SISTEMOS STRUKTŪRINĮ POSISTEMĮ LIETUVOS RESPUBLIKOJE
20 ___ m. _______________ ___ d.
__________
(vieta)
PRAŠAU IŠDUOTI LEIDIMĄ PRADĖTI NAUDOTI:
naują/atnaujintą/patobulintą* geležinkelių sistemos struktūrinį posistemį Lietuvos Respublikoje.
INFORMACIJA APIE PAREIŠKĖJĄ:
Fizinio asmens vardas, pavardė/ juridinio asmens pavadinimas; teisinė forma |
|
Asmens kodas/ juridinio asmens kodas; registro, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį pavadinimas |
|
Adresas/ juridinio asmens buveinės adresas |
|
Tel. nr. |
|
El. pašto adresas |
|
Kita |
|
INFORMACIJA APIE GELEŽINKELIŲ SISTEMOS STRUKTŪRINĮ POSISTEMĮ:
Struktūrinio posistemio pavadinimas |
|
Struktūrinio posistemio projekto pavadinimas |
|
Struktūrinio posistemio sritis (infrastruktūros/energijos/kelio kontrolės, valdymo ir signalizavimo/riedmenų kontrolės, valdymo ir signalizavimo) |
|
Struktūrinio posistemio naudojimo vieta |
|
Kita |
|
PRIDEDAMŲ DOKUMENTŲ SĄRAŠAS**:
Prašymą pateikė _______________________________________________
(vardas, pavardė, parašas, data)
* Nereikalingą išbraukti.
** Dokumentų, kurie turi būti pateikti Valstybinei geležinkelio inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos, sąrašas nurodytas Leidimų pradėti naudoti Lietuvos Respublikoje geležinkelių sistemos struktūrinius posistemius ir geležinkelių riedmenis išdavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2006 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. 3-507, 7, 8 punktuose.
PATVIRTINTA
Valstybinės geležinkelio inspekcijos
prie Susisiekimo ministerijos viršininko
2014 m. kovo 26 d. įsakymu Nr. V-54
Valstybinei geležinkelio inspekcijai
prie Susisiekimo ministerijos
PRAŠYMAS
IŠDUOTI PIRMĄ LEIDIMĄ PRADĖTI NAUDOTI NAUJĄ/ATNAUJINTĄ/PATOBULINTĄ*
TSS ATITINKANTĮ GELEŽINKELIŲ RIEDMENĮ LIETUVOS RESPUBLIKOJE
20 ___ m. _______________ ___ d.
_________
(vieta)
PRAŠAU IŠDUOTI PIRMĄ LEIDIMĄ PRADĖTI NAUDOTI:
naują/atnaujintą/patobulintą* TSS atitinkantį geležinkelių riedmenį Lietuvos Respublikoje.
INFORMACIJA APIE PAREIŠKĖJĄ:
Fizinio asmens vardas, pavardė/ juridinio asmens pavadinimas; teisinė forma |
|
Asmens kodas/ juridinio asmens kodas; registro, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį pavadinimas |
|
Adresas/ juridinio asmens buveinės adresas |
|
Tel. nr. |
|
El. pašto adresas |
|
Kita |
|
INFORMACIJA APIE GELEŽINKELIŲ RIEDMENĮ:
TSS atitinkančio geležinkelių riedmens modelis, serija, gamyklinis numeris |
|
Geležinkelių riedmens projekto pavadinimas |
|
Geležinkelių infrastruktūra, kurioje bus naudojamas geležinkelių riedmuo |
|
Kita |
|
PRIDEDAMŲ DOKUMENTŲ SĄRAŠAS**:
Prašymą pateikė _______________________________________________
(vardas, pavardė, parašas, data)
* Nereikalingą išbraukti.
** Dokumentų, kurie turi būti pateikti Valstybinei geležinkelio inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos, sąrašas nurodytas Leidimų pradėti naudoti Lietuvos Respublikoje geležinkelių sistemos struktūrinius posistemius ir geležinkelių riedmenis išdavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2006 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. 3-507, 29, 30 punktuose.
PATVIRTINTA
Valstybinės geležinkelio inspekcijos
prie Susisiekimo ministerijos viršininko
2014 m. kovo 26 d. įsakymu Nr. V-54
Valstybinei geležinkelio inspekcijai
prie Susisiekimo ministerijos
PRAŠYMAS
IŠDUOTI PIRMĄ LEIDIMĄ PRADĖTI NAUDOTI NAUJĄ/ATNAUJINTĄ/PATOBULINTĄ*
TSS NEATITINKANTĮ GELEŽINKELIŲ RIEDMENĮ LIETUVOS RESPUBLIKOJE
20 ___ m. _______________ ___ d.
_________
(vieta)
PRAŠAU IŠDUOTI PIRMĄ LEIDIMĄ PRADĖTI NAUDOTI:
naują/atnaujintą/patobulintą* TSS neatitinkantį geležinkelių riedmenį Lietuvos Respublikoje.
INFORMACIJA APIE PAREIŠKĖJĄ:
Fizinio asmens vardas, pavardė/ juridinio asmens pavadinimas; teisinė forma |
|
Asmens kodas/ juridinio asmens kodas; registro, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį pavadinimas |
|
Adresas/ juridinio asmens buveinės adresas |
|
Tel. nr. |
|
El. pašto adresas |
|
Kita |
|
INFORMACIJA APIE GELEŽINKELIŲ RIEDMENĮ:
TSS neatitinkančio geležinkelių riedmens modelis, serija, gamyklinis numeris |
|
Geležinkelių riedmens projekto pavadinimas |
|
Infrastruktūra, kurioje bus naudojamas geležinkelių riedmuo |
|
Kita |
|
PRIDEDAMŲ DOKUMENTŲ SĄRAŠAS**:
Prašymą pateikė _______________________________________________
(vardas, pavardė, parašas, data)
* Nereikalingą išbraukti.
** Dokumentų, kurie turi būti pateikti Valstybinei geležinkelio inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos, sąrašas nurodytas Leidimų pradėti naudoti Lietuvos Respublikoje geležinkelių sistemos struktūrinius posistemius ir geležinkelių riedmenis išdavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2006 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. 3-507, 48, 49 punktuose.
PATVIRTINTA
Valstybinės geležinkelio inspekcijos
prie Susisiekimo ministerijos viršininko
2014 m. kovo 26 d. įsakymu Nr. V-54
Valstybinei geležinkelio inspekcijai
prie Susisiekimo ministerijos
PRAŠYMAS
IŠDUOTI PAPILDOMĄ LEIDIMĄ PRADĖTI NAUDOTI
TSS ATITINKANTĮ GELEŽINKELIŲ RIEDMENĮ LIETUVOS RESPUBLIKOJE
20 ___ m. _______________ ___ d.
_________
(vieta)
PRAŠAU IŠDUOTI PAPILDOMĄ LEIDIMĄ PRADĖTI NAUDOTI:
TSS atitinkantį geležinkelių riedmenį Lietuvos Respublikoje.
INFORMACIJA APIE PAREIŠKĖJĄ:
Fizinio asmens vardas, pavardė/ juridinio asmens pavadinimas; teisinė forma |
|
Asmens kodas/ juridinio asmens kodas; registro, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį pavadinimas |
|
Adresas/ juridinio asmens buveinės adresas |
|
Tel. nr. |
|
El. pašto adresas |
|
Kita |
|
INFORMACIJA APIE GELEŽINKELIŲ RIEDMENĮ:
TSS atitinkančio geležinkelių riedmens modelis, serija, gamyklinis numeris |
|
Geležinkelių riedmens projekto pavadinimas |
|
Infrastruktūra, kurioje bus naudojamas geležinkelių riedmuo |
|
Europos Sąjungos valstybių narių nacionalinės saugos institucijos į kurias pareiškėjas kreipėsi dėl geležinkelių riedmenų tipo patvirtinimo |
|
Kita |
|
PRIDEDAMŲ DOKUMENTŲ SĄRAŠAS*:
Prašymą pateikė _______________________________________________
(vardas, pavardė, parašas, data)
* Dokumentų, kurie turi būti pateikti Valstybinei geležinkelio inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos, sąrašas nurodytas Leidimų pradėti naudoti Lietuvos Respublikoje geležinkelių sistemos struktūrinius posistemius ir geležinkelių riedmenis išdavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2006 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. 3-507, 38 punkte.
PATVIRTINTA
Valstybinės geležinkelio inspekcijos
prie Susisiekimo ministerijos viršininko
2014 m. kovo 26 d. įsakymu Nr. V-54
Valstybinei geležinkelio inspekcijai
prie Susisiekimo ministerijos
PRAŠYMAS
IŠDUOTI PAPILDOMĄ LEIDIMĄ PRADĖTI NAUDOTI TSS NEATITINKANTĮ GELEŽINKELIŲ RIEDMENĮ LIETUVOS RESPUBLIKOJE
20 ___ m. _______________ ___ d.
_________
(vieta)
PRAŠAU IŠDUOTI PAPILDOMĄ LEIDIMĄ PRADĖTI NAUDOTI:
TSS neatitinkantį geležinkelių riedmenį Lietuvos Respublikoje.
INFORMACIJA APIE PAREIŠKĖJĄ:
Fizinio asmens vardas, pavardė/ juridinio asmens pavadinimas; teisinė forma |
|
Asmens kodas/ juridinio asmens kodas; registro, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį pavadinimas |
|
Adresas/ juridinio asmens buveinės adresas |
|
Tel. nr. |
|
El. pašto adresas |
|
Kita |
|
INFORMACIJA APIE GELEŽINKELIŲ RIEDMENĮ:
TSS neatitinkančio geležinkelių riedmens modelis, serija, gamyklinis numeris |
|
Geležinkelių riedmens projekto pavadinimas |
|
Infrastruktūra, kurioje bus naudojamas geležinkelių riedmuo |
|
Europos Sąjungos valstybių narių nacionalinės saugos institucijos į kurias pareiškėjas kreipėsi dėl geležinkelių riedmenų tipo patvirtinimo |
|
Kita |
|
PRIDEDAMŲ DOKUMENTŲ SĄRAŠAS*:
Prašymą pateikė _______________________________________________
(vardas, pavardė, parašas, data)
* Dokumentų, kurie turi būti pateikti Valstybinei geležinkelio inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos, sąrašas nurodytas Leidimų pradėti naudoti Lietuvos Respublikoje geležinkelių sistemos struktūrinius posistemius ir geležinkelių riedmenis išdavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2006 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. 3-507, 56 punkte.
PATVIRTINTA
Valstybinės geležinkelio inspekcijos
prie Susisiekimo ministerijos viršininko
2014 m. kovo 26 d. įsakymu Nr. V-54
Valstybinei geležinkelio inspekcijai
prie Susisiekimo ministerijos
PRAŠYMAS
ĮVERTINTI, AR LEIDIMAS PRADĖTI NAUDOTI ATNAUJINTĄ/PATOBULINTĄ*
GELEŽINKELIŲ SISTEMOS STRUKTŪRINĮ POSISTEMĮ YRA REIKALINGAS
20 ___ m. _______________ ___ d.
_________
(vieta)
PRAŠAU ĮVERTINTI, AR YRA REIKALINGAS LEIDIMAS PRADĖTI NAUDOTI:
atnaujintą/patobulintą* geležinkelių sistemos struktūrinį posistemį Lietuvos Respublikoje.
INFORMACIJA APIE PAREIŠKĖJĄ:
Fizinio asmens vardas, pavardė/ juridinio asmens pavadinimas; teisinė forma |
|
Asmens kodas/ juridinio asmens kodas; registro, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį pavadinimas |
|
Adresas/ juridinio asmens buveinės adresas |
|
Tel. nr. |
|
El. pašto adresas |
|
Kita |
|
INFORMACIJA APIE GELEŽINKELIŲ SISTEMOS STRUKTŪRINĮ POSISTEMĮ:
Struktūrinio posistemio pavadinimas |
|
Struktūrinio posistemio atnaujinimo (patobulinimo) projekto pavadinimas |
|
Struktūrinio posistemio sritis (infrastruktūros/energijos/kelio kontrolės, valdymo ir signalizavimo/riedmenų kontrolės, valdymo ir signalizavimo) |
|
Struktūrinio posistemio naudojimo vieta |
|
Kita |
|
PRIDEDAMŲ GELEŽINKELIŲ SISTEMOS STRUKTŪRINIO POSISTEMIO ATNAUJINIMĄ (PATOBULINIMĄ) APIBŪDINANČIŲ DOKUMENTŲ SĄRAŠAS**:
Prašymą pateikė _______________________________________________
(vardas, pavardė, parašas, data)
* Nereikalingą išbraukti.
** Dokumentų, kurie turi būti pateikti Valstybinei geležinkelio inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos, sąrašas nurodytas Leidimų pradėti naudoti Lietuvos Respublikoje geležinkelių sistemos struktūrinius posistemius ir geležinkelių riedmenis išdavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2006 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. 3-507, 16 punkte.
PATVIRTINTA
Valstybinės geležinkelio inspekcijos
prie Susisiekimo ministerijos viršininko
2014 m. kovo 26 d. įsakymu Nr. V-54
Valstybinei geležinkelio inspekcijai
prie Susisiekimo ministerijos
PRAŠYMAS
ĮVERTINTI, AR LEIDIMAS PRADĖTI NAUDOTI ATNAUJINTĄ/PATOBULINTĄ*
GELEŽINKELIŲ RIEDMENĮ YRA REIKALINGAS
20 ___ m. _______________ ___ d.
_________
(vieta)
PRAŠAU ĮVERTINTI, AR YRA REIKALINGAS LEIDIMAS PRADĖTI NAUDOTI:
atnaujintą/patobulintą* geležinkelių riedmenį Lietuvos Respublikoje.
INFORMACIJA APIE PAREIŠKĖJĄ:
Fizinio asmens vardas, pavardė/ juridinio asmens pavadinimas; teisinė forma |
|
Asmens kodas/ juridinio asmens kodas; registro, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį pavadinimas |
|
Adresas/ juridinio asmens buveinės adresas |
|
Tel. nr. |
|
El. pašto adresas |
|
Kita |
|
INFORMACIJA APIE GELEŽINKELIŲ RIEDMENĮ:
Geležinkelių riedmens modelis, serija, gamyklinis numeris |
|
Geležinkelių riedmens atnaujinimo (patobulinimo) projekto pavadinimas |
|
Infrastruktūra, kurioje bus naudojamas geležinkelių riedmuo |
|
Kita |
|
PRIDEDAMŲ GELEŽINKELIŲ RIEDMENS ATNAUJINIMĄ (PATOBULINIMĄ) APIBŪDINANČIŲ DOKUMENTŲ SĄRAŠAS**:
Prašymą pateikė _______________________________________________
(vardas, pavardė, parašas, data)
* Nereikalingą išbraukti.
** Dokumentų, kurie turi būti pateikti Valstybinei geležinkelio inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos, sąrašas nurodytas Leidimų pradėti naudoti Lietuvos Respublikoje geležinkelių sistemos struktūrinius posistemius ir geležinkelių riedmenis išdavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2006 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. 3-507, 66 punkte.
PATVIRTINTA
Valstybinės geležinkelio inspekcijos
prie Susisiekimo ministerijos viršininko
2014 m. kovo 26 d. įsakymu Nr. V-54
Valstybinei geležinkelio inspekcijai
prie Susisiekimo ministerijos
PRAŠYMAS
PATVIRTINTI GELEŽINKELIŲ RIEDMENŲ TIPĄ
20 ___ m. _______________ ___ d.
_________
(vieta)
PRAŠAU PATVIRTINTI GELEŽINKELIŲ RIEDMENŲ, KURIUOS PLANUOJAMA NAUDOTI LIETUVOS RESPUBLIKOJE, TIPĄ.
INFORMACIJA APIE PAREIŠKĖJĄ:
Fizinio asmens vardas, pavardė/ juridinio asmens pavadinimas; teisinė forma |
|
Asmens kodas/ juridinio asmens kodas; registro, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį pavadinimas |
|
Adresas/ juridinio asmens buveinės adresas |
|
Tel. nr. |
|
El. pašto adresas |
|
Kita |
|
INFORMACIJA APIE GELEŽINKELIŲ RIEDMENŲ TIPĄ:
Geležinkelių riedmens tipo pavadinimas |
|
Geležinkelių riedmens prototipo pavadinimas |
|
Geležinkelių riedmens modelis, serija |
|
Infrastruktūra, kurioje gali būti naudojami geležinkelių riedmens tipą atitinkantys riedmenys |
|
Europos Sąjungos valstybių narių nacionalinės saugos institucijos, į kurias pareiškėjas kreipėsi dėl geležinkelių riedmenų tipo patvirtinimo |
|
Kita |
|
PRIDEDAMŲ DOKUMENTŲ SĄRAŠAS**:
Prašymą pateikė _______________________________________________
(vardas, pavardė, parašas, data)
* Nereikalingą išbraukti.
** Dokumentų, kurie turi būti pateikti Valstybinei geležinkelio inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos, sąrašas nurodytas Leidimų pradėti naudoti Lietuvos Respublikoje geležinkelių sistemos struktūrinius posistemius ir geležinkelių riedmenis išdavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2006 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. 3-507, 78 ir 79 punktuose.
PATVIRTINTA
Valstybinės geležinkelio inspekcijos
prie Susisiekimo ministerijos viršininko
2014 m. kovo 26 d. įsakymu Nr. V-54
Valstybinei geležinkelio inspekcijai
prie Susisiekimo ministerijos
PRAŠYMAS
IŠDUOTI LEIDIMĄ PRADĖTI NAUDOTI PATVIRTINTĄ GELEŽINKELIŲ RIEDMENŲ TIPĄ LIETUVOS RESPUBLIKOJE
20 ___ m. _______________ ___ d.
_________
(vieta)
PRAŠAU IŠDUOTI LEIDIMĄ PRADĖTI NAUDOTI:
patvirtintą geležinkelių riedmenų tipą Lietuvos Respublikoje.
INFORMACIJA APIE PAREIŠKĖJĄ:
Fizinio asmens vardas, pavardė/ juridinio asmens pavadinimas; teisinė forma |
|
Asmens kodas/ juridinio asmens kodas; registro, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį pavadinimas |
|
Adresas/ juridinio asmens buveinės adresas |
|
Tel. nr. |
|
El. pašto adresas |
|
Kita |
|
INFORMACIJA APIE PATVIRTINTĄ GELEŽINKELIŲ RIEDMENŲ TIPĄ:
Geležinkelių riedmenų tipo pavadinimas |
|
Geležinkelių riedmenų prototipo pavadinimas |
|
Infrastruktūra, kurioje gali būti naudojami geležinkelių riedmens tipą atitinkantys riedmenys |
|
Kita |
|
PRIDEDAMŲ DOKUMENTŲ SĄRAŠAS**:
Prašymą pateikė _______________________________________________
(vardas, pavardė, parašas, data)
* Nereikalingą išbraukti.
** Dokumentų, kurie turi būti pateikti Valstybinei geležinkelio inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos, sąrašas nurodytas Leidimų pradėti naudoti Lietuvos Respublikoje geležinkelių sistemos struktūrinius posistemius ir geležinkelių riedmenis išdavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2006 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. 3-507, 91 punkte.
PATVIRTINTA
Valstybinės geležinkelio inspekcijos
prie Susisiekimo ministerijos viršininko
2014 m. kovo 26 d. įsakymu Nr. V-54
Valstybinei geležinkelio inspekcijai
prie Susisiekimo ministerijos
PRAŠYMAS
IŠDUOTI LEIDIMĄ PRADĖTI NAUDOTI NAUJĄ/ ATNAUJINTĄ/ PATOBULINTĄ GELEŽINKELIŲ RIEDMENŲ SERIJĄ LIETUVOS RESPUBLIKOJE
20 ___ m. _______________ ___ d.
_________
(vieta)
PRAŠAU IŠDUOTI LEIDIMĄ PRADĖTI NAUDOTI:
naują/atnaujintą/patobulintą* geležinkelių riedmenų seriją Lietuvos Respublikoje.
INFORMACIJA APIE PAREIŠKĖJĄ:
Fizinio asmens vardas, pavardė/ juridinio asmens pavadinimas; teisinė forma |
|
Asmens kodas/ juridinio asmens kodas; registro, kuriame kaupiami ir saugomi duomenys apie juridinį asmenį pavadinimas |
|
Adresas/ juridinio asmens buveinės adresas |
|
Tel. nr. |
|
El. pašto adresas |
|
Kita |
|
INFORMACIJA APIE PATVIRTINTĄ GELEŽINKELIŲ RIEDMENŲ SERIJĄ:
Geležinkelių riedmenų serijos pavadinimas |
|
Geležinkelių riedmenų prototipo pavadinimas |
|
Infrastruktūra, kurioje gali būti naudojama geležinkelių riedmenų serija |
|
Kita |
|
PRIDEDAMŲ DOKUMENTŲ SĄRAŠAS**:
Prašymą pateikė _______________________________________________
(vardas, pavardė, parašas, data)
* Nereikalingą išbraukti.
** Dokumentų, kurie turi būti pateikti Valstybinei geležinkelio inspekcijai prie Susisiekimo ministerijos, sąrašas nurodytas Leidimų pradėti naudoti Lietuvos Respublikoje geležinkelių sistemos struktūrinius posistemius ir geležinkelių riedmenis išdavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos susisiekimo ministro 2006 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. 3-507, 98 punkte.