LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

ĮSAKYMAS

DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2013 M. SPALIO 15 D. ĮSAKYMO NR. V-957 „DĖL TARPVALSTYBINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO“ pakeitimo

2014 m. lapkričio 11 d. Nr. V-1167

Vilnius

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos euro įvedimo Lietuvos Respublikoje įstatymo 32 straipsnio 2 dalimi:

1. P a k e i č i u Tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidų kompensavimo tvarkos aprašą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. spalio 15 d. įsakymu Nr. V-957 „Dėl Tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidų kompensavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“:

1.1. Pakeičiu 2 priedą ir jį išdėstau nauja redakcija (pridedama).

1.2. Pakeičiu 3 priedą ir jį išdėstau nauja redakcija (pridedama).

2. N u s t a t a u, kad šis įsakymas įsigalioja 2015 m. sausio 1 d.

Sveikatos apsaugos ministrė                                                                              Rimantė Šalaševičiūtė    

Tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidų kompensavimo tvarkos aprašo

2 priedas

(Prašymų kompensuoti tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidas apskaitos žurnalo forma)

____________________________________________________

(TLK / VLK)

PRAŠYMŲ KOMPENSUOTI TARPVALSTYBINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS IŠLAIDAS APSKAITOS ŽURNALAS

_______________

(Metai)

Eil. Nr.	Prašymo kompensuoti tarpvalstybinės sveikatos priežiūros  išlaidas gavimo data	Pareiškėjo vardas	Pareiškėjo pavardė	Pareiškėjo asmens kodas arba gimimo data	Pareiškėjo gyvenamoji vieta	Pareiškėjo telefono Nr.	Pareiškėjas pateikė visus Aprašo 9 punkte nurodytus dokumentus (taip / ne)	Asmuo buvo apdraustas Lietuvoje privalomuoju sveikatos draudimu gydymo valstybėje gaudamas paslaugas ir (ar) įsigydamas vaistus, ir (ar) MPP (taip / ne)	Asmens, kuriam gydymo valstybėje buvo suteiktos paslaugos ir (ar) išduoti vaistai, ir (ar) MPP, vardas (pildoma, jei  tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidas apmokėjo kitas asmuo, t. y. pareiškėjas)	Asmens, kuriam gydymo valstybėje buvo suteiktos paslaugos ir (ar) išduoti vaistai, ir (ar) MPP, pavardė (pildoma, jei tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidas apmokėjo kitas asmuo, t. y. pareiškėjas)	Asmens, kuriam gydymo valstybėje buvo suteiktos paslaugos ir (ar) išduoti vaistai, ir (ar) MPP, asmens kodas arba gimimo data (pildoma, jei tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidas apmokėjo kitas asmuo, t. y. pareiškėjas)	Lietuvos Respublikos apdraustojo sumokėta už tarpvalstybinę sveikatos priežiūrą (išskyrus vaistus, MPP, OTP ir endoprotezus) suma (Eur)	LR apdraustojo sumokėta už kompensuojamuosius vaistus ir MPP gydymo valstybėje suma (Eur)	LR apdraustojo sumokėta už OTP ar endoprotezą gydymo valstybėje suma (Eur)	Kompensuojamoji suma (Eur)	TLK Tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidų kompensavimo komisijos  ar VLK Sprendimų dėl vaistų ir medicinos pagalbos priemonių labai retoms ligoms ir būklėms gydyti kompensavimo ir dėl nenumatytų atvejų priėmimo komisijos protokolo data	TLK Tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidų kompensavimo komisijos  ar VLK Sprendimų dėl vaistų ir medicinos pagalbos priemonių labai retoms ligoms ir būklėms gydyti kompensavimo ir dėl nenumatytų atvejų priėmimo komisijos protokolo registracijos numeris	Pranešimo (rašto) išsiuntimo LR apdraustajam (pareiškėjui) data ir numeris	TLK ar VLK darbuotojo, pildančio žurnalą, vardas ir pavardė
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
1
2

Žurnale vartojami sutrumpinimai:

MPP – medicinos prietaisas ar medicinos pagalbos priemonė;

OTP – ortopedijos techninė priemonė.

paslaugos – asmens sveikatos priežiūros paslaugos;

TLK – teritorinė ligonių kasa;

VLK – Valstybinė ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos.

Tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidų kompensavimo tvarkos aprašo

3 priedas

(Tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidų kompensavimo ataskaitos forma)

____________________________________________________

(Teritorinė ligonių kasa / Valstybinė ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos)

TARPVALSTYBINĖS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS išlaidų kompensavimo _________METAIS ataskaita

_______________ nr. _________________

(Data) (Registracijos Nr.)

___________________

(Sudarymo vieta)

Gydymo valstybės dviženklis kodas (ISO 3166 alpha-2)	Ataskaitiniu laikotarpiu gautų prašymų kompensuoti tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidas skaičius	Sprendimų nekompensuoti tarpvalstybinės sveikatos priežiūros (išskyrus vaistus, MPP ir endoprotezus) išlaidų skaičius	Sprendimų kompensuoti tarpvalstybinės sveikatos priežiūros (išskyrus vaistus, MPP, OTP ir endoprotezus) išlaidas skaičius	Bendra LR apdraustiesiems kompensuotų tarpvalstybinės sveikatos priežiūros (išskyrus vaistus, MPP, OTP ir endoprotezus) išlaidų suma (Eur)	Sprendimų kompensuoti LR apdraustųjų išlaidas vaistams ir MPP (išskyrus OTP ir endoprotezus), įsigytiems gydymo valstybėse, skaičius	Bendra kompenstuotų LR apdraustųjų išlaidų vaistams ir MPP (išskyrus OTP ir endoprotezus), įsigytiems gydymo valstybėse, suma (Eur)	Sprendimų kompensuoti LR apdraustųjų išlaidas OTP ir endoprotezams, įsigytiems gydymo valstybėse, skaičius	Bendra kompensuotų LR apdraustųjų išlaidų OTP ir endoprotezams, įsigytiems gydymo valstybėse, suma (Eur)	Bendra LR apdraustiesiems kompensuotų tarpvalstybinės sveikatos priežiūros išlaidų suma (Eur) (5+7+9)	Bendras patenkintų prašymų skaičius
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
IE
AT
BE
BG
CZ
DK
EE
EL
ES
IT
UK
CY
LV
PL
LI
LU
MT
NL
PT
FR
RO
SK
SI
FI
SE
HU
DE
IS
NO
HR
IŠ VISO

_________________________ __________________                                                _________________________

(Pareigų pavadinimas)                                                                               (Parašas)                                                           (Vardas ir pavardė)

Ataskaitoje vartojami sutrumpinimai:

MPP – medicinos prietaisas ar medicinos pagalbos priemonė;

OTP – ortopedijos techninė priemonė;

paslaugos – asmens sveikatos priežiūros paslaugos.