LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS
ĮSAKYMAS
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2005 M. VASARIO 4 D. ĮSAKYMO NR. V-84 „DĖL KRAUJO IR KRAUJO SUDĖTINIŲ DALIŲ DONORŲ SVEIKATOS TIKRINIMO IR DONORŲ KRAUJO IR KRAUJO SUDĖTINIŲ DALIŲ PAĖMIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2021 m. gruodžio 29 d. Nr. V-2961
Vilnius
1. P a k e i č i u Kraujo ir kraujo sudėtinių dalių donorų sveikatos tikrinimo ir donorų kraujo ir kraujo sudėtinių dalių paėmimo tvarkos aprašą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. vasario 4 d. įsakymu Nr. V-84 „Dėl Kraujo ir kraujo sudėtinių dalių donorų sveikatos tikrinimo ir donorų kraujo ir kraujo sudėtinių dalių paėmimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, ir priedą išdėstau nauja redakcija (pridedama).
Kraujo ir kraujo sudėtinių dalių donorų
sveikatos tikrinimo ir donorų kraujo
ir kraujo sudėtinių dalių paėmimo
tvarkos aprašo
priedas
KRAUJO ir kraujo sudėtinių dalių DONORŲ APKLAUSOS ANKETA
Kiekvieną kartą prieš duodamas kraujo ar kraujo sudėtinių dalių donoras privalo užpildyti šią anketą, o kilus klausimų, kreiptis į kraujo donorystės įstaigos gydytoją.
Donoro vardas, pavardė__________________________________________________________
2. Ar pastarąjį mėnesį vartojote vaistus, buvote skiepijamas (-a), lankėtės pas odontologą? Jei taip, patikslinkite ___________________________________________________________
3. Ar skaitėte kraujo donorystės įstaigos mokomąją medžiagą, žinote bei suprantate, kas yra AIDS, hepatitas bei saugūs lytiniai santykiai? Jei taip, pažymėkite X.
4. Ar per paskutinius 12 mėnesių turėjote lytinių santykių su partneriu:
- infekuotu žmogaus imunodeficito ar hepatitų virusais?
- vartojusiu injekcinius narkotikus?
- gaunančiu atlygį (ypač pinigais ar narkotikais) už lytinius santykius?
- sergančiu hemofilija (kraujo krešėjimo sutrikimu)?
Jei taip, pažymėkite X.
5. Ar kada nors vartojote narkotines ar kitas nelegaliai įsigytas medžiagas (anabolinius steroidus), ypač injekcines? Jei taip, patikslinkite __________________________________
7. Ar per pastaruosius 6 mėnesius turėjote nesaugių lytinių santykių (kaip apibrėžta kraujo
donorystės įstaigos mokomojoje medžiagoje)? Jei taip, pažymėkite X.
8. Ar per paskutinius 12 mėnesių:
- buvote tirtas (-a) asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, operuotas (-a)?
- vėrėte auskarus, darėte tatuiruotę ar buvote gydomas akupunktūra? - Jums buvo perpilti kraujo komponentai?
Jei taip, pažymėkite X.
9. Klausimas moterims:
- ar esate (buvote per paskutinius 12 mėnesių) nėščia? Jei taip, pažymėkite X.
11. Ar buvote gydytas (-a) preparatais, pagamintais iš žmogaus ar gyvūnų organų (augimo
hormonai, nevaisingumo gydymas hormonais, skiriant gonadotropinius hormonus)? Jei taip,
pažymėkite X.
13. Ar per paskutinius 12 mėnesių buvote įkalintas (-a) kardomojo kalinimo ar laisvės atėmimo
vietose? Jei taip, pažymėkite X.
14. Ar 4 metų laikotarpiu gyvenote užsienyje ilgiau nei 6 mėn.? Jei taip, išvardykite šalis, kuriose gyvenote __________________________________________________
15. Ar buvote išvykęs į užsienį per pastaruosius 6 mėn.? Jei taip, išvardykite šalis, į kurias buvote išvykęs __________________________________________________
16. Ar kada nors sirgote (jei taip, pabraukite):
- gelta, maliarija, tuberkulioze, kitomis infekcinėmis ligomis patikslinkite)?______________
- širdies ir kraujagyslių ligomis, padidėjusio kraujospūdžio ligomis?
- alergija, bronchų astma?
- nervų sistemos ligomis, ar buvo traukulių, sąmonės sutrikimų?
- kraujo ligomis, krešėjimo sutrikimu?
- lytiškai plintančiomis ligomis?
- kitomis lėtinėmis ligomis, dėl kurių esate / buvote stebimas (-a) gydytojo? Jei taip,
patikslinkite __________________________________________________________
- COVID-19 liga (koronaviruso infekcija)? Jei taip, nurodykite patvirtinimo datą.
17. Ar dirbate rizikingą darbą / užsiimate rizikinga veikla (kaip apibrėžta kraujo donorystės įstaigos mokomojoje medžiagoje)?
18. Ar kada nors buvote atsisakę duoti kraujo ar jo sudėtinių dalių? Jei taip, nurodykite
priežastį __________________________________________
19. Ar kada nors buvo atsisakyta iš Jūsų imti kraują ar jo sudėtines dalis? Jei taip,
nurodykite priežastį __________________________________________
20. Ar sutinkate duoti (pažymėkite X):
- kraujo?
- kraujo sudėtinių dalių (trombocitų / plazmos / eritrocitų) aferezės būdu?
Patvirtinu, kad perskaičiau ir supratau pateiktą mokomąją medžiagą, turėjau galimybę užduoti klausimų, gavau tinkamus atsakymus į visus užduotus klausimus ir pagal pateiktą informaciją sutinku tęsti kraujo ar jo sudėtinių dalių davimo procedūrą. Užtikrinu, kad visa mano pateikta informacija, mano turimais duomenimis, yra teisinga.
Donoras (-ė) __________________
Parašas, data
Kraujo donorystės įstaigos gydytojas __________________
Parašas, data