VALSTYBINĖS MAISTO IR VETERINARIJOS TARNYBOS

DIREKTORIUS

 

ĮSAKYMAS

DĖL VALSTYBINĖS MAISTO IR VETERINARIJOS TARNYBOS DIREKTORIAUS 2007 M. GEGUŽĖS 28 D. ĮSAKYMO NR. B1-492 „DĖL PRAŠYMŲ IR VETERINARIJOS PRAKTIKOS LICENCIJOS FORMŲ PATVIRTINIMO, LICENCIJŲ IŠDAVIMO“ PAKEITIMO

 

2024 m. sausio 18 d. Nr. B1-105

Vilnius

 

 

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2023 m. liepos 26 d. nutarimu Nr. 599 „Dėl Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2010 m. gruodžio 8 d. nutarimo Nr. 1743 „Dėl Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos administracijos struktūros patvirtinimo“ pakeitimo“:

1.           P a k e i č i u Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus 2007 m. gegužės 28 d. įsakymą Nr. B1-492 „Dėl prašymų ir Veterinarijos praktikos licencijos formų patvirtinimo, licencijų išdavimo“ ir jį išdėstau nauja redakcija:

 

„VALSTYBINĖS MAISTO IR VETERINARIJOS TARNYBOS

DIREKTORIUS

 

ĮSAKYMAS

DĖL PRAŠYMŲ IR VETERINARIJOS PRAKTIKOS LICENCIJOS FORMŲ PATVIRTINIMO IR LICENCIJŲ IŠDAVIMO

 

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos veterinarijos įstatymu, Lietuvos Respublikos veterinarinių vaistų įstatymu, Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2007 m. gegužės 2 d. nutarimu Nr. 449 „Dėl Veterinarijos praktikos licencijavimo taisyklių, Veterinarinės farmacijos ūkio subjektų licencijavimo taisyklių ir Veterinarinės farmacijos kvalifikuoto asmens, veterinarinės farmacijos vadovo veiklos licencijavimo taisyklių patvirtinimo“:

1. Tvirtinu pridedamas:

1.1. Prašymo išduoti veterinarijos praktikos licenciją formą;

1.2. Veterinarijos praktikos licencijos formą;

1.3. Prašymo išduoti veterinarinės farmacijos kvalifikuoto asmens / veterinarinės farmacijos vadovo licenciją formą;

1.4. Prašymo patikslinti veterinarinės farmacijos kvalifikuoto asmens / veterinarinės farmacijos vadovo licencijos duomenis formą;

1.5. Prašymo išduoti veterinarinės farmacijos ūkio subjekto licenciją formą;

1.6. Prašymo pakeisti veterinarinės farmacijos ūkio subjekto licenciją formą.

2. N u s t a t a u, kad veterinarijos praktikos licencijos numerį sudaro didžiosios raidės VP ir eilės numeris, veterinarinės farmacijos vadovo licencijos numerį – didžiosios raidės VFV ir eilės numeris, veterinarinės farmacijos kvalifikuoto asmens licencijos numerį – didžiosios raidės VFKA ir eilės numeris, veterinarinių vaistų gamybos, importo licencijos numerį – didžiosios raidės JVF-VG ir eilės numeris, veterinarijos vaistinės veiklos licencijos numerį – didžiosios raidės JVF-VV ir eilės numeris, didmeninės veterinarinių vaistų prekybos licencijos numerį – didžiosios raidės JVF-DP ir eilės numeris.

3. P a v e d u:

3.1. Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos (toliau – VMVT) Paslaugų departamento apygardų paslaugų skyriams, vadovaujantis Veterinarijos praktikos licencijavimo taisyklių, Veterinarinės farmacijos ūkio subjektų licencijavimo taisyklių ir Veterinarinės farmacijos kvalifikuoto asmens, veterinarinės farmacijos vadovo veiklos licencijavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2007 m. gegužės 2 d. nutarimu Nr. 449 „Dėl Veterinarijos praktikos licencijavimo taisyklių, Veterinarinės farmacijos ūkio subjektų licencijavimo taisyklių ir Veterinarinės farmacijos kvalifikuoto asmens, veterinarinės farmacijos vadovo veiklos licencijavimo taisyklių patvirtinimo“, nustatyta tvarka, pagal pareiškėjų prašymus išduoti, patikslinti (papildyti), sustabdyti ar panaikinti veterinarijos praktikos licencijų, veterinarinės farmacijos kvalifikuoto asmens licencijų, veterinarinės farmacijos vadovo licencijų, veterinarijos vaistinės veiklos licencijų galiojimą;

3.2. VMVT Paslaugų departamento Centralizuotam leidimų išdavimo skyriui, vadovaujantis Veterinarinės farmacijos ūkio subjektų licencijavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2007 m. gegužės 2 d. nutarimu Nr. 449 „Dėl Veterinarijos praktikos licencijavimo taisyklių, Veterinarinės farmacijos ūkio subjektų licencijavimo taisyklių ir Veterinarinės farmacijos kvalifikuoto asmens, veterinarinės farmacijos vadovo veiklos licencijavimo taisyklių patvirtinimo“, nustatyta tvarka, pagal pareiškėjų prašymus išduoti, patikslinti (papildyti), sustabdyti ar panaikinti veterinarinių vaistų gamybos, importo licencijų, didmeninės veterinarinių vaistų prekybos licencijų galiojimą;

3.3. VMVT Poveikio priemonių taikymo skyriui, vadovaujantis Veterinarijos praktikos licencijavimo taisyklių, Veterinarinės farmacijos ūkio subjektų licencijavimo taisyklių ir Veterinarinės farmacijos kvalifikuoto asmens, veterinarinės farmacijos vadovo veiklos licencijavimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2007 m. gegužės 2 d. nutarimu Nr. 449 „Dėl Veterinarijos praktikos licencijavimo taisyklių, Veterinarinės farmacijos ūkio subjektų licencijavimo taisyklių ir Veterinarinės farmacijos kvalifikuoto asmens, veterinarinės farmacijos vadovo veiklos licencijavimo taisyklių patvirtinimo“, nustatyta tvarka, priimti administracinius sprendimus, kuriais:

3.3.1. licencijos turėtojams taikomos šios poveikio priemonės: stabdomas veterinarijos praktikos licencijų, veterinarinės farmacijos kvalifikuoto asmens licencijų, veterinarinės farmacijos vadovo licencijų, veterinarijos vaistinės veiklos licencijų, veterinarinių vaistų gamybos, importo licencijų, didmeninės veterinarinių vaistų prekybos licencijų galiojimas ar apribojama teisė vykdyti tik tam tikras licencijose nurodytas veiklas,

3.3.2 licencijos turėtojams taikomos šios poveikio priemonės: panaikinamas veterinarijos praktikos licencijų, veterinarinės farmacijos kvalifikuoto asmens licencijų, veterinarinės farmacijos vadovo licencijų, veterinarijos vaistinės veiklos licencijų, veterinarinių vaistų gamybos, importo licencijų, didmeninės veterinarinių vaistų prekybos licencijų galiojimas ar uždraudžiama teisė vykdyti tik tam tikras licencijose nurodytas veiklas,

3.3.3. panaikinamas šio įsakymo 3.3.1 papunktyje nurodytų poveikio priemonių taikymas;

3.4. įsakymo vykdymo kontrolę VMVT direktoriaus pavaduotojui pagal administruojamą sritį.

4. N u r o d a u Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos Informacinių technologijų skyriui pagal kompetenciją:

4.1. konsultuoti VMVT skyrius dėl prieigos teisių prie Licencijų informacinės sistemos, reikalingų į šią sistemą suvesti šio įsakymo 3 punkte nurodytų licencijų duomenis, įgijimo;

4.2. teikti VMVT skyrių pareigūnams būtiną techninę pagalbą ir konsultacijas dėl naudojimosi Licencijų informacine sistema.“

2. N u s t a t a u, kad šis įsakymas įsigalioja 2024 m. vasario 15 d.

 

 

 

Direktorė                                                                                        Audronė Mikalauskienė

 

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos

tarnybos direktoriaus

2007 m. gegužės 28 d. įsakymu Nr. B1-492

(Valstybinės maisto ir veterinarijos

tarnybos direktoriaus

2024 m. sausio 18 d. įsakymo Nr. B1-105

redakcija)

 

(Prašymo išduoti veterinarijos praktikos licenciją formos pavyzdys)

 

___________________________________________________________________________

(vardas ir pavardė)

___________________________________________________________________________

(asmens kodas, gyvenamosios vietos adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas)

___________________________________________________________________________

 

Valstybinei maisto ir veterinarijos tarnybai

 

PRAŠYMAS

IŠDUOTI VETERINARIJOS PRAKTIKOS LICENCIJĄ

___________

(data)

 

Prašau išduoti veterinarijos praktikos licenciją.

PRIDEDAMA:

Ei. Nr.

Dokumento pavadinimas*

Taip / Ne

Lapų skaičius

1.

Asmens tapatybę patvirtinantis dokumentas

 

 

 

2.

Profesinę kvalifikaciją patvirtinantis dokumentas

 

 

 

4.

Kvalifikacijos pripažinimą Lietuvos Respublikoje patvirtinantis dokumentas

 

 

 

5.

Kvalifikacijos tobulinimą patvirtinantis dokumentas

 

 

 

6.

Valstybės rinkliavos sumokėjimą patvirtinantis dokumentas

 

 

 

7.

Kita

 

 

* Nurodyti pridedamo dokumento pavadinimą, išdavimo datą ir numerį bei originalas ar kopija.

 

Pranešimus ir dokumentus pageidauju gauti (nurodyti vieną iš būdų): □ – paštu, □ – elektroniniu paštu, □ – asmeniškai,  – per Nacionalinę elektroninių siuntų pristatymo, naudojant pašto tinklą, informacinę sistemą.

Patvirtinu, kad prašyme ir prie jo pridedamuose dokumentuose nurodyti duomenys

teisingi.

Sutinku, kad mano asmens duomenys būtų tvarkomi licencijos išdavimo ir

licencijuojamos veiklos priežiūros tikslais.

 

 

 

(parašas)

 

(vardas ir pavardė)

 

 

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2007 m. gegužės 28 d.

įsakymu Nr. B1-492

(Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2024 m. sausio 18 d.

įsakymo Nr. B1-105

redakcija)

 

 

(Veterinarijos praktikos licencijos formos pavyzdys)

 

 

________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(Licenciją išdavusio Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos skyriaus pavadinimas)

 

VETERINARIJOS PRAKTIKOS LICENCIJA

 

___________ Nr. _________

                                                    (data)

 

Licencijos turėtojas                                 __________________________________________

                                                                                                 (vardas ir pavardė)

Asmens kodas                                         __________________________________________

 

Licencijos išdavimo teisinis pagrindas   __________________________________________

 

___________________________________________________________________________

 

Licencija patikslinta / papildyta (kas nereikalinga, išbraukti) ____________________

                                                                                                                        (data)

 

________________________________                                                                                               

________________________________                                                                                               

             (licenciją išdavusio                    A. V.                     (parašas)                                           (vardas ir pavardė)

                    asmens pareigos)

 

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2007 m. gegužės 28 d.

įsakymu Nr. B1-492

(Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2024 m. sausio 18 d. įsakymo

Nr. B1-105

redakcija)

 

(Prašymo išduoti veterinarinės farmacijos kvalifikuoto asmens / veterinarinės farmacijos vadovo licenciją formos pavyzdys)

 

___________________________________________________________________________

(vardas ir pavardė)

______________________________________________________________________________________

(asmens kodas, gyvenamosios vietos adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas)

___________________________________________________________________________

 

Valstybinei maisto ir veterinarijos tarnybai 

 

PRAŠYMAS

IŠDUOTI VETERINARINĖS FARMACIJOS KVALIFIKUOTO ASMENS / VETERINARINĖS FARMACIJOS VADOVO LICENCIJĄ

___________

(data)

 

Prašau išduoti veterinarinės farmacijos kvalifikuoto asmens licenciją / veterinarinės farmacijos vadovo licenciją (kas nereikalinga, išbraukti).

PRIDEDAMA:

Ei. Nr.

Dokumento pavadinimas*

Taip / Ne

Lapų skaičius

1.

Asmens tapatybę patvirtinantis dokumentas

 

 

 

2.

Profesinę kvalifikaciją patvirtinantis dokumentas

 

 

 

3.

Praktinio darbo patirtį patvirtinantis dokumentas

 

 

 

4.

Rašytinė pareiškėjo deklaracija, kad jam nėra uždrausta teismo sprendimu verstis veterinarinės farmacijos kvalifikuoto asmens / veterinarinės farmacijos vadovo veikla (kas nereikalinga, išbraukti)

 

 

 

5.

Kvalifikacijos tobulinimą patvirtinantis dokumentas

 

 

 

6.

Valstybės rinkliavos sumokėjimą patvirtinantis dokumentas

 

 

 

7.

Kiti

 

 

* Nurodyti pridedamo dokumento pavadinimą, išdavimo datą ir numerį bei originalas ar kopija.

 

Pranešimus ir dokumentus pageidauju gauti (nurodyti vieną iš būdų): □ – paštu, □ – elektroniniu paštu, □ – asmeniškai,  – per Nacionalinę elektroninių siuntų pristatymo, naudojant pašto tinklą, informacinę sistemą.

Patvirtinu, kad prašyme ir prie jo pridedamuose dokumentuose nurodyti duomenys

teisingi.

Sutinku, kad mano asmens duomenys būtų tvarkomi licencijos išdavimo ir licencijuojamos veiklos priežiūros tikslais.

 

 

 

(parašas)

 

(vardas ir pavardė)

 

 

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2007 m. gegužės 28 d.

įsakymu Nr. B1-492

(Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2024 m. sausio 18 d. įsakymo

Nr. B1-105

redakcija)

 

(Prašymo patikslinti veterinarinės farmacijos kvalifikuoto asmens / veterinarinės farmacijos vadovo (kas nereikalinga, išbraukti) licencijos duomenis formos pavyzdys)

 

___________________________________________________________________________

(vardas ir pavardė)

___________________________________________________________________________

(asmens kodas, gyvenamosios vietos adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas)

___________________________________________________________________________

 

Valstybinei maisto ir veterinarijos tarnybai

 

PRAŠYMAS

PATIKSLINTI VETERINARINĖS FARMACIJOS KVALIFIKUOTO ASMENS / VETERINARINĖS FARMACIJOS VADOVO (kas nereikalinga, išbraukti)

LICENCIJOS DUOMENIS

___________

(data)

 

Prašau patikslinti man išduotos ___________veterinarinės farmacijos kvalifikuoto

(įrašyti išdavimo datą)

asmens / veterinarinės farmacijos vadovo (kas nereikalinga, išbraukti) licencijos Nr._______

(įrašyti numerį)

duomenis.

PRIDEDAMA:

Ei. Nr.

Dokumento pavadinimas*

Taip / Ne

Lapų skaičius

1.

Vardo / pavardės pakeitimą patvirtinantis dokumentas

 

 

 

2.

Valstybės rinkliavos sumokėjimą patvirtinantis dokumentas

 

 

 

* Nurodyti pridedamo dokumento pavadinimą, išdavimo datą ir numerį bei originalas ar kopija.

 

Pranešimus ir dokumentus pageidauju gauti (nurodyti vieną iš būdų): □ – paštu, □ – elektroniniu paštu, □ – asmeniškai,  – per Nacionalinę elektroninių siuntų pristatymo, naudojant pašto tinklą, informacinę sistemą.

Patvirtinu, kad prašyme ir prie jo pridedamuose dokumentuose nurodyti duomenys

teisingi.

Sutinku, kad mano asmens duomenys būtų tvarkomi licencijos patikslinimo ir licencijuojamos veiklos priežiūros tikslais.

 

 

 

(parašas)

 

(vardas ir pavardė)

 

 

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2007 m. gegužės 28 d. įsakymu

Nr. B1-492

(Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2024 m. sausio 18 d. įsakymo

Nr. B1-105

redakcija)

 

(Prašymo išduoti veterinarinės farmacijos ūkio subjekto licenciją formos pavyzdys)

 

___________________________________________________________________________

(juridinio asmens pavadinimas, teisinė forma, buveinė (adresas), telefono numeris, elektroninio pašto adresas,

___________________________________________________________________________

juridinio asmens kodas / fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas, gyvenamosios vietos adresas, telefono

___________________________________________________________________________

numeris, elektroninio pašto adresas)

 

Valstybinei maisto ir veterinarijos tarnybai

 

PRAŠYMAS

IŠDUOTI VETERINARINĖS FARMACIJOS ŪKIO SUBJEKTO LICENCIJĄ

 

___________ Nr.

(data)

 

Prašau išduoti šią (šias) licenciją (-as):

£ veterinarinių vaistų gamybos, importo licenciją;

£ didmeninės veterinarinių vaistų prekybos licenciją;

£ veterinarijos vaistinės veiklos licenciją.

 

Duomenys apie veiklos vietą (-as), kurioje (-iose) bus vykdoma veterinarinės farmacijos veikla[1]:

1. Adresas

 

 

 

2. Kontaktiniai duomenys:

2.1. telefono numeris (-iai)

 

2.2. elektroninio pašto adresas (-ai)

 

3. Veterinarinės farmacijos veiklos rūšis

 

 

Duomenys apie veterinarinės farmacijos vadovą (-us)1,[2]:

1. Vardas ir pavardė

 

2. Veterinarinės farmacijos vadovo licencijos numeris ir išdavimo data

 

3. Veterinarinės farmacijos veiklos vietos adresas

 

 

 

 

 

PRIDEDAMA:

Ei. Nr.

Dokumento pavadinimas*

Taip / Ne

Lapų skaičius

1.

Pareiškėjo, siekiančio gauti veterinarinių vaistų gamybos, importo licenciją, byla (angl. Master file)

 

 

 

2.

Pareiškėjo, siekiančio gauti veterinarinių vaistų gamybos, importo licenciją, deklaracija, kad jis vykdo Reglamento (ES) 2019/6** 93 ir 97 straipsnių reikalavimus

 

 

 

3.

Pareiškėjo, siekiančio gauti didmeninės veterinarinių vaistų prekybos licenciją, numatomų parduoti veterinarinių vaistų kategorijų sąrašas atskiroms veterinarinės farmacijos veiklos vietoms

 

 

 

4.

Pareiškėjo, siekiančio gauti didmeninės veterinarinių vaistų prekybos licenciją, patvirtintų veterinarinių vaistų sandėliavimo patalpų planų kopijos

 

 

 

5.

Pareiškėjo, siekiančio gauti didmeninės veterinarinių vaistų prekybos licenciją, procedūrų aprašai, parengti pagal Reglamento (ES) 2021/1248 18 straipsnį

 

 

 

6.

Pareiškėjo, siekiančio gauti didmeninės veterinarinių vaistų prekybos licenciją, deklaracija, kad jis vykdo Reglamento (ES) 2019/6 100 straipsnio 2 dalies d punkto reikalavimus ir kad, gavęs licenciją, vykdys Reglamento (ES) 2019/6 101 straipsnio reikalavimus

 

 

 

7.

Pareiškėjo, siekiančio gauti veterinarijos vaistinės veiklos licenciją, patvirtintų veterinarijos vaistinės veiklai naudojamų patalpų planų kopijos

 

 

 

8.

Pareiškėjo, siekiančio gauti veterinarijos vaistinės veiklos licenciją, patalpų šildymo, vėdinimo, vandens tiekimo ir nuotekų šalinimo sistemų, naudojamos įrangos aprašas

 

 

 

9.

Pareiškėjo, siekiančio gauti veterinarijos vaistinės veiklos licenciją, veterinarinių vaistų priėmimo, saugojimo, išdavimo, apskaitos procedūrų aprašas

 

 

 

10.

Pareiškėjo, siekiančio gauti veterinarijos vaistinės veiklos licenciją, informacija apie ketinimą nuotoliniu būdu vykdyti prekybą nereceptiniais veterinariniais vaistais

 

 

 

11.

Pareiškėjo, siekiančio gauti veterinarijos vaistinės veiklos licenciją, suteikiančią teisę gaminti ekstemporaliuosius veterinarinius vaistus, ekstemporaliųjų veterinarinių vaistų gamybos ir kokybės kontrolės aprašas

 

 

 

12.

Dokumentai, patvirtinantys veterinarinės farmacijos veiklos vietos patalpų ir teritorijos, kuriose yra šios patalpos, teisėtą naudojimą

 

 

 

13.

Valstybės rinkliavos sumokėjimą patvirtinantis dokumentas

 

 

 

14.

Kita

 

 

 

* Nurodyti pridedamo dokumento pavadinimą, išdavimo datą ir numerį bei originalas, kopija ar elektroninis dokumentas.

** 2018 m. gruodžio 11 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentas (ES) 2019/6 dėl veterinarinių vaistų, kuriuo panaikinama Direktyva 2001/82/EB.

*** 2021 m. liepos 29 d. Komisijos įgyvendinimo reglamentas (ES) 2021/1248 dėl gerosios veterinarinių vaistų platinimo praktikos priemonių pagal Europos Parlamento ir Tarybos reglamentą (ES) 2019/6.

 

Pranešimus ir dokumentus pageidauju gauti (nurodyti vieną iš būdų): □ – paštu, □ – elektroniniu paštu, □ – asmeniškai,  – per Nacionalinę elektroninių siuntų pristatymo, naudojant pašto tinklą, informacinę sistemą.

Patvirtinu, kad prašyme ir prie jo pridedamuose dokumentuose nurodyti duomenys teisingi.

Sutinku, kad prašyme nurodytų asmenų duomenys būtų tvarkomi licencijos išdavimo ir licencijuojamos veiklos priežiūros tikslais.

 

 

(prašymą užpildžiusio asmens pareigos)

 

(parašas)

 

(vardas ir pavardė)

 

 

 

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2007 m. gegužės 28 d. įsakymu

Nr. B1-492

(Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2024 m. sausio 18 d. įsakymo

Nr. B1-105

redakcija)

 

(Prašymo pakeisti veterinarinės farmacijos ūkio subjekto licenciją formos pavyzdys)

 

___________________________________________________________________________

(juridinio asmens pavadinimas, teisinė forma, buveinė (adresas), telefono numeris, elektroninio pašto adresas,

___________________________________________________________________________

juridinio asmens kodas / fizinio asmens vardas, pavardė, asmens kodas, gyvenamosios vietos adresas, telefono

___________________________________________________________________________

numeris, elektroninio pašto adresas)

 

Valstybinei maisto ir veterinarijos tarnybai

 

 

PRAŠYMAS

PAKEISTI VETERINARINĖS FARMACIJOS ŪKIO SUBJEKTO LICENCIJĄ

 

___________ Nr.

(data)

Prašau pakeisti _______________________________________________________ licenciją

                                                                       (licencijos pavadinimas, išdavimo data, numeris)

dėl žemiau nurodytų formalių duomenų ir (ar) esminių veiklos (kas nereikalinga, išbraukti) pasikeitimų

_______________________________________________________________________________

(aprašyti pasikeitimus)

 

PRIDEDAMA:

Ei. Nr.

Dokumento pavadinimas*

Lapų skaičius

1.

 

 

2.

 

 

3.

 

 

 

 

 

* Nurodyti pridedamo dokumento pavadinimą, išdavimo datą ir numerį bei originalas ar kopija.

 

Pranešimus ir dokumentus pageidauju gauti (nurodyti vieną iš būdų): □ – paštu, □ – elektroniniu paštu, □ – asmeniškai,  – per Nacionalinę elektroninių siuntų pristatymo, naudojant pašto tinklą, informacinę sistemą.

Patvirtinu, kad prašyme ir prie jo pridedamuose dokumentuose nurodyti duomenys teisingi.

           Sutinku, kad prašyme nurodytų asmenų duomenys būtų tvarkomi licencijos pakeitimo ir licencijuojamos veiklos priežiūros tikslais.

 

(prašymą užpildžiusio asmens pareigos)

 

(parašas)

 

(vardas ir pavardė)

 

 

 

 

 

 


[1] Įterpiama tiek papildomų lentelių, kiek bus atskirų veiklos vietų. Pažymima, kuri veiklos vieta yra pagrindinė.

[2] Pildo asmenys, siekiantys gauti didmeninės veterinarinių vaistų prekybos ar veterinarijos vaistinės veiklos licenciją.