Lietuvos Respublikos Vyriausybė

nutarimas

DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS VYRIAUSYBĖS 2013 M. BALANDŽIO 3 D. NUTARIMO NR. 281 „Dėl TEISĘ ATKURTI LIETUVOS RESPUBLIKOS PILIETYBĘ PATVIRTINANČIO PAŽYMĖJIMO IR LIETUVIŲ KILMĘ PATVIRTINANČIO PAŽYMĖJIMO IŠDAVIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO IR LIETUVOS RESPUBLIKOS VYRIAUSYBĖS 1992 m. kovo 30 d. NUTARIMO Nr. 198 „DĖL TEISĖS Į LIETUVOS RESPUBLIKOS PILIETYBĘ IŠSAUGOJIMO PATVIRTINANČIŲ DOKUMENTŲ IŠDAVIMO“ ir JĮ KEITUSIŲ NUTARIMŲ PRIPAŽINIMO NETEKUSIAIS GALIOS“ PAKEITIMO

2016 m. lapkričio 2 d. Nr. 1093

Vilnius

Lietuvos Respublikos Vyriausybė nutaria:

Pakeisti Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2013 m. balandžio 3 d. nutarimą Nr. 281 „Dėl Teisę atkurti Lietuvos Respublikos pilietybę patvirtinančio pažymėjimo ir lietuvių kilmę patvirtinančio pažymėjimo išdavimo tvarkos aprašo patvirtinimo ir Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1992 m. kovo 30 d. nutarimo Nr. 198 „Dėl teisės į Lietuvos Respublikos pilietybę išsaugojimo patvirtinančių dokumentų išdavimo“ ir jį keitusių nutarimų pripažinimo netekusiais galios“:

1. Pakeisti antraštę ir ją išdėstyti taip:

„DĖL TEISĘ ATKURTI LIETUVOS RESPUBLIKOS PILIETYBĘ PATVIRTINANČIO PAŽYMĖJIMO IR LIETUVIŲ KILMĘ PATVIRTINANČIO PAŽYMĖJIMO IŠDAVIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO“.

2. Pakeisti preambulę ir ją išdėstyti taip:

„Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos pilietybės įstatymo 12 straipsniu, Lietuvos Respublikos Vyriausybė nutaria:“.

3. Pripažinti netekusiu galios 2 punktą.

4. Pakeisti nurodytu nutarimu patvirtintą Teisę atkurti Lietuvos Respublikos pilietybę patvirtinančio pažymėjimo ir lietuvių kilmę patvirtinančio pažymėjimo išdavimo tvarkos aprašą:

4.1. Pakeisti 2 punktą ir jį išdėstyti taip:

„2. Teisės atkurti pilietybę pažymėjimas yra dokumentas, patvirtinantis asmens teisę atkurti Lietuvos Respublikos pilietybę Lietuvos Respublikos pilietybės įstatymo (toliau – Įstatymas) 9 straipsnio 1 dalyje nustatytais pagrindais.“

4.2. Pakeisti 5 punktą ir jį išdėstyti taip:

„5. Teisės atkurti pilietybę pažymėjimas ar lietuvių kilmės pažymėjimas gali būti pakeistas asmeniui pateikus prašymą ir dokumentus, nurodytus Aprašo 12 punkte, arba išduotas vietoj prarasto asmeniui pateikus prašymą ir dokumentus, nurodytus Aprašo 12.1 ir 12.2 papunkčiuose.“

4.3. Pakeisti 7 punktą ir jį išdėstyti taip:

„7. Asmuo, gyvenantis Lietuvos Respublikoje, dėl teisės atkurti pilietybę pažymėjimo arba lietuvių kilmės pažymėjimo išdavimo kreipiasi į Migracijos departamentą prie Lietuvos Respublikos vidaus reikalų ministerijos (toliau – Migracijos departamentas) per teritorinę policijos įstaigą pagal asmens gyvenamąją vietą (toliau – teritorinė policijos įstaiga), o asmuo, gyvenantis užsienyje, – į Migracijos departamentą tiesiogiai arba per Lietuvos Respublikos diplomatinę atstovybę ar konsulinę įstaigą užsienyje (toliau – konsulinė įstaiga).“

4.4. Pripažinti netekusiu galios 8 punktą.

4.5. Pakeisti 9 punktą ir jį išdėstyti taip:

„9. Asmuo dėl teisės atkurti pilietybę pažymėjimo arba lietuvių kilmės pažymėjimo išdavimo kreipiasi asmeniškai.

Jeigu dėl teisės atkurti pilietybę pažymėjimo arba lietuvių kilmės pažymėjimo išdavimo kreipiasi asmens atstovas, jis turi pateikti atstovavimą ir asmens tapatybę patvirtinančius dokumentus.“

4.6. Pakeisti 11 punkto pirmąją pastraipą ir ją išdėstyti taip:

„11. Dėl teisės atkurti pilietybę pažymėjimo arba lietuvių kilmės pažymėjimo išdavimo pateikiami:“.

4.7. Pakeisti 11.5 papunktį ir jį išdėstyti taip:

„11.5. dvi asmens nuotraukos, kurios turi būti tapačios ir atitikti vidaus reikalų ministro patvirtintus nuotraukų asmens dokumentams reikalavimus.“

4.8. Pakeisti 12 punkto pirmąją pastraipą ir ją išdėstyti taip:

„12. Dėl teisės atkurti pilietybę pažymėjimo arba lietuvių kilmės pažymėjimo keitimo pateikiami:“.

4.9. Pakeisti 12.1 papunktį ir jį išdėstyti taip:

„12.1. dokumentai, nurodyti Aprašo 11.1 ir 11.5 papunkčiuose.“

4.10. Pakeisti 13 punkto pirmąją pastraipą ir ją išdėstyti taip:

„13. Prašymas išduoti teisės atkurti pilietybę pažymėjimą arba prašymas išduoti lietuvių kilmės pažymėjimą pildomas lietuvių kalba, o prie jo pridedami dokumentai, išskyrus kelionės dokumentus, įtrauktus į užsienio reikalų ministro ir vidaus reikalų ministro patvirtintą kelionės dokumentų, kurie suteikia teisę užsieniečiui atvykti į Lietuvos Respubliką, sąrašą, turi būti išversti į lietuvių kalbą, jeigu jie surašyti ne lietuvių kalba.“

4.11. Pakeisti 14 punktą ir jį išdėstyti taip:

„14. Teritorinės policijos įstaigos ar Migracijos departamento valstybės tarnautojas, į kurį kreipiasi asmuo dėl teisės atkurti pilietybę pažymėjimo arba lietuvių kilmės pažymėjimo išdavimo, atlieka šiuos veiksmus:

14.1. Užsieniečių registre pildo prašymą išduoti teisės atkurti pilietybę pažymėjimą (Aprašo 1 priedas) arba prašymą išduoti lietuvių kilmės pažymėjimą (Aprašo 2 priedas) pagal Užsieniečių registre esančius asmens duomenis.

Jeigu Užsieniečių registre duomenų apie asmenį nėra arba asmens duomenys nesutampa su asmens duomenimis pateiktuose dokumentuose, prašymą išduoti teisės atkurti pilietybę pažymėjimą arba prašymą išduoti lietuvių kilmės pažymėjimą šiame registre pildo pagal pateiktus dokumentus.

14.2. Užregistruoja asmens prašymą išduoti teisės atkurti pilietybę pažymėjimą arba prašymą išduoti lietuvių kilmės pažymėjimą Užsieniečių registre, jį išspausdina ir pateikia asmeniui pasirašyti.“

4.12. Pakeisti 15 punktą ir jį išdėstyti taip:

„15. Kai asmuo dėl teisės atkurti pilietybę pažymėjimo arba lietuvių kilmės pažymėjimo išdavimo kreipiasi per teritorinę policijos įstaigą, šios įstaigos valstybės tarnautojas prašymą kartu su pridėtais prie jo dokumentais ne vėliau kaip per 5 darbo dienas nuo prašymo gavimo teritorinėje policijos įstaigoje perduoda nagrinėti Migracijos departamentui.

Kai asmuo dėl teisės atkurti pilietybę pažymėjimo arba lietuvių kilmės pažymėjimo išdavimo kreipiasi per konsulinę įstaigą, konsulinis pareigūnas, patikrinęs, ar sumokėtas konsulinis mokestis, ir sutikrinęs atitinkamame prašyme įrašytus asmens duomenis su duomenimis, įrašytais jo pateiktuose dokumentuose, patikrinęs Gyventojų registre duomenis apie asmenį ir apie tikrinimo rezultatus pažymėjęs asmens atitinkamo prašymo dalyje „Tarnybinės žymos“, taip pat paliudijęs asmens, padavusio prašymą, parašą, artimiausiu diplomatiniu paštu prašymą kartu su pridėtais prie jo dokumentais per Užsienio reikalų ministerijos Konsulinį departamentą (toliau – Konsulinis departamentas) perduoda nagrinėti Migracijos departamentui.“

4.13. Pakeisti 16 punktą ir jį išdėstyti taip:

„16. Asmens prašymas išduoti teisės atkurti pilietybę pažymėjimą arba prašymas išduoti lietuvių kilmės pažymėjimą ir prie jo pridedami dokumentai turi būti išnagrinėti ir sprendimas dėl teisės atkurti pilietybę pažymėjimo arba lietuvių kilmės pažymėjimo išdavimo priimtas ne vėliau kaip per 6 mėnesius nuo atitinkamo prašymo pateikimo teritorinei policijos įstaigai, Migracijos departamentui ar konsulinei įstaigai dienos, o jeigu asmuo pažymėjimą keičia, – ne vėliau kaip per 2 mėnesius nuo atitinkamo prašymo pateikimo teritorinei policijos įstaigai, Migracijos departamentui ar konsulinei įstaigai dienos.

Jeigu asmens paprašoma prie atitinkamo prašymo pateikti papildomų dokumentų ir (ar) patikslinti duomenis, šio punkto pirmojoje pastraipoje nustatyto termino skaičiavimas nuo Migracijos departamento prašymo pateikti papildomų dokumentų ir (ar) patikslinti duomenis išsiuntimo asmeniui dienos sustabdomas ir tęsiamas nuo papildomų dokumentų ir (ar) patikslintų dokumentų gavimo Migracijos departamente dienos.

Sprendimas dėl teisės atkurti pilietybę pažymėjimo arba lietuvių kilmės pažymėjimo išdavimo priimamas, jeigu sumokėta valstybės rinkliava už prašymo nagrinėjimą, išskyrus tuos atvejus, kai valstybės rinkliava už prašymo nagrinėjimą nemokama.“

4.14. Pakeisti 17 punktą ir jį išdėstyti taip:

„17. Jeigu nustatoma, kad pateikti ne visi Aprašo 11 punkte nurodyti dokumentai, asmens pateikti dokumentai neatitinka Aprašo 8–11 punktų nuostatų arba juose esanti informacija netiksli ir (ar) neišsami, prašymas išduoti teisės atkurti pilietybę pažymėjimą arba prašymas išduoti lietuvių kilmės pažymėjimą ir kartu pateikti dokumentai ne vėliau kaip per 3 mėnesius nuo jų gavimo Migracijos departamente dienos grąžinami asmeniui tiesiogiai arba per įstaigą, per kurią asmuo kreipėsi dėl teisės atkurti pilietybę pažymėjimo arba lietuvių kilmės pažymėjimo išdavimo, raštu paaiškinamos dokumentų grąžinimo priežastys ir suteikiama reikiama informacija arba raštu paprašoma asmens pateikti trūkstamus dokumentus ir (ar) patikslinti duomenis.“

4.15. Pakeisti 18 punktą ir jį išdėstyti taip:

„18. Jeigu nustatoma, kad pateikti ne visi Aprašo 12 punkte nurodyti dokumentai, asmens pateikti dokumentai neatitinka Aprašo 8–10 ar 12 punkto nuostatų arba juose esanti informacija netiksli ir (ar) neišsami, prašymas išduoti teisės atkurti pilietybę pažymėjimą arba prašymas išduoti lietuvių kilmės pažymėjimą ir kartu pateikti dokumentai ne vėliau kaip per 10 darbo dienų nuo jų gavimo Migracijos departamente grąžinami asmeniui tiesiogiai arba per įstaigą, per kurią asmuo kreipėsi dėl teisės atkurti pilietybę pažymėjimo arba lietuvių kilmės pažymėjimo išdavimo, raštu paaiškinamos dokumentų grąžinimo priežastys ir suteikiama reikiama informacija arba raštu paprašoma asmens pateikti trūkstamus dokumentus ir (ar) patikslinti duomenis.“

4.16. Pakeisti 21 punktą ir jį išdėstyti taip:

„21. Migracijos departamento valstybės tarnautojas, išrašęs teisės atkurti pilietybę pažymėjimą arba lietuvių kilmės pažymėjimą, duomenis apie išrašytą pažymėjimą įveda į Užsieniečių registrą.“

4.17. Pakeisti 24 punktą ir jį išdėstyti taip:

„24. Migracijos departamento valstybės tarnautojas, asmeniui atsiėmus išrašytą teisės atkurti pilietybę pažymėjimą arba lietuvių kilmės pažymėjimą, duomenis apie išrašyto pažymėjimo atsiėmimą įveda į Užsieniečių registrą. Teritorinės policijos įstaigos valstybės tarnautojas ar konsulinės įstaigos konsulinis pareigūnas per 3 darbo dienas apie asmens atsiimtą išrašytą teisės atkurti pilietybę pažymėjimą arba lietuvių kilmės pažymėjimą raštu praneša Migracijos departamentui, nurodydami išrašyto teisės atkurti pilietybę pažymėjimo arba lietuvių kilmės pažymėjimo gavimo teritorinėje policijos įstaigoje ar konsulinėje įstaigoje ir įteikimo asmeniui datas.“

4.18. Pakeisti 25 punkto trečiąją pastraipą ir ją išdėstyti taip:

„Migracijos departamento valstybės tarnautojas duomenis apie keičiamo teisės atkurti pilietybę pažymėjimo arba lietuvių kilmės pažymėjimo negaliojimą įveda į Užsieniečių registrą. Teritorinės policijos įstaigos valstybės tarnautojas ar konsulinės įstaigos konsulinis pareigūnas per 3 darbo dienas raštu praneša apie keičiamo teisės atkurti pilietybę pažymėjimo arba lietuvių kilmės pažymėjimo negaliojimą Migracijos departamentui.“

4.19. Pakeisti 28 punkto pirmąją pastraipą ir ją išdėstyti taip:

„28. Jeigu yra pagrindas manyti, kad teisės atkurti pilietybę pažymėjimas arba lietuvių kilmės pažymėjimas asmeniui išduotas neteisėtai, Migracijos departamento valstybės tarnautojas atlieka patikrinimą atitinkamo pažymėjimo išdavimo aplinkybėms nustatyti ir parengia sprendimo dėl atitinkamo pažymėjimo išdavimo teisėtumo projektą. Šį sprendimą pasirašo Migracijos departamento direktorius. Priimtas sprendimas dėl atitinkamo pažymėjimo išdavimo teisėtumo užregistruojamas Sprendimų dėl neteisėtai išduotų teisę atkurti Lietuvos Respublikos pilietybę patvirtinančių pažymėjimų ir lietuvių kilmę patvirtinančių pažymėjimų registre (Aprašo 3 priedas).“

4.20. Papildyti 29¹punktu:

„29¹. Aprašo 26 punkte nurodytus negaliojančius teisės atkurti pilietybę pažymėjimą arba lietuvių kilmės pažymėjimą teritorinės policijos įstaigos valstybės tarnautojas per 3 darbo dienas, o konsulinės įstaigos konsulinis pareigūnas – artimiausiu diplomatiniu paštu grąžina Migracijos departamentui. Migracijos departamento valstybės tarnautojas paskelbia juos negaliojančiais ir sunaikina.“

4.21. Pakeisti 30 punktą ir jį išdėstyti taip:

„30. Teritorinės policijos įstaigos ar Migracijos departamento valstybės tarnautojas prašymus išduoti teisės atkurti pilietybę pažymėjimą ir prašymus išduoti lietuvių kilmės pažymėjimą registruoja Užsieniečių registre, atitinkamai Prašymų išduoti (pakeisti) teisę atkurti Lietuvos Respublikos pilietybę patvirtinantį pažymėjimą registre (Aprašo 4 priedas) ir Prašymų išduoti (pakeisti) lietuvių kilmę patvirtinantį pažymėjimą registre (Aprašo 5 priedas).

Migracijos departamento valstybės tarnautojas sprendimus dėl neteisėtai išduotų teisę atkurti pilietybę patvirtinančių pažymėjimų ir lietuvių kilmę patvirtinančių pažymėjimų registruoja Užsieniečių registre, Sprendimų dėl neteisėtai išduotų teisę atkurti Lietuvos Respublikos pilietybę patvirtinančių pažymėjimų ir lietuvių kilmę patvirtinančių pažymėjimų registre (Aprašo 3 priedas).“

4.22. Pakeisti 31 punktą ir jį išdėstyti taip:

„31. Prašymai išduoti teisės atkurti pilietybę pažymėjimą, prašymai išduoti lietuvių kilmės pažymėjimą, prie jų pridėti dokumentai ir atitinkami sprendimai dėl šių pažymėjimų saugomi Migracijos departamente (asmens bylose dėl teisės atkurti Lietuvos Respublikos pilietybę pažymėjimų išdavimo ir dėl lietuvių kilmės pažymėjimų išdavimo) 75 metus.

Prašymų išduoti (pakeisti) teisę atkurti Lietuvos Respublikos pilietybę patvirtinantį pažymėjimą registras, Prašymų išduoti (pakeisti) lietuvių kilmę patvirtinantį pažymėjimą registras ir Sprendimų dėl neteisėtai išduotų teisę atkurti Lietuvos Respublikos pilietybę patvirtinančių pažymėjimų ir lietuvių kilmę patvirtinančių pažymėjimų registras saugomi Migracijos departamente 75 metus.“

4.23. Pakeisti 1 priedą ir jį išdėstyti nauja redakcija (pridedama).

4.24. Pakeisti 2 priedą ir jį išdėstyti nauja redakcija (pridedama).

4.25. Pripažinti netekusiais galios 6 ir 7 priedus.

Ministras Pirmininkas Algirdas Butkevičius

Vidaus reikalų ministras Tomas Žilinskas

Teisę atkurti Lietuvos Respublikos

pilietybę patvirtinančio pažymėjimo ir

lietuvių kilmę patvirtinančio pažymėjimo

išdavimo tvarkos aprašo
1 priedas

(Prašymo išduoti (pakeisti) teisę atkurti Lietuvos Respublikos pilietybę patvirtinantį pažymėjimą forma)

________________________

(įstaigos pavadinimas)

GAUTA

____________ Nr. ___________

PRAŠYMAS IŠDUOTI (PAKEISTI) TEISĘ ATKuRTI

LIETUVOS RESPUBLIKOS PILIETYBĘ PATVIRTINANTĮ PAŽYMĖJIMĄ

_________________

(data)

Nuotraukos

vieta

Pažymėjimo išdavimo (keitimo) priežastys:

pakeitus vardą (-us), pavardę (-es);

pakeitus gimimo datą, lytį;

tapus netinkamam naudoti;

dėl netikslių įrašų;

vietoj prarasto;

asmens pageidavimu.

Lytis: vyr. mot.

1. Vardas (-ai)*

2. Pavardė (-ės)*

3. Gimimo data ________________________________________________________ .

4. Gimimo vieta _______________________________________________________ .

5. Turima (-os) pilietybė (-ės) (be pilietybės) _________________________________ .

6. Kelionės ar kitas asmens tapatybę patvirtinantis dokumentas (serija ir numeris, išdavimo data, galiojimo data, išdavimo vieta) __________________________________________________________

___________________________________________________________________________ .

7. Nuolatinės gyvenamosios vietos adresas ___________________________________

___________________________________________________________________________ .

8. PRIDEDAMA. ______________________________________________________

(nurodomi prie prašymo pridedami dokumentai arba jų kopijos)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________ .

9. Apie priimtą sprendimą prašau pranešti:

elektroniniu paštu ____________________________________________________ ;

(el. pašto adresas)

kitu būdu __________________________________________________________ .

(pranešimo būdas, tel. Nr. (jeigu Lietuvos Respublikos gyventojas) arba adresas)

10. Pažymėjimą pageidauju atsiimti _________________________________________

___________________________________________________________________________

(teritorinės policijos įstaigos ar konsulinės įstaigos pavadinimas arba Migracijos departamentas)

__________________________** _______________________________________________

(prašymą padavusio asmens parašas) (vardas (-ai) ir pavardė (-ės)

______________________________________________________________________________________

Toliau pildo valstybės tarnautojas ar konsulinis pareigūnas

11. Prašymas pateiktas: asmeniškai; vieno iš tėvų (įtėvių); globėjo (rūpintojo); kito teisėto atstovo.

_______________________________

(asmens, atsakingo už dokumentų priėmimą,

pareigų pavadinimas)

_______________________________

(parašas)

_______________________________

(vardas ir pavardė)

_______________________________

(data)

12. Sumokėta (nurodyti):

valstybės rinkliava už prašymo išduoti (pakeisti) teisę atkurti Lietuvos Respublikos

pilietybę patvirtinantį pažymėjimą nagrinėjimą _____________________________________ ;

(dokumento Nr., suma, data)

valstybės rinkliava už teisę atkurti Lietuvos Respublikos pilietybę patvirtinančio

pažymėjimo išdavimą _______________________________________;

(dokumento Nr., suma, data)

konsulinis mokestis už dokumentų dėl teisę atkurti Lietuvos Respublikos pilietybę

patvirtinančio pažymėjimo priėmimą ir perdavimą ___________________________________ .

(dokumento Nr., suma, data)

13. Priimtas sprendimas:

išduoti teisę atkurti Lietuvos Respublikos pilietybę patvirtinantį pažymėjimą;

neišduoti teisę atkurti Lietuvos Respublikos pilietybę patvirtinančio pažymėjimo;

pakeisti teisę atkurti Lietuvos Respublikos pilietybę patvirtinantį pažymėjimą;

nepakeisti teisę atkurti Lietuvos Respublikos pilietybę patvirtinančio pažymėjimo;

nutraukti prašymo nagrinėjimą.

_____________________________________ A. V.

(sprendimą priėmusio asmens pareigų pavadinimas)

__________________________________

(vardas ir pavardė)

______________________

(parašas)

_________________

(data)

14. Išduotas (pakeistas) teisę atkurti Lietuvos Respublikos pilietybę patvirtinantis pažymėjimas

_____________________________________________________________________

(numeris, išrašymo data)

15. Pažymėjimas atsiimtas:

asmeniškai;

vieno iš tėvų (įtėvių);

globėjo (rūpintojo);

kito teisėto atstovo.

_________________________________________________________________

(asmens, gavusio pažymėjimą, parašas, vardas (-ai), pavardė (-ės), data)

16. Tarnybinės žymos

Sutikrinau duomenis apie asmenį su Gyventojų registro duomenimis ___________ ________________________________________________________________________________

(tikrinimo duomenys ir data)

_________________________________________________________________________.

Sutikrinau duomenis apie asmenį su Užsieniečių registro duomenimis ________________ ________________________________________________________________________________

(tikrinimo duomenys ir data)

_________________________________________________________________________.

Pastabos:

* Vardas (-ai) ir pavardė (-ės) rašomi didžiosiomis raidėmis lotyniškais rašmenimis be šalutinių (diakritinių) ženklų, ligatūrų ir kitų lotyniškosios abėcėlės raidžių modifikacijų pagal kelionės ar kito asmens tapatybę patvirtinančio dokumento lotyniškus įrašus. Asmuo gali rašyti vardą (-us) ir pavardę (-es) pagal kelionės ar kito asmens tapatybę patvirtinančio dokumento lotyniškus įrašus tais lotyniškais rašmenimis su diakritikais, kurie yra lietuvių kalbos raidyne: ą, ę, į, ų, ū, ė, č, š, ž. Rašant vardą (-us) ir pavardę (-es), gali būti naudojami šie ženklai: „.“, „’“ ir „( )“.

** Prašymą padavęs asmuo pasirašo Migracijos departamento arba teritorinės policijos įstaigos įgalioto valstybės tarnautojo ar konsulinio pareigūno akivaizdoje, išskyrus tuos atvejus, kai jis to negali padaryti dėl neįgalumo.

––––––––––––––––––––

Teisę atkurti Lietuvos Respublikos

pilietybę patvirtinančio pažymėjimo ir

lietuvių kilmę patvirtinančio pažymėjimo

išdavimo tvarkos aprašo
2 priedas

(Prašymo išduoti (pakeisti) lietuvių kilmę patvirtinantį pažymėjimą forma)

________________________

(įstaigos pavadinimas)

GAUTA

____________ Nr.___________

PRAŠYMAS IŠDUOTI (PAKEISTI) LIETUVIŲ KILMĘ PATVIRTINANTĮ PAŽYMĖJIMĄ

_________________

(data)

Nuotraukos

vieta

Pažymėjimo išdavimo (keitimo) priežastys:

pakeitus vardą (-us), pavardę (-es);

pakeitus gimimo datą, lytį;

tapus netinkamam naudoti;

dėl netikslių įrašų;

vietoj prarasto;

asmens pageidavimu.

Lytis: vyr. mot.

1. Vardas (-ai)*

2. Pavardė (-ės)*

3. Gimimo data ____________________________________________.

4. Gimimo vieta _______________________________________________.

5. Turima (-os) pilietybė (-ės) (be pilietybės) ____________________.