Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos

Prie LIETUVOS RESPUBLIKOS sveikatos apsaugos ministerijos

viršininkas

ĮSAKYMAS

DĖL VALSTYBINĖS VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBOS PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS VIRŠININKO 2019 M. BIRŽELIO 13 D. ĮSAKYMO NR. (1.72E)1A-870 „DĖL VARDINIŲ IR BŪTINŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ ĮRAŠYMO Į VAISTINIŲ PREPARATŲ SĄRAŠĄ PRAŠYMO FORMOS PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2020 m. spalio 19 d. Nr. (1.72E)1A-1468

Vilnius

P a k e i č i u Vardinių ir būtinųjų vaistinių preparatų įrašymo į vaistinių preparatų sąrašą prašymo formą, patvirtintą Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos viršininko 2019 m. birželio 13 d. įsakymu Nr. (1.72E)1A-870 „Dėl vardinių ir būtinųjų vaistinių preparatų įrašymo į vaistinių preparatų sąrašą prašymo formos patvirtinimo“, ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).

Viršininkas                                                                                                                Gytis Andrulionis

PATVIRTINTA

Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos

prie Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministerijos

viršininko 2019 m. birželio 13 d.

įsakymu Nr. (1.72E)1A-870

(Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministerijos viršininko 2020 m. spalio 19 d.

įsakymo Nr.  (1.72E)1A-1468 redakcija)          

(Vardinių ir būtinųjų vaistinių preparatų įrašymo į vaistinių preparatų sąrašą prašymo forma)

__________________________________________________________

(juridinio asmens pavadinimas)

______________________________________

(kodas, adresas, telefonas, el. paštas)

VARDINIŲ IR BŪTINŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ ĮRAŠYMO

Į VAISTINIŲ PREPARATŲ SĄRAŠĄ

PRAŠYMAS

_____________

(data)

Vaisto (vaistinio preparato) pavadinimas
Veiklioji (-iosios) medžiaga (-os)
Stiprumas (-ai)
Farmacinė forma
Vartojimo būdas ir metodas
Pakuotė (-ės), nurodant pakuotės tipą ir dozuočių skaičių
ATC cheminė klasifikacija ATC (kodas) *
Registruotojas / Gamintojas (pavadinimas, buveinės adresas) *
Vaistinis preparatas bus tiekiamas tik asmens sveikatos priežiūros įstaigai (pažymėti tinkamą)	☐        Taip ☐         Ne
Vaistinis preparatas bus įrašytas į kompensuojamųjų vaistų kainyną (pažymėti tinkamą)	☐        Taip ☐       Ne
Prašymą teikusio asmens vardas, pavardė, parašas

* Pildoma turint informaciją

____________________________________