LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS TARNYBOS

PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS DIREKTORIUS

ĮSAKYMAS

DĖL LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS TARNYBOS PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS 2020 M. SPALIO 28 D. ĮSAKYMO NR. DIE-803 „DĖL ŪKIO SUBJEKTŲ, ORGANIZUOJANČIŲ AZARTINIUS LOŠIMUS, DIDŽIĄSIAS, MAŽĄSIAS LOTERIJAS IR ŽAIDIMUS ŽAIDIMO AUTOMATAIS PATIKRINIMO TAISYKLIŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2021 m. spalio 29 d. Nr. DIE-721

Vilnius

1. P a k e i č i u Ūkio subjektų, organizuojančių azartinius lošimus, didžiąsias, mažąsias loterijas ir žaidimus žaidimo automatais patikrinimo taisyklių, patvirtintų Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus 2020 m. spalio 28 d. įsakymu Nr. DIE-803 „Dėl Ūkio subjektų, organizuojančių azartinius lošimus, didžiąsias, mažąsias loterijas ir žaidimus žaidimo automatais patikrinimo taisyklių patvirtinimo“:

1.1. Pakeičiu 16 punktą ir jį išdėstau taip:

„16. Jei patikrinimas atliekamas ūkio subjekto lošimų organizavimo vietoje, patikrinimo metu užpildomi kontroliniai klausimynai pagal lošimų rūšis ir patikrinimo objektą (3, 4 ir 10 priedai). Patikrinimo metu, tikrinant žaidimo automatus, pildomas žaidimo automatų kontrolinis klausimynas (5 priedas).“

1.2. Pakeičiu 3 priedą ir išdėstau jį nauja redakcija (pridedama).

1.3. Pakeičiu 4 priedą ir išdėstau jį nauja redakcija (pridedama).

1.4. Papildau 10 priedu (pridedama).

2. N u s t a t a u, kad šis įsakymas įsigalioja 2021 m. lapkričio 1 d.

Direktorius                                                                                                           Virginijus Daukšys

Ūkio subjektų, organizuojančių

azartinius lošimus, didžiąsias, mažąsias

loterijas ir žaidimus žaidimo automatais

patikrinimo taisyklių

3 priedas

LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS TARNYBA

PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS

KONTROLINIS KLAUSIMYNAS

________________

(data, numeris)

________________

(vieta)

1. Bendrieji duomenys:

1.1. Patikrinimo data ir laikas:________________________________________________________

1.2. Patikrinimą atliekantys asmenys:__________________________________________________

1.3. Patikrinimo pagrindas: __________________________________________________________

1.4. Ūkio subjekto pavadinimas:______________________________________________

1.5. Lošimų organizavimo vietos (patalpų) adresas:_______________________________________

________________________________________________________________________________

1.6. Ūkio subjektą patikrinime atstovaujantis asmuo (vardas, pavardė, asmens kodas): ___________

1.7. Patikrinimo metu lošimų organizavimo vietoje dirbantys asmenys (vardas, pavardė, asmens kodas, dokumento Nr., dokumento galiojimo data):_______________________________________

1.8. Patalpose veikia:

Lošimo namai (kazino) □

B kategorijos automatų salonas □

Bingo salonas □

Totalizatoriaus punktas □

Lažybų punktas □

1.9. Eksploatuojamų lošimo įrenginių ir lošimo stalų kiekis:

1.9.1. A kategorijos lošimo automatai: ___________ 

1.9.2. B kategorijos lošimo automatai: ___________ 

1.9.3. Ruletės: ______________________________

1.9.4. Kortų stalai: _____________________

1.9.5. Kauliukų stalai: __________________             

1.9.6. Kiti lošimo įrenginiai: _____________

1.10. Patikrinimo metu užfiksuotas lošėjų skaičius:_______________

2. Kontroliniai klausimai, susiję su Lietuvos respublikos azartinių lošimų įstatymu:

2.1. Ar yra saugomas lošimų organizatoriaus reglamentas, kartu su įsakymais, kurie yra neatsiejama reglamento dalis? ALĮ 18 str. 3 d.

TAIP □

NE □

2.2. Ar automatų, bingo salonas, lošimo namai (kazino) ar lažybų ir totalizatorių punktai (toliau – lošimų organizavimo vieta ar patalpos) yra įrengti izoliuotose patalpose, turinčiose atskirą įėjimą? ALĮ 15 str. 1, 2, 3 ir 4 d.

TAIP □

NE □

NEAKTUALU □

2.3. Ar lošimų organizavimo vietoje be restoranų, barų, koncertinės veiklos ir valiutos keitimo yra vykdoma kita ūkinė komercinė veikla?

ALĮ 10 str. 6 d.

TAIP □

NE □

2.4. Ar automatų, bingo salone ar lošimo namuose (kazino) įrengta atskira kasa, kurioje pinigai keičiami į žetonus, o žetonai – į pinigus? ALĮ 15 str. 1 d. 3 p., 2 d.

TAIP □

NE □

NEAKTUALU □

2.5. Ar lažybų punkto patalpose veikia įrengta tiesioginio ryšio sistema?

ALĮ 2 str. 10 d., 17 str. 2 d.

TAIP □

NE □

NEAKTUALU □

2.6. Ar patalpose yra galimybė atsiskaityti banko (debeto, kredito) kortelėmis?

ALĮ 10 str. 5 d.

TAIP □

NE □

2.7. Ar patalpose yra bankomatas?

ALĮ 10 str. 5 d.

TAIP □

NE □

2.8. Ar lošimų organizavimo vietoje yra iškabinti (nurodyti) įspėjamieji užrašai?

ALĮ 10¹ str. 1 d.

TAIP □

NE □

2.9. Ar įspėjamieji užrašai, atitinka reikalavimus, nustatytus Įspėjamųjų užrašų pateikimo lošimų organizavimo vietose ir lošimus organizuojančių bendrovių interneto svetainėse taisyklėse? (Pateikiami Lietuvos Respublikos valstybine kalba, baltame fone, juodos ar raudonos spalvos raidėmis, 60 dydžio Times New Roman arba Arial paryškintu šriftu, didžiosiomis raidėmis, lošėjui gerai matomoje vietoje, yra ryškūs ir įskaitomi, tekstui skirtame plote nėra jokio papildomo teksto ar ženklų) ALĮ 10¹ str. 2 d.

TAIP □

NE □

2.10. Ar lošimų organizavimo vietoje yra nurodyta informacija apie asmens galimybę gauti pažymą apie lošimo laimėjimo išmokėjimą?

ALĮ 10¹ str. 1 d.

TAIP □

NE □

2.11. Ar lošimų organizavimo vietoje yra įrenginys, garantuojantis nuolatinį apšvietimą ir vientisą be sutrikimų lošimo procesą?

ALĮ 15 str. 1 d. 1 p., 2 d.

TAIP □

NE □

NEAKTUALU □

2.12. Ar patalpose įrengta skaitmeninio vaizdo įrašymo sistema (vaizdo kameros ir kita įranga, skirta vaizdo įrašams įrašyti, saugoti, perduoti, apdoroti ir peržiūrėti)?

ALĮ 15 str. 1 d. 2 p., 2 ir 3 d.

TAIP □

NE □

2.13. Ar bingo salone ar lošimo namuose (kazino) įrengtos atskiros patalpos, skirtos valstybės pareigūnams ir tarnautojams, atliekantiems lošimų organizavimo priežiūrą ir kontrolę? ALĮ 15 str. 1 d. 5 p.

TAIP □

NE □

NEAKTUALU □

2.14. Ar patikrinama klientų, įeinančių į lošimo automatų ir bingo salonus, lažybų bei totalizatoriaus punktus, tapatybė? ALĮ 20 str. 1 d.

TAIP □

NE □

2.15. Ar į lošimo automatų ir bingo salonus, lažybų ir totalizatorių punktus neįleidžiami:

- jaunesni kaip 18 metų asmenys (ALĮ 10 str. 10 d.),

- asmenys, nepateikę asmens tapatybę patvirtinančio dokumento (ALĮ 10 str. 10 d.),

- asmenys, pateikę prašymus neleisti lošti (ALĮ 10 str. 21 d.)?

TAIP □	NE □	NEAKTUALU □
TAIP □	NE □	NEAKTUALU □
TAIP □	NE □	NEAKTUALU □

2.16. Ar į lošimo namus (kazino) neįleidžiami:

- jaunesni kaip 21 metų asmenys (ALĮ 10 str. 10 d.),

- asmenys, turintys ginklus, išskyrus asmenis, saugančius lošimo namus (kazino), ir pareigūnus, įstatymų nustatyta tvarka vykdančius tarnybines funkcijas (ALĮ 10 str. 10 d.),

- asmenys, pateikę prašymus neleisti lošti (ALĮ 10 str. 21 d.)?

TAIP □	NE □	NEAKTUALU □
TAIP □	NE □	NEAKTUALU □
TAIP □	NE □	NEAKTUALU □

Pastabos (pildo patikrinimą atliekantys asmenys): ________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Pastabos (pildo ūkio subjektą atstovaujantis asmuo):______________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Patikrino:

_______________________ _____________________                     _________________________

(pareigos)                                                     (parašas)                                      (vardas, pavardė)

_______________________ _____________________ ________________________

(pareigos)                                                 (parašas)                                            (vardas, pavardė)

Su klausimynu susipažinau:

_______________________ _____________________ ________________________

(pareigos)                                                    (parašas)                                        (vardas, pavardė)

Ūkio subjektų, organizuojančių

azartinius lošimus, didžiąsias, mažąsias

loterijas ir žaidimus žaidimo automatais

patikrinimo taisyklių

4 priedas

LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS TARNYBA

PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS

LOŠIMO ĮRENGINIŲ KONTROLINIS KLAUSIMYNAS

________________

(data, numeris)

________________

(miestas)

1. Bendrieji duomenys (pildo patikrinimą atliekantys asmenys):

1.1.Patikrinimo vieta:____________________________________________________

1.2.Patikrinimo data ir laikas:______________________________________________

1.3. Patikrinimą atliekantys asmenys:_______________________________________

1.4. Patikrinimo pagrindas: _______________________________________________

1.5. Ūkio subjekto pavadinimas, teisinė forma:________________________

1.6. Ūkio subjektą patikrinime atstovaujantys asmenys:___________________

1.7. Patalpose veikia (pažymimas vienas iš variantų):___________________________

Automatų salonas

Lošimo namai (kazino)

Bingo salonas

Lažybų punktas

Totalizatoriaus punktas

1.8. Lietuvos lošimo įrenginių registro duomenimis patikrinimo vietoje įregistruotų lošimo įrenginių ir lošimo stalų kiekiai (Nurodomas įregistruotų lošimo įrenginių ir lošimo stalų kiekis. Jei lošimo įrenginiai ar lošimo stalai neįregistruoti, tai žymima „Neregistruota“):

1.8.1. A kategorijos lošimo automatai: ____________________             □ Neregistruota

1.8.2. B kategorijos lošimo automatai: ____________________             □ Neregistruota

1.8.3. Kauliukų stalai: ________________________________             □ Neregistruota

1.8.4. Kortų stalai: ___________________________________             □ Neregistruota

1.8.5. Ruletės: ______________________________________             □ Neregistruota

1.8.6. Kiti lošimo įrenginiai: ____________________________             □ Neregistruota

1.9. Lošimų organizavimo vietoje eksploatuojamų lošimo įrenginių ir lošimo stalų kiekiai (Jei lošimų organizavimo vietoje neeksploatuojami lošimo įrenginiai ar lošimo stalai, tai žymima „Neeksploatuojama“):

1.9.1. A kategorijos lošimo automatai: ____________________             □ Neeksploatuojama

1.9.2. B kategorijos lošimo automatai: ____________________             □ Neeksploatuojama

1.9.3. Kauliukų stalai: ________________________________             □ Neeksploatuojama

1.9.4. Kortų stalai: ___________________________________             □ Neeksploatuojama

1.9.5. Ruletės: ______________________________________             □ Neeksploatuojama

1.9.6. Kiti lošimo įrenginiai: ____________________________             □ Neeksploatuojama

2. Kontroliniai klausimai:

2.1. Ar kiekvieno eksploatuojamo lošimo įrenginio tipas yra Lietuvos Respublikos Vyriausybės įgaliotos priežiūrą atliekančios institucijos patvirtintas?	TAIP □	NE □	NEAKTUALU □
2.2. Ar kiekvienas eksploatuojamas lošimo įrenginys turi akredituotos įstaigos (laboratorijos) išduotą sertifikatą, patvirtinantį, kad lošimo įrenginys atitinka šio įstatymo ir Priežiūros tarnybos nustatytus reikalavimus?	TAIP □	NE □	NEAKTUALU □
2.3. Ar kiekvienas lošimo įrenginys ar lošimo stalas paženklintas specialiu tapatumo ženklu?	TAIP □	NE □	NEAKTUALU □
2.4. Ar kiekvienas specialus tapatumo ženklas, kuriuo yra paženklintas lošimo įrenginys, atitinka Lošimo įrenginių ženklinimo specialiu tapatumo ženklu tvarkos apraše nustatytus reikalavimus?	TAIP □	NE □	NEAKTUALU □
2.5. Ar kiekvienas nepaženklintas specialiu tapatumo ženklu lošimo įrenginys ar lošimo įrenginys, kurio specialus tapatumo ženklas neatitinka Lošimo įrenginių ženklinimo specialiu tapatumo ženklu tvarkos apraše nustatytų reikalavimų yra neeksploatuojamas?	TAIP □	NE □	NEAKTUALU □
2.6. Ar kartu su lošimo įrenginiu yra saugomas aktualus akredituotos įstaigos (laboratorijos) išduotas lošimo įrenginio sertifikatas arba bendrovės antspaudu patvirtinta jo kopija?	TAIP □	NE □	NEAKTUALU □
2.7. Ar lošimo įrenginių ir lošimo stalų, esančių lošimų organizavimo vietoje, skaičius sutampa su Lietuvos lošimo įrenginių registre įregistruotų lošimo įrenginių skaičiumi?	TAIP □	NE □	NEAKTUALU □
2.8. Ar visi lošimų organizavimo vietoje esantys lošimo įrenginiai yra registruoti Lietuvos lošimo įrenginių registre?	TAIP □	NE □	NEAKTUALU □
2.9. Ar visų lošimų organizavimo vietoje esančių lošimo įrenginių faktiniai duomenys sutampa su duomenimis, saugomais Lietuvos lošimo įrenginių registre?	TAIP □	NE □	NEAKTUALU □

3. Lošimo įrenginių duomenų lentelė.

Eil. Nr.	Įrenginio serijos Nr.	Spec. tapatumo ženklas	Sertifikato Nr.	Sertifikavimo data	Registro duomenų atitikimas		Pastabos
					Atitinka	Neatitinka
1.

4. Eksploatuojamų lošimo automatų elektroninių skaitiklių rodmenų fiksavimo lentelė*

Eil. Nr.	Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija ir Nr.	Gaminio serija ir numeris	Už dalyvavimą lošime įmokėti kredito vienetai	Laimėti kredito vienetai	Kasoje apmokėti kredito vienetai	Loštų lošimų skaičius	Pastabos
1.
2.

*Pildomi lošimo automatų duomenys/

Pastabos (pildo patikrinimą atliekantys asmenys): ________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Pastabos (pildo lošimų organizatorių atstovaujantis asmuo):_________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Patikrino:

(pareigos)

(parašas)

(vardas ir pavardė)

(pareigos)

(parašas)

(vardas ir pavardė)

Su klausimynu susipažinau:

(pareigos)

(parašas)

(vardas ir pavardė)

Ūkio subjektų, organizuojančių

azartinius lošimus, didžiąsias, mažąsias

loterijas ir žaidimus žaidimo automatais

patikrinimo taisyklių

10 priedas

LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS TARNYBA

PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS

PINIGŲ PLOVIMO IR TERORISTŲ FINANSAVIMO PREVENCIJOS PRIEMONIŲ ĮGYVENDINIMO PATIKRINIMO VIEOJE KONTROLINIS KLAUSIMYNAS

________________

(data, numeris)

________________

(vieta)

1. Bendrieji duomenys:

1.1. Patikrinimo data ir laikas:________________________________________________________

1.2. Patikrinimą atliekantys asmenys:__________________________________________________

1.3. Patikrinimo pagrindas: __________________________________________________________

1.4. Ūkio subjekto pavadinimas:______________________________________________

1.5. Lošimų organizavimo vietos (patalpų) adresas:_______________________________________

________________________________________________________________________________

1.6. Ūkio subjektą patikrinime atstovaujantis asmuo (vardas, pavardė, asmens kodas): ___________

1.7. Patikrinimo metu lošimų organizavimo vietoje dirbantys asmenys (vardas, pavardė, asmens kodas, dokumento Nr., dokumento galiojimo data):_______________________________________

1.8. Patalpose veikia:

Lošimo namai (kazino) □

B kategorijos automatų salonas □

Bingo salonas □

Totalizatoriaus punktas □

Lažybų punktas □

1.9. Patikrinimo metu užfiksuotas lošėjų skaičius:_______________

2. Kontroliniai klausimai, susiję su Lietuvos Respublikos pinigų plovimo ir teroristų finansavimo prevencijos įstatymo (toliau – PPTFPĮ) reikalavimais:

2.1. Ar nustatoma ir patikrinama kliento tapatybė, kai klientas įmoka, atsiima laimėjimus arba keičia grynuosius pinigus į žetonus arba žetonus į grynuosius pinigus, jeigu pinigų suma viršija 1 000 eurų arba ją atitinkančią sumą kita valiuta, nesvarbu, ar sandoris atliekamas vienos, ar kelių susijusių operacijų metu? PPTFPĮ 9 str. 9 d.

TAIP □

NE □

2.2. Ar yra Klientų, kurie įmoka, atsiima laimėjimus arba keičia grynuosius pinigus į žetonus arba žetonus į grynuosius pinigus, jeigu pinigų suma viršija 1 000 eurų arba ją atitinkančią sumą kita valiuta registracijos žurnalas (toliau – registracijos žurnalas)? PPTFPĮ 19 str. 4 d.

TAIP □

NE □

2.2.1. Kokia yra registracijos žurnalo forma? PPTFPĮ 19 str. 9 d.

POPIERINĖ □

ELEKTRONINĖ □

2.2.2. Kur jis pildomas?

KASA □

BENDROVĖS BUVEINĖ □

2.3. Ar registracijos žurnale registruojami visi klientai, kurie per parą atlieka grynųjų pinigų keitimo į žetonus arba žetonų keitimo į grynuosius pinigus operacijas, kurių suma viršija 1 000 eurų arba ją atitinkančią sumą užsienio valiuta / ar per parą įmoka sumas ar atsiima kelis laimėjimus, kurių suma viršija 1 000 eurų arba ją atitinkančią sumą užsienio valiuta? PPTFPĮ 9 str. 11 d. 6 ir 7 p.

TAIP □

NE □

2.4. Ar yra Pranešimų bei įtartinų piniginių operacijų ir sandorių registracijos žurnalas?

PPTFPĮ 19 str. 1 d.

TAIP □

NE □

2.4.1. Kokia yra registracijos žurnalo forma? PPTFPĮ 19 str. 9 d.

POPIERINĖ □

ELEKTRONINĖ □

2.4.2. Kur jis pildomas?

KASA □

BENDROVĖS BUVEINĖ □

2.5. Ar esate supažindinta (-as) su įtartinų piniginių operacijų ar sandorių atpažinimo kriterijais? PPTFPĮ 16 str. 2 d.

TAIP □

NE □

2.6. Ar yra Klientų, su kuriais sandoriai ar dalykiniai santykiai buvo nutraukti, registracijos žurnalas? PPTFPĮ 19 str. 8 d.

TAIP □

NE □

2.6.1. Kokia yra registracijos žurnalo forma? PPTFPĮ 19 str. 9 d.

POPIERINĖ □

ELEKTRONINĖ □

2.6.2. Kur jis pildomas?

KASA □

BENDROVĖS BUVEINĖ □

2.7. Ar nustatoma ir patikrinama kliento, įeinančio į lošimo namus (kazino), tapatybė?

PPTFPĮ 9 str. 9 d.

TAIP □

NE □

NEAKTUALU □

2.8. Ar yra Klientų, įeinančių į lošimo namus (kazino), registracijos žurnalas?

PPTFPĮ 19 str. 4 d.

TAIP □

NE □

NEAKTUALU □

2.8.1.Kokia yra registracijos žurnalo forma? PPTFPĮ 19 str. 9 d.

POPIERINĖ □

ELEKTRONINĖ □

2.8.2. Kur jis pildomas?

KASA □

BENDROVĖS BUVEINĖ □

2.9. Ar lošimo namuose (kazino) visi asmenys yra užregistruoti Klientų, įeinančių į lošimo namus (kazino), registracijos žurnale? PPTFPĮ 9 str. 9 d.

TAIP □

NE □

NEAKTUALU □

2.10. Ar nustatant kliento tapatybę, kai klientas pateikia asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą, kuriame duomenys apie kliento pilietybę nenurodomi (pavyzdžiui, vairuotojo pažymėjimas), pareikalaujama iš kliento duomenų apie pilietybę? PPTFPĮ 10 str. 1¹ d.

TAIP □

NE □

2.11. Ar nustatant kliento tapatybę:

- daroma kliento asmens tapatybę patvirtinančio dokumento popierinė kopija?

arba

- nuskenuojamas kliento asmens tapatybę patvirtinantis dokumentas?

PPTFPĮ 10 str. 6 d. 5 p.

TAIP □

NE □

TAIP □

NE □

2.12. Ar atliekamas sustiprintas kliento tapatybės nustatymas:

- kai klientas yra politiškai pažeidžiamas (paveikiamas) asmuo (PPTFPĮ 14 str. 1 d. 2 p.);

- kai klientas yra didelės rizikos trečiojoje valstybėje gyvenantis fizinis asmuo (PPTFPĮ 14 str. 1 d. 3 ir 4 p.);

- kai pagal bendrovės nustatytas rizikos vertinimo ir valdymo procedūras nustatoma didesnė pinigų plovimo ir teroristų finansavimo rizika (PPTFPĮ 14 str. 1 d. 5 p.)?

TAIP □	NE □
TAIP □	NE □
TAIP □	NE □

2.13. Ar, atliekant sustiprintą kliento tapatybės nustatymą, gaunamas vyresniojo vadovo pritarimas dalykiniams santykiams užmegzti ar tęsti? PPTFPĮ 14 str. 3 d. 2 p., 14 str. 4¹ d. 5 p., 14 str. 5 d. 1 p.

TAIP □

NE □

2.14. Ar bendrovėje yra paskirtas vadovaujantis darbuotojas, atsakingas už pinigų plovimo it (ar) teroristų finansavimo prevencijos priemonių įgyvendinimą? PPTFPĮ 22 str. 1 d.

TAIP □

NE □

2.15. Ar bendrovėje organizuojami mokymai darbuotojams, siekiant supažindinti su PPTFPĮ reikalavimais? PPTFPĮ 29 str. 1 d. 9 p.

TAIP □

NE □

Pastabos (pildo patikrinimą atliekantys asmenys): ________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Pastabos (pildo ūkio subjektą atstovaujantis asmuo):______________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Patikrino:

_______________________ _____________________                     ________________________

(pareigos)                                                   (parašas)                                        (vardas, pavardė)

_______________________ _____________________ ________________________

(pareigos)                                                   (parašas)                                          (vardas, pavardė)

Su klausimynu susipažinau:

_______________________ _____________________ ________________________

(pareigos)                                                  (parašas)                                            (vardas, pavardė)