VALSTYBINĖS METROLOGIJOS TARNYBOS DIREKTORIAUS

LIETUVOS METROLOGIJOS INSPEKCIJOS VIRŠININKAS

ĮSAKYMAS

DĖL DOKUMENTŲ BLANKŲ IR OFICIALių ŽYMĖJIMO ŽENKLŲ PRIVALOMOSIOS FORMOS RENGIMO, ESKIZO bei GRAFINIO PROJEKTO TVIRTINIMO, GAMYBOS ORGANIZAVIMO, APSKAITOS, SAUGOJIMO, NAUDOJIMO, DINGIMO ĮFORMINIMO IR LIKVIDAVIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO

2014 m. birželio 30 d. Nr. 11V-34

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos metrologijos įstatymo (2013 m. gruodžio 19 d. įstatymo Nr. XII-697 redakcija) 9 straipsnio 8 punktu ir Lietuvos Respublikos Saugiųjų dokumentų ir saugiųjų dokumentų blankų gamybos įstatymo 9 straipsniu:

1. T v i r t i n u Dokumentų blankų ir oficialių žymėjimo ženklų privalomosios formos rengimo, eskizo bei grafinio projekto tvirtinimo, gamybos organizavimo, apskaitos, saugojimo, naudojimo, dingimo įforminimo ir likvidavimo tvarkos aprašą (pridedama).

2. N u s t a t a u, kad 2014 metais pagaminti matavimo priemonių patikros žymenys ir patikros sertifikatų blankai gali būti naudojami tol, kol pasibaigs jų atsargos, bet ne ilgiau kaip iki 2014 m. gruodžio 31 dienos.

3. P a v e d u Lietuvos metrologijos inspekcijos Teisinės metrologijos ir ekspertizės skyriui pateikti šį įsakymą Teisės aktų registrui ir paskelbti jį Lietuvos metrologijos inspekcijos interneto svetainėje.

4. Šis įsakymas, išskyrus 3 punktą, įsigalioja nuo 2014 m. liepos 1 d.

Viršininkas Algirdas Skripėta

PATVIRTINTA

Lietuvos metrologijos inspekcijos viršininko 2014 m. birželio 30d. įsakymu Nr. 11V-34

DOKUMENTŲ BLANKŲ IR OFICIALIŲ ŽYMĖJIMO ŽENKLŲ PRIVALOMOSIOS FORMOS RENGIMO, ESKIZO bei GRAFINIO PROJEKTO TVIRTINIMO, GAMYBOS ORGANIZAVIMO, APSKAITOS, SAUGOJIMO, NAUDOJIMO, DINGIMO ĮFORMINIMO IR LIKVIDAVIMO TVARKOS APRAŠAS

i SKYRIUS

BENDROSIOS NUOSTATOS

1. Dokumentų blankų ir oficialių žymėjimo ženklų privalomosios formos rengimo, eskizo bei grafinio projekto tvirtinimo, gamybos organizavimo, apskaitos, saugojimo, naudojimo, dingimo įforminimo ir likvidavimo tvarkos aprašas (toliau – Tvarkos aprašas) reglamentuoja naudojamų dokumentų blankų ir oficialių žymėjimo ženklų, kuriems yra taikomas Lietuvos Respublikos Saugiųjų dokumentų ir saugiųjų dokumentų blankų gamybos įstatymas, privalomosios formos rengimą, eskizo bei grafinio projekto tvirtinimą, gamybos organizavimą, apskaitą, saugojimą, naudojimą, dingimo ir sugadinimo įforminimą ir likvidavimą. Tvarkos aprašas taip pat reglamentuoja elektroninių patikros sertifikatų formą, jų pasirašymą ir apskaitą.

2. Lietuvos Respublikos ūkio ministerijos paskirtosios įstaigos, atlikdamos matavimo priemonių pirminę ir periodinę patikrą, naudoja:

2.1. dokumentų blankus – numeruotus matavimo priemonių patikros sertifikatų blankus (toliau – blankai);

2.2. oficialius žymėjimo ženklus – numeruotus matavimo priemonių pirminės patikros žymenis (pirmasis žymuo ir antrasis žymuo), periodinės patikros žymenis (lipdukus) (toliau – žymenys), kuriais patvirtinama paskirtosios įstaigos atlikta matavimo priemonių pirminė ir periodinė patikra;

2.3. elektroninius patikros sertifikatus – saugiu elektroniniu parašu, sukurtu saugia parašo formavimo įranga ir patvirtintu galiojančiu kvalifikuotu sertifikatu, pasirašytus matavimo priemonių patikros sertifikatus.

II SKYRIUS

žymenų ir blankų privalomosios formos rengimas ir tvirtinimas

3. Privalomosios žymenų ir blankų formos, kurios bus naudojamos ateinančiais metais, kasmet iki birželio 1 d. tvirtinamos Lietuvos metrologijos inspekcijos (toliau – LMI) viršininko įsakymu ir skelbiamos Teisės aktų registre bei LMI interneto svetainėje.

4. LMI, patvirtinusi žymens arba blanko privalomąją formą, vadovaudamasi Saugiųjų dokumentų ir saugiųjų dokumentų blankų gamybos įstatymo 9 straipsniu, kreipiasi į Saugiųjų dokumentų ir saugiųjų dokumentų blankų technologinės apsaugos nustatymo komisiją dėl žymens arba blanko vertinimo ir priskyrimo technologinės apsaugos lygiui ir polygiui.

5. Žymens arba blanko tekstas ir rekvizitai turi būti suderinti su Lietuvos vyriausiojo archyvaro tarnyba.

6. Žymens arba blanko tekstas turi atitikti bendrinės lietuvių kalbos normas ir dokumentų rengimo reikalavimus.

III SKYRIUS

žymenų ir blankų EskizŲ ir grafiniŲ projektŲ rengimas

7. Žymens arba blanko priskyrimas technologinės apsaugos lygiui ir polygiui, įregistravimas į Saugiųjų dokumentų ir saugiųjų dokumentų blankų registrą, saugiojo žymens arba saugiojo blanko eskizo ir grafinio projekto parengimas vykdomas Saugiųjų dokumentų ir saugiųjų dokumentų blankų gamybos įstatymo 10, 11, 12 straipsnių nustatyta tvarka.

IV SKYRIUS

GALIMO Gamintojo parinkimas

8. Žymens arba blanko galimą gamintoją (toliau – gamintojas) LMI parenka vadovaudamasi Lietuvos Respublikos viešųjų pirkimų, atliekamų gynybos ir saugumo srityje, įstatymu.

9. Galimas gamintojas privalo turėti licenciją saugiųjų dokumentų ir saugiųjų dokumentų blankų gamybai ir atitikti Saugiųjų dokumentų ir saugiųjų dokumentų blankų gamybos įstatymo 20 straipsnyje keliamus reikalavimus.

10. Žymenų ir blankų gamybos užsakovas yra LMI. Su pasirinktu gamintoju LMI sudaro sutartį dėl procedūrų, organizuojant žymenų ir/arba blankų gamybą bei tarpusavio santykių vykdant šią veiklą. Sutartyje turi būti numatyta, kad gamintojas:

10.1. žymenis ir/arba blankus gali gaminti tik gavęs LMI raštišką nustatytos formos (2 priedas) sutikimą;

10.2. turi pateikti LMI pagamintų žymenų ir/arba blankų perdavimo ir priėmimo akto kopiją;

10.3. pagaminus broką, neatlygintinai pagaminti paskirtajai įstaigai reikalingą kiekį kokybiškų žymenų ir/arba blankų.

V SKYRIUS

NUMERIŲ SUTEIKIMAS GAMINAMIEMS žymenIMS IR blankAMs

11. Žymenų ir blankų grafiniai projektai tvirtinami Valstybės dokumentų technologinės apsaugos tarnybos prie Finansų ministerijos ir LMI viršininko parašais bei antspaudais, nurodant tvirtinimo datą. Žymenų ir blankų grafiniai projektai tvirtinami aktu, kurio formą tvirtina Valstybės dokumentų technologinės apsaugos tarnyba prie Finansų ministerijos.

12. Dėl reikalingų pagaminti žymenų ir/arba blankų gali kreiptis tik Lietuvos Respublikos ūkio ministerijos paskirtosios įstaigos, kurioms suteikta teisė vykdyti matavimo priemonių patikrą pagal patvirtintas patikros sritis.

13. Paskirtosios įstaigos, pageidaujančios, kad būtų pagaminti reikalingi žymenys ir/arba blankai, teikia LMI nustatytos formos (1 priedas) žymenų ir/arba blankų gamybos paraiškas ne vėliau kaip iki einamųjų metų spalio mėnesio 30 dienos.

14. LMI, gavusi paskirtosios įstaigos žymenų ir/arba blankų gamybos paraišką, suteikia numerius žymenims ir/arba blankams, kuriuos reikia pagaminti, ir raštu išduoda sutikimą (2 priedas) nurodytam žymenų ir/arba blankų kiekiui pagaminti.

15. LMI sutikimo nurodytam žymenų ir/arba blankų kiekiui pagaminti vienas egzempliorius siunčiamas paskirtajai įstaigai, kitas egzempliorius – gamintojui.

16. Žymenys ir/arba blankai paskirtajai įstaigai gali būti gaminami tik esant LMI sutikimui.

VI SKYRIUS

žymenų IR blankų perdavimas ir priėmimas

17. Pagamintus žymenis ir/arba blankus gamintojas perduoda paskirtajai įstaigai pagal perdavimo ir priėmimo aktą po Valstybės dokumentų technologinės apsaugos tarnybos prie Finansų ministerijos atstovų atlikto žymenų ir/arba blankų kokybės patikrinimo. Aktas pasirašomas gamintojo (perduodančio) ir paskirtosios įstaigos (priimančio) įgaliotų asmenų, sutikrinus žymenų ir/arba blankų kiekį bei numerius su akte nurodytais duomenimis.

18. Gamintojas apie pagamintus žymenis ir/arba blankus informuoja LMI, persiunčiant perdavimo ir priėmimo akto kopiją.

19. Paskirtoji įstaiga, nustačiusi žymenų ir/arba blankų kiekio neatitikimą ne perdavimo ir priėmimo metu, kviečia gamintojo atstovą, atlieka žymenų ir/arba blankų sutikrinimą ir surašo neatitikimo aktą. Apie sutikrinimo rezultatus paskirtoji įstaiga ne vėliau kaip per 5 darbo dienas informuoja LMI.

VII SKYRIUS

žymenų IR blankų gamybos apmokėjimas

20. LMI negaunant tam tikslui lėšų iš valstybės biudžeto, už pagamintus žymenis ir/arba blankus paskirtoji įstaiga atsiskaito su gamintoju sutartiniais pagrindais.

VIII SKYRIUS

žymenų IR blankų apskaita, saugojimas IR NAUDOJIMAS

21. Už žymenų ir blankų naudojimą, apskaitą ir saugojimą yra atsakingas paskirtosios įstaigos vadovas arba jo įgaliotas asmuo.

22. Paskirtosios įstaigos vadovas ar jo įgaliotas asmuo priimtus iš gamintojo žymenis ir/arba blankus registruoja Matavimo priemonių patikros žymenų ir patikros sertifikatų blankų apskaitos žurnale (3 priedas). Žurnalų lapai turi būti sunumeruoti, susiūti, patvirtinti LMI antspaudu ir LMI viršininko įgalioto darbuotojo parašu taip, kad žurnalo lapų nebūtų galima išimti ar pakeisti jų nepažeidus.

23. Paskirtosios įstaigos vadovas ar jo įgaliotas asmuo išduoda reikalingą žymenų ir/arba blankų kiekį darbuotojui, atliekančiam matavimo priemonių patikrą, kuris pasirašo Matavimo priemonių patikros žymenų ir patikros sertifikatų blankų apskaitos žurnale.

24. Paskirtosios įstaigos darbuotojas, atlikęs matavimo priemonės patikrą, ant matavimo priemonės priklijuotus žymenis ir užpildytą patikros sertifikatą registruoja Išduotų matavimo priemonių patikros žymenų ir patikros sertifikatų registravimo žurnale (4 priedas) ir atsako už teisingą jų registravimą. Žurnalų lapai turi būti sunumeruoti, susiūti, patvirtinti LMI antspaudu ir LMI viršininko įgalioto darbuotojo parašu taip, kad žurnalų lapų nebūtų galima išimti ar pakeisti jų nepažeidus.

25. Patikros žymeniu pažymėtą matavimo priemonę ir užpildytą patikros sertifikatą atiduoti savininkui ar jo įgaliotam asmeniui leidžiama tik tuomet, kai už priklijuotą žymenį bei gautą patikros sertifikatą jis pasirašo Išduotų matavimo priemonių patikros žymenų ir patikros sertifikatų registravimo žurnale.

26. Matavimo priemonių patikros žymenų ir patikros sertifikatų blankų apskaitos žurnalas, Išduotų matavimo priemonių patikros žymenų ir patikros sertifikatų registravimo žurnalas pildomi įskaitomai, taisymai patvirtinami paskirtosios įstaigos atsakingo asmens parašu, nurodant datą, taisomas ankstesnis tekstas turi būti aiškiai matomas.

27. Patikros sertifikatai negali būti taisomi. Sugadinti patikros sertifikatai turi būti pažymėti spaudu „SUGADINTA“ ir sunaikinti, kaip numato šios Tvarkos aprašo 35 punktas.

28. Pažeisti patikros žymenys, netinkantys matavimo priemonėms pažymėti, turi būti sunaikinti, kaip numato šios Tvarkos aprašo 35 punktas.

29. Matavimo priemonių patikros žymenų ir patikros sertifikatų blankų apskaitos žurnalai, Išduotų matavimo priemonių patikros žymenų ir patikros sertifikatų registravimo žurnalai saugomi Lietuvos Respublikos įstatymų ir kitų teisės aktų nustatyta tvarka.

30. Jeigu matavimo priemonės savininkas arba valdytojas kreipiasi į paskirtąją įstaigą dėl sugadinto arba pamesto sertifikato, leidžiama išduoti kitą sertifikatą įsitikinus, kad buvusios patikros metu nustatyti matavimo priemonės duomenys nepakito.

IX SKYRIUS

žymenų ir BLANKŲ dingimo įforminimas

31. Žymenys ir blankai privalo būti saugomi paskirtosios įstaigos vadovo nustatyta tvarka, užtikrinančia jų saugumą vietoje.

32. Žymenų ir/arba blankų dingimo atveju paskirtosios įstaigos darbuotojas, praradęs žymenis ir/arba blankus nedelsdamas parašo išsamų paaiškinimą paskirtosios įstaigos vadovui, nurodydamas dingusių žymenų ir/arba blankų seriją ir numerius, dingimo priežastis ir aplinkybes.

33. Žymenų ir/arba blankų dingimo faktas per vieną darbo dieną įforminamas aktu, nurodant dingusių žymenų ir/arba blankų seriją ir numerius, dingimo priežastis ir aplinkybes, kurio vienas egzempliorius perduodamas LMI, o kitas lieka paskirtojoje įstaigoje. Paskirtosios įstaigos vadovas raštu informuoja LMI apie pritaikytas priemones panašiems faktams išvengti. Įtariamos vagystės atveju informuojamos teisėsaugos institucijos.

34. LMI, gavusi paskirtosios įstaigos žymenų ir/arba blankų dingimo aktą, per dvi darbo dienas parengia pranešimą dėl dingusių žymenų ir/arba blankų pripažinimo negaliojančiais ir skelbia jį leidinio „Valstybės žinios“ priede „Informaciniai pranešimai“ ir LMI interneto svetainėje.

X SKYRIUS

SUGADINTŲ IR NEPANAUDOTŲ žymenų ir BLANKŲ likvidavimas

35. Paskirtoji įstaiga kalendoriniais metais sugadintus ir nepanaudotus matavimo priemonių patikros žymenis bei sugadintus matavimo priemonių patikros sertifikatus sunaikina paskirtosios įstaigos vadovo nustatyta tvarka, pasirašydama sunaikinimo aktą.

36. Nepanaudotus matavimo priemonių patikros sertifikatų blankus leidžiama naudoti kitais metais, jeigu jų privalomoji forma nekeičiama.

37. Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka nutraukus ar sustabdžius paskirtosios įstaigos veiklą, sugadinti ir nepanaudoti matavimo priemonių patikros žymenys ir blankai per penkias darbo dienas perduodami LMI pagal perdavimo ir priėmimo aktą.

XI SKYRIUS

ELEKTRONINIŲ PATIKROS SERTIFIKATŲ FORMA, PASIRAŠYMAS IR APSKAITA

38. Elektroninio patikros sertifikato forma atitinka patikros sertifikato blanko formą, patvirtintą LMI viršininko 2014 m. birželio 30 d. įsakymu Nr. 11V-33 „Dėl matavimo priemonių patikros žymenų, jų naudojimo tvarkos aprašo ir patikros sertifikato nuo 2015 m. sausio 1 d.“

39. Elektroninis patikros sertifikatas atitinka Lietuvos vyriausiojo archyvaro patvirtintose ar su juo suderintose elektroninio dokumento specifikacijose nustatytus reikalavimus.

40. Elektroniniam patikros sertifikatui registravimo eilės numerį suteikia patikrą atliekanti paskirtoji įstaiga, registruodama jį elektroniniame Elektroninių patikros sertifikatų registre. Paskirtoji įstaiga turi užtikrinti galimybę, esant reikalui, šį registrą pateikti popieriniu formatu Tvarkos aprašo 5 priede nurodyta forma.

41. Elektroninio patikros sertifikato registravimo eilės numeris sudaromas iš paskirtosios įstaigos atpažinimo ženklo, metų žymens ir registravimo eilės numerio (pavyzdžiui, AAA-2014-1). Prasidėjus kitiems metams, elektroniniai patikros sertifikatai registruojami nuo pirmojo numerio.

42. Elektroniniai patikros sertifikatai negali būti taisomi. Jeigu pasirašytame elektroniniame patikros sertifikate nustatoma klaida, jis Elektroninių patikros sertifikatų registre pažymimas kaip sugadintas. Tokiu atveju išduodamas naujas elektroninis patikros sertifikatas.

43. Matavimo priemonės savininkui arba valdytojui sugadinus (praradus) elektroninį patikros sertifikatą, paskirtoji įstaiga jį gali išduoti pakartotinai.

44. Išduotus elektroninius patikros sertifikatus paskirtoji įstaiga privalo saugoti ne mažiau kaip du nustatytus laiko intervalus tarp matavimo priemonės patikrų.

45. Pasibaigus kalendoriniams metams, iki kitų metų vasario 1 d. paskirtoji įstaiga pateikia LMI informaciją apie išduotus elektroninius patikros sertifikatus, nurodydama jų serijos ir numerių intervalus bei sugadintų elektroninių patikros sertifikatų serijas ir numerius.

___________________________

Dokumentų blankų ir oficialių žymėjimo ženklų privalomosios formos rengimo, eskizo bei grafinio projekto tvirtinimo, gamybos organizavimo, apskaitos, saugojimo, naudojimo, dingimo įforminimo ir likvidavimo tvarkos aprašo

1 priedas

(Paraiškos dėl numerių suteikimo gaminamiems žymenims ir/arba blankams

formos pavyzdys)

______________

(herbas arba prekių ženklas)

_______________________________________

(paskirtosios įstaigos pavadinimas)

__________________________________________

(įstaigos duomenys)

Lietuvos metrologijos

Tilto g. 17/Radvilų g. 4

LT-01101 Vilnius

PARAIŠKA

DĖL NUMERIŲ SUTEIKIMO GAMINAMIEMS ŽYMENIMS IR/ARBA BLANKAMS

________Nr. ________

(data) (registracijos numeris)

Prašome suteikti numerius ir duoti sutikimą nurodytų lentelėje žymenų ir/arba blankų kiekiui pagaminti.

1.	Paraiškos pateikimo data
2.	Pirminės patikros žymenų (atpažinties numeris 01075) kiekis, vnt.
3.	Pirminės patikros žymenų (atpažinties numeris 01076) kiekis, vnt.
4.	Patikros žymenų (atpažinties numeris 00884) kiekis, vnt.
5.	Patikros sertifikatų blankų (atpažinties numeris 00707) kiekis, vnt.

Paskirtosios įstaigos vadovo

arba jo įgaliotas asmens pareigų pavadinimas (parašas) (vardas, pavardė)

2 priedas

(Rašto dėl sutikimo žymenų ir/arba blankų gamybos formos pavyzdys)

LIETUVOS METROLOGIJOS INSPEKCIJA

Biudžetinė įstaiga, Tilto g. 17 / Radvilų g. 4, 01101 Vilnius,

tel./faks. (8 5) 231 2957, el. p. metrinsp@metrinsp.lt, http://www.metrinsp.lt.

Duomenys kaupiami ir saugomi Juridinių asmenų registre, kodas 193295631

(adresatas paskirtoji įstaiga)

(adresatas gamintojas)

20 Nr.

Į Nr.

Dėl SUTIKIMO žymenŲ ir/ARBA blankŲ GAMYBOS

Lietuvos metrologijos inspekcija sutinka, kad būtų pagamintas lentelėje nurodytas žymenų ir/arba blankų kiekis pagal suteiktų serijų ir numerių intervalus.

Eil. Nr.	Žymens ir/arba blanko atpažinties numeris	Kiekis (vnt.)	Suteiktas serijų ir numerių intervalas	Pastabos

Viršininkas (parašas) (vardas, pavardė)

Rengėjo nuoroda

3 priedas

(Matavimo priemonių patikros žymenų ir patikros sertifikatų blankų

apskaitos žurnalo formos pavyzdys)

____________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

MATAVIMO PRIEMONIŲ PATIKROS ŽYMENŲ IR PATIKROS SERTIFIKATŲ BLANKŲ APSKAITOS ŽURNALAS

Žymens arba blanko pavadinimas, serija, numerių intervalai	Indeksas	Gauta vienetų iš gamin-tojo	Gavi-mo data	Priėmusio atsakingo asmens		Indeksas	Metrologo, gavusio žymenis arba blankus, pildomos grafos
Žymens arba blanko pavadinimas, serija, numerių intervalai	Indeksas	Gauta vienetų iš gamin-tojo	Gavi-mo data	vardas, pavardė, pareigos	para-šas	Indeksas	vardas, pavardė	numerių intervalai	gauta vienetų	data	para-šas
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Pastabos:

1. Indeksas turi būti suteikiamas gautiems iš gamintojo žymenims ir blankams:

I – pirminės patikros žymenys,

P – periodinės patikros žymenys,

S – patikros sertifikatų blankai.

2. Indeksas suteikiamas tam, kad pildant lentelės dešiniąją pusę būtų suprantama, kokie žymenys arba blankai išduodami metrologams.

4 priedas

(Išduotų ir panaudotų matavimo priemonių patikros žymenų ir užpildytų patikros sertifikatų registravimo žurnalo formos pavyzdys)

____________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

IŠDUOTŲ IR PANAUDOTŲ MATAVIMO PRIEMONIŲ PATIKROS ŽYMENŲ IR UŽPILDYTŲ PATIKROS SERTIFIKATŲ REGISTRAVIMO ŽURNALAS

Eil. Nr.	Juridinio (fizinio) asmens pavadinimas, adresas, telefonas	Išduota		Patikrintų matavimo priemonių skaičius	Patikros apmo-kėjimą patvirti-nančio doku-mento serija, numeris	Patikros atlikimo data	Asmens, gavusio patikros žymenis ar sertifikatus		Darbuotojo, išdavusio patikros žymenis ar sertifikatus, vardas, pavardė, parašas
Eil. Nr.	Juridinio (fizinio) asmens pavadinimas, adresas, telefonas	MP patikros žymenų ar sertifikatų serija ir numeriai	iš viso, vnt.	Patikrintų matavimo priemonių skaičius		Patikros atlikimo data	vardas, pavardė, pareigos	parašas, data
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Dokumentų blankų ir oficialių žymėjimo

ženklų privalomosios formos rengimo,

eskizo bei grafinio projekto tvirtinimo,

gamybos organizavimo, apskaitos, saugojimo,

naudojimo, dingimo įforminimo ir likvidavimo

tvarkos aprašo

5 priedas

(Elektroninių patikros sertifikatų registro formos pavyzdys)

__________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

elektroninių PATIKROS SERTIFIKATŲ REGISTRAS _______

(identifikavimo žymuo)

Sertifikato registracijos (išdavimo) data	Išduoto elektroninio patikros sertifikato registracijos numeris	Dokumento pavadinimas	Juridinio (fizinio) asmens pavadinimas, adresas, telefonas	Nuoroda į dokumentą, patvirtinantį atliktos patikros užsakymą*	Patikros atlikimo data	Elektroninio patikros sertifikato išsiuntimo duomenys		Darbuotojo, išsiuntusio elektroninį patikros sertifikatą, vardas, pavardė	Žyma apie sugadintą elektroninį patikros sertifikatą
Sertifikato registracijos (išdavimo) data		Dokumento pavadinimas	Juridinio (fizinio) asmens pavadinimas, adresas, telefonas		Patikros atlikimo data	elektroninio pašto adresas	išsiuntimo data		Žyma apie sugadintą elektroninį patikros sertifikatą
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

Paaiškinimas. *Šioje grafoje gali būti nurodoma sutartis dėl patikros paslaugų teikimo, suteiktų paslaugų perdavimo-priėmimo aktas, mokėjimo ar kitas dokumentas, patvirtinantis, kad patikra buvo atlikta pagal užsakymą.