VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS
PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS
DIREKTORIUS
ĮSAKYMAS
DĖL DRAUDŽIAMŲ PRIVALOMUOJU SVEIKATOS DRAUDIMU ASMENŲ SKUNDŲ NAGRINĖJIMO TERITORINĖSE LIGONIŲ KASOSE TAISYKLIŲ PATVIRTINIMO
2017 m. balandžio 28 d. Nr. 1K-96
Vilnius
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo 41 straipsniu ir Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. sausio 23 d. įsakymu Nr. V-35, 11.9 papunkčiu:
1. T v i r t i n u Draudžiamų privalomuoju sveikatos draudimu asmenų skundų nagrinėjimo teritorinėse ligonių kasose taisykles (pridedama).
2. N u s t a t a u, kad šio įsakymo 1 punktu patvirtintos taisyklės įsigalioja 2017 m. birželio 1 d.
3. Pavedu šio įsakymo vykdymo kontrolę Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus pavaduotojui pagal kuruojamą sritį.
PATVIRTINTA
Valstybinės ligonių kasos
prie Sveikatos apsaugos ministerijos
direktoriaus 2017 m. balandžio 28 d.
įsakymu Nr. 1K-96
DRAUDŽIAMŲ PRIVALOMUOJU SVEIKATOS DRAUDIMU ASMENŲ SKUNDŲ NAGRINĖJIMO TERITORINĖSE LIGONIŲ KASOSE TAISYKLĖS
I SKYRIUS
BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Draudžiamų privalomuoju sveikatos draudimu asmenų skundų nagrinėjimo teritorinėse ligonių kasose taisyklės (toliau – Taisyklės) reglamentuoja privalomuoju sveikatos draudimu draudžiamų fizinių asmenų (toliau – draudžiamieji) skundų nagrinėjimo teritorinėse ligonių kasose (toliau – TLK) tvarką.
2. Taisyklių nustatyta tvarka yra nagrinėjami ginčai tarp draudžiamųjų ir asmens sveikatos priežiūros įstaigų dėl privalomojo sveikatos draudimo garantuojamų paslaugų.
3. Nagrinėjant draudžiamųjų skundus (ginčus), Taisyklių nuostatos taikomos tiek, kiek tų klausimų nereglamentuoja Lietuvos Respublikos įstatymai ar jų pagrindu priimti kiti teisės aktai.
4. Taisyklėse vartojamos sąvokos:
4.1. Skundas – draudžiamojo rašytinis kreipimasis į TLK kilus ginčui tarp jo ir asmens sveikatos priežiūros įtaigos (toliau – įstaiga) dėl asmens sveikatos priežiūros paslaugų, vaistų bei medicinos pagalbos priemonių, kurių išlaidos apmokamos Privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau – PSDF) biudžeto lėšomis.
5. Nagrinėdami draudžiamųjų skundus, valstybės tarnautojai ar darbuotojai, dirbantys pagal darbo sutartis (toliau – valstybės tarnautojai), privalo vadovautis pagarbos žmogaus teisėms, teisingumo, sąžiningumo ir protingumo, taip pat Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatyme įtvirtintais įstatymo viršenybės, objektyvumo, proporcingumo, nepiktnaudžiavimo valdžia, tarnybinio bendradarbiavimo, efektyvumo, subsidiarumo ir vieno langelio principais, o teikdami draudžiamiesiems informaciją – Lietuvos Respublikos teisės gauti informaciją iš valstybės ir savivaldybių institucijų ir įstaigų įstatyme nustatytais informacijos išsamumo, tikslumo, teisėtumo ir objektyvumo principais.
6. Draudžiama atsisakyti nagrinėti draudžiamųjų skundus dėl to, kad nėra šią funkciją atliekančio valstybės tarnautojo. Valstybės tarnautojų atostogų, komandiruočių ir kitais nebuvimo tarnyboje atvejais draudžiamųjų skundus nagrinėti turi būti pavedama kitiems valstybės tarnautojams.
7. Nagrinėjantis skundą valstybės tarnautojas pats nusišalina nuo nagrinėjimo arba turi būti nušalintas TLK direktoriaus ar jo įgalioto asmens sprendimu, jeigu atsiranda Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymo 25 straipsnio 1 dalyje nurodytos aplinkybės. Gavęs pavedimą nagrinėti skundą valstybės tarnautojas, atsiradus minėtoms aplinkybėms, pats turi pranešti tiesioginiam vadovui apie galimą viešųjų ir privačių interesų konfliktą ir jo priežastis. Sprendimą dėl TLK direktoriaus nusišalinimo nuo skundo nagrinėjimo priima jis pats arba jį į pareigas paskyręs asmuo.
8. Draudžiamųjų skundai nagrinėjami pagal TLK kompetenciją. Jeigu TLK, kuriai pateiktas skundas, neįgaliota spręsti jame išdėstytų klausimų, ji ne vėliau kaip per 5 darbo dienas nuo skundo gavimo dienos išsiunčia jį kompetentingai institucijai (pasilikdama kopiją) ir raštu praneša apie tai draudžiamajam, paaiškindama persiuntimo priežastis. Skundai, kuriuose pateikiama informacija yra susijusi su ypatingais asmens duomenimis (rasine ar etnine kilme, politiniais, religiniais, filosofiniais ar kitais įsitikinimais, naryste profesinėse sąjungose, sveikata, lytiniu gyvenimu, asmens teistumu), negali būti persiunčiami kitoms institucijoms ar įstaigoms be rašytinio draudžiamojo sutikimo. TLK per 5 darbo dienas nuo skundo gavimo kreipiasi į draudžiamąjį prašydama pateikti sutikimą. Jei per TLK nustatytą terminą toks sutikimas negaunamas, skundas grąžinamas draudžiamajam, nurodoma grąžinimo priežastis. Tokiu atveju 5 darbo dienų skundo persiuntimo terminas skaičiuojamas nuo draudžiamojo rašytinio sutikimo persiųsti skundą gavimo institucijoje.
9. Skundai, su kuriais tas pats draudžiamasis kreipiasi į TLK tuo pačiu klausimu, nenagrinėjami, jeigu nenurodomos naujos aplinkybės ar nepateikiami papildomi argumentai, leidžiantys abejoti ankstesnio sprendimo pagrįstumu. Kai pakartotinis skundas nenagrinėjamas, TLK per 5 darbo dienas nuo pakartotinio skundo gavimo institucijoje praneša draudžiamajam, kodėl jis nenagrinėjamas, ir nurodo šio sprendimo apskundimo tvarką. TLK taip pat nenagrinėja skundų, jei teismas yra priėmęs sprendimą, kuriuo ginčas tarp tų pačių šalių dėl to paties dalyko ir tuo pačiu pagrindu išspręstas, arba teismas nagrinėja tokį ginčą.
II SKYRIUS
SKUNDŲ PATEIKIMAS
10. Draudžiamasis rašytinį skundą TLK gali pateikti tiesiogiai, atsiųsti paštu, faksu arba elektroniniu paštu.
11. Jei draudžiamasis pageidauja, skundo gavimo faktas patvirtinamas skundo kopiją pažymint spaudu arba išsiunčiant paštu ar elektroniniu paštu informaciją, kad skundas gautas.
12. Draudžiamųjų skundai turi būti:
13. Draudžiamasis turi teisę pateikti skundą ne vėliau kaip per vienus metus, kai sužino apie pažeidimą, bet ne vėliau kaip per trejus metus nuo pažeidimo padarymo dienos.
14. Su skundu turi būti pateikiamas draudžiamojo kreipimasis į asmens sveikatos priežiūros įstaigą bei skundžiamos asmens sveikatos priežiūros įstaigos atsakymas draudžiamajam, taip pat kiti dokumentai.
15. Jei draudžiamojo skundą TLK pateikia jo atstovas, turi būti pateikiamas ne tik draudžiamojo skundas, atitinkantis Taisyklių 12, 13 ir 14 punktuose nustatytus reikalavimus, bet ir atstovavimą patvirtinantis dokumentas. Jei atstovaujamo draudžiamojo vardu į TLK kreipiasi jo atstovas, skunde turi būti nurodytas atstovo vardas, pavardė, gyvenamoji vieta, taip pat atstovaujamo draudžiamojo vardas, pavardė, gyvenamoji vieta ir pridėtas atstovavimą patvirtinantis dokumentas. Atstovo pateiktas skundas turi atitikti Taisyklių 12, 13 ir 14 punktų reikalavimus.
16. Kai skundą TLK pateikia draudžiamojo atstovas, kurio atstovavimą patvirtinantis dokumentas išduotas užsienyje, šis dokumentas turi būti legalizuotas vadovaujantis Dokumentų legalizavimo ir tvirtinimo pažyma (Apostille) tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2006 m. spalio 30 d. nutarimu Nr. 1079 „Dėl Dokumentų legalizavimo ir tvirtinimo pažyma (Apostille) tvarkos aprašo patvirtinimo“.
17. Jeigu draudžiamasis nemoka valstybinės kalbos, o institucijoje nėra valstybės tarnautojo, suprantančio kalbą, kuria draudžiamasis kreipiasi, arba kai dėl sensorinio ar kalbos sutrikimo draudžiamasis negali suprantamai reikšti minčių, jam kreipiantis žodžiu į instituciją turi dalyvauti asmuo, gebantis išversti prašymą į valstybinę kalbą (vertėjas). Vertėją savo iniciatyva pakviečia draudžiamasis, kuris kreipiasi į TLK.
18. Draudžiamojo skundas, pateiktas elektroniniu būdu ir pasirašytas elektroniniu parašu, prilyginamas raštu pateiktam skundui.
19. Elektroniniu būdu pateiktas skundas sudaromas taip, kad jį gavusi TLK galėtų:
19.2. atidaryti ir apdoroti jį elektroninių dokumentų valdymo sistemos ar kitomis institucijos naudojamomis informacinių technologijų priemonėmis;
20. Skundai, pateikti nesilaikant Taisyklių 12.2 papunktyje nustatyto reikalavimo, per 5 darbo dienas nuo skundo gavimo TLK grąžinami draudžiamajam, nurodant grąžinimo priežastį. TLK pasilieka skundo kopiją.
21. Skundai, pateikti nesilaikant Taisyklių 12.1 ir 12.3 papunkčiuose ar 15 bei 16 punktuose nustatytų reikalavimų, nenagrinėjami, jeigu TLK direktorius nenusprendžia kitaip.
22. Skundai, pateikti elektroniniu būdu nesilaikant Taisyklių 19.1–19.3 papunkčiuose nustatytų reikalavimų, nedelsiant grąžinami draudžiamajam elektroniniu būdu, nurodant grąžinimo priežastį.
23. Skundai, pateikti elektroniniu būdu nesilaikant Taisyklių 19.4 papunktyje nustatyto reikalavimo, nenagrinėjami, jeigu TLK direktorius nenusprendžia kitaip.
24. TLK, nustačiusi, kad draudžiamojo skundas ar jo priedai neatitinka Taisyklių 12.3 papunktyje, 14, 15, 16 punktuose ar 19.4 papunktyje nustatytų reikalavimų, per 3 darbo dienas nuo skundo gavimo TLK dienos gali prašyti draudžiamojo ar jo atstovo per TLK nustatytą terminą pašalinti skundo ar jo priedų trūkumus. Draudžiamajam ar jo atstovui per TLK nustatytą terminą nepašalinus skundo ar jo priedų trūkumų, skundas nenagrinėjamas.
25. Jei TLK nusprendžia skundo nenagrinėti, ne vėliau kaip per 5 darbo dienas nuo skundo gavimo TLK dienos, o Taisyklių 24 punkte nurodytu atveju – ne vėliau kaip per 5 darbo dienas nuo TLK nustatyto termino trūkumams pašalinti pabaigos, praneša draudžiamajam, kodėl jis nenagrinėjamas, ir nurodo šio sprendimo apskundimo tvarką.
III SKYRIUS
SKUNDŲ NAGRINĖJIMAS IR SPRENDIMO PRIĖMIMAS
27. TLK, nagrinėdama skundą, gali raštu prašyti įstaigos pateikti paaiškinimus dėl draudžiamojo nurodytų aplinkybių ir juos pagrindžiančių įrodymų. Skundą nagrinėjantys valstybės tarnautojai, jei yra būtinybė, gali skundo nagrinėjimui reikalingus paaiškinimus ir dokumentus gauti nuvykę į įstaigą.
28. Skundą nagrinėjantis valstybės tarnautojas, surinkęs visą skundo nagrinėjimui reikalingą medžiagą, surašo sprendimo projektą ir perduoda jį TLK direktoriui, kuris priima sprendimą.
29. TLK direktorius, priimdamas sprendimą dėl draudžiamojo skundo, turi teisę asmens sveikatos priežiūros įstaigai taikyti įstatymuose, kituose teisės aktuose ar asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo ir jų išlaidų apmokėjimo PSDF biudžeto lėšomis sutartyje nustatytas poveikio priemones ar baudas.
30. Skundas turi būti išnagrinėtas ir sprendimas priimtas Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatyme numatytais terminais – per 30 dienų nuo gavimo dienos, o jeigu reikia papildomos informacijos ir tyrimo, skundo nagrinėjimo terminas gali būti pratęstas dar 15 dienų, apie tai informuojant draudžiamąjį.
31. TLK direktoriaus sprendimu skundo nagrinėjimas nutraukiamas ir ne vėliau kaip per 5 darbo dienas nuo TLK direktoriaus sprendimo nutraukti skundo nagrinėjimą priėmimo dienos išsiunčiamas ginčo šalims, jeigu:
32. TLK direktoriaus sprendimu skundo nagrinėjimas sustabdomas ir ne vėliau kaip per 5 darbo dienas nuo sprendimo priėmimo dienos apie tai informuojamos ginčo šalys, jeigu:
32.1. pasibaigė vienos iš ginčo šalių teisės ir pareigos (sustabdoma, kol bus perimtos pasibaigusios ginčo šalies teisės ir pareigos arba paaiškės aplinkybės, dėl kurių teisės ir pareigos nebuvo perimtos). Jeigu tokiu atveju įmanoma išskirti reikalavimus, nesusijusius su ginčo šalimi, kurios teisės ir pareigos yra pasibaigusios, TLK toliau atskirai nagrinėja skundą dėl reikalavimų, nesusijusių su šia ginčo šalimi;
33. Sprendimas priimamas atsižvelgiant į skundo nagrinėjimo metu nustatytas aplinkybes ir jas pagrindžiančius įrodymus. TLK direktoriaus sprendimas turi atitikti Lietuvos Respublikos viešojo administravimo įstatymo 8 straipsnio reikalavimus. Sprendimas turi būti motyvuotas ir pagrįstas teisės aktų nuostatomis. Sprendime turi būti nurodyta:
33.2. sprendimą priėmusios institucijos pavadinimas, valstybės tarnautojo, išnagrinėjusio skundą, pareigos, vardas ir pavardė, ginčo šalių vardai, pavardės (pavadinimai, kodai), adresai (buveinių adresai) bei jų atstovų vardai, pavardės (pavadinimai, buveinių adresai);
34. Sprendimas ne vėliau kaip per 3 darbo dienas nuo jo priėmimo dienos išsiunčiamas draudžiamajam ir įstaigai.
35. TLK gali savo iniciatyva ar ginčo šalių prašymu ištaisyti sprendime aptiktas korektūros ar akivaizdžias aritmetines klaidas. Apie šių klaidų ištaisymą sprendžiama nepranešant apie tai ginčo šalims. Jeigu klaida gali turėti įtakos sprendimo vykdymui, TLK direktorius sustabdo sprendimo vykdymą, kol klaidos bus ištaisytos. TLK sprendimas dėl korektūros ar akivaizdžių aritmetinių klaidų ištaisymo ne vėliau kaip per tris darbo dienas nuo klaidų ištaisymo dienos išsiunčiamas ginčo šalims.
IV SKYRIUS
SPRENDIMŲ DĖL SKUNDO PARENGIMAS, IŠSIUNTIMAS (ĮTEIKIMAS) DRAUDŽIAMAJAM, SPRENDIMŲ APSKUNDIMAS
36. Sprendimai dėl draudžiamųjų skundų yra rašomi valstybine kalba ir pateikiami draudžiamajam tokiu būdu, kokiu pateiktas skundas, jeigu draudžiamasis skunde nenurodo kito būdo, kuriuo pageidauja gauti sprendimą.
37. Sprendimas dėl skundo parengiamas trimis egzemplioriais, kurie su lydraščiu išsiunčiami (įteikiami) draudžiamajam ir įstaigai, o vienas lieka TLK.
38. Sprendimai, kuriuose yra pateikiama privati informacija, šalims siunčiami registruota pašto siunta ar kitu saugiu būdu, užtikrinančiu asmens duomenų apsaugą.
39. Draudžiamasis ar įstaiga, nesutinkantis su TLK sprendimu dėl jo skundo, turi teisę per vieną mėnesį nuo skundžiamo sprendimo įteikimo dienos paduoti skundą administraciniam teismui Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo nustatyta tvarka. Dėl valstybės tarnautojų piktnaudžiavimo, biurokratizmo ar kitaip pažeidžiamų žmogaus teisių ir laisvių viešojo administravimo srityje draudžiamasis turi teisę pateikti skundą Lietuvos Respublikos Seimo kontrolieriui Lietuvos Respublikos Seimo kontrolierių įstatymo nustatyta tvarka.