VALSTYBINĖS MAISTO IR VETERINARIJOS TARNYBOS

DIREKTORIUS

ĮSAKYMAS

Dėl VALSTYBINĖS MAISTO IR VETERINARIJOS TARNYBOS DIREKTORIAUS 2012 M. BIRŽELIO 22 D. ĮSAKYMO NR. B1-489 „DĖL MĖGINIŲ PAĖMIMO TIRTI AKTŲ FORMŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2015 m. birželio 29 d. Nr. B1-649

Vilnius

1. P a k e i č i u Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus 2012 m. birželio 22 d. įsakymą Nr. B1-489 „Dėl mėginių paėmimo tirti aktų formų patvirtinimo“:

1.1. pakeičiu nurodytojo įsakymo 1.1 papunkčiu patvirtintą Maisto / pašaro mėginių paėmimo tirti akto formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama);

1.2. pakeičiu nurodytojo įsakymo 1.2 papunkčiu patvirtintą Su maistu besiliečiančių gaminių ir medžiagų mėginių paėmimo tirti akto formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama);

1.3. pakeičiu nurodytojo įsakymo 1.3 papunkčiu patvirtintą Mėginių paėmimo medžiagų liekanoms tirti akto formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama);

1.4. pakeičiu nurodytojo įsakymo 1.4 papunkčiu patvirtintą Mėginių paėmimo gyvūnų ligoms tirti akto formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama);

1.5. pakeičiu nurodytojo įsakymo 1.7 papunkčiu patvirtintą Mėginių paėmimo trichinelių lervoms nustatyti akto formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).

2. Nustatau, kad šis įsakymas įsigalioja 2016 m. sausio 1 d.

Direktorius Jonas Milius

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2012 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. B1-489

(Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus

2015 m. birželio 29 d. įsakymo Nr. B1-649 redakcija)

______________________________________________________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

MAISTO / PAŠARO VALSTYBINIO mėginio PAĖMIMO TIRTI AKTAS

___________________________

(data)

Nr. _________

______________

(vieta)

I. Mėginio paėmimo vieta ir tikslas

Mėginys paimtas: □______________________ pasienio veterinarijos poste □ Ūkyje □ Gamybos įmonėje □ Skerdykloje

□ Viešojo maitinimo subjekte □ Vandens tiekimo subjekte □ Didmeninės prekybos subjekte □ Mažmeninės prekybos subjekte □ Sandėlyje □ Kita (nurodyti):________________

Mėginio savininko pavadinimas

(asmens pavadinimas / vardas, pavardė):

Juridinio asmens kodas, asmens adresas:

Telefono Nr.:

Fakso Nr.:

El. paštas:

□ Maisto mėginys

Valstybinės programos priedo, kuriame nurodytas šio mėginio ėmimo planas,

Nr. _______

□ planinis

□ neplaninis

□ dėl skundo nagrinėjimo

□ dėl protrūkio tyrimo

□ dėl skubaus pranešimo

□ kita ______________

□ Pašaro mėginys

□ Importuojamo maisto mėginys

□ Importuojamo pašaro mėginys

□ Augalinio maisto produktų taršos stebėsenos mėginys

□ Pašaro stebėsenos mėginys

□ Kitas valstybinis mėginys (nurodyti):

□ Cheminiai tyrimai □ Mikrobiologiniai tyrimai □ Jusliniai tyrimai □ Radiologiniai tyrimai □ Molekuliniai tyrimai □ GMO tyrimai □ Parazitologiniai tyrimai □ Kita (nurodyti):

Nustatomo (-ų) rodiklio (-ių) pavadinimas (-ai):

II. Informacija apie mėginį

□ Maistas *Nr.:______

□ Pašarai **Nr.:______

□ Aplinkos mėginys***

□ Žaliava

□ Pusgaminis

□ Gaminys

□ Kita (nurodyti):__________

Mėginio aprašymas (pavadinimas, apibūdinimas, pavidalas, apdorojimo būdas ir kt.):

Mėginį sudarančių tiriamųjų vienetų skaičius:

Kiekvieno mėginį sudarančio tiriamojo vieneto kiekis (kg, l, vnt., cm²):

Mėginio plombos Nr.:

Kiekvieno mėginį sudarančio tiriamojo vieneto (-ų) individualios (-ių) pakuotės (-ių) Nr.:

Paėmimo laikas (data, valanda):

Atsarginis mėginys:

□ paimtas

□ nepaimtas (mėginio savininko parašas) ___________________

Mėginio paėmimą reglamentuojantis teisės aktas ar standartas:

Mėginio paėmimui naudota įranga:

III. Kita informacija

Pagaminimo / skerdimo data:

Papildoma informacija, pastabos:

Tinkamumo vartoti terminas:

Kilmės šalis:

Gamintojas:

Partijos Nr.:

Partijos / siuntos dydis (kg, l, vnt.):

Siuntai suteiktas registracijos Nr.:

Pakuotės tipas:

Aplinkos temperatūra (ºC) mėginio paėmimo metu:

Siunčiamas tirti į (laboratorijos pavadinimas, adresas):

Tyrimus apmoka:

□ Valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba

□ mėginio savininkas

□ kita (nurodyti pastabose)

Tyrimo (-ų) protokolą (-us) perduoti:

□ asmeniškai

□ paštu

□ elektroninėmis priemonėmis (nurodyti****):

Iš viso šio akto priedo lapų: _______________

2-2

________________________________________________________ ___________________ __________________________________________

(mėginį paėmusio asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)

__________________________________________________________ __________________ __________________________________________

(mėginį paėmusio asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)

__________________________________________________________ ________________ __________________________________________

(mėginio savininkas) (parašas) (vardas, pavardė)

Pildo laboratorija

Mėginio priėmimo data, laikas:

Mėginio tinkamumo tyrimams įvertinimas:

□⁭ tinkamas

□⁭ netinkamas (Neatitikties akto Nr. ______)

Mėginį sudarančių tiriamųjų vienetų skaičius ir kiekis

(kg, l, vnt.) priėmimo metu:

Aplinkos temperatūra (ºC) mėginio priėmimo metu:

Mėginio registracijos Nr.:

Mėginį priėmė: ___________________________ ____________ ____________________

(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

Pastaba. Šis aktas sudaromas trimis egzemplioriais, iš kurių pirmas duodamas mėginį paėmusiam asmeniui, antras – mėginio savininkui, trečias – laboratorijai.

* − Paėmus maisto mėginį, nurodomas maisto grupės numeris:

1. Grūdai ir grūdų produktai;

2. Daržovės;

3. Vaisiai;

4. Grybai;

5. Riešutai ir aliejinių augalų sėklos;

6. Vaisių produktai;

7. Daržovių produktai;

8. Mėsa ir mėsos produktai (įskaitant valgomuosius subproduktus);

9. Žuvininkystės produktai;

10. Pienas ir pieno gaminiai;

11. Kiaušiniai ir kiaušinių gaminiai;

12. Medus;

13. Cukrus ir konditerijos gaminiai;

14. Gyvūniniai ir augaliniai riebalai, aliejus;

15. Sultys (išskyrus nektarus);

16. Nealkoholiniai gėrimai (įskaitant nektarus);

17. Alkoholiniai gėrimai;

18. Viešai tiekiamas vanduo;

19. Šulinių ir gręžinių vanduo;

20. Prieskoninės žolės, prieskoniai ir pagardai;

21. Specialusis maistas, skirtas vartoti kūdikiams ir mažiems vaikams iki 3 metų, ir kitas specialusis maistas, kuriam taikoma Lietuvos higienos norma HN 107:2013 „Specialios mitybinės paskirties maisto produktai“, patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2001 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. 666 „Dėl Lietuvos higienos normos HN 107:2013 „Specialios mitybinės paskirties maisto produktai“ patvirtinimo“;

22. Patiekalai;

23. Maisto papildai;

24. Maisto priedai ir jų mišiniai;

25. Maisto kvapiosios medžiagos ir jų mišiniai;

26. Maisto fermentai ir jų mišiniai (įskaitant raugus);

27. Kita.

** − Paėmus pašaro mėginį, nurodomas pašaro grupės numeris:

1. Pašarinė žaliava;

2. Kombinuotasis pašaras;

3. Premiksas;

4. Pašaro priedas.

*** − Paėmus aplinkos mėginį, pildomas šio akto priedas.

**** – El. paštu, faksu, per kontaktinį centrą, Integraliąją maisto ir veterinarijos informacinę sistemą (IMVIS) ir kt.

______________

__________________ maisto / pašaro

(data)

valstybinio mėginio paėmimo

tirti akto Nr. _________________

priedas

INFORMACIJA APIE APLINKOS MĖGINĮ

Eil. Nr.	Kiekvieno aplinkos mėginį sudarančio tiriamojo vieneto paėmimo vieta	Pastabos

_________________________

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2012 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. B1-489

(Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus

2015 m. birželio 29 d. įsakymo Nr. B1-649 redakcija)

______________________________________________________ (dokumento sudarytojo pavadinimas)
SU MAISTU BESILIEČIANČIŲ GAMINIŲ IR MEDŽIAGŲ VALSTYBINIO mėginio PAĖMIMO TIRTI AKTAS
___________________________ (data)								Nr. _________
___________________________ (vieta)
I. Mėginio paėmimo vieta ir tikslas	Mėginio paėmimo vieta: □_________________________pasienio veterinarijos postas □ Gamintojas □ Viešojo maitinimo subjektas □ Geriamojo vandens tiekėjas / vartotojas □ Didmeninės prekybos subjektas □ Mažmeninės prekybos subjektas □ Sandėlys □ Kita (nurodyti):________________________________ Adresas:
	Mėginio savininko pavadinimas / vardas, pavardė, juridinio asmens kodas, adresas:
	Telefono Nr.:			Fakso Nr.:					El. paštas:
	□ Importo / įvežimo mėginys					□ planinis □ neplaninis: □ dėl skundo nagrinėjimo □ dėl skubaus pranešimo □ kita_______________
	□ Su maistu besiliečiančių gaminių ir medžiagų mėginys
	□ Kita (nurodyti):
	Tiriamo (-ų) rodiklio (-ių) pavadinimas (-ai):
	Mėginio aprašymas (pavadinimas, apibūdinimas, tipas, tūris ir kt.):
	Mėginio kiekis, plotas ir kt. (vnt., m², g):
	Mėginio plombos Nr.:
	Paėmimo laikas (data, valanda):					Atsarginis mėginys: □ paimtas □ nepaimtas (mėginio savininko parašas)________
	Mėginio paėmimą reglamentuojantis teisės aktas ar standartas:
	Mėginio paėmimui naudota įranga:
II. Informacija apie su maistu besiliečiančius gaminius ir medžiagas	Su maistu besiliečiantis gaminys (toliau – gaminys):									Papildoma informacija, pastabos:
	Maisto produktas:
	Gaminio naudojimo temperatūra (ºC):
	Gaminio sąlyčio su maistu trukmė konkrečioje temperatūroje:
	Gaminio kilmės šalis:
	Gaminio galiojimo terminas (mėn.):
	Gaminio gamintojas:
	Partijos Nr.:
	Partijos / siuntos dydis (kg, vnt.):
	Aplinkos temperatūra (ºC) mėginio paėmimo metu:
Siunčiama tirti į (laboratorijos pavadinimas, adresas):
Tyrimus apmoka:		□ Nacionalinis maisto ir veterinarijos rizikos vertinimo institutas					□ mėginio savininkas				□ Kita (nurodyti pastabose)
Tyrimo (-ų) protokolą (-us) perduoti:			□ asmeniškai		□ paštu		□ elektroninėmis priemonėmis (nurodyti *):

Iš viso šio akto priedų puslapių_________

________________________________________________________ __________________ __________________________________________

(Mėginį paėmusio asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)

________________________________________________________ __________________ __________________________________________

(Mėginį paėmusio asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)

________________________________________________________ __________________ __________________________________________

(Mėginio savininko ar jo įgalioto asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

Pildo laboratorija	Mėginio priėmimo data, laikas:	Mėginio tinkamumo tirti įvertinimas: ⁭ tinkamas ⁭ netinkamas (priežastis):
	Mėginio kiekis, plotas ir kt. priėmimo metu (vnt., m², g):
	Aplinkos temperatūra (ºC) priėmimo metu:
	Mėginio registracijos Nr.:
	Mėginį priėmė: ________________ ____________ ________________________ (Pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

Pastaba. Šis aktas sudaromas trimis egzemplioriais, iš kurių pirmas duodamas mėginį paėmusiam asmeniui, antras – mėginio savininkui, trečias – laboratorijai.

* – El. paštu, faksu, per kontaktinį centrą, Integraliąją maisto ir veterinarijos informacinę sistemą (IMVIS) ir kt.

_________________

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2012 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. B1-489

(Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus

2015 m. birželio 29 d. įsakymo Nr. B1-649 redakcija)

_______________________________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

mėginių PAĖMIMO Medžiagų liekanOMS TIRTI AKTAS

___________________________ Nr. _________

(data)

_______________________

(vieta)

I. Mėginio paėmimo vieta ir tikslas

Mėginio paėmimo vieta:⁭Ūkis ⁭ Skerdykla ⁭ Kita (nurodyti):

Mėginio savininko pavadinimas / vardas, pavardė, juridinio asmens kodas, adresas:..................................................................

Telefono Nr.:

Fakso Nr.:

El. paštas:

⁭ Tikslinis mėginys ⁭ Įtarimo mėginys (nurodyti priežastį):

⁭ Cheminiai tyrimai ⁭ Radiologiniai tyrimai

Medžiagų grupė:

Tyrimų kodas (nurodyti):

A1 Stilbenai

⁭ A2 Tireostatikai

⁭ A3 Steroidai (nurodyti):

A4 Rezorcininės rūgšties laktonai

⁭ A5 Beta agonistai

⁭ A6 Medžiagos, įrašytos į reglamento (ES) Nr. 37/2010 priedo 2 lentelę (nurodyti):

B1 Antibakterinės medžiagos, tiriamos plataus spektro apžvalginiu metodu

⁭ Chinolonai

Kitos B1 grupės medžiagos (nurodyti):

Tetraciklinai⁭

B2a Antihelmintikai (nurodyti):

⁭ B2b Kokcidiostatikai (nurodyti):

B2c Karbamatai ir piretroidai (nurodyti):

⁭ B2d Trankviliantai

⁭ B2e NVNU

Kitos B2 grupės medžiagos (nurodyti)

B3a Dioksinai, furanai ir dioksinų tipo PCB

B3a Organiniai chloro pesticidai ir PCB

B3b Organiniai fosforo junginiai

B3c Sunkieji metalai

⁭ B3d Mikotoksinai (nurodyti):

⁭ B3e Dažai

B3f Radionuklidai (nurodyti):

⁭ Kitos B3 grupės medžiagos (nurodyti):

II. Informacija apie mėginį

Mėginio pavadinimas: ⁭ raumuo ⁭ kepenys ⁭ inkstas ⁭ riebalai ⁭ kraujas ⁭ šlapimas ⁭ žalias pienas ⁭ kiaušiniai ⁭ žuvis ⁭ medus ⁭ vanduo ⁭ pašarai kita:

Mėginių skaičius (vnt.):

Atskiro mėginio kiekis (kg, l, vnt.):

Mėginio plombos Nr.:

Individualios pakuotės Nr.:

Paėmimo laikas (data, valanda):

Atsarginis mėginys: ⁭ paimtas ⁭ nepaimtas

Mėginio paėmimą reglamentuojantis teisės aktas ar standartas:

Mėginio paėmimui naudota įranga:

III. Kita informacija

Produkto pagaminimo data:

Gyvūno rūšis:

Produkto tinkamumo vartoti terminas:

Gyvūno lytis:

Partijos Nr.:

Gyvūno amžius:

Partijos dydis (kg, l, vnt.):

Identifikacijos Nr.:

Pakuotės tipas:

Bandos Nr.:

Produkto aplinkos temperatūra (ºC) mėginio paėmimo metu:

Papildoma informacija, pastabos:

Siunčiama tirti į (laboratorijos pavadinimas, adresas):

Tyrimus apmoka:

⁭ Valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba

⁭ mėginio savininkas

Tyrimo protokolą perduoti:

⁭□ asmeniškai

□ ⁭ paštu

⁭ □ elektroninėmis priemonėmis (nurodyti*):

___________________________________________ ___________________ _____________________________________

(Mėginį paėmusio asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)

_________________________________________________________ __________________ _____________________________________

(Mėginį paėmusio asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)

__________________________________________________________ ________________ _______________________________________

(Mėginio savininko ar jo įgalioto asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

Pildo laboratorija	Mėginio priėmimo data, laikas:	Mėginio tinkamumo tirti įvertinimas: ⁭ tinkamas ⁭ netinkamas (priežastis):
	Mėginio kiekis (kg, l, vnt.) priėmimo metu:
	Mėginio temperatūra (ºC) priėmimo metu:
	Mėginio registracijos Nr.:
	Mėginį priėmė: ________________ ____________ ____________________ (Pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

Pastaba. Pildomi 3 akto egzemplioriai: pirmas – mėginį paėmusiam asmeniui, antras – mėginio savininkui, trečias – laboratorijai.

* – El. paštu, faksu, per kontaktinį centrą, Integraliąją maisto ir veterinarijos informacinę sistemą (IMVIS) ir kt.

______________

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2012 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. B1-489

(Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus

2015 m. birželio 29 d. įsakymo Nr. B1-649 redakcija)

______________________________________________________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

MĖGINIŲ PAĖMIMO GYVŪNŲ LIGOMS TIRTI AKTAS

______________________

(data)

Nr. _________

______________________

(vieta)

I. Duomenys apie mėginio (-ių) savininką

II. Duomenys apie mėginį (-ius) paėmusį asmenį

Vardas, pavardė / įmonės pavadinimas, adresas:

Vardas, pavardė, pareigos, adresas:

Juridinio asmens kodas:

Telefono Nr.:

Fakso Nr.:

El. paštas:

Siunčiama tirti į (laboratorijos pavadinimas, adresas):

Tyrimus apmoka: □ Valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba □ mėginio savininkas □

III. Duomenys apie mėginį (-ius)

Gyvūno bandos, pulko kodas ar Nr. / veterinarinio patvirtinimo ar registracijos Nr.:

Mėginio (-ių) pavadinimas:

Tyrimo (-ų) paskirtis:

□ gaišena

□ kraujas

□ išmatos

□ gleivės

□ serumas

□ pienas

□ širdis

□ plaučiai

□ inkstas

□ blužnis

□ galva

□ žarnos

□ kepenys

□ tonzilės

□ limfmazgiai

□ smegenys

□ tepinėlis

□ ...................

□ įtariant ligą

□ diagnozei patvirtinti

□ kontroliniam tyrimui

□ pakartotiniam tyrimui

□ stebėsenos programa

□......................................

□ importuojant iš ……....…….................

□ eksportuojant į ….......…….............….

□.................................

Mėginio (-ių) konservavimo / įpakavimo būdas:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Mėginio (-ių) paėmimo data, laikas:

.................................................................

Mėginių skaičius: ....................................

Gyvūnų skaičius bandoje: .......................

Atlikti tyrimus:

□ bakteriologinius ……………………………………………..........……....……...

□ serologinius ………………………………………………………….....................

□ pat. anatominius …………………………………………………...........................

□ virusologinius …………………………………………………….……..........…...

□ parazitologinius ………………………………………………………............…...

□ molekulinius …………………………………………………………...........…….

□ histologinius……………………………………………………..................…….

□ …………………………………………………………………...............………

PILDO LABORATORIJA

Mėginio (-ių) kodas: ..............................

Priėmimo data: ........................................

Laikas: ...................................................

Tyrimo (-ų) atsakymo data:

.................................................................

Mėginį (-ius) priėmė: ......................................

.................................................................

(Pareigos, parašas, vardas ir pavardė)

Gyvūnų vakcinavimai, jų datos ir vakcinų rūšys: ....................................................................................................................................

Anamnezė ir klinikiniai požymiai:………………………………………………………………………………........…………..…....

Patologiniai pakitimai:………………………………………………………………………………………..………….........………

□ Negydytas

□ Gydytas (naudoti veterinariniai vaistai, data): ……………………………………………..….................................……………

IV. Duomenys apie gyvūną (-us)

Eil. Nr.

Gyvūno rūšis

Gyvūno identifikavimo Nr.

Lytis

Amžius

Veislė / spalva

PILDO LABORATORIJA

(jei reikalinga)

Tyrimo (-ų) rezultatai

Mėginį (-ius) paėmusio asmens pareigos, parašas, vardas ir pavardė, data

Už mėginio (-ių) tyrimą (-us) atsakingo asmens pareigos

(parašas)

(vardas ir pavardė)

(data)

Aktą perduoti: □ asmeniškai □ paštu □ elektroninėmis priemonėmis (nurodyti*):

Pastaba. Pildomi 3 akto egzemplioriai: pirmas – mėginį paėmusiam asmeniui, antras – mėginio savininkui, trečias – laboratorijai.

* – El. paštu, faksu, per kontaktinį centrą, Integraliąją maisto ir veterinarijos informacinę sistemą (IMVIS) ir kt.

___________________

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2012 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. B1-489

(Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus

2015 m. birželio 29 d. įsakymo Nr. B1-649 redakcija)

______________________________________________________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

MĖGINIO PAĖMIMO TRICHINELIŲ LERVOMS NUSTATYTI

AKTAS

________________Nr. ___________

(data)

___________________________

(vieta)

I. Informacija apie mėginį ir jo pristatymą tyrimui	Duomenys apie mėginio savininką: ………………………………………………………….................................. (pavadinimas, kodas / vardas, pavardė, adresas, telefono, fakso numeris) …………………………………………………………....................... Gyvūno skerdimo / sumedžiojimo vieta: ............................................................................................................... (skerdyklos pavadinimas, vietovės koordinatės ir adresas (miškas, kaimas, seniūnija, savivaldybė) ................................................................................................................ ...............................................................................................................					Gyvūno: rūšis.......................................... lytis.......................................... amžius...................................... svoris........................................ identifikavimo numeris............ ................................................. Skerdimo / sumedžiojimo data: .........................................
	Raumenų mėginys: □ diafragmos □ liežuvio □ kramtomųjų □ tarpšonkaulinių □ kitų ……………………...................................................................................... (įrašyti)					Mėginio svoris: ........................g Mėginio paėmimo data: ................................................
	Mėginys siunčiamas tyrimui: □ Nacionaliniam maisto ir veterinarijos rizikos vertinimo institutui (toliau – NMVRVI) □ NMVRVI.................................................... teritoriniam skyriui □ ................................................................................................................................................................................
	Mėginį paėmė: _____________________ __________________ ____________________________________________________ (Pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.) Mėginį tyrimui pristatė: _____________________ __________________ ____________________________________________________ (Pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)
	Aktą perduoti: □ asmeniškai □ paštu □ elektroninėmis priemonėmis (nurodyti*):
II. Informacija apie tyrimo rezultatus	Duomenys apie mėginio priėmimą tyrimui: priėmimo data: ...........m................................d. mėginį priėmė:________________ _______________ ________________________________ (Pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)
	Mėginio tyrimo data: .............................. Registracijos numeris: ....................................		Mėginys ištirtas: □ trichinoskopiniu metodu □ virškinimo metodu □ kitu metodu		Tyrimo rezultatai: □ trichinelių lervų nerasta □ rasta trichinelių lervų: kiekis............(vnt.), .........(g/kompres.)
	Mėginys siunčiamas į NMVRVI:		□ patvirtinimo tyrimui		□ trichinelių rūšies nustatymui
	Mėginį ištyrė: _____________________ __________________ ______________________________________ (Pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)
III. Rezultatų patvirtinimas (Pildo NMVRVI, Vilnius)	Mėginio priėmimo data, laikas:			Mėginio tinkamumo tirti įvertinimas: □ tinkamas □ netinkamas (priežastis): ................................................................
	Mėginio kiekis (g) priėmimo metu:
	Mėginio registracijos Nr.:
	Mėginį priėmė: ___________________________ _____________ _________________________________ (Pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)
	Tyrimo rezultatai:	□ trichinelių lervų nerasta □ rastų trichinelių lervų kiekis.................(vnt.), .............(g) □ rastų trichinelių lervų rūšis (-ys) ....................................................
	Mėginį ištyrė: _____________________ __________________ _________________________________________ (Pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)
	Tyrimo atlikimo data: .........................m...................................................................d.

Pastaba. Pildomi 2 akto egzemplioriai: pirmas – mėginį paėmusiam asmeniui, antras – laboratorijai.

* – El. paštu, faksu, per kontaktinį centrą, Integraliąją maisto ir veterinarijos informacinę sistemą (IMVIS) ir kt.

___________________________