PALANGOS MIESTO SAVIVALDYBĖS TARYBA
SPRENDIMAS
DĖL CENTRALIZUOTO MOKINIŲ PRIĖMIMO Į PALANGOS MIESTO SAVIVALDYBĖS BENDROJO UGDYMO MOKYKLAS TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO
2018 m. kovo 29 d. Nr. T2-59
Palanga
Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo 6 straipsnio 5 punktu, 16 straipsnio 3 dalies 9 punktu, 18 straipsnio 1 dalimi, Lietuvos Respublikos švietimo įstatymo 29 straipsnio 2 dalimi, Priėmimo į valstybinę ir savivaldybės bendrojo ugdymo mokyklą, profesinio mokymo įstaigą bendrųjų kriterijų sąrašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministro 2004 m. birželio 25 d. įsakymu Nr. ISAK-1019 „Dėl priėmimo į valstybinę ir savivaldybės bendrojo ugdymo mokyklą, profesinio mokymo įstaigą bendrųjų kriterijų sąrašo patvirtinimo“, 6 ir 7 punktais, Palangos miesto savivaldybės taryba nusprendžia:
1. Patvirtinti centralizuoto mokinių priėmimo į Palangos miesto savivaldybės bendrojo ugdymo mokyklas tvarkos aprašą (pridedama).
2. Pripažinti netekusiu galios Palangos miesto savivaldybės tarybos 2014 m. rugpjūčio 28 d. sprendimo Nr. T2-229 „Dėl centralizuoto mokinių priėmimo į Palangos miesto savivaldybės bendrojo ugdymo mokyklas tvarkos aprašo patvirtinimo“ 1 punktą su visais pakeitimais.
Šis sprendimas gali būti skundžiamas Lietuvos administracinių ginčų komisijos Klaipėdos apygardos skyriui (H. Manto g. 37, LT-92236 Klaipėda) Lietuvos Respublikos ikiteisminio administracinių ginčų nagrinėjimo tvarkos įstatymo nustatyta tvarka arba Regionų apygardos administracinio teismo Klaipėdos rūmams (Galinio Pylimo g. 9, LT-91230 Klaipėda) Lietuvos Respublikos administracinių bylų teisenos įstatymo nustatyta tvarka per 1 (vieną) mėnesį nuo sprendimo gavimo dienos.
PATVIRTINTA
Palangos miesto savivaldybės tarybos
2018 m. kovo 29 d. sprendimo Nr. T2-59
1 punktu
CENTRALIZUOTO MOKINIŲ PRIĖMIMO Į PALANGOS MIESTO SAVIVALDYBĖS BENDROJO UGDYMO MOKYKLAS TVARKOS APRAŠAS
I. BENDROSIOS NUOSTATOS
1. Mokinių priėmimo į Palangos miesto savivaldybės bendrojo ugdymo mokyklas tvarkos aprašas (toliau tekste – Aprašas) reglamentuoja centralizuotą asmenų priėmimą į bendrojo ugdymo mokyklas (išskyrus Sanatorinę mokyklą), kurios savininko teises ir pareigas įgyvendina Palangos miesto savivaldybė, mokytis pagal pradinio, pagrindinio, vidurinio ir specialiojo ugdymo programas, priėmimo kriterijus, dokumentus, kuriuos turi pateikti į mokyklą priimami asmenys, priėmimo vietą, pradžią ir pabaigą, prašymų pateikimo terminus, priėmimo į laisvas vietas pirmumo teisę, informavimo apie Aprašą tvarką, bendruosius klasių komplektavimo kriterijus, prašymų registravimo tvarką, atsakomybę ir priežiūrą.
2. Priėmimą mokytis pagal pradinio, pagrindinio, vidurinio ugdymo programas nustato:
2.2. Nuosekliojo mokymosi pagal bendrojo ugdymo programas tvarkos aprašas, patvirtintas Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministro 2005 m. balandžio 5 d. įsakymu Nr. ISAK-556 „Dėl nuosekliojo mokymosi pagal bendrojo lavinimo programas tvarkos aprašo patvirtinimo“;
2.3. Priėmimo į valstybinę ir savivaldybės bendrojo ugdymo mokyklą, profesinio mokymo įstaigą bendrųjų kriterijų sąrašas, patvirtintas Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministro 2004 m. birželio 25 d. įsakymu Nr. ISAK-1019 „Dėl priėmimo į valstybinę ir savivaldybės bendrojo lavinimo, profesinę mokyklą bendrųjų kriterijų sąrašo patvirtinimo“;
2.4. Mokyklų, vykdančių formaliojo švietimo programas, tinklo kūrimo taisyklės, patvirtintos Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2011 m. birželio 29 d. nutarimu Nr. 768 „Dėl mokyklų, vykdančių formaliojo švietimo programas, tinklo kūrimo taisyklių patvirtinimo“;
2.5. Užsieniečių ir Lietuvos Respublikos piliečių, atvykusių ar grįžusių gyventi ir dirbti Lietuvos Respublikoje, vaikų ir suaugusiųjų ugdymo išlyginamosiose klasėse ir išlyginamosiose mobiliose grupėse tvarkos aprašas, patvirtintas Lietuvos Respublikos švietimo ir mokslo ministro 2005 m. rugsėjo 1 d. įsakymu Nr. ISAK-1800 „Dėl užsieniečių ir Lietuvos respublikos piliečių, atvykusių ar grįžusių gyventi ir dirbti Lietuvos Respublikoje, vaikų ir suaugusiųjų ugdymo išlyginamosiose klasėse ir išlyginamosiose mobiliosiose grupėse tvarkos aprašo patvirtinimo“.
3. Apraše vartojamos sąvokos:
3.2. bendrojo ugdymo mokykla (toliau tekste – Mokykla) – švietimo įstaiga, kurios pagrindinė veikla – ugdymas pagal formaliojo švietimo pradinio, pagrindinio, vidurinio ar atitinkamas specialiojo ugdymo programas;
3.3. formalusis švietimas – švietimas, vykstantis pagal teisės aktų nustatyta tvarka patvirtintas ir įregistruotas ugdymo programas, kurias baigus įgyjamas pradinis, pagrindinis, vidurinis išsilavinimas;
3.5. pagrindinio ugdymo programa – šešerių metų (5–10, I-II gimnazijos klasės) ugdymo programa, kuri apima du pagrindinio ugdymo turinio koncentrus: I dalis – ketverių metų, vykdoma 5–8 klasėse, ir II dalis – dvejų metų, vykdoma 9–10 klasėse ar I-II gimnazijos klasėse;
3.6. vidurinio ugdymo programa – dvejų metų (III-IV gimnazijos klasės) ugdymo programa, kurią sudaro įvairūs privalomi ir pasirenkami bendrojo ugdymo dalykai ir moduliai;
3.7. specialusis ugdymas – specialiųjų poreikių asmenų mokymas, lavinimas ir vertybinių nuostatų formavimas, pripažįstant šių asmenų gebėjimus ir galias;
3.8. specialieji ugdymosi poreikiai – pagalbos ir paslaugų ugdymo procese reikmė, atsirandanti dėl išskirtinių asmens gabumų, įgimtų ar įgytų sutrikimų, nepalankių aplinkos veiksnių;
3.9. savivaldybės mokykla – mokykla, kurios savininkė yra Palangos miesto savivaldybė (toliau tekste – Savivaldybė);
3.10. mokyklos aptarnavimo teritorija – teritorija, iš kurios priimami mokiniai mokytis į Mokyklas, vykdančias pradinio ir pagrindinio ugdymo I ir II dalies (išskyrus gimnaziją) programas. Mokyklos aptarnavimo teritoriją nustato Palangos miesto savivaldybės taryba (toliau tekste – Taryba) Palangos miesto savivaldybės administracijos Švietimo skyriaus (toliau tekste – Švietimo skyrius) teikimu;
3.11. klasė – nustatyto skaičiaus mokinių grupė, sudaryta ugdymo programos mokymosi Mokykloje laikui;
II. PRIĖMIMO Į BENDROJO UGDYMO MOKYKLAS KRITERIJAI
5. Į Savivaldybės Mokyklas mokytis pagal pradinio ir pagrindinio ugdymo programas priimami mokiniai, gyvenantys (deklaravę gyvenamąją vietą) Tarybos Mokyklai priskirtoje aptarnavimo teritorijoje. Asmenys, įtraukti į nedeklaravusių asmenų apskaitą prie Savivaldybės, priimami į tas Mokyklas, kuriose yra laisvų mokymosi vietų.
6. Pirmenybė priimant mokinį į Mokyklą taikoma, jei mokinys gyvena Mokyklai priskirtoje aptarnavimo teritorijoje arba yra baigęs toje Mokykloje pradinio ugdymo, o Senojoje gimnazijoje baigęs pagrindinio ugdymo programas.
7. Į likusias laisvas vietas klasėse gali būti priimti asmenys, negyvenantys Mokyklos aptarnavimo teritorijoje: pirmumo teise priimami asmenys, dėl įgimtų ar įgytų sutrikimų turintys specialiųjų ugdymosi poreikių, Mokykloje jau besimokančių mokinių broliai ir/ar seserys, ir arčiausiai priskirtų aptarnavimo teritorijų.
8. Priėmus visus pageidaujančius mokytis Savivaldybės teritorijoje gyvenamąją vietą deklaravusius mokinius ir esant laisvų vietų, priimami kitų savivaldybių teritorijose gyvenantys mokiniai. Jeigu pageidaujančiųjų mokytis yra daugiau negu laisvų vietų, mokiniai priimami pagal prašymo pateikimo datą.
9. Į „Baltijos“ pagrindinės mokyklos specialiąsias (lavinamąsias) 1–10 klases be jokių apribojimų priimami asmenys, turintys įgimtų ar įgytų didelių ir labai didelių specialiųjų ugdymosi poreikių iš Palangos ir kitų miestų savivaldybių teritorijų.
10. Jei per mokslo metus į Mokyklą atvyksta mokinys, gyvenantis tai Mokyklai priskirtoje aptarnavimo teritorijoje, ir Mokykloje nėra laisvų vietų, mokinys priimamas į klasę, išimties tvarka didinant nustatytą mokinių maksimalų skaičių klasėje ne daugiau kaip 2, arba nukreipiamas į kitą atitinkamą programą vykdančią Mokyklą.
11. Priimant mokytis negali būti vykdomi egzaminai, testai ar taikomi kiti žinių ir gebėjimų patikrinimo būdai. Mokyklos negali nustatyti kitokios priėmimo mokytis jose tvarkos.
12. Iš užsienio atvykęs asmuo, asmuo, Lietuvoje baigęs užsienio valstybės arba tarptautinės organizacijos pradinio, pagrindinio ugdymo programą ar tam tikrą jos dalį arba vidurinio ugdymo programos dalį, priimamas mokytis bendra tvarka. Mokykla pagal turimą informaciją (pateiktus asmens patirtį ir pasiekimus įrodančius dokumentus, atsižvelgusi į jo amžių, pokalbius su mokiniu, jo tėvais (globėjais, rūpintojais), jei asmuo yra nepilnametis), priima asmenį mokytis į klasę, kurioje mokosi jo bendraamžiai, arba (ir) į išlyginamąją klasę (grupę). Jei iš pateiktų asmens mokymosi pasiekimus įteisinančių dokumentų, pokalbių ir kitų duomenų paaiškėja, kad asmens pasiekimai aukštesni arba žemesni, nei numatyti ugdymo programoje, pagal kurią mokosi jo bendraamžiai, asmuo turi teisę mokytis atitinkamai aukštesnėje klasėje arba klase žemiau. Jei mokinys yra nepilnametis, Mokykla sprendimą turi suderinti su jo tėvais (globėjais, rūpintojais).
13. Užsieniečių vaikai, nemokantys lietuvių kalbos, mokomi išlyginamojoje mobiliojoje grupėje, komplektuojamoje Tarybos sprendimu paskirtoje Mokykloje.
14. Asmens priėmimas mokytis įforminamas mokymo sutartimi. Už sutarčių sudarymą atsako Mokyklos direktorius. Mokymo sutartis sudaroma asmeniui naujai atvykus mokytis arba mokiniui pradėjus mokytis pagal aukštesnio lygmens ugdymo programą. Mokymo sutartis laikino mokinio išvykimo gydytis ir mokytis arba mokytis pagal tarptautinę mokinių mobilumo (judumo), mainų programą nenutraukiama.
15. Asmuo, pageidaujantis mokytis Šventosios pagrindinėje mokykloje, prašymą teikia šios Mokyklos vadovui, vadovaujantis šiame Apraše nustatytais terminais ir tvarka. Prašymą už vaiką iki 14 metų teikia vienas iš tėvų (globėjų), vaikas nuo 14 iki 18 metų – turintis vieno iš tėvų (rūpintojų) raštišką sutikimą.
16. Asmuo, pageidaujantis mokytis Senojoje gimnazijoje (pagal pagrindinio ugdymo programos II dalį), „Baltijos“, Vlado Jurgučio pagrindinėse mokyklose ar Pradinėje mokykloje, prašymą teikia Švietimo skyriui. Prašymą už vaiką iki 14 metų teikia vienas iš tėvų (globėjų), vaikas nuo 14 iki 18 metų – turintis vieno iš tėvų (rūpintojų) raštišką sutikimą.
III. PRIĖMIMAS MOKYTIS PAGAL PRADINIO UGDYMO PROGRAMĄ
17. Prašymai į pirmas klases priimami Savivaldybėje nuo balandžio 1 d. iki gegužės 31 d. (pirmumas teikiamas tiems asmenims, kurie gyvena Mokyklai priskirtoje aptarnavimo teritorijoje), nuo birželio 1 d. asmenys mokytis pagal pradinio ugdymo programą (1-4 klases) į Mokyklas priimami pagal prašymo padavimo datą.
18. Švietimo skyriui vaiko tėvai (globėjai) turi pateikti:
20. Švietimo skyrius iki birželio 5 d.:
21. Mokyklų direktoriai iki birželio 10 d. Mokyklos interneto svetainėje ir Mokyklos skelbimų lentoje paskelbia sukomplektuotų pirmųjų klasių mokinių vardinius sąrašus.
22. Pagal pradinio ugdymo programą vaikas pradedamas ugdyti, kai jam tais kalendoriniais metais sueina 7 metai. Pradinis ugdymas pradedamas vaikui teikti vienais metais anksčiau, jei vaikas tėvų (globėjų) sprendimu buvo ugdomas pagal priešmokyklinio ugdymo programą metais anksčiau.
23. Vaikas vieno iš tėvų (globėjų) prašymu gali būti priimamas mokytis pagal pradinio ugdymo programos dalį, skirtą antrajai klasei, jeigu Mokykla, patikrinusi vaiko pasiekimus, nustato jų atitiktį pirmosios klasės mokiniui Mokykloje numatytiems mokymosi pasiekimams.
24. Per mokslo metus atvykusių mokinių, norinčių mokytis pagal pradinio ugdymo programą (1-4 klasės), tėvai (globėjai, rūpintojai) Švietimo skyriui pateikia prašymą, vaiko asmens dokumento kopiją, pažymos apie asmens deklaruotą gyvenamąją vietą kopiją, mokinio pasiekimų įteisinimo dokumentus ankstesnėje Mokykloje kopiją. Mokiniai priimami į tas Mokyklas, kuriose yra laisvų mokymosi vietų. Švietimo skyrius gautus dokumentus per 2 darbo dienas perduoda Mokykloms. Norintys mokytis Šventosios pagrindinėje mokykloje, dokumentus teikia tiesiogiai šios Mokyklos direktoriui.
IV. PRIĖMIMAS MOKYTIS PAGAL PAGRINDINIO UGDYMO PROGRAMĄ
26. Prašymai į penktas klases priimami Savivaldybėje nuo birželio 10 d. iki birželio 30 d. teikiant pirmumą asmenims, gyvenantiems Mokyklai priskirtoje aptarnavimo teritorijoje. Švietimo skyriui vaiko tėvai (globėjai, rūpintojai) turi pateikti:
26.2. pradinio išsilavinimo pažymėjimo ar kito dokumento, liudijančio apie įgytą pradinį išsilavinimą, kopiją.
27. Prašymai į I gimnazijos klases priimami Savivaldybėje nuo birželio 20 d. iki birželio 30 d. Švietimo skyriui vaiko tėvai (globėjai, rūpintojai) turi pateikti:
27.2. mokymosi pasiekimų pažymėjimo arba pažymos apie mokymosi pasiekimus Mokykloje, kurioje asmuo mokėsi prieš tai, kopiją;
28. Nuo liepos 1 d. asmenys į Mokyklas mokytis pagal pagrindinio ugdymo programą (5-10 klases ar I-II gimnazijos klases) priimami pagal pareiškimo padavimo datą. Švietimo skyriui vaiko tėvai (globėjai, rūpintojai) turi pateikti 27.1-27.3 punktuose nurodytus dokumentus.
29. 5-10 klasių specialiųjų ugdymosi poreikių turintys mokiniai ugdytis kartu su kitais mokiniais visiškos integracijos forma priimami į arčiausiai jų gyvenamosios vietos esančias ir atitinkamas programas vykdančias Mokyklas.
31. Iki liepos 5 d. Švietimo skyrius savivaldybės interneto svetainėje paskelbia penktų ir I gimnazijos klasių mokinių vardinius sąrašus pagal Mokyklas ir perduoda Mokyklų direktoriams mokinių sąrašus ir gautus dokumentus. Mokyklų direktoriai iki liepos 10 d. patikrina dokumentus ir paskelbia Mokyklos skelbimų lentoje ir interneto svetainėje sukomplektuotų penktų ir I gimnazijos klasių mokinių vardinius sąrašus.
32. Per mokslo metus atvykusių mokinių, norinčių mokytis pagal pagrindinio ugdymo programą 5-10 (I-II gimnazijos) klasėse, tėvai (globėjai, rūpintojai) Švietimo skyriui pateikia prašymą, vaiko asmens dokumento kopiją, pažymos apie asmens deklaruotą gyvenamąją vietą kopiją, pasiekimų įteisinimo dokumentų ankstesnėje mokykloje kopiją. Teritorinis pirmumas netaikomas, priimama į tą Mokyklą, kurioje yra laisvų vietų. Švietimo skyrius gautus dokumentus Mokykloms perduoda per 2 darbo dienas. Į Senosios gimnazijos II klasę prašymai priimami, jei yra laisvų mokymosi vietų.
33. Asmenys, norintys mokytis Šventosios pagrindinėje mokykloje, dokumentus, nurodytus 32 punkte, teikia tiesiogiai šios Mokyklos direktoriui.
V. PRIĖMIMAS MOKYTIS PAGAL VIDURINIO UGDYMO PROGRAMĄ
35. Į Senąją gimnaziją mokytis pagal vidurinio ugdymo programą priimami visi asmenys, įgiję pagrindinį išsilavinimą.
36. Prašymai mokytis pagal vidurinio ugdymo programą (į III gimnazijos klasę) priimami nuo birželio 25 d. iki liepos 10 d. Prašymas ir pagrindinio išsilavinimo pažymėjimas ar kitas įgytą pagrindinį išsilavinimą liudijantis dokumentas teikiamas Senosios gimnazijos direktoriui.
37. Senosios gimnazijos direktorius iki liepos 15 d. paskelbia gimnazijos skelbimų lentoje ir interneto svetainėje sukomplektuotų III gimnazijos klasių mokinių vardinius sąrašus.
38. Prašymus Senosios gimnazijos direktoriui teikia asmuo, pageidaujantis mokytis šioje Mokykloje, vaikas nuo 14 iki 18 metų – turintis vieno iš tėvų (rūpintojų) raštišką sutikimą.
39. Per mokslo metus atvykusių mokinių, norinčių mokytis pagal vidurinio ugdymo programas (III-IV gimnazijos) klasėse, tėvai (rūpintojai) Senosios gimnazijos direktoriui pateikia prašymą, asmens dokumento kopiją, pažymos apie asmens deklaruotą gyvenamąją vietą kopiją, pasiekimų pažymėjimo arba pažymos apie mokymosi pasiekimus ankstesnėje Mokykloje kopiją.
VI. BENDRIEJI KLASIŲ KOMPLEKTAVIMO KRITERIJAI
40. Taryba, Švietimo skyriaus teikimu, kiekvienais kalendoriniais metais iki kovo 31 d. nustato klasių skaičių ir mokinių skaičiaus vidurkį klasėse pagal vykdomas bendrojo ugdymo programas kitiems mokslo metams, priėmimo laiką į Mokyklas.
41. Taryba iki rugsėjo 1 d. klasių skaičių patikslina:
41.1. jei iš tai Mokyklai priskirtos aptarnavimo teritorijos prašymų mokytis Mokykloje skaičius yra didesnis nei buvo nustatytas iki kovo 31 d., mokinių, klasių skaičius, neperkeliant mokinių mokytis į antrą pamainą ir nepažeidžiant higienos normų, didinamas;
42. Klasių skaičius Mokykloms nustatomas atsižvelgiant į Palangos miesto savivaldybės bendrojo ugdymo mokyklų tinklo pertvarkos bendrąjį planą, mokinių skaičių Mokyklai priskirtoje aptarnavimo teritorijoje, Mokyklos pateiktą planuojamą klasių skaičių, mokinių skaičių keliamosiose klasėse, ugdymo programai įgyvendinti reikalingą mokymo patalpų skaičių, Mokyklos mokinių surinkimo statistinius duomenis per keletą paskutiniųjų metų, aštuntų ir dešimtų klasių mokinių tolesnių mokymosi ketinimų apklausų duomenis.
43. Klasės komplektuojamos laikantis Lietuvos Respublikos Vyriausybės nutarimuose nustatyto mokinių skaičiaus klasėse vidurkio.
44. Vienas mokinys, dėl įgytų ar įgimtų sutrikimų turintis didelių arba labai didelių specialiųjų ugdymosi poreikių, besimokantis bendrojo ugdymo klasėje, prilyginamas dviem tos klasės mokiniams. Atitinkamai gali būti mažinamas didžiausias nustatytas mokinių skaičius klasėje.
VII. PRAŠYMŲ REGISTRAVIMO TVARKA
47. Mokykloje prašymai dėl priėmimo į Mokyklą registruojami vieneriems mokslo metams skirtame registracijos žurnale, kuriame privalo būti šios skiltys: registracijos numeris; mokinio vardas ir pavardė; prašymą rašiusiojo vardas ir pavardė (asmenims iki 14 m.), prašymo pateikimo data; žyma apie priėmimą (įsakymo numeris ir data); iš kur atvyko, kur išvyko.
48. Registracijos žurnalo pildymo tvarka:
VIII. APRAŠO VYKDYMO PRIEŽIŪRA IR ATSAKOMYBĖ
Centralizuoto mokinių priėmimo
į Palangos miesto savivaldybės bendrojo
ugdymo mokyklas tvarkos aprašo
priedas
_______________________________________________________________________________
(vieno iš tėvų (globėjo, rūpintojo) vardas ir pavardė)
_______________________________________________________________________________
(vaiko deklaruotos gyvenamosios vietos adresas)
_______________________________________________________________________________
(vaiko gyvenamosios vietos adresas)
_______________________________________________________________________________
(telefono Nr., elektroninis paštas)
Palangos miesto savivaldybės administracijos
Švietimo skyriui
PRAŠYMAS PRIIMTI VAIKĄ Į PALANGOS MIESTO SAVIVALDYBĖS
______________________________________MOKYKLOS ___________ KLASĘ
20_____m. _________________ _____d.
Palanga
Prašau priimti mano sūnų (dukterį)/globotinį (-ę)
________________________________________________________________________________ (vaiko vardas ir pavardė, gimimo data)
nuo 20__ m. _____ _____d. į Palangos ______________________________________mokyklos
(įrašyti mokyklos pavadinimą)
_______ klasę.
(nurodyti klasę)
PRIDEDAMA (pažymėti □):
□ vaiko gimimo liudijimas arba kitas asmens tapatybę patvirtinantis dokumentas (kopija);
□ gyvenamosios vietos deklaravimo pažyma (kopija);
□ pradinio ugdymo pasiekimų pažymėjimas (kopija);
□ mokymosi pasiekimų pažymėjimas (kopija);
□ pažyma apie mokymosi pasiekimus ankstesnėje mokykloje arba pasiekimus įteisinantis dokumentas (kopija);
□ pagrindinio išsilavinimo pažymėjimas (kopija).
Mokytis šioje mokykloje pirmumo teisė yra, nes (pažymėti □):
□ gyvena mokyklai priskirtoje aptarnavimo teritorijoje;
□ yra baigęs šios mokyklos ___________ klasę;
□ mokykloje mokosi broliai ar/ir seserys;
□ gyvena arčiausiai mokyklos.
___________________ _____________________________________
(parašas) (vieno iš tėvų (globėjo, rūpintojo) vardas ir pavardė)
____________________________