Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos

Prie LIETUVOS RESPUBLIKOS sveikatos apsaugos ministerijos

viršininkas

ĮSAKYMAS

DĖL VALSTYBINĖS VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBOS PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS VIRŠININKO 2019 M. BIRŽELIO 13 D. ĮSAKYMO NR. (1.72E)1A-870 „DĖL VARDINIŲ IR BŪTINŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ ĮRAŠYMO Į VAISTINIŲ PREPARATŲ SĄRAŠĄ PRAŠYMO FORMOS PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2024 m. rugsėjo 6 d. Nr. (1.72E)1A-1180

Vilnius

Pakeičiu Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos viršininko 2019 m. birželio 13 d. įsakymą Nr. (1.72E)1A-870 „Dėl vardinių ir būtinųjų vaistinių preparatų įrašymo į vaistinių preparatų sąrašą prašymo formos patvirtinimo“:

1. Pakeičiu pavadinimą ir jį išdėstau taip:

„DĖL VARDINIŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ ĮRAŠYMO Į VAISTINIŲ PREPARATŲ SĄRAŠĄ PRAŠYMO FORMOS PATVIRTINIMO“.

2. Pakeičiu 1 punktą ir jį išdėstau taip:

„1. Tvirtinu Vardinių vaistinių preparatų įrašymo į vaistinių preparatų sąrašą formą (pridedama)“.

3. Pakeičiu nurodytu įsakymu patvirtintą Vardinių ir būtinųjų vaistinių preparatų įrašymo į vaistinių preparatų sąrašą formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).

Viršininkė                                                                                                                        Dovilė Marcinkė

PATVIRTINTA

Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos

prie Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministerijos viršininko

2019 m. birželio 13 d. įsakymu

Nr. (1.72E)1A-870

(Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministerijos viršininko

2024 m. rugsėjo 6 d. įsakymo

Nr. (1.72E)1A-1180 redakcija)

(Vardinių vaistinių preparatų įrašymo į vaistinių preparatų sąrašą prašymo forma)

__________________________________________________________

(juridinio asmens pavadinimas)

______________________________________

(juridinio asmens kodas, adresas, telefonas, el. paštas)

VARDINIŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ ĮRAŠYMO

Į VAISTINIŲ PREPARATŲ SĄRAŠĄ

PRAŠYMAS

_____________

(data)

1.	Vaisto (vaistinio preparato) pavadinimas
2.	Veiklioji (-iosios) medžiaga (-os)
3.	Stiprumas (-ai)
4.	Farmacinė forma
5.	Vartojimo būdas ir metodas
6.	Pakuotė (-ės), nurodant pakuotės tipą ir dozuočių skaičių
7.	ATC cheminė klasifikacija ATC (kodas – nurodomas jeigu tokia informacija yra žinoma)
8.	Vaistinis preparatas registruotas kitoje Europos ekonominės erdvės valstybėje narėje arba gamintojo valstybėje	☐ Taip ☐ Ne
9.	Registruotojo pavadinimas (buveinės adresas – nurodomas jeigu tokia informacija yra žinoma)
10.	Gamintojo pavadinimas (buveinės adresas – nurodomas jeigu tokia informacija yra žinoma)
11.	Vaistinis preparatas bus tiekiamas tik asmens sveikatos priežiūros įstaigai	☐ Taip ☐ Ne
12.	Vaistinis preparatas bus įrašytas į kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną	☐ Taip ☐ Ne
13.	Didmeninio platinimo licencijos turėtojo pavadinimas, licencijos numeris, išdavimo data
14.	Prašymą teikusio asmens, atstovaujančio didmeninio platinimo licencijos turėtojui, vardas, pavardė, parašas, įgaliojimo data ir numeris (įgaliojimo kopija turi būti pateikiama kartu su prašymu)

____________________________