PAGĖGIŲ SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS

DIREKTORIUS

ĮSAKYMAS

DĖL ATVEJO VADYBOS MODELIO TAIKYMO ASMENIMS SU PSICHIKOS IR (AR) INTELEKTO NEGALIA PAGĖGIŲ SAVIVALDYBĖJE ĮGYVENDINIMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO

2024 m. liepos 11 d. Nr. A1-536

Pagėgiai

Vadovaudamasi Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo 33 straipsnio 3 dalies 5 punktu, 34 straipsnio 6 dalies 2 punktu, Pagėgių savivaldybės mero 2024 birželio 13 d. potvarkiu Nr. M1-196 „Dėl įgaliojimo administracijos direktoriui suteikimo“,2021–2030 metų plėtros programos valdytojos Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijos socialinės sutelkties plėtros programos pažangos priemonės Nr. 09-003-02-02-01 „Plėtoti kompleksinę neįgaliųjų socialinės integracijos sistemą“ 5 veiklos „Užtikrinti perėjimą nuo institucinės globos prie bendruomeninių paslaugų (kurti, teikti ir plėtoti nestacionarias ir bendruomenines paslaugas: apgyvendinimo su parama, dienos užimtumo, pagalbos šeimai, socialinių dirbtuvių ir kitas paslaugas intelekto ir (ar) psichikos negalią turintiems asmenims) 5.2 poveikle„Užtikrinti perėjimą nuo institucinės globos prie bendruomeninių paslaugų Vidurio ir vakarų Lietuvos regione“ patvirtinta Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2023 m. birželio 7 d. įsakymu Nr. A1-369„Dėl Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2022 m. liepos 28 d. įsakymo Nr. A1-502 „Dėl 2021–2030 metų plėtros programos valdytojos Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijos socialinės sutelkties plėtros programos pažangos priemonės Nr. 09-003-02-02-01 „Plėtoti kompleksinę neįgaliųjų socialinės integracijos sistemą“ aprašo patvirtinimo“ pakeitimo:

1.     T v i r t i n u atvejo vadybos modelio taikymo asmenims su psichikos ir (ar) intelekto negaliaPagėgių savivaldybėje įgyvendinimo tvarkos aprašą (pridedama).

2.     S k e l b i u  šį įsakymą Teisės aktų registre ir Pagėgių savivaldybės interneto svetainėje www.pagegiai.lt.

Pagėgių savivaldybės administracijos direktorė                                            Dalija Irena Einikienė

PATVIRTINTA

Pagėgių savivaldybėsadministracijos

direktoriaus 2024 m. liepos 11 d. įsakymu

Nr. A1-536

ATVEJO VADYBOS MODELIO TAIKYMO ASMENIMS SU PSICHIKOS IR (AR) INTELEKTO NEGALIA PAGĖGIŲ SAVIVALDYBĖJE ĮGYVENDINIMO TVARKOS APRAŠAS

I SKYRIUS

BENDROSIOS NUOSTATOS

1.    Atvejo vadybos modelio taikymo asmenims su psichikos ir (ar) intelekto negalia Pagėgių savivaldybėje įgyvendinimo tvarkos aprašas (toliau -Tvarkos aprašas) dėl atvejo vadybos modelio taikymo psichikos ir (ar) intelekto negalią turintiems asmenims, skirtos savivaldybių administracijoms, dalyvaujančioms projekte „Perėjimas nuo institucinės globos prie šeimoje ir bendruomenėje teikiamų paslaugų Sostinės, Vidurio ir Vakarų Lietuvos regionuose”.

II SKYRIUS

ATVEJO VADYBOS MODELIO TAIKYMO TIKSLAI IR JO ĮGYVENDINIME DALYVAUJANTYS SUBJEKTAI

2.    Atvejo vadyba - tai dinamiškas ir bendradarbiavimu grįstas procesas, kuriame atvejo vadybininkas, dirbdamas su individualių ir kompleksinių poreikių turinčiais asmenimis, vertina, planuoja, organizuoja ir koordinuoja paslaugų, reikalingų asmens poreikių tenkinimui, įgyvendinimą. Atvejo vadybininkas, atsižvelgiant į asmens individualius poreikius, teikia palydėjimo, informavimo, konsultavimo ir atstovavimo paslaugas asmeniui gaunant skirtingų sektorių paslaugas. Atvejo vadybininkas savo veikloje bendradarbiauja su socialiniais darbuotojais, užimtumo sistemos darbuotojais, kitų sistemų specialistais, kurių organizuojamos ir teikiamos paslaugos reikalingos asmens poreikių užtikrinimui.

3.    Atvejo vadybos modelio taikymo tikslai:

3.1. skatinti psichikos ir (ar) intelekto negalią turinčių asmenų savarankišką gyvenimą ir dalyvavimą bendruomenėje;

3.2 skatinti alternatyvių institucinei globai paslaugų plėtrą bendruomenėje siekiant prevencijos patekimui į stacionarias socialines globos įstaigas;

3.3 mažinti artimųjų, globojančių ir (ar) prižiūrinčių asmenis, turinčius psichikos ir (ar) intelekto negalią, patiriamą psichologinę, emocinę, fizinę naštą rūpinantis negalią turinčiuoju;

3.4 užtikrinti valstybės ir savivaldybių institucijų, įstaigų ir (ar) organizacijų, teikiančių socialines, sveikatos priežiūros, teisines, švietimo ir kitas paslaugas, reikalingas asmenų individualių poreikių tenkinimui, veiklos koordinavimą ir skatinti jų bendradarbiavimą.

4.    Atvejo vadybos modelio taikymo metu vadovaujamasi Jungtinių Tautų žmonių su negalia konvencijos ir jos Fakultatyvaus protokolo nuostatomis, Asmens su negalia teisių apsaugos pagrindų įstatyme numatytais pagrindiniais asmens su negalia teisių apsaugos įgyvendinimo principais, Socialinių paslaugų įstatyme numatytais socialinių paslaugų valdymo, skyrimo ir teikimo principais.

5.    Vienas atvejo vadybininkas vienu metu dirba vidutiniškai su 20 asmenų,kuriems nustatytas 0-55 proc. dalyvumo lygis arba (iki 2023 m. gruodžio 31 d.) nustatytas 0-55 proc. darbingumo lygis. Atvejo vadybos modelio taikymo pradžioje galimas mažesnis dalyvių skaičius, kol asmenys bus įtraukti į modelio taikymą.

6.    Atvejo vadybos modelio taikyme dalyvauja:

6.1. Asmens artimieji (globėjas (rūpintojas)), jei tokius Asmuo turi ir jie rūpinasi Asmeniu.

6.2. atvejo vadybininkas;

6.3. atvejo komanda, kurios sudėtį sudaro savivaldybės administracijos darbuotojas, atsakingas už Asmenų su negalia reikalų koordinavimo funkcijos įgyvendinimą savivaldybėje (toliau – Asmenų su negalia reikalų koordinatorius) ir kt. paslaugų teikėjai (toliau - Paslaugų teikėjai)bei socialinių partnerių atstovai.

7.    Atvejo komandos sudėtis tvirtinama savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymu.

8.    Atvejo komanda:

8.1. analizuoja Asmens situaciją ir teikia atvejo vadybininkui pasiūlymus dėl paslaugų asmeniui parinkimo, Paslaugų teikėjų įtraukimo, paslaugų teikimo apimties, eiliškumo, taip pat vykdo atvejo stebėseną;

8.2. teikia siūlymus savivaldybės administracijai ir kitiems atsakingiems subjektams (įstaigoms, organizacijoms) dėl paslaugų poreikio ir prieinamumo didinimo.

9.    Atvejo vadybininkas bendradarbiauja su regioną koordinuojančiu Projekto pertvarkos ekspertu (tinklaveikos specialistu), arba jam nesant - su jį pavaduojančiu asmeniu ar kitu projekto administracijos darbuotoju ir teikia informaciją apie:

9.1. inicijuotų atvejo vadybos modelio taikymo skaičių;

9.2. sudarytą atvejo komandą ir jos sudėtį;

9.3. konkrečių paslaugų Asmenims trūkumą ir poreikių tenkinimą savivaldybėje.

10.  Kiekvieno ketvirčio pabaigoje, atvejo vadybininkas užpildo Projekto pertvarkos ekspertų (tinklaveikos specialistų) pateiktą apklausą, kurioje pateikiami kiekybinio ir kokybinio pobūdžio klausimai apie atvejo vadybos modelio taikymą.

11.  Atvejo vadybininkas kaupia ir sistemina gerąsias praktikas ir patirtis, kuriomis dalijasi su kitų savivaldybių atvejo vadybininkais. 

12.  Atvejo vadybininkas dalyvauja Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos ir (ar) Agentūros organizuojamuose susitikimuose, kvalifikacijos tobulinimo renginiuose, kituose renginiuose, skirtuose psichikos ir (ar) intelekto negalią turinčių asmenų įtraukčiai.

13.  Atvejo vadybininkas turi teisę kreiptis dėl bendradarbiavimo ir pagalbos į savivaldybės administraciją dėl trūkstamų paslaugų savivaldybėje, kilus neaiškumams pasitelkti regioną koordinuojantį Projekto pertvarkos ekspertą (tinklaveikos specialistą).

III SKYRIUS

ATVEJO VADYBOS MODELIO TAIKYMO INICIJAVIMAS, KOMPLEKSINIS ASMENS POREIKIŲ VERTINIMAS, KOMPLEKSINIS INDIVIDUALAUS PAGALBOS PLANO SUDARYMAS, ATVEJO KOMANDOS DARBO ORGANIZAVIMAS

14.  Asmens įtraukimas į atvejo vadybos modelio taikymą:

14.1.       Savivaldybės administracijai gavus Agentūros parengtą individualų pagalbos planą (toliau - IPP) ir nustačius, kad planas yra taikomas asmeniui, turinčiam intelekto ir (ar) psichikos negalią, plano įgyvendinimo koordinavimas gali būti perduodamas atvejo vadybininkui (pavyzdžiui socialines paslaugas administruojantis savivaldybės padalinys, gavęs IPP, jo koordinavimą perduoda atvejo vadybininkui);

14.2.       Savivaldybės administracijai, gavus subjektų, pagal Socialinių paslaugų įstatymą, turinčių teisę pateikti informaciją apie socialinių paslaugų poreikio vertinimą Asmeniui, toks atvejis gali būti perduodamas koordinuoti atvejo vadybininkui;

14.3.       Atvejo vadybininkas apie atvejo vadybos taikymo modelį ir savo funkcijas, informuoja savivaldybės teritorijoje veikiančius Paslaugų teikėjus ir kitas organizacijas, grupes, susiduriančias su Asmenų atskirties problema:

14.3.1.    sveikatos priežiūros įstaigas;

14.3.2.    nevyriausybines organizacijas, dirbančias psichikos ir (ar) intelekto negalios srityje;

14.3.3.    Neveiksnių asmenų būklės peržiūrėjimo komisiją;

14.3.4.    su apgyvendinimu susijusių paslaugų teikėjų (apsaugoto būsto, savarankiško gyvenimo namų, grupinio gyvenimo namų) atstovus;

14.3.5.    socialines paslaugas asmenims, turintiems intelekto ir (ar) psichikos negalią, teikiančias organizacijas;

14.3.6.    seniūnijas;

14.3.7.    kitas įstaigas, kurios, savivaldybės administracijos turimais duomenimis, susiduria su negalią turinčių asmenų atskirties problema.

15.  Atvejo vadybininkas, siekdamas bendradarbiavimo, gali inicijuoti susitikimus su Paslaugų teikėjais, kurių metu plačiau pristatomas atvejo vadybos modelio taikymas, atvejo vadybininko funkcijos ir pan.

16.  Pirmojo susitikimo su Asmeniu metu, atvejo vadybininkas paaiškina apie atvejo vadybos modelio taikymo tikslus, procesą, pateikia bei surenka informaciją apie subjektus, galimai dalyvausiančius modelio taikyme bei jų artimus asmenis, jų kontaktus, pildomas Šeimos aplankymo aktas (1 priedas). Asmeniui pageidaujant, susitikime gali dalyvauti asmens globėjas (rūpintojas), aprūpintojas ar kitas jį prižiūrintis asmuo, ar asmuo kuriuo Asmuo pasitiki.

17.  Asmuo pasirašo Sutikimą dalyvauti atvejo vadybos modelio taikyme (toliau - Sutikimas), kuris pateikiamas šios tvarkos aprašo 2 priede.

18.  Asmeniui, pasirašiusiam Sutikimą, užpildomas Kompleksinių asmens poreikių vertinimo klausimynas (toliau - Klausimynas 3 priedas). Klausimyno pildymo trukmę nusprendžia atvejo vadybininkas, atsižvelgdamas į individualią asmens situaciją (reikiamą laiką užmezgant ryšį su asmeniu, jo socialine aplinka, Paslaugų teikėjais, kitos informacijos rinkimą ir pan.). Rekomenduojama, kad vieno Asmens klausimyno pildymo trukmė būtų ne ilgesnė nei 30 kalendorinių dienų. Atvejo vadybininkas, pildydamas Klausimyną, pateikia išvadas apie pagalbos poreikių sritis, kuriose Asmeniui reikalinga pagalba.

19.  Įvertinus Asmeniui reikalingų pagalbos poreikių sritis, atvejo vadybininkas (kartu su Asmeniu, jo globėju (rūpintoju), aprūpintoju ar Asmenį prižiūrinčiu asmeniu ar kitų asmeniu, kuriuo Asmuo pasitiki) sudaro Kompleksinį individualų pagalbos planą (toliau - Pagalbos planas 4 priedas). Pagalbos planas sudaromas per 5-10 darbo dienų nuo Klausimyno užpildymo.

20.  Pagalbos planas gali būti tikslinamas pagal poreikį, atsižvelgiant į besikeičiančią asmens situaciją, individualius poreikius, teikiamų paslaugų kokybę, poveikį, efektyvumą ir pan.

21.  Parengęs Pagalbos planą, atvejo vadybininkas identifikuoja, ar savivaldybėje veikiantys Paslaugų teikėjai gali užtikrinti asmens individualiuosius pagalbos ir paslaugų poreikius. Nustatęs, kad savivaldybėje veikiantys Paslaugų teikėjai gali teikti paslaugas, kurios užtikrintų asmens individualiuosius pagalbos ir paslaugų poreikius, atvejo vadybininkas organizuoja Asmens ir Paslaugos teikėjo susitikimą, lydėdamas asmenį į konkrečią organizaciją ar įstaigą. Jei Paslaugų teikėjų yra daugiau negu 1 organizacija ar įstaiga, atvejo vadybininkas lydi asmenį į kelias organizacijas (įstaigas), sudarydamas asmeniui galimybę susipažinti su Paslaugų teikėjais ir pasirinkti jam tinkamiausią paslaugų gavimo vietą. Visais atvejais, atvejo vadybininkas palaiko glaudų ryšį su Asmeniu pateikdamas jam visapusišką informaciją apie Paslaugos teikėjų teikiamas paslaugas, skirtumus, Asmens įsipareigojimus bei kitą informaciją, reikalingą Asmeniui. Esant poreikiui, Atvejo vadybininkas lydi Asmenį (tiek fiziškai, tiek informuodamas, konsultuodamas, tarpininkaudamas ir atstovaudamas) tol, kol Asmuo bus pajėgus savarankiškai ar su Paslaugos teikėjo pagalba gauti jo individualius poreikius atitinkančias paslaugas.

22.  Tais atvejais, kai atvejo vadybininkas identifikuoja, kad savivaldybėje nėra Paslaugų teikėjų Asmens individualių pagalbos ir paslaugų poreikių tenkinimui, jis per 10 d. d. nuo Klausimyno užpildymo organizuoja Atvejo komandos susitikimą, kuriame pristatoma asmens situacija, pagalbos poreikių sritys ir kliūtys Asmens individualių pagalbos ir paslaugų poreikių tenkinimui.

23.  Apie atvejo komandos susitikimo datą ir laiką visiems posėdžio dalyviams raštu ar elektroninėmis ryšio priemonėmis turi būti pranešta likus ne mažiau kaip 5 darbo dienoms iki susitikimo.

24.  Pirmajame atvejo komandos susitikime sutariama dėl kito atvejo komandos susitikimo laiko, taip pat sutariama dėl keitimosi informacija, susijusia su atvejo vadybos procesu, tvarkos.

25.  Susirinkę į pirmąjį Atvejo komandos susitikimą, komandos nariai užpildo konfidencialumo pasižadėjimą ( 5 priede).

26.  Atvejo komanda, vykdydama savo funkcijas, turi teisę gauti su nagrinėjamu atveju susijusią informaciją iš savivaldybės administracijos, Užimtumo tarnybos prie LR Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos, nevyriausybinių organizacijų ir kt.

27.  Atvejo komanda turi teikti siūlymus, kaip šalinti kliūtis Asmens individualių pagalbos ir paslaugų poreikių užtikrinimui. Atvejo vadybininkas protokoluoja Atvejo komandos siūlymus ir toliau inicijuoja su Asmens situacijos sprendimu susijusių atsakingų įstaigų ir organizacijų telkimą, kreipdamasis į jų administracijas.

28.  Atvejo vadybininkas, įvertinęs, kad mėnesio laikotarpyje nuo kreipimosi į Paslaugų teikėją (-us) Asmens situacija nesprendžiama, per 10 d. d. vėl inicijuoja Atvejo komandos susitikimą, į kurį kviečiami atsakingų įstaigų ir organizacijų atstovai. Į Atvejo komandos susitikimą taip pat gali būti kviečiami seniūnai, socialinio darbo organizatoriai, Užimtumo tarnybos atstovai, vietos bendruomenės nariai, Paslaugų teikėjų atstovai, kiti asmenys, susiję su konkrečiu nagrinėjamu atveju. Esant sudėtingų situacijų sprendimui, atvejo vadybininkas į Atvejo komandos susitikimą gali kviesti regioną koordinuojantį pertvarkos ekspertą (tinklaveikos specialistą). Susitikimai organizuojami tol, kol Asmeniui pradedamos teikti jo individualius poreikius atitinkančios paslaugos.

29.  Jei atvejo vadybininkas nustato, kad Asmens situacijos sprendimui įtakos turi Asmens globėjo (rūpintojo) veikimas (neveikimas), atvejo vadybininkas gali kreiptis į savivaldybę dėl globėjo (rūpintojo) pareigų atlikimo įvertinimo.

30.  Atvejo vadybos modelio taikymo trukmė yra individuali, atsižvelgiant į kiekvieno Asmens situaciją.

31.  Atvejo vadybos modelio taikymas užbaigiamas, kai atvejo vadybininkas arba atvejo komanda nustato, kad:

31.1.       Asmuo gali savarankiškai savimi pasirūpinti visose vertinamose srityse ir papildoma atvejo vadybininko pagalba nebereikalinga;

31.2.       Asmeniu rūpinasi ir pagalbą bei paslaugas jam toliau teikia atvejo vadybos modelio metu pritraukti Paslaugų teikėjai;

31.3.       Nuo atvejo vadybos modelio taikymo pradžios praėjo 36 mėn.;

31.4.       Asmuo atsisako dalyvauti atvejo vadybos modelio taikyme;

31.5.       Asmuo vengia Pagalbos plane numatytų įsipareigojimų;

31.6.       Asmuo išsikėlė (nebegyvena) savivaldybėje, kurioje buvo vykdytas atvejo vadybos modelio taikymas. Pasikeitus Asmens gyvenamajai vietai (Asmeniui išvykus gyventi į kitą savivaldybę), informacija apie Asmeniui taikomą atvejo vadybos modelį perduodama gyvenamosios vietos savivaldybės atvejo vadybininkui;

31.7.       Asmuo mirė.

IV SKYRIUS

BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

32.  Atvejo vadybininkas, inicijuodamas bendradarbiavimą su kitais specialistais, įstaigomis ir organizacijomis, pateikia savo kontaktus, nurodydamas telefono numerį, elektroninio pašto adresą, darbo vietos adresą.

33.  Atvejo vadybininkas rengia, apibendrina ir susistemina informaciją apie savivaldybėje veikiančias įstaigas, organizacijas, teikiančias paslaugas (įskaitant socialinės apsaugos, sveikatos priežiūros, švietimo, teisines ir kt. susijusias) asmenims su intelekto ir (ar) psichikos negalia.

34.  Atvejo vadybininkas renka informaciją apie konkrečių socialinių ir kitų sričių paslaugų trūkumą savivaldybėje ir teikia siūlymus savivaldybės administracijai ir Projekto regioniniam ekspertui (tinklaveikos specialistui) dėl trūkstamų paslaugų plėtros.

35.  Informacija apie atvejo vadybos modelio taikymą skelbiama savivaldybės internetiniame puslapyje bei kituose sklaidos kanaluose.

36.  Atvejo vadybininkas, bendradarbiaudamas su Projekto regioniniu ekspertu (tinklaveikos specialistu), gali inicijuoti informacijos pritaikymą lengvai suprantama kalba, jei ji yra reikalinga atvejo vadybos modelio taikymui.

37.  Atvejo vadybininkas, atvejo vadybos modelio taikymo metu, palaiko nuolatinį ryšį su Asmeniu, jo globėju (rūpintoju), esant poreikiui - kitais Asmeniui svarbiais asmenimis (jei Asmuo yra raštiškai išreiškęs tokį poreikį).

38.  Socialinis darbuotojas socialinių paslaugų šeimai teikimo procese vadovaujasi LR teisės aktais, reglamentuojančiais paslaugų šeimai įvertinimą, teikimą, asmens duomenų apsaugos įstatymais.

39.  Asmens byloje kaupiama medžiaga naudojama laikantis konfidencialumo principo, neskelbtina, naudojama tik tarnybiniams tikslams.

Atvejo vadybos modelio taikymo asmenims su

psichikos ir (ar) intelekto negalia Pagėgių

savivaldybėje įgyvendinimo tvarkos aprašo

1 priedas

(įstaigos pavadinimas)

ŠEIMOS APLANKYMO AKTAS

20.......... m............................d. 

Aplankyta (vardas, pavardė)__________________________________________________  šeima.

Šeiminė padėtis (pabraukti): susituokęs(-usi); neįregistravęs santuokos ir bendrą ūkį tvarkantis asmuo; nutraukęs (-usi) santuoką; vienas iš tėvų, auginantis vaiką (vaikus); vienas gyvenantis asmuo; kita (nurodyti) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Gyvenamoji vieta: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Būstas (kas reikalinga, pabraukti):nuosavybės teise priklausantis būstas; kitam asmeniui nuosavybės teise priklausantis būstas; nuomojamas būstas (nuomos mokestis_____Eur per mėnesį); kita (nurodyti): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Pajamos (pabraukti): pastovus darbo užmokestis, pajamos iš turto, pensija, socialinės išmokos, pašalpos, kompensacijos, kita (nurodyti):

Informacija apie kartu gyvenčius asmenis (vardai, pavardės, gimimo datos):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Informacija apie artimus asmenis, giminaičius (vardai, pavardės, telefono numeris, adresas):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Aplankymo tikslas (priežastis):

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Apsilankymo metu nustatyta (buities sąlygos, santykiai šeimoje ir kt.):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Išvados ir pasiūlymai dėl priemonių taikymo šeimai:

Šeimoje lankėsi                  ______________ ____

 (parašas)                                           (vardas, pavardė)

Šeimoje lankėsi                  ______________ ____

 (parašas)                                           (vardas, pavardė)

Atvejo vadybos modelio taikymo asmenims

su psichikos ir (ar) intelekto negalia

Pagėgių savivaldybėje įgyvendinimo

tvarkos aprašo

2 priedas

(Sutikimo forma)

FIZINIO ASMENS

Vardas

(-ai)

Pavardė

(-s)

Asmens kodas
Deklaruotos gyvenamosios vietos adresas arba gyvenamosios vietos adresas, kai asmuo įtrauktas į gyvenamosios vietos neturinčių (nedeklaravusių) asmenų apskaitą ____________________________________________	Telefono ryšio Nr. ir (ar) el. pašto adresas _______________________________________________________________________________________________
Faktinės gyvenamosios vietos adresas
____________________________________________
Jei Asmeniui apribotas veiksnumas, pateikiamas Asmens globėjo (rūpintojo): Vardas: Pavardė: Kontaktiniai duomenys: Gyvenamosios vietos adresas: Sritys, kuriose sprendimus už asmenį priima globėjas (rūpintojas):

_______________________________________ savivaldybei

SUTIKIMAS DALYVAUTI ATVEJO VADYBOS MODELIO TAIKYME

20__m. ______________d. Nr.

Pagėgiai

o        sutinku dalyvauti ________________________ savivaldybės atvejo vadybos modelio taikyme ir gauti numatomas paslaugas.

o        nesutinku dalyvauti _______________________ savivaldybės atvejo vadybos modelio taikyme.

Esu informuotas ir sutinku, kad mano individualių poreikių ir paslaugų (socialinių ir kitų sektorių organizuojamų) užtikrinimo tikslu apie mane būtų renkami ir tvarkomi duomenys iš valstybės registrų (kadastrų), žinybinių registrų, valstybės informacinių sistemų ir kitų informacinių sistemų, socialines ir kitas man paslaugas teikiančių organizacijų atstovų, mano artimųjų bei oficialių informacijos šaltinių.

Duomenys saugomi teisės aktų, reglamentuojančių duomenų saugojimo terminus, nustatyta tvarka ir gali būti teikiami tretiesiems asmenims, kurie turi teisę šiuos duomenis gauti teisės aktų nustatyta tvarka.

________________ (parašas)

_____________________________________________ (vardas, pavardė)

Atvejo vadybos modelio taikymo

asmenims su psichikos ir (ar) intelekto

negalia Pagėgių savivaldybėje

įgyvendinimo tvarkos aprašo

3 priedas

___________________________________________

^{(Savivaldybės pavadinimas)}

KOMPLEKSINIS ASMENS POREIKIŲ VERTINIMO KLAUSIMYNAS

___________________________________

^(data)

I.          BENDRA INFORMACIJA APIE ASMENS SITUACIJĄ

1.1. Vertinimą atliekantis atvejo vadybininkas:

Vardas ir pavardė
Struktūrinis savivaldybės padalinys (arba) pavaldumas
Kontaktiniai duomenys (el. paštas, tel. nr.)
Kiti poreikių vertinimo procese dalyvaujantys asmenys (pvz., paslaugas teikiantys socialiniai darbuotojai, šeimos nariai, kiti paslaugų teikėjai ir pan.). Vardas, pavardė (statusas):
Asmuo į atvejo vadybos modelio taikymą nukreiptas per:	□ Asmens su negalia teisių apsaugos agentūrą prie Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministeriją; □ Socialines paslaugas administruojantį savivaldybės struktūrinį padalinį, kai asmuo (artimieji) kreipėsi dėl socialinių paslaugų; □ Neveiksnių asmenų būklės peržiūrėjimo komisiją; □ Skėtinę nevyriausybinę organizaciją; □ Vietinę (savivaldybės teritorijoje veikiančią ir paslaugas asmenims su negalia teikiančią) nevyriausybinę organizaciją; □ Seniūniją; □ Psichikos sveikatos centrą; □ Psichiatrijos ligoninę; □ Kitą asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančią organizaciją; □ Bendruomenės narius; □ Kita (įrašykite): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Pirminis asmens situacijos vertinimas	Įrašykite dėl kokių priežasčių asmeniui inicijuotas atvejo vadybos modelio taikymas. Kokia yra pirminės atvejo vadybininko žinios dėl asmens poreikių ir pan.

Nr.	Vertinimo trukmė	Pateikta informacija
1.2.1.	Vertinimo pradžios data Vertinimo pabaigos data
1.2.2.	Pervertinimo pradžios data Pervertinimo pabaigos data
1.2.3.	Vertinamas asmuo (vardas, pavardė)
1.2.4.	Vertinamo asmens amžius
	Asmeniui teikiamos socialinės paslaugos	Paslaugų teikėjas (pavadinimas, kontaktiniai duomenys)
	Bendrosios socialinės paslaugos:
□	Informavimas
□	Konsultavimas
□	Tarpininkavimas ir atstovavimas
□	Maitinimo organizavimas
□	Aprūpinimas būtiniausiais drabužiais ir avalyne
□	Transporto organizavimas
□	Sociokultūrinės paslaugos
□	Asmens higienos ir priežiūros paslaugų organizavimas
	Socialinės priežiūros paslaugos:
□	Pagalba į namus
□	Socialinių įgūdžių ugdymas, palaikymas ir (ar) atkūrimas
□	Apgyvendinimas savarankiško gyvenimo namuose
□	Socialinė reabilitacija asmenims su negalia bendruomenėje
□	Psichosocialinė pagalba
□	Apgyvendinimas apsaugotame būste
□	Laikinas atokvėpis (socialinė priežiūra)
	Socialinės globos paslaugos:
□	Dienos socialinė globa
□	Trumpalaikė socialinė globa
□	Laikinas atokvėpis (globa)
□	Ilgalaikė socialinė globa
	Būstas	Pateikta informacija
1.2.5.	Asmens deklaruota gyvenamoji vieta (įrašyti adresą)
1.2.6.	Ar turi nekilnojamąjį turtą?	□ taip    □ ne
1.2.7.	Ar nekilnojamas turtas paties asmens nuosavybė?	□ taip    □ ne   □ dalinė
1.2.8.	Ar paskirtas turto administratorius? (Pildoma tuo atveju, jei asmuo teismo pripažintas neveiksniu tam tikroje srityje arba teismo pripažinta, kad asmuo negali savarankiškai valdyti turto).	□ taip   (vardas, pavardė, giminystės ryšys su asmeniu) □ ne
1.2.9.	Jei asmuo gyvena socialinės paslaugas teikiančioje įstaigoje ar socialiniame būste pabraukite ir nurodykite paslaugos teikėjo pavadinimą, gyvenamosios vietos adresą, socialinių darbuotojo, įstaigos vadovo ar kitų susijusių asmenų kontaktus: o    Socialinės globos namuose o    Grupinio gyvenimo namuose o    Savarankiško gyvenimo namuose o    Apsaugotame būste o    Nakvynės namuose o    Kitoje socialines paslaugas teikiančioje įstaigoje (įrašykite): _________________________________________________________________ o    Socialiniame būste
	Nustatytas darbingumo lygis	Pateikta informacija
1.2.10.	Nustatytas dalyvumo lygis (iki 2023 m. gruodžio 23 d. – darbingumo lygis)	□ taip	Jei „taip‘, tinkamą pabraukti: 0-25 % ; 25-45% ; 45-55 %
		□ ne	-----------
1.2.12.	Dalyvumo / darbingumo lygio nustatymo data
1.2.13.	Dalyvumo / darbingumo lygis nustatytas terminui	□ terminuotas, tinkamą pabraukti: šešiems mėnesiams; vieneriems metams; dvejiems metams; kita:
		□ neterminuotas
	Individualios pagalbos teikimo išlaidų kompensacijos poreikiai	Pateikta informacija
1.2.14.	Nustatyti individualios pagalbos teikimo išlaidų kompensacijos poreikiai (iki 2023 m. gruodžio 31 d. - specialieji poreikiai) (tinkamą pažymėti)	□ Antro arba trečio lygio individualios pagalbos teikimo išlaidų kompensacijos poreikis (iki 2023 m. gruodžio 31 d. - specialusis nuolatinės priežiūros (pagalbos) poreikis Individualios pagalbos teikimo išlaidų kompensacija ………………………… eurų/mėn.
		□ Pirmo arba antro lygio individualios pagalbos teikimo išlaidų kompensacijos poreikis (iki 2023 m. gruodžio 31 d. - specialusis nuolatinės slaugos poreikis) Individualios pagalbos teikimo išlaidų kompensacija ……………………… eurų/mėn. □ specialusis transporto išlaidų kompensacijos poreikis □ lengvojo automobilio ar jo techninio pritaikymo išlaidų kompensacijos poreikis
		□ nenustatyti
1.2.15.	Individualios pagalbos teikimo išlaidų kompensacijos poreikiai (iki 2023 m. gruodžio 31 d. - specialieji poreikiai) nustatyti terminui	□ šešiems mėnesiams; □ vieneriems metams; □ dvejiems metams; □ šešeriems metams, kai nustatomas specialusis lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensacijos poreikis; □ neterminuotai
1.2.16.	Specialiosios pagalbos priemonės, kuriomis tenkinami specialieji poreikiai įrašyti
	Veiksnumas/neveiksnumas	Pateikta informacija
1.2.17.	Teismo pripažintas neveiksniu ar ribotai veiksniu tam tikrose srityse (pažymėti) gal aktualu data?	□ taip     □ ne
1.2.18.	Jei asmens veiksnumas apribotas, nurodyti kokiose srityse:	Neveiksnumas nustatytas srityse: ____________________________________________________________________________________________________________________ Ribotas veiksnumas nustatytas srityse: ____________________________________________________________________________________________________________________
1.2.19.	Priskirtas globėjas, aprūpintojas ar rūpintojas (vardas, pavardė, kontaktai)
	Išsilavinimas	Pateikta informacija
1.2.20.	Asmens išsilavinimas
	Darbinė patirtis	Pateikta informacija
1.2.21.	Darbinė patirtis	□ yra ( įrašyti darbo stažą, darbovietes, pareigas, darbo paskutinėje darbovietėje laikotarpį „nuo iki“ ) □ nėra
	Pajamos	Pateikta informacija
1.2.22.	Asmens pajamos per mėnesį
	Sveikata	Pateikta informacija
1.2.23.	Nustatyta diagnozė (lėtinės ligos pavadinimas) ir ligos kodas pagal TLK-10-AM, įrašykite
1.2.24.	Darbingumo lygis nustatytas dėl ligos, kodas pagal TLK-10, įrašyti
1.2.25.	Paskirtas medikamentinis gydymas, procedūros, pažymėkite	□ taip    □ ne
1.2.26.	Vykdoma psichikos sveikatos būklės priežiūra per paskutinius kalendorinius metus (procedūros, vaistų išdavimas ir pan.) pažymėkite ir įrašykite	□ nuolatinis □ periodinis, ne rečiau kaip ... .... □ kita:
1.2.27.	Vykdoma fizinės sveikatos būklės priežiūra per paskutinius kalendorinius metus (procedūros, vaistų išdavimas ir pan.) pažymėkite ir įrašykite	□ nuolatinis □ periodinis, ne rečiau kaip ... .... □ kita:

1.2. Informacija apie asmenį

1.3. Informacija apie artimuosius:

Ar asmuo turi artimuosius ? (tinkamą pažymėkite „ X“)	Giminystės, šeimyninis ar kitoks ryšys:
	Tėvai/įtėviai tinkamą pabraukti	Globėjas/ rūpintojas tinkamą pabraukti	Broliai, seserys	Sutuoktinis, -ė	Vaikai	Vaikaičiai	Draugai	Kaimynai Kiti (įrašykite)
	□ Taip □ ne	□ Taip □ ne	□ Taip □ ne	□ Taip □ ne	□ Taip □ ne	□ Taip □ ne	□ Taip □ ne	□ Taip □ ne
(toliau pildoma, jei aukščiau atsakymas buvo „taip“)
Kiek svarbus šis asmuo klientui: (tinkamą pažymėkite „ X“)	□Nesvarbus □svarbus □Labai svarbus	□Nesvarbus □Svarbus □Labai svarbus	□Nesvarbus □Svarbus □Labai svarbus	□Nesvarbus □Svarbus □Labai svarbus	□Nesvarbus □Svarbus □Labai svarbus	□Nesvarbus □Svarbus □Labai svarbus	□Nesvarbus □Svarbus □Labai svarbus	□Nesvarbus □Svarbus □Labai svarbus
Kaip dažnai palaikomas ryšys (tinkamą pažymėkite „ X“):	□Kas dieną □Kas savaitę □Kas mėnesį □Rečiau nei kas mėnesį □Nepalaiko	□Kas dieną □Kas savaitę □Kas mėnesį □Rečiau nei kas mėnesį □Nepalaiko	□Kas dieną □Kas savaitę □Kas mėnesį □Rečiau nei kas mėnesį □Nepalaiko	□Kas dieną □Kas savaitę □Kas mėnesį □Rečiau nei kas mėnesį □Nepalaiko	□Kas dieną □Kas savaitę □Kas mėnesį □Rečiau nei kas mėnesį □Nepalaiko	□Kas dieną □Kas savaitę □Kas mėnesį □Rečiau nei kas mėnesį □Nepalaiko	□Kas dieną □Kas savaitę □Kas mėnesį □Rečiau nei kas mėnesį □Nepalaiko	□Kas dieną □Kas savaitę □Kas mėnesį □Rečiau nei kas mėnesį □Nepalaiko
Kiek paramos gauna iš asmenų, kurie palaiko ryšį (tinkamą pažymėkite „ X“):	□Jokios paramos □Kartais □Didelė parama	□Jokios paramos □Kartais □Didelė parama	□Jokios paramos □Kartais □Didelė parama	□Jokios paramos □Kartais □Didelė parama	□Jokios paramos □Kartais □Didelė parama	□Jokios paramos □Kartais □Didelė parama	□Jokios paramos □Kartais □Didelė parama	□Jokios paramos □Kartais □Didelė parama
Kokioje srityje artimieji teikia pagalbą, pažymėkite	□ Būstas □ Darbas □ Mokymasis □ Laisvalaikis □ Savipriežiūra □ Sveikata □ Tikslas ir prasmė □ Socialiniai santykiai	□ Būstas □ Darbas □ Mokymasis □ Laisvalaikis □ Savipriežiūra □ Sveikata □ Tikslas ir prasmė □ Socialiniai santykiai	□ Būstas □ Darbas □ Mokymasis □ Laisvalaikis □ Savipriežiūra □ Sveikata □ Tikslas ir prasmė □ Socialiniai santykiai	□ Būstas □ Darbas □ Mokymasis □ Laisvalaikis □ Savipriežiūra □ Sveikata □ Tikslas ir prasmė □ Socialiniai santykiai	□ Būstas □ Darbas □ Mokymasis □ Laisvalaikis □ Savipriežiūra □ Sveikata □ Tikslas ir prasmė □ Socialiniai santykiai	□ Būstas □ Darbas □ Mokymasis □ Laisvalaikis □ Savipriežiūra □ Sveikata □ Tikslas ir prasmė □ Socialiniai santykiai	□ Būstas □ Darbas □ Mokymasis □ Laisvalaikis □ Savipriežiūra □ Sveikata □ Tikslas ir prasmė □ Socialiniai santykiai	□ Būstas □ Darbas □ Mokymasis □ Laisvalaikis □ Savipriežiūra □ Sveikata □ Tikslas ir prasmė □ Socialiniai santykiai
Artimųjų galimybės rūpintis asmeniu	□ Visą parą □ Kelias valandas dienos metu □ Kelias valandas vakarais □ Nakties metu □ Tam tikromis savaitės dienomis □ Savaitgaliais □ Negali	□ Visą parą □ Kelias valandas dienos metu □ Kelias valandas vakarais □ Nakties metu □ Tam tikromis savaitės dienomis □ Savaitgaliais □ Negali	□ Visą parą □ Kelias valandas dienos metu □ Kelias valandas vakarais □ Nakties metu □ Tam tikromis savaitės dienomis □ Savaitgaliais □ Negali	□ Visą parą □ Kelias valandas dienos metu □ Kelias valandas vakarais □ Nakties metu □ Tam tikromis savaitės dienomis □ Savaitgaliais □ Negali	□ Visą parą □ Kelias valandas dienos metu □ Kelias valandas vakarais □ Nakties metu □ Tam tikromis savaitės dienomis □ Savaitgaliais □ Negali	□ Visą parą □ Kelias valandas dienos metu □ Kelias valandas vakarais □ Nakties metu □ Tam tikromis savaitės dienomis □ Savaitgaliais □ Negali	□ Visą parą □ Kelias valandas dienos metu □ Kelias valandas vakarais □ Nakties metu □ Tam tikromis savaitės dienomis □ Savaitgaliais □ Negali	□ Visą parą □ Kelias valandas dienos metu □ Kelias valandas vakarais □ Nakties metu □ Tam tikromis savaitės dienomis □ Savaitgaliais □ Negali

II.        ASMENS POREIKIŲ VERTINIMAS

1.   Funkcinio pajėgumo vertinimas

Nr.	Funkcinio pajėgumo vertinimo kriterijai	Pagalbos poreikis ir intensyvumas
		Vertinimo reikšmės: 0-nėra problemos, 1-nedidelė problema, 2-vidutinė problema, 3-didelė problema, 4-visiška problema
1.1.	JUDĖJIMAS	Reikalinga pagalba vertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)
1.1.1.	Judėjimas namuose
1.1.2.	Judėjimas kituose pastatuose
1.1.3.	Judėjimas už namų ir kitų pastatų ribų
1.1.4.	Judėjimas naudojantis judėjimo priemonėmis (pvz., vežimėliu, vaikstyne)
1.1.5.	Naudojimasis transportu (nuvykimas iš vienos vietos į kitą)
1.1.6.	Kita (įrašyti):
Kokio intensyvumo pagalba reikalinga dėl judėjimo? Reikšmės: 0-nereikia pagalbos 1-reikalinga pagalba nuo 0 iki 1 valandos 2- reikalinga pagalba nuo 1 iki 4 valandų 3- reikalinga pagalba nuo 4 iki 8 valandų 4- reikalinga pagalba nuo 8 iki 24 valandų		Vertinimo metu (įrašyti reikšmę):			Pervertinimo metu (įrašyti reikšmę):
Pastebėjimai, rekomendacijos:
1.2.	KŪNO PADĖTIES KEITIMAS	Reikalinga pagalba vertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)
1.2.1.	Atsigulimas ir atsikėlimas
1.2.2.	Atsitūpimas ir atsistojimas
1.2.3.	Atsisėdimas ar sėdimos padėties pakeitimas į kitą
1.2.4.	Atsistojimas ar stovimos padėties pakeitimas į kitą
1.2.5.	Kita (įrašyti):
Kokio intensyvumo pagalba reikalinga dėl kūno padėties keitimo? Reikšmės: 0-nereikia pagalbos 1-reikalinga pagalba nuo 0 iki 1 valandos 2- reikalinga pagalba nuo 1 iki 4 valandų 3- reikalinga pagalba nuo 4 iki 8 valandų 4- reikalinga pagalba nuo 8 iki 24 valandų		Vertinimo metu (įrašyti reikšmę):			Pervertinimo metu (įrašyti reikšmę):
Pastebėjimai, rekomendacijos:
1.3.	KŪNO PADĖTIES IŠLAIKYMAS	Reikalinga pagalba vertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)
1.3.1.	Gulimos padėties išlaikymas
1.3.2.	Sėdimos padėties išlaikymas
1.3.3.	Stovimos padėties išlaikymas
1.3.4.	Kita (įrašyti):
Kokio intensyvumo pagalba reikalinga dėl kūno padėties išlaikymo? Reikšmės: 0-nereikia pagalbos 1-reikalinga pagalba nuo 0 iki 1 valandos 2- reikalinga pagalba nuo 1 iki 4 valandų 3- reikalinga pagalba nuo 4 iki 8 valandų 4- reikalinga pagalba nuo 8 iki 24 valandų		Vertinimo metu (įrašyti reikšmę):			Pervertinimo metu (įrašyti reikšmę):
Pastebėjimai, rekomendacijos:
1.4.	DAIKTŲ PAĖMIMAS IR LAIKYMAS	Reikalinga pagalba vertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)
1.4.1.	Daiktų pakėlimas ir laikymas
1.4.2.	Naudojimasis plaštaka tiksliems veiksmams
1.4.3.	Naudojimasis rankomis (traukimas, stūmimas, metimas)
1.4.4.	Kita (įrašyti):
Kokio intensyvumo pagalba reikalinga dėl daiktų paėmimo ir laikymo? Reikšmės: 0-nereikia pagalbos 1-reikalinga pagalba nuo 0 iki 1 valandos 2- reikalinga pagalba nuo 1iki 4 valandos 3- reikalinga pagalba nuo 4 iki 8 valandų 4- reikalinga pagalba nuo 8 iki 24 valandų		Vertinimo metu (įrašyti reikšmę):			Pervertinimo metu (įrašyti reikšmę):
Pastebėjimai, rekomendacijos:

2.   Elgesio vertinimas

Nr.	Elgesio vertinimo kriterijai	Pagalbos poreikis ir intensyvumas
		Vertinimo reikšmės: 0-nėra problemos, 1-nedidelė problema, 2-vidutinė problema, 3-didelė problema, 4-visiška problema.
2.1.	DESTRUKTYVUS ELGESYS, NUKREIPTAS Į SAVE	Reikalinga pagalba vertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)
2.1.1.	Savęs žalojimas (save žalojantis elgesys, pvz. galvos trankymas, odos draskymas, savęs pjaustymas, kt.)
2.1.2.	Nevalgomų medžiagų/daiktų prarijimas (nuryja nevalgomas medžiagas, pvz. nuorūkas, popierių, kt.)
2.1.3.	Bandymas nusižudyti (pastangos sužaloti save ketinant nusižudyti)
Kokio intensyvumo pagalba reikalinga dėl destruktyvaus elgesio, nukreipto į save? Reikšmės: 0-nereikia pagalbos 1-reikalinga pagalba nuo 0 iki 1 valandos 2- reikalinga pagalba nuo 1 iki 4 valandų 3- reikalinga pagalba nuo 4 iki 8 valandų 4- reikalinga pagalba nuo 8 iki 24 valandų		Vertinimo metu (įrašyti reikšmę):			Pervertinimo metu (įrašyti reikšmę):
Pastebėjimai, rekomendacijos:
2.2.	DESTRUKTYVUS ELGESYS, NUKREIPTAS Į APLINKĄ	Reikalinga pagalba vertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)
2.2.1.	Kitų užpuolimas/sužeidimas ar traumos (muša, stumdosi, spardosi, kandžioja arba tyčia kenkia kitiems)
2.2.2.	Turto naikinimas (žaloja materialinį turtą, daužo langus, gadina (pvz. padega, laužo baldus, gali padegti, sukelti gaisrą ir pan.))
2.2.3.	Vagystės (vagia ir tyčia/netyčia pasiima kitų naudotojų turtą arba pirkinius, kt.)
Kokio intensyvumo pagalba reikalinga dėl destruktyvaus elgesio, nukreipto į aplinką? Reikšmės: 0-nereikia pagalbos 1-reikalinga pagalba nuo 0 iki 1 valandos 2- reikalinga pagalba nuo 1 iki 4 valandų 3- reikalinga pagalba nuo 4 iki 8 valandų 4- reikalinga pagalba nuo 8 iki 24 valandų		Vertinimo metu (įrašyti reikšmę):			Pervertinimo metu (įrašyti reikšmę):
Pastebėjimai, rekomendacijos:
2.3.	SEKSUALINIS ELGESYS	Reikalinga pagalba vertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)
2.3.1.	Seksualinė agresija (lytinis agresyvus elgesys)
2.3.2.	Neagresyvus, bet netinkamas elgesys (pvz. apsinuoginimas, netinkamas kitų lietimas ar gestai, kt.)
Kokio intensyvumo pagalba reikalinga dėl seksualinio elgesio? Reikšmės: 0-nereikia pagalbos 1-reikalinga pagalba nuo 0 iki 1 valandos 2- reikalinga pagalba nuo 1 iki 4 valandų 3- reikalinga pagalba nuo 4 iki 8 valandų 4- reikalinga pagalba nuo 8 iki 24 valandų		Vertinimo metu (įrašyti reikšmę):			Pervertinimo metu (įrašyti reikšmę):
Pastebėjimai, rekomendacijos:
2.4.	KITAS ELGESYS	Reikalinga pagalba vertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)
2.4.1.	Įniršis ar emocijų rodymas (šaukimas, verksmingumas, keikimasis, daiktų mėtymas, grasinimai, fizinio smurto proveržiai arba kitų žeminimas žodžiu)
2.4.2.	Klaidžiojimas (pabėgimas, klaidžiojimas su rizika pasiklysti ar susižeisti)
2.4.3.	Piktnaudžiavimas psichoaktyviomis/toksinėmis medžiagomis (alkoholis, receptiniai vaistai, narkotinės, kitos toksinės medžiagos, kt.)
2.4.4.	Psichikos sveikatos gydymo priežiūra (laikymasis gydytojo rekomendacijų dėl psichotropinių vaistų vartojimo)
Kokio intensyvumo pagalba reikalinga dėl kito elgesio? Reikšmės: 0-nereikia pagalbos 1-reikalinga pagalba nuo 0 iki 1 valandos 2- reikalinga pagalba nuo 1 iki 4 valandų 3- reikalinga pagalba nuo 4 iki 8 valandų 4- reikalinga pagalba nuo 8 iki 24 valandų		Vertinimo metu (įrašyti reikšmę):			Pervertinimo metu (įrašyti reikšmę):
Pastebėjimai, rekomendacijos:

3.   Poreikių asmeninėse srityse vertinimas

Nr.	Poreikiai asmeninėse srityse ir jų vertinimo kriterijai	Pagalbos poreikis ir intensyvumas
		Vertinimo reikšmės: 0-nėra problemos, 1-nedidelė problema, 2-vidutinė problema, 3-didelė problema, 4-visiška problema.
3.1.	SAVIPRIEŽIŪRA	Reikalinga pagalba vertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)
3.1.1.	Apsirengimas
3.1.2.	Valgymas
3.1.3.	Rūpinimasis asmenine higiena (prausimasis, maudymasis)
3.1.4.	Naudojimasis tualetu
3.1.5.	Rūbų priežiūra (skalbimas, lyginimas)
3.1.6.	Maisto ruoša
3.1.7.	Namų tvarkymas, valymas
3.1.8.	Naudojimasis buitiniais prietaisais
Kokio intensyvumo pagalba reikalinga dėl savipriežiūros? Reikšmės: 0-nereikia pagalbos 1-reikalinga pagalba nuo 0 iki 1 valandos 2- reikalinga pagalba nuo 1 iki 4 valandų 3- reikalinga pagalba nuo 4 iki 8 valandų 4- reikalinga pagalba nuo 8 iki 24 valandų		Vertinimo metu (įrašyti reikšmę):			Pervertinimo metu (įrašyti reikšmę):
Pastebėjimai, rekomendacijos:
3.2.	SVEIKATA IR SAUGUMAS	Reikalinga pagalba vertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)
3.2.1.	Vaistų vartojimas
3.2.2.	Stabilios fizinės sveikatos palaikymas
3.2.3.	Stabilios psichikos sveikatos palaikymas
3.2.4.	Saugus ir sveikatai nekenkiantis elgesys
3.2.5.	Sveikatos priežiūros paslaugų gavimas
3.2.6.	Psichozės simptomų valdymas
3.2.7.	Streso įveika
3.2.8.	Sveika mityba
3.2.9.	Skubios medicininės pagalbos pasiekiamumas
Kokio intensyvumo pagalba reikalinga dėl sveikatos ir saugumo? Reikšmės: 0-nereikia pagalbos 1-reikalinga pagalba nuo 0 iki 1 valandos 2- reikalinga pagalba nuo 1 iki 4 valandų 3- reikalinga pagalba nuo 4 iki 8 valandų 4- reikalinga pagalba nuo 8 iki 24 valandų		Vertinimo metu (įrašyti reikšmę):			Pervertinimo metu (įrašyti reikšmę):
Pastebėjimai, rekomendacijos:
3.3.	RYŠYS SU IŠORINE APLINKA, FINANSAI, DIENOTVARKĖ	Reikalinga pagalba vertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)
3.3.1.	Viešųjų paslaugų bendruomenėje gavimas/naudojimasis (pvz., biblioteka)
3.3.2.	Apsipirkimas
3.3.3.	Naudojimasis kompiuteriu ir internetu
3.3.4.	Naudojimasis telefonu
3.3.5.	Tvarkymasis su pinigais, išlaidų planavimas
3.3.6.	Savarankiškas sąskaitų, mokesčių apmokėjimas
3.3.7.	Dienotvarkės planavimas/laikymasis
3.3.8.	Dokumentacijos viešose įstaigose pildymas
Kokio intensyvumo pagalba reikalinga dėl ryšio su išorine aplinka, finansų, dienotvarkės? Reikšmės: 0-nereikia pagalbos 1-reikalinga pagalba nuo 0 iki 1 valandos 2- reikalinga pagalba nuo 1 iki 4 valandų 3- reikalinga pagalba nuo 4 iki 8 valandų 4- reikalinga pagalba nuo 8 iki 24 valandų		Vertinimo metu (įrašyti reikšmę):			Pervertinimo metu (įrašyti reikšmę):
Pastebėjimai, rekomendacijos:
3.4.	SOCIALINIAI SANTYKIAI	Reikalinga pagalba vertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)
3.4.1.	Bendravimas artimoje aplinkoje
3.4.2.	Bendravimas viešoje aplinkoje
3.4.3.	Tinkamas elgesys (socialiai priimtinas)
3.4.4.	Asmeninių poreikių kitiems išsakymas
3.4.5.	Konfliktų sprendimas
3.4.6.	Santykių užmezgimas/palaikymas
3.4.7.	Artimų ir intymių santykių palaikymas
3.4.8.	Problemų sprendimas
Kokio intensyvumo pagalba reikalinga dėl socialinių santykių? Reikšmės: 0-nereikia pagalbos 1-reikalinga pagalba nuo 0 iki 1 valandos 2- reikalinga pagalba nuo 1 iki 4 valandų 3- reikalinga pagalba nuo 4 iki 8 valandų 4- reikalinga pagalba nuo 8 iki 24 valandų		Vertinimo metu (įrašyti reikšmę):			Pervertinimo metu (įrašyti reikšmę):
Pastebėjimai, rekomendacijos:
3.5.	APSAUGA IR ATSTOVAVIMAS	Reikalinga pagalba vertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)
3.5.1.	Savęs atstovavimas (išsakant norus, poreikius, prioritetus, paaiškinat to svarbą, kt.)
3.5.2.	Savęs apsauga nuo išnaudojimo
3.5.3.	Supratimas ir naudojimasis savo teisėmis ir pareigomis
3.5.4.	Priklausymas organizacijoms, įvairioms grupėms
3.5.5.	Teisinės pagalbos, formalaus atstovavimo gavimas
3.5.6.	Įsitraukimas į asmeninį sveikimo/atsistatymo procesą (atpažįstant paramos poreikius, dalyvaujant gydyme, rūpinantis savipriežiūra ir dedant pastangas tapti kuo savarankiškesniu)
Kokio intensyvumo pagalba reikalinga dėl apsaugos ir atstovavimo? Reikšmės: 0-nereikia pagalbos 1-reikalinga pagalba nuo 0 iki 1 valandos 2- reikalinga pagalba nuo 1 iki 4 valandų 3- reikalinga pagalba nuo 4 iki 8 valandų 4- reikalinga pagalba nuo 8 iki 24 valandų		Vertinimo metu (įrašyti reikšmę):			Pervertinimo metu (įrašyti reikšmę):
Pastebėjimai, rekomendacijos:

4.   Poreikių gyvenimo srityse vertinimas

Nr.	Poreikiai gyvenimo srityse ir jų vertinimo kriterijai	Pagalbos poreikis ir intensyvumas
		Vertinimo reikšmės: 0-nėra problemos, 1-nedidelė problema, 2-vidutinė problema, 3-didelė problema, 4-visiška problema.
4.1.	BŪSTAS	Reikalinga pagalba vertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)
4.1.1.	Gyvenamosios vietos turėjimas
4.1.2.	Gyvenamosios vietos priežiūra
4.1.3.	Gyvenamosios vietos išlaikymas (materialiniai resursai)
4.1.4.	Gyvenamosios vietos tinkamumas
Kokio intensyvumo pagalba reikalinga dėl būsto? Reikšmės: 0-nereikia pagalbos 1-reikalinga pagalba nuo 0 iki 1 valandų 2- reikalinga pagalba nuo 1 iki 4 valandų 3- reikalinga pagalba nuo 4 iki 8 valandų 4- reikalinga pagalba nuo 8 iki 24 valandų		Vertinimo metu (įrašyti reikšmę):			Pervertinimo metu (įrašyti reikšmę):
Pastebėjimai, rekomendacijos:
4.2.	DARBAS	Reikalinga pagalba vertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)
4.2.1.	Darbo  vietos pasirinkimas
4.2.2.	Darbo vietos išlaikymas
4.2.3.	Darbo vietos keitimas
4.2.4.	Pagalbos dėl darbo paieškos gavimas
4.2.5.	Bendradarbiavimas su bendradarbiais
Kokio intensyvumo pagalba reikalinga dėl darbo? Reikšmės: 0-nereikia pagalbos 1-reikalinga pagalba nuo 0 iki 1 valandos 2- reikalinga pagalba nuo 1 iki 4 valandų 3- reikalinga pagalba nuo 4 iki 8 valandų 4- reikalinga pagalba nuo 8 iki 24 valandų		Vertinimo metu (įrašyti reikšmę):			Pervertinimo metu (įrašyti reikšmę):
Pastebėjimai, rekomendacijos:
4.3.	MOKYMASIS	Reikalinga pagalba vertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)
4.3.1.	Įgūdžių (skaitymo, rašymo, skaičiavimo, naudojimosi instrukcijomis, kompiuteriu, specifinių profesinių) įgijimas
4.3.2.	Įvairių įgūdžių (skaitymo, rašymo, skaičiavimo, naudojimosi instrukcijomis, kompiuteriu, specifinių profesinių) taikymas
4.3.3.	Problemų sprendimas mokymosi metu
4.3.4.	Įsitraukimas ir dalyvavimas įgūdžių mokymo ir taikymo procese
4.3.5.	Bendradarbiavimas su kitais mokymosi procese
4.3.6.	Mokymo paslaugų pasiekiamumas ir gavimas
4.3.7.	Naudojimasis technologijomis mokymo procese
Kokio intensyvumo pagalba reikalinga dėl mokymosi? Reikšmės: 0-nereikia pagalbos 1-reikalinga pagalba nuo 0 iki 1 valandos 2- reikalinga pagalba nuo 1 iki 4 valandų 3- reikalinga pagalba nuo 4 iki 8 valandų 4- reikalinga pagalba nuo 8 iki 24 valandų		Vertinimo metu (įrašyti reikšmę):			Pervertinimo metu (įrašyti reikšmę):
Pastebėjimai, rekomendacijos:
4.4.	LAISVALAIKIS	Reikalinga pagalba vertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba vertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (asmens vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (specialisto vertinimas) __________ ^(data)	Reikalinga pagalba pervertinimo metu (vertinimo reikšmė bendru sutarimu) __________ ^(data)
4.4.1.	Laisvalaikio planavimas
4.4.2.	Asmens pomėgiai
4.4.3.	Dalyvavimas laisvalaikio veiklose su kitais
4.4.4.	Dalyvavimas bendruomeninėje veikloje (bažnyčia, bendrijos, savanoriška veikla ir pan.)
4.4.5.	Bendravimas su artimaisiais ir draugais
Kokio intensyvumo pagalba reikalinga dėl laisvalaikio? Reikšmės: 0-nereikia pagalbos 1-reikalinga pagalba nuo 0 iki 1 valandos 2- reikalinga pagalba nuo 1 iki 4 valandų 3- reikalinga pagalba nuo 4 iki 8 valandų 4- reikalinga pagalba nuo 8 iki 24 valandų		Vertinimo metu (įrašyti reikšmę):			Pervertinimo metu (įrašyti reikšmę):
Pastebėjimai, rekomendacijos:

III.       ASMENINIAI KRITERIJAI/RESURSAI

Asmens norai ir turimi resursai spręsti problemas (atlikus poreikių vertinimą)
	Sritys	Asmens noras (įrašyti)	Asmens turimi resursai (įrašyti)
1.1.	Judėjimas
1.2.	Kūno padėties keitimas
1.3.	Kūno padėties išlaikymas
2.1.	Destruktyvus elgesys, nukreiptas į save
2.2.	Destruktyvus elgesys, nukreiptas į aplinką
2.3.	Seksualinis elgesys
3.1.	Savipriežiūra
3.2.	Sveikata ir saugumas
3.3.	Ryšys su išorine aplinka, finansai, dienotvarkė
3.4.	Socialiniai santykiai
3.5.	Apsauga ir atstovavimas
4.1.	Būstas
4.2.	Darbas
4.3.	Mokymasis
4.4.	Laisvalaikis

IV.       IŠVADOS

Pagalbos poreikių sritys, kuriose asmeniui labiausiai reikalinga pagalba:.........................................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

_____________ (Specialistas)

_____________ (Parašas)

_________________ (Vardas ir pavardė)

Atvejo vadybos modelio taikymo asmenims

su psichikos ir (ar) intelekto negalia

Pagėgių savivaldybėje įgyvendinimo tvarkos

aprašokompleksinio asmens vertinimo klausimyno priedas

Vertinimo skalė:

Skilties pavadinimas	Įvertis	Įverčio reikšmė
Reikalinga pagalba	0	Nėra problemos, pagalba nereikalinga
	1	Nedidelė problema, reikalinga nedidelė pagalba (stebėsena, patikrinimas, priminimas)
	2	Vidutinė problema, reikalinga vidutinė pagalba (žodžiu/gestu paraginimas)
	3	Didelė problema, reikalinga dalinė fizinė pagalba (pagalba darant)
	4	Visiška problema, pilnas fizinis asistavimas (darymas visko/beveik visko, asistavimas visuose/beveik visuose žingsniuose)
Pagalbai skirtas laikas	0	Nereikia
	1	Nuo 0 iki 1 valandos
	2	Nuo 1 iki 4 valandų
	3	Nuo 4 iki 8 valandų
	4	Nuo 8 iki 24 valandų

Atvejo vadybos modelio

taikymo asmenims su

psichikos ir (ar) intelekto

negalia Pagėgių

savivaldybėje įgyvendinimo

tvarkos aprašo

4 priedas

KOMPLEKSINIS INDIVIDUALUS PAGALBOS PLANAS

I DALIS. BENDRA INFORMACIJA
Nr.	KLAUSIMAS		PILDOMA
1.	Pildymo pradžios data:        įrašyti Pildymo pabaigos data:   įrašyti Planuojama plano peržiūros data: įrašyti
2.	Asmens vardas, pavardė: įrašyti
3.	Atvejo vadybininko  vardas, pavardė:įrašyti
4.	Savivaldybės pavadinimas: įrašyti
5.	Savivaldybės kontaktiniai duomenys: įrašyti
6.	Asmens amžius:   įrašyti
7.	Ar yra globėjas/rūpintojas? Jei yra atitinkamoje skiltyje įrašykite "1" (vienetą)	Globėjas
		Rūpintojas
8.	Jei yra, Įrašykite globėjo/rūpintojo vardą, pavardę, kontaktinius duomenis:
9.	ASMUO, PADEDANTIS PRIIMTI SPRENDIMUS (pagal pasirašytą pagalbos priimant sprendimus sutartį), įrašytivardą, pavardę:
10.	Kiti pagalbos poreikių vertinimo procese dalyvaujantieji–ATSTOVAI, įrašytivardą, pavardę:
II DALIS. PAGALBOS TIKSLAS
Nr.	KLAUSIMAS		PILDOMA
11.	Asmens norai, susiję su reikalinga pagalba: Įrašyti
12.	Pagrindinis pagalbos tikslas:

III. PAGALBOS PLANAVIMAS
NUSTATYTI PAGALBOS POREIKIAI				PAGALBOS PLANAVIMAS
Vertinta poreikių sritis	Reikalingos pagalbos intensyvumas poreikių srityje (įrašyti reikšmę)	Poreikių srityje >0 įvertintų kriterijų eil.nr.	Kriterijaus įvertinimas (įrašyti reikšmę)	Uždavinys	Siūloma paslauga	Specialisto įsipareigojimai	Kliento Įsipareigojimai	Paslaugos teikėjo įsipareigojimai	Plano trukmė (mėnesiais) ir peržiūros data
Judėjimas		Pvz., 1.1.5

Atvejo vadybininko vardas, pavardė, parašas, data ...........................................................______

Asmens arba globėjo/rūpintojo (jei yra) vardas, pavardė, parašas, data .........................................................

Atvejo vadybos modelio taikymo asmenims

su psichikos ir (ar) intelekto negalia Pagėgių

savivaldybėje įgyvendinimo tvarkos aprašo

5 priedas

______________________________________________________________________________________________________________________________________

(asmens vardas ir pavardė, pareigos)

KONFIDENCIALUMO PASIŽADĖJIMAS

20___ m. ___________________ d.

1.       Pasižadu:

1.1.    saugoti ir tik įstatymų ar kitų teisės aktų nustatytais tikslais ir tvarka naudoti visą su asmeniu susijusią informaciją, kuri man taps žinoma, atliekant

________________________________________________________________________________________________________________________ pareigas; 

(pareigų pavadinimas)

1.2.    man patikėtus dokumentus saugoti tokiu būdu, kad tretieji asmenys neturėtų galimybės su jais susipažinti ar pasinaudoti;

1.3.    nepasilikti jokių man pateiktų dokumentų ir dokumentų kopijų.

2.       Man žinoma, kad su asmeniu susijusią informaciją, kurią reglamentuoja Lietuvos Respublikos įstatymai ir kiti teisės aktai, dalyvaujančioms arba nedalyvaujančioms šalims, galėsiu teikti tik įpareigotas įstaigos vadovo ar jo įgalioto asmens.

3.       Man išaiškinta, kad konfidencialią informaciją sudaro:

3.1.    visa su asmeniu susijusi informacija ir dokumentai, kuriuos reglamentuoja Lietuvos Respublikos įstatymai ir kiti teisės aktai;

3.2.    informacija, jeigu jos atskleidimas prieštarauja įstatymams, daro nuostolių teisėtiems šalių interesams arba trukdo užtikrinti sąžiningą darbą.

4.       Esu įspėtas (-a), kad pažeidęs (-usi) šį pasižadėjimą, turėsiu atsakyti Lietuvos Respublikos įstatymų nustatyta tvarka.

______________________                     ___________________________________

(parašas)                  (vardas, pavardė)