Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2012 m. birželio 22 d.

įsakymu Nr. B1-489

(Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2022 m. rugsėjo 5 d.

įsakymo Nr. B1-618 redakcija)

______________________________________________________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

MAISTO / PAŠARŲ mėginiŲ PAĖMIMO TIRTI AKTAS

___________________________

(data)

Nr. _________

______________

(vieta)

I. Mėginio paėmimo vieta ir tikslas

Mėginys paimtas: □______________________ pasienio veterinarijos poste (skyriuje) □ Ūkyje □ Gamybos įmonėje □ Skerdykloje

□ Viešojo maitinimo subjekte □ Geriamojo vandens tiekimo subjekte □ Didmeninės prekybos subjekte □ Mažmeninės prekybos subjekte □ Sandėlyje □ Kita (nurodyti):________________

Mėginio savininko pavadinimas

(asmens pavadinimas / vardas, pavardė):

Juridinio asmens kodas, asmens adresas:

Telefono Nr.:

Fakso Nr.:

El. paštas:

□ Maisto mėginiai (išskyrus augalinio maisto taršos ar iš trečiųjų šalių įvežamo į Europos Sąjungą (toliau – ES) maisto mėginius)

Valstybinės programos priedo, kuriame nurodytas šio mėginio ėmimo planas,

Nr. _______

□

planinis

□

neplaninis

□ dėl skundo nagrinėjimo

□ dėl protrūkio tyrimo

□ dėl skubaus pranešimo

□ įtarimas dėl klastojimo

□ kita ______________

□ Pašarų (išskyrus iš trečiųjų šalių įvežamus į ES pašarus) mėginys

□ Įvežamo į ES negyvūninio maisto mėginys

□ Įvežamų į ES gyvūninių produktų, genetinės medžiagos produktų, šalutinių gyvūninių produktų ir jų gaminių, šieno ir šiaudų bei sudėtinių produktų mėginys

□ Įvežamų į ES negyvūninių pašarų mėginys

□ Įvežamų į ES gyvūninių pašarų mėginys

□ Augalinio maisto taršos mėginys

□ Pašarų stebėsenos mėginys

□ Kitas valstybinis mėginys (nurodyti):

□ Cheminiai tyrimai □ Mikrobiologiniai tyrimai □ Jusliniai tyrimai □ Radiologiniai tyrimai □ Molekuliniai tyrimai □ GMO tyrimai □ Parazitologiniai tyrimai □ Kita (nurodyti):

Nustatomo (-ų) rodiklio (-ių) pavadinimas (-ai):

II. Informacija apie mėginį

□ Maistas *Nr.:______

□ Pašarai **Nr.:______

□ Aplinkos mėginys***

□ Žaliava

□ Pusgaminis

□ Gaminys

□ Kita (nurodyti):______

□ Ekologiškas produktas

□ Pluoštinių kanapių gaminiai

Mėginio aprašymas (pavadinimas, apibūdinimas, pavidalas, apdorojimo būdas ir kt.):

Mėginį sudarančių tiriamųjų vienetų skaičius:

Kiekvieno mėginį sudarančio tiriamojo vieneto kiekis (kg, l, vnt., cm²):

Mėginio plombos Nr.:

Kiekvieno (-ų) mėginį sudarančio (-ių) tiriamojo (-ųjų) vieneto (-ų) individualios (-ių) pakuotės (-ių) Nr.:

Paėmimo laikas (data, valanda):

Atsarginis mėginys:

□ paimtas

□ nepaimtas (mėginio savininko parašas)_________

Plombos Nr. (nurodyti, jei atsarginis mėginys paimtas):

Mėginio paėmimą reglamentuojantis teisės aktas ar standartas (taip pat nurodomas bet koks nukrypimas nuo nustatytos ėmimo procedūros):

Mėginio paėmimui naudota įranga:

III. Kita informacija

Pagaminimo / skerdimo data:

Papildoma informacija, pastabos:

Tinkamumo vartoti terminas:

Kilmės šalis:

Gamintojas / Platintojas:

Partijos Nr.:

Partijos / siuntos dydis (kg, l, vnt.):

Atrinktosios (partijos / siuntos) dalies dydis (kg, 1, vnt.):

Siuntai suteiktas registracijos Nr.:

Pakuotės tipas:

Aplinkos temperatūra (º C) mėginio paėmimo metu:

Siunčiamas tirti į (laboratorijos pavadinimas, adresas):

Tyrimus apmoka:

□ Valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba

□ mėginio savininkas

□ kita (nurodyti pastabose)

Tyrimo (-ų) protokolą (-us) perduoti:

□ asmeniškai

□ paštu

□ elektroninėmis priemonėmis (nurodyti****):

Iš viso šio akto priedo lapų: _______________

_____________________________________________ _______________ ____________________________________

(mėginį paėmusio asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)

_____________________________________________ ________________ ____________________________________

(mėginį paėmusio asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)

_____________________________________________ ________________ ____________________________________

(mėginio savininkas) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)

Pildo laboratorija

Mėginio priėmimo data, laikas:

Mėginio tinkamumo tyrimams įvertinimas:

⁭ tinkamas

⁭ netinkamas (Neatitikties akto Nr. ______)

Mėginį sudarančių tiriamųjų vienetų skaičius ir kiekis

(kg, l, vnt.) priėmimo metu:

Aplinkos temperatūra (º C) mėginio priėmimo metu:

Mėginio registracijos Nr.:

Mėginį priėmė: ___________________________ ____________ ____________________

(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

Pastaba. Šis aktas sudaromas trimis egzemplioriais, iš kurių pirmas duodamas mėginį paėmusiam asmeniui, antras – mėginio savininkui, trečias – laboratorijai.

* − Paėmus maisto mėginį, nurodomas maisto grupės numeris:

1. Grūdai ir grūdų produktai;

2. Daržovės;

3. Vaisiai;

4. Grybai;

5. Riešutai ir aliejinių augalų sėklos;

6. Vaisių produktai;

7. Daržovių produktai;

8. Mėsa ir mėsos produktai;

9. Žuvininkystės produktai;

10. Pienas ir pieno gaminiai;

11. Kiaušiniai ir kiaušinių gaminiai;

12. Medus;

13. Cukrus, kepiniai ir konditerijos gaminiai;

14. Gyvūniniai ir augaliniai riebalai, aliejus;

15. Sultys (išskyrus nektarus);

16. Nealkoholiniai gėrimai (įskaitant nektarus);

17. Alkoholiniai gėrimai;

18. Viešai tiekiamas geriamasis vanduo;

19. Šachtinių šulinių ir gręžinių geriamasis vanduo;

20. Prieskoninės žolės, prieskoniai ir pagardai;

21. Pradinio maitinimo kūdikių mišiniai, tolesnio maitinimo kūdikių mišiniai, perdirbti grūdiniai maisto produktai ir kūdikiams skirti maisto produktai, specialios medicininės paskirties maisto produktai, viso paros raciono pakaitalai svoriui kontroliuoti;

22. Patiekalai;

23. Maisto papildai;

24. Maisto priedai ir jų mišiniai;

25. Maisto kvapiosios medžiagos ir jų mišiniai;

26. Maisto fermentai ir jų mišiniai (įskaitant raugus);

27. Kita.

** − Paėmus pašarų mėginį, nurodomas pašarų grupės numeris:

1. Pašarinė žaliava;

2. Pašaro papildas;

3. Premiksas;

4. Pašaro priedas;

5. Visavertis pašaras.

*** − Paėmus aplinkos mėginį, pildomas šio akto priedas.

**** – El. paštu, faksu, per kontaktinį centrą, Integralią maisto ir veterinarijos informacinę sistemą (IMVIS) ir kt.

__________________ maisto / pašarų

(data)

mėginių paėmimo

tirti akto Nr. _________________

priedas

INFORMACIJA APIE APLINKOS MĖGINĮ

Eil. Nr.	Kiekvieno aplinkos mėginį sudarančio tiriamojo vieneto paėmimo vieta	Pastabos

_________________________