MARIJAMPOLĖS SAVIVALDYBĖS ADMINISTRACIJOS DIREKTORIUS

ĮSAKYMAS

DĖL PRAŠYMŲ FORMŲ PATVIRTINIMO

2022 m. lapkričio 21 d. Nr. DV-1689

Marijampolė

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo 29 straipsnio 8 dalies 1 punktu, Marijampolės savivaldybės tarybos 2022 m. spalio 31 d. sprendimo Nr. 1-281 „Dėl Lošimų organizavimo vietos poveikio viešajai tvarkai, švietimui, kultūrai, visuomenės sveikatai, gyvenamajai aplinkai ir kriminogeninei situacijai konkrečių vertinimo kriterijų ir prašymų nagrinėjimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ 2 punktu,

tvirtinu pridedamas:

1. Prašymo dėl sutikimo atidaryti ar steigti lošimų organizavimo vietą išdavimo formą;

2. Prašymo dėl sutikimo tęsti lošimų organizavimo veiklą lošimų organizavimo vietoje išdavimo formą.

Administracijos direktorius Karolis Podolskis

PATVIRTINTA

Marijampolės savivaldybės administracijos

direktoriaus 2022 m. lapkričio 21 d įsakymu

Nr. DV-1689

(Prašymo dėl sutikimo atidaryti ar steigti lošimų organizavimo vietą išdavimo forma)

(įmonės pavadinimas, kodas)

(įmonės buveinės adresas)

(telefonas, elektroninio pašto adresas)

Marijampolės savivaldybės administracijos

direktoriui

PRAŠYMAS

DĖL SUTIKIMO ATIDARYTI AR STEIGTI LOŠIMŲ ORGANIZAVIMO VIETĄ IŠDAVIMO

(data)

Marijampolė

Prašau išduoti sutikimą atidaryti ar steigti lošimų organizavimo vietą, adresu:

(nurodyti ketinamos atidaryti ar steigti lošimų organizavimo vietos adresą)

Lošimų organizavimo vietoje numatoma atidaryti ar steigti (tinkamą pažymėti):

Lošimų namai (kazino)

Automatų ar bingo salonai

Lažybų ir totalizatorių punktai

(lošimų įrenginiai, jų skaičius)

PRIDEDAMA. (pažymėti langelį)

įgaliojimas, jeigu bendrovės vardu prašymą ir dokumentus pasirašo ir pateikia įgaliotas asmuo, .....lapas

valstybės narės, rašytinis patvirtinimas arba institucijos išduotas leidimas, ...... lapai

gyvenamojo namo savininkų daugumos laisvos formos rašytiniai sutikimai, ...... lapai

Informaciją apie priimtą sprendimą prašau pateikti (vieną būdą pažymėti Q):


(elektroninio pašto adresas)		paštu (korespondencijos adresas)

Esu informuota(-s), kad mano asmens duomenys tvarkomi vadovaujantis BDAR 6 straipsnio nuostatomis (tvarkyti duomenis būtina, kad būtų įvykdyta duomenų valdytojui taikoma teisinė prievolė (Reglamento 6 straipsnio 1 dalies c punktas) arba tvarkyti duomenis būtina siekiant atlikti užduotį, vykdomą viešojo intereso labui arba vykdant duomenų valdytojui pavestas viešosios valdžios funkcijas (Reglamento 6 straipsnio 1 dalies e punktas) arba tvarkyti duomenis būtina siekiant teisėtų duomenų valdytojo interesų (Reglamento 6 straipsnio 1 dalies f punktas).


(parašas)		(vardas, pavardė)

Jūsų asmens duomenų valdytojas: Marijampolės savivaldybės administracija (juridinio asmens kodas 188769113, adresas: J. Basanavičiaus a. 1, 68307 Marijampolė, tel. 8 343 90011, el. p. administracija@marijampole.lt). Marijampolės savivaldybės administracijos asmens duomenų apsaugos pareigūno kontaktai:. duomenu.apsauga@marijampole.lt

Su asmens duomenų tvarkymo taisyklėmis Marijampolės savivaldybės administracijoje galima susipažinti svetainėje https://www.marijampole.lt/go.php/lit/Asmens-duomenu-apsauga/1

_________________

PATVIRTINTA

Marijampolės savivaldybės administracijos

direktoriaus 2022 m. lapkričio 21 d įsakymu

Nr. DV-1689

(Prašymo dėl sutikimo tęsti lošimų organizavimo veiklą lošimų organizavimo vietoje išdavimo forma)

(įmonės pavadinimas, kodas)

(įmonės buveinės adresas)

(telefonas, elektroninio pašto adresas)

Marijampolės savivaldybės administracijos

direktoriui

PRAŠYMAS

DĖL SUTIKIMO TĘSTI LOŠIMŲ ORGANIZAVIMO VEIKLĄ LOŠIMŲ ORGANIZAVIMO

VIETOJE IŠDAVIMO

(data)

Marijampolė

Prašau išduoti sutikimą tęsti lošimų organizavimo veiklą lošimų organizavimo vietoje

(nurodyti ketinamos tęsti lošimų organizavimo veiklą lošimų organizavimo vietoje adresą)

Lošimų organizavimo vietoje numatoma tęsti lošimų organizavimo veiklą (tinkamą pažymėti):

Lošimų namai (kazino)

Automatų ar bingo salonai

Lažybų ir totalizatorių punktai

(lošimų įrenginiai, jų skaičius)

PRIDEDAMA. (pažymėti langelį)

įgaliojimas, jeigu bendrovės vardu prašymą ir dokumentus pasirašo ir pateikia įgaliotas asmuo, .....lapas

valstybės narės, rašytinis patvirtinimas arba institucijos išduotas leidimas, ...... lapai

gyvenamojo namo savininkų daugumos laisvos formos rašytiniai sutikimai, ...... lapai

Informaciją apie priimtą sprendimą prašau pateikti (vieną būdą pažymėti Q):


(elektroninio pašto adresas)		paštu (korespondencijos adresas)


(parašas)		(vardas, pavardė)

Su asmens duomenų tvarkymo taisyklėmis Marijampolės savivaldybės administracijoje galima susipažinti svetainėje https://www.marijampole.lt/go.php/lit/Asmens-duomenu-apsauga/1

__________________