LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRAS

ĮSAKYMAS

DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRO 2005 M. BIRŽELIO 27 D. ĮSAKYMO NR. A1-183 „DĖL KAI KURIŲ SOCIALINEI PARAMAI GAUTI REIKALINGŲ FORMŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2024 m. sausio 30 d. Nr. A1-80

Vilnius

1. P a k e i č i u Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2005 m. birželio 27 d. įsakymą Nr. A1-183 „Dėl kai kurių socialinei paramai gauti reikalingų formų patvirtinimo“:

1.1. Pakeičiu nurodytu įsakymu patvirtintą Prašymo gauti klausos techninės pagalbos priemonę SP-10 (5) formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).

1.2. Pakeičiu nurodytu įsakymu patvirtintą Prašymo gauti komunikacijos techninės pagalbos priemonę SP-10 (7) formą ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).

2. N u s t a t a u, kad šis įsakymas įsigalioja 2024 m. balandžio 1 d.

Socialinės apsaugos ir darbo ministrė Monika Navickienė

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro

2005 m. birželio 27 d. įsakymu Nr. A1-183

(Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro

2024 m. sausio 30 d. įsakymo Nr. A1-80

redakcija)

(Prašymo gauti klausos techninės pagalbos priemonę SP-10 (5) forma)

ASMUO, KURIAM PRAŠOMA SKIRTI KLAUSOS TECHNINĖS PAGALBOS PRIEMONĘ

Vardas

Pavardė

Asmens kodas

Gimimo data

Pastaba. Gimimo data pildoma tik tuo atveju, jei asmuo, kuriam prašoma skirti klausos techninės pagalbos priemonę, neturi asmens kodo.

Gyvenamosios vietos adresas

Nuolatinės gyvenamosios vietos adresas

Pastaba. Gyvenamosios vietos adreso duomenys gaunami iš registrų ir valstybės informacinių sistemų. Nuolatinės gyvenamosios vietos adresas nurodomas tik tuo atveju, jei asmuo nėra deklaravęs gyvenamosios vietos arba nėra įtrauktas į gyvenamosios vietos neturinčių (nedeklaravusių) asmenų apskaitą, arba skiriasi asmens gyvenamoji vieta ir nuolatinė gyvenamoji vieta.

Telefono ryšio numeris
Elektroninio pašto adresas

________________________________________________________________________________

(Jei dėl klausos techninės pagalbos priemonės skyrimo asmeniui kreipiasi asmens atstovas (vienas iš asmens artimųjų giminaičių, sutuoktinis, sugyventinis ar partneris, asmens atstovas pagal įstatymą, asmens gyvenamosios vietos savivaldybės mero nustatyta tvarka paskirtas socialinis darbuotojas ar nevyriausybinės organizacijos, atstovaujančios asmens teisėms ir interesams, atstovas (toliau – asmens atstovas), nurodomas asmens atstovo vardas, pavardė ir asmens atstovo pasirinkimu – kontaktiniai duomenys ryšiui palaikyti (korespondencijos adresas, telefono ryšio numeris ir (arba) elektroninio pašto adresas)

____________________________________

(Techninės pagalbos neįgaliesiems centro (toliau – Centras)

teritorinio padalinio pavadinimas)

PRAŠYMAS GAUTI KLAUSOS TECHNINĖS PAGALBOS PRIEMONĘ

20____ m. _____________________ d.

1. Prašau skirti klausos techninės pagalbos priemonę (tinkamą variantą pažymėti Q):

1.1. □ vibruojantį žadintuvą;

1.2. □ žadintuvą su vibruojančia pagalvėle;

1.3. □ laidinį telefoną;

1.4. □ prie radijo ir televizijos imtuvų jungiamą įtaisą su ausinėmis;

1.5. □ prie radijo ir televizijos imtuvų jungiamą įtaisą su indukcine kilpa;

1.6. □ durų skambutį;

1.7. □ garso rodytuvą (elektroninę auklę);

1.8. □ įspėjamąjį durų įtaisą;

1.9. □ judesio rodytuvą;

1.10. □ dūmų-gaisro signalizatorių;

1.11. □ dujų signalizatorių;

1.12. □ belaidį signalizavimo įtaisą (priėmiklį);

1.13. kita _________________________________________________________________.

(nurodyti klausos techninės pagalbos priemonės pavadinimą (-us)

2. Pagrindas gauti klausos techninės pagalbos priemonę (tinkamą variantą pažymėti Q):

2.1. □ asmeniui nustatytas neįgalumo lygis;

2.2. □ asmeniui nustatytas dalyvumo lygis (iki 2023 m. gruodžio 31 d. – darbingumo lygis);

2.3. □ asmuo po ūmios traumos ir (ar) ligos, iki neįgalumo ar dalyvumo lygis jam dar nenustatytas;

2.4. asmuo yra sukakęs senatvės pensijos amžių.

3. Papildoma informacija (tinkamą variantą pažymėti Q):

3.1. □ asmuo kreipiasi pirmą kartą;

3.2. □ pasibaigė nustatytas bendra tvarka iš Centro teritorinio padalinio gautos klausos techninės pagalbos priemonės naudojimo laikas ar įsigijimo išlaidų kompensacijos mokėjimo terminas;

3.3. □ kita _______________________________________________________________.

(nurodyti informaciją, kuri gali turėti įtakos asmeniui gaunant klausos techninės pagalbos priemonę)

4. Pridedama (tinkamą variantą pažymėti Q):

4.1. □ paso, asmens tapatybės kortelės arba Lietuvos Respublikos ilgalaikio gyventojo leidimo gyventi Europos Sąjungoje kopija, _____ lapas (-ai) (pridedama, jei Prašymas gauti klausos techninės pagalbos priemonę (toliau – Prašymas) teikiamas registruotu paštu ar Prašymą teikia asmens atstovas);

4.2. □ klinikinių elektroninių dokumentų E025 „Ambulatorinio apsilankymo aprašymas“ ar E003 „Stacionaro epikrizė“, ar E027 „Siuntimas konsultacijai, ar E027-a „Atsakymas į siuntimą konsultacijai, tyrimams, gydymui“, kurie yra nurodyti Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos naudojimo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. gegužės 26 d. įsakymu Nr. V- 657 „Dėl Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos naudojimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, priede, kopijos ar išrašas iš medicinos dokumentų (forma Nr. 027/a „Medicinos dokumentų išrašas / siuntimas“ ar forma Nr. 025/a „Ambulatorinė asmens sveikatos istorija“, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-120 „Dėl Privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų bei Privalomų sveikatos statistikos ataskaitų formų patvirtinimo), _______ lapas (-ai);

4.3. □ pažyma apie nėštumą arba dokumentas, kuriame nurodyta vaiko gimimo data (gimimo liudijimas, pažyma apie gimusį vaiką) arba Asmens su negalia teisių apsaugos agentūros prie Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijos išduota pažyma apie nustatytą individualios pagalbos teikimo išlaidų kompensacijos pirmo ar antro lygio poreikį (iki 2023 m. gruodžio 31 d. – specialųjį nuolatinės slaugos poreikį) (arba jos kopiją), jei asmuo kreipiasi dėl garso rodytuvo (elektroninės auklės), ____________ lapas (-ai);

4.4. □ dokumentas, patvirtinantis asmens atstovavimo pagrindą, ____ lapas (-ai) (pridedama, jei asmens vardu prašymą teikia asmens atstovas).

5. Informaciją aprūpinimo klausos techninės pagalbos priemone klausimais prašau pateikti (tinkamą variantą pažymėtiQ):

5.1. □ paštu _______________________________________________________________;

(korespondencijos adresas)

5.2. □ elektroniniu paštu ______________________________________________________;

(asmens ar asmens atstovo el. pašto adresas)

5.3. □ kitu asmens pasirinktu prieinamu bendravimo būdu ____________________________.

(įrašyti)

6. Esu informuotas, kad:

6.1. Asmens duomenys tvarkomi turint tikslą asmenis aprūpinti klausos techninės pagalbos priemone ir administruoti šią priemonę (išduotų klausos techninės pagalbos priemonių apskaita, klausos techninės pagalbos priemonės naudojimas pagal paskirtį).

6.2. Šio Prašymo nagrinėjimo tikslu visi jame nurodyti mano (mano atstovaujamo asmens) asmens duomenys bus tikrinami registruose ir valstybės informacinėse sistemose.

6.3. Nuslėpus ar pateikus neteisingus duomenis, reikalingus klausos techninės pagalbos priemonei gauti, ji nebus skiriama, o neteisėtai gautą klausos techninės pagalbos priemonę turėsiu grąžinti.

6.4. Asmens duomenis tvarkančios institucijos (Centras ar kiti subjektai, kuriems pavesta atlikti asmenų aprūpinimo techninės pagalbos priemonėmis funkciją (tik perduodant šį Prašymą Centrui), asmens duomenis tvarko vadovaudamosi 2016 m. balandžio 27 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (ES) 2016/679 dėl fizinių asmenų apsaugos tvarkant asmens duomenis ir dėl laisvo tokių duomenų judėjimo ir kuriuo panaikinama Direktyva 95/46/EB (Bendrasis duomenų apsaugos reglamentas) ir kitų teisės aktų, reglamentuojančių asmens duomenų apsaugą ir tvarkymą, nuostatomis.

6.5. Dokumentai saugomi Lietuvos Respublikos dokumentų ir archyvų įstatymo nustatyta tvarka. Duomenų subjekto teisės įgyvendinamos duomenų valdytojo, į kurį kreipiamasi dėl duomenų subjekto teisių įgyvendinimo, nustatyta tvarka, vadovaujantis Reglamentu (ES) 2016/679.

6.6. Jei prašymas pateikiamas socialinio darbuotojo ir (ar) savivaldybės administracijos darbuotojo elektroniniame įrenginyje, prie šio prašymo pridedamos skaitmeninės dokumentų kopijos laikytinos patvirtintomis.

6.7. Jei prašymas pateikiamas socialinio darbuotojo ir (ar) savivaldybės administracijos darbuotojo elektroniniame įrenginyje, pasirašymas elektroniniame įrenginyje laikomas elektroniniu parašu, kaip apibrėžta 2014 m. liepos 23 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamente (ES) Nr. 910/2014 dėl elektroninės atpažinties ir elektroninių operacijų patikimumo užtikrinimo paslaugų vidaus rinkoje, kuriuo panaikinama Direktyva 1999/93/EB, ir turi tokią pačią teisinę galią kaip ir rašytinis parašas.

6.8. Išsamią informaciją apie asmens duomenų tvarkymą pagal Reglamentą (ES) 2016/679 suteiks prašymą priėmęs darbuotojas.

7. Patvirtinu, kad pateikta informacija yra teisinga.

Asmuo ar asmens atstovas __________________ ___________________

(parašas) (vardas ir pavardė)

Pildo prašymą priėmęs Centro teritorinio padalinio darbuotojas

Prašymas gautas ________________

(gavimo data)

Pažymima Q:

□ Pateikti visi reikalingi dokumentai

□ Nepateikti dokumentai (pildoma tiek eilučių, kiek reikia):

	Dokumentų pavadinimas	Dokumento pateikimo data	Dokumentą priėmusio darbuotojo vardas, pavardė ir parašas
1.
2.
3.

Pastaba. Lentelės antroji ir trečioji skiltys pildomos, kai asmuo ar asmens atstovas pateikia trūkstamus dokumentus.

Prašymą priėmė ir Informacinį lapelį (priedas) įteikė

___________________________ ____________________ __________________

(Centro teritorinio padalinio (vardas ir pavardė) (parašas)

darbuotojo pareigų pavadinimas)

_________________________________

Prašymo gauti klausos techninės

pagalbos priemonę

priedas

INFORMACINIS LAPELIS

________________________________________________________________________________

(asmens, kuriam įteikiamas Informacinis lapelis, vardas ir pavardė)

Prašymas gauti klausos techninės pagalbos priemonę (toliau – Prašymas) priimtas ___________

(gavimo data)

Pažymima Q:

□ Pateikti visi reikalingi dokumentai

□ Nepateikti dokumentai (pildoma tiek eilučių, kiek reikia):

Eil. Nr.	Dokumento pavadinimas	Dokumento pateikimo data	Dokumentą priėmusio darbuotojo vardas, pavardė ir parašas
1.
2.
3.

Pastaba. Lentelės antroji ir trečioji skiltys pildomos, kai asmuo ar asmens atstovas pateikia trūkstamus dokumentus.

Prašymą priėmė ir Informacinį lapelį įteikė

____________________________ _____________________ ________________

(Techninės pagalbos neįgaliesiems centro (vardas ir pavardė) (parašas)

teritorinio padalinio darbuotojo

pareigų pavadinimas)

_____________________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro

2005 m. birželio 27 d. įsakymu Nr. A1-183

(Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro

2024 m. sausio 30 d. įsakymo Nr. A1-80

redakcija)

(Prašymo gauti komunikacijos techninės pagalbos priemonę SP-10 (7) forma)

ASMUO, KURIAM PRAŠOMA SKIRTI KOMUNIKACIJOS TECHNINĖS PAGALBOS PRIEMONĘ

Vardas

Pavardė

Asmens kodas

Gimimo data

Pastaba. Gimimo data pildoma tik tuo atveju, jei asmuo, kuriam prašoma skirti komunikacijos techninės pagalbos priemonę, neturi asmens kodo.

Gyvenamosios vietos adresas

Nuolatinės gyvenamosios vietos adresas

Telefono ryšio numeris
Elektroninio pašto adresas

________________________________________________________________________________________________

(Jei dėl komunikacijos techninės pagalbos priemonės skyrimo asmeniui kreipiasi asmens atstovas (vienas iš asmens artimųjų giminaičių, sutuoktinis, sugyventinis ar partneris, asmens atstovas pagal įstatymą, asmens gyvenamosios vietos savivaldybės mero nustatyta tvarka paskirtas socialinis darbuotojas ar nevyriausybinės organizacijos, atstovaujančios asmens teisėms ir interesams, atstovas (toliau – asmens atstovas)), nurodomas asmens atstovo vardas, pavardė ir asmens atstovo pasirinkimu – kontaktiniai duomenys ryšiui palaikyti (korespondencijos adresas, telefono ryšio numeris ir (arba) elektroninio pašto adresas)

________________________________________________

(Techninės pagalbos neįgaliesiems centro (toliau – Centras)

teritorinio padalinio pavadinimas)

PRAŠYMAS GAUTI KOMUNIKACIJOS TECHNINĖS PAGALBOS PRIEMONĘ

20____ m. _____________________ d.

1. Prašau skirti komunikacijos techninės pagalbos priemonę (tinkamą variantą pažymėti Q):

1.1. £ kalbinį dialoginį įtaisą;

1.2. £ klaviatūrą;

1.3. £ kompiuterio valdymo įtaisą;

1.4. £ laikmatį laikui planuoti;

1.5. £ išmanųjį laikrodį;

1.6. £ kita _______________________________________________________________.

(nurodyti komunikacijos techninės pagalbos priemonės pavadinimą (-us)

2. Pagrindas gauti komunikacijos techninės pagalbos priemonę (tinkamą variantą pažymėti Q):

2.1. □ asmeniui nustatytas neįgalumo lygis;

2.2. □ asmeniui nustatytas dalyvumo lygis (iki 2023 m. gruodžio 31 d. – darbingumo lygis);

2.3. □ asmuo po ūmios traumos ir (ar) ligos, iki neįgalumo ar dalyvumo lygis jam dar nenustatytas;

2.4. □ asmuo yra sukakęs senatvės pensijos amžių.

3. Papildoma informacija (tinkamą variantą pažymėti Q):

3.1. □ asmuo kreipiasi pirmą kartą;

3.2. □ pasibaigė nustatytas bendra tvarka gautos iš Centro teritorinio padalinio komunikacijos techninės pagalbos priemonės naudojimo laikas ar įsigijimo išlaidų kompensacijos mokėjimo terminas;

3.3. □ kita _________________________________________________________________.

(nurodyti informaciją, kuri gali turėti įtakos asmeniui gaunant komunikacijos techninės pagalbos priemonę)

4. Pridedama (tinkamą variantą pažymėti Q):

4.1. □ paso, asmens tapatybės kortelės arba Lietuvos Respublikos ilgalaikio gyventojo leidimo gyventi Europos Sąjungoje kopija,_____ lapas (-ai) (pridedama, jei Prašymas gauti komunikacijos techninės pagalbos priemonę (toliau – Prašymas) teikiamas registruotu paštu ar jei Prašymą asmens vardu teikia asmens atstovas);

4.2. □ klinikinių elektroninių dokumentų (E025 „Ambulatorinio apsilankymo aprašymas“ ar E003 „Stacionaro epikrizė“ ir E027 „Siuntimas konsultacijai, tyrimams, gydymui“), E027-a „Atsakymas į siuntimą konsultacijai, tyrimams, gydymui“ nurodytų Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos naudojimo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. gegužės 26 d. įsakymu Nr. V-657 „Dėl Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos naudojimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, priede, kopijos ar išrašas iš medicinos dokumentų (forma Nr. 027/a „Medicinos dokumentų išrašas / siuntimas“ ar forma Nr. 025/a „Ambulatorinė asmens sveikatos istorija“, patvirtintos Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2014 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-120 „Dėl privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų bei privalomų sveikatos statistikos ataskaitų formų patvirtinimo), _______ lapas (-ai);

4.3. □ dokumentas, patvirtinantis asmens atstovavimo pagrindą, ____ lapas (-ai) (pridedama, jei Prašymą asmens vardu teikia asmens atstovas).

5. Informaciją aprūpinimo komunikacijos techninės pagalbos priemone klausimais prašau pateikti (tinkamą variantą pažymėtiQ):

5.1. □ paštu _______________________________________________________________;

(korespondencijos adresas)

5.2. □ elektroniniu paštu ______________________________________________________;

(asmens ar asmens atstovo el. pašto adresas)

5.3. □ kitu asmens pasirinktu prieinamu bendravimo būdu ____________________________.

(įrašyt)

6. Esu informuotas, kad:

6.1. Asmens duomenys tvarkomi turint tikslą asmenis aprūpinti komunikacijos techninės pagalbos priemone ir administruoti šią priemonę (išduotų komunikacijos techninės pagalbos priemonių apskaita, komunikacijos techninės pagalbos priemonės naudojimas pagal paskirtį).

6.2. Šio Prašymo nagrinėjimo tikslu visi jame nurodyti mano (mano atstovaujamo asmens) asmens duomenys bus tikrinami registruose ir valstybės informacinėse sistemose.

6.3. Nuslėpus ar pateikus neteisingus duomenis, reikalingus komunikacijos techninės pagalbos priemonei skirti, ji nebus skiriama, o neteisėtai gautą komunikacijos techninės pagalbos priemonę turėsiu grąžinti.

6.4. Asmens duomenis tvarkančios institucijos (Centras ar kiti subjektai, kuriems pavesta atlikti asmenų aprūpinimo techninės pagalbos priemonėmis funkciją (tik perduodant šį Prašymą Centrui), Centro direktoriaus įsakymu sudaryta komisija dėl kompensacijos skyrimo) asmens duomenis tvarko vadovaudamosi 2016 m. balandžio 27 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (ES) 2016/679 dėl fizinių asmenų apsaugos tvarkant asmens duomenis ir dėl laisvo tokių duomenų judėjimo ir kuriuo panaikinama Direktyva 95/46/EB (Bendrasis duomenų apsaugos reglamentas) ir kitų teisės aktų, reglamentuojančių asmens duomenų apsaugą ir tvarkymą, nuostatomis.

6.8. Išsamią informaciją apie asmens duomenų tvarkymą pagal Reglamentą (ES) 2016/679 suteiks prašymą priėmęs darbuotojas.

7. Patvirtinu, kad pateikta informacija yra teisinga.

Asmuo ar asmens atstovas __________________ _______________________

(parašas) (vardas ir pavardė)

Pildo prašymą priėmęs Centro teritorinio padalinio darbuotojas

Prašymas gautas ________________

(gavimo data)

Pažymima Q:

□ Pateikti visi reikalingi dokumentai

□ Nepateikti dokumentai (pildoma tiek eilučių, kiek reikia):

Eil. Nr.	Dokumentų pavadinimas	Dokumento pateikimo data	Dokumentą priėmusio darbuotojo vardas, pavardė ir parašas
1.
2.
3.

Pastaba. Lentelės antroji ir trečioji skiltys pildomos, kai asmuo ar asmens atstovas pateikia trūkstamus dokumentus.

Prašymą priėmė ir Informacinį lapelį (priedas) įteikė

______________________ _____________________ __________________

(Centro teritorinio padalinio (vardas ir pavardė) (parašas)

darbuotojo pareigų pavadinimas)

________________________

Prašymo gauti komunikacijos

techninės pagalbos priemonę

priedas

INFORMACINIS LAPELIS

________________________________________________________________________________

(asmens, kuriam įteikiamas Informacinis lapelis, vardas ir pavardė)

Prašymas gauti komunikacijos techninės pagalbos priemonę (toliau – Prašymas) priimtas ________________

(gavimo data)

Pažymima Q:

□ Pateikti visi reikalingi dokumentai

□ Nepateikti dokumentai (pildoma tiek eilučių, kiek reikia):

Eil. Nr.	Dokumento pavadinimas	Dokumento pateikimo data	Dokumentą priėmusio darbuotojo vardas, pavardė ir parašas
1.
2.
3.

Pastaba. Lentelės antroji ir trečioji skiltys pildomos, kai asmuo ar asmens atstovas pateikia trūkstamus dokumentus.

Prašymą priėmė ir Informacinį lapelį įteikė

___________________ ___________________________ ____________

(Techninės pagalbos neįgaliesiems centro (vardas ir pavardė) (parašas)

teritorinio padalinio darbuotojo

pareigų pavadinimas)

_____________________________