LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS TARNYBOS
PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS DIREKTORIUS
ĮSAKYMAS
DĖL PRAŠYMO PAPILDYTI / PAKEISTI LEIDIMĄ ORGANIZUOTI
NUOTOLINIUS LOŠIMUS IR PRAŠYMO PAPILDYTI / PAKEISTI LEIDIMĄ ATIDARYTI AUTOMATŲ AR BINGO SALONĄ ARBA LOŠIMO NAMUS (KAZINO) FORMŲ PATVIRTINIMO
2020 m. balandžio 28 d. Nr. DIE-255
Vilnius
Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo (2019 m. gruodžio 19 d. įstatymo Nr. XIII-2743 redakcija) 23 straipsnio 2 ir 5 dalimis:
1. T v i r t i n u:
Forma patvirtinta
Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos
Respublikos finansų ministerijos direktoriaus
2020 m. balandžio 28 d. įsakymu Nr. DIE-255
(Prašymo papildyti / pakeisti leidimą atidaryti automatų ar bingo saloną
arba lošimo namus (kazino) forma)
_____________________________________________________________________
(bendrovės pavadinimas, kodas, buveinės adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas)
____________________________________________________________________
Lošimų priežiūros tarnybai prie
Lietuvos Respublikos finansų ministerijos
PRAŠYMAS PAPILDYTI / PAKEISTI LEIDIMĄ ATIDARYTI AUTOMATŲ AR BINGO SALONĄ ARBA LOŠIMO NAMUS (KAZINO)
20___ m. ________________ d. Nr.
________________________
(surašymo vieta)
Prašome (pažymėti):
Padidinti lošimo įrenginių skaičių 
Sumažinti lošimo įrenginių skaičių
Pakeisti lošimo įrenginį (-ius) kitu (-ais) tos pačios rūšies lošimo įrenginiu (-iais)
Lošimų organizavimo vietos adresas ir lošimų rūšis: (nurodyti)
Dabartinis eksploatuojamų lošimo įrenginių skaičius: (nurodyti)
Didinamų / mažinamų / pakeičiamų (nurodyti) lošimo įrenginio (-ių) rūšis (-ys), skaičius ir lošimo įrenginio (-ių) gamyklinis (-iai) serijos numeris (-iai): (nurodyti)
Pageidaujama lošimo įrenginių eksploatavimo pradžia: (nurodyti datą)
PRIDEDAMA (pridedamus pažymėti):
Lošimo įrenginių aprašymas (tipas, modifikacija, gamintojas, pagaminimo metai ir mėnuo);
Dokumentai, patvirtinantys bendrovės nuosavybės teisę į naujai ketinamus eksploatuoti lošimo įrenginius, arba įrenginių įsigijimo išperkamosios nuomos (lizingo) būdu sutartys;
Akredituotos įstaigos (laboratorijos) išduotas (-i) sertifikatas (-ai), patvirtinantis (-ys), kad numatomas (-i) naudoti lošimo įrenginys (-iai) atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo 16 straipsnio 5 dalyje nustatytus reikalavimus;
Lošimų organizavimo reglamento pakeitimų ar papildymų projektas ir jo lyginamasis variantas spausdintine ir redaguojama elektronine (įrašyta į kompiuterinę laikmeną doc, docx formatais) forma (Nurodyti dokumentai teikiami, jeigu ketinamų organizuoti lošimų taisyklės nėra aprašytos Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos patvirtintame lošimų organizavimo reglamente);
Dokumentas, patvirtinantis, kad už leidimo pakeitimą arba papildymą, sumokėta nustatytoji valstybės rinkliava;
Kiti pridedami dokumentai (pridedamus išvardinti).
____________________ _____________ __________________
(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)
Forma patvirtinta
Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos
Respublikos finansų ministerijos direktoriaus
2020 m. balandžio 28 d. įsakymu Nr. DIE-255
(Prašymo papildyti / pakeisti leidimą organizuoti nuotolinius lošimus forma)
_____________________________________________________________________________
(bendrovės pavadinimas, kodas, buveinės adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas)
_________________________________________________________________________
(licencijos (-ų) organizuoti azartinius lošimus išdavimo data (-os), numeris (-iai), išduoto leidimo organizuoti nuotolinius lošimus data ir numeris)
Lošimų priežiūros tarnybai prie
Lietuvos Respublikos finansų ministerijos
PRAŠYMAS PAPILDYTI / PAKEISTI LEIDIMĄ ORGANIZUOTI
NUOTOLINIUS LOŠIMUS
20___ m. ________________ d. Nr.
________________________
(surašymo vieta)
Prašome (pažymėti):
Padidinti nuotolinio lošimo įrenginių skaičių
Sumažinti nuotolinio lošimo įrenginių skaičių
Pakeisti nuotolinį lošimo įrenginį (-ius) kitu (-ais) nuotolinio lošimo įrenginiu (-iais)
Nuotolinio lošimo organizavimo vietos adresas: (nurodyti)
Dabartinis eksploatuojamų nuotolinio lošimo įrenginių skaičius: (nurodyti)
Didinamų / mažinamų / pakeičiamų (nurodyti) nuotolinio lošimo įrenginio (-ių) skaičius, gamintojas (-ai) ir nuotolinio lošimo įrenginyje (-iuose) įdiegtų nuotolinių lošimų rūšis (-ys): (nurodyti)
PRIDEDAMA (pridedamus pažymėti):
Naujo (-ų) nuotolinio lošimo įrenginio (-ių), kuris (-ie) bus naudojamas (-i) nuotoliniams lošimams organizuoti, aprašymas (kiekvieno nuotolinio lošimo įrenginio gamintojas, IP adresas, nuotolinio lošimo įrenginyje įdiegtų nuotolinių lošimų rūšis (-ys) ir pavadinimai);
Akredituotos įstaigos (laboratorijos) išduotas (-i) sertifikatas (-ai), patvirtinantis (-ys), kad numatomas (-i) naudoti nuotolinio lošimo įrenginys (-iai) atitinka Azartinių lošimų įstatymo 16 straipsnio 5 dalyje nustatytus reikalavimus;
Informacija apie serverio (-ių) naudojamo (-ų) nuotoliniams lošimams organizuoti, naujo nuotolinio lošimo įrenginio (-ių) ir bendrovės programinės įrangos buvimo vietą;
Informacija apie duomenis, kurie suteiks galimybę Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos nuotoliniu būdu prisijungti prie naujo nuotolinio lošimo įrenginio (-ių) ir bendrovės programinės įrangos bei juose saugomos informacijos;
Nuotolinių lošimų organizavimo reglamento pakeitimų ar papildymų projektas ir jo lyginamasis variantas spausdintine ir redaguojama elektronine (įrašyta į kompiuterinę laikmeną doc, docx formatais) forma (Nurodyti dokumentai teikiami, jeigu ketinamų organizuoti nuotolinių lošimų taisyklės nėra aprašytos Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos patvirtintame nuotolinių lošimų organizavimo reglamente);
Dokumentas, patvirtinantis, kad už leidimo pakeitimą arba papildymą, sumokėta nustatytoji valstybės rinkliava;
Kiti pridedami dokumentai (pridedamus išvardinti).
____________________ _____________ __________________
(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)