PATVIRTINTA

Utenos rajono savivaldybės

administracijos direktoriaus

2022 m. gruodžio 29 d.

įsakymu Nr. AĮ-1709

BUITIES IR GYVENIMO SĄLYGŲ PATIKRINIMO AKTŲ SURAŠYMO UTENOS RAJONO SAVIVALDYBĖJE TVARKOS APRAŠAS

I SKYRIUS

BENDROSIOS NUOSTATOS

1. Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo aktų surašymo Utenos rajono savivaldybėje tvarkos aprašas (toliau – Tvarkos aprašas) nustato Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo aktų surašymo Utenos rajono savivaldybėje tvarką.

2. Tvarkos aprašas parengtas vadovaujantis Lietuvos Respublikos piniginės socialinės paramos nepasiturintiems gyventojams įstatymo (toliau – Piniginės paramos įstatymas) Lietuvos Respublikos tikslinių kompensacijų įstatymo, Lietuvos Respublikos socialinės paramos mokiniams įstatymo (toliau – Paramos mokiniams įstatymas), Lietuvos Respublikos išmokų vaikams įstatymo, Išmokų vaikams skyrimo ir mokėjimo nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2004 m. birželio 28 d. nutarimu Nr. 801 „Dėl Išmokų vaikams skyrimo ir mokėjimo nuostatų patvirtinimo“ (toliau – Išmokų vaikams skyrimo ir mokėjimo nuostatai), Socialinės paramos mokiniams Utenos rajono savivaldybėje tvarkos aprašo, patvirtinto Utenos rajono savivaldybės tarybos 2019 m. sausio 31 d. sprendimu Nr. TS-23 „Dėl Socialinės paramos mokiniams Utenos rajono savivaldybėje tvarkos aprašo patvirtinimo“ (toliau – Paramos mokiniams teikimo tvarkos aprašas), Piniginės socialinės paramos teikimo nepasiturintiems Utenos rajono savivaldybės gyventojams tvarkos aprašo, patvirtinto Utenos rajono savivaldybės tarybos 2018 m. kovo 29 d. sprendimu Nr. TS-95 „Dėl Piniginės socialinės paramos teikimo nepasiturintiems Utenos rajono savivaldybės gyventojams tvarkos aprašo patvirtinimo“ (toliau – Piniginės socialinės paramos teikimo tvarkos aprašas), Vienkartinių, tikslinių, sąlyginių ir periodinių pašalpų iš Utenos rajono savivaldybės biudžeto skyrimo tvarkos aprašo, patvirtinto Utenos rajono savivaldybės tarybos 2018 m. lapkričio 29 d. sprendimu Nr. TS-294 „Dėl Vienkartinių, tikslinių, sąlyginių ir periodinių pašalpų iš Utenos rajono savivaldybės biudžeto skyrimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (toliau – Vienkartinių pašalpų skyrimo tvarkos aprašas) ir Utenos rajono savivaldybės socialinių paslaugų organizavimo ir teikimo tvarkos aprašo, patvirtinto Utenos rajono savivaldybės tarybos 2021 m. gegužės 27 d. sprendimu Nr. TS-173 „Dėl Utenos rajono savivaldybės socialinių paslaugų organizavimo ir teikimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ (toliau – Socialinių paslaugų organizavimo ir teikimo tvarkos aprašas) nuostatomis.

3. Tvarkos apraše vartojamos sąvokos atitinka Piniginės paramos įstatyme, Tikslinių kompensacijų įstatyme, Paramos mokiniams įstatyme ir Išmokų vaikams įstatyme vartojamas sąvokas.

4. Tvarkos aprašu privalo vadovautis Utenos rajono savivaldybės administracijos Socialinių reikalų ir sveikatos apsaugos skyrius, Utenos rajono savivaldybės administracijos seniūnijos ir Utenos rajono socialinių paslaugų centras (toliau – Socialinių paslaugų centras) ir kitos socialinių paslaugų įstaigos.

II SKYRIUS

BUITIES IR GYVENIMO SĄLYGŲ PATIKRINIMO AKTŲ SURAŠYMAS

5. Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo aktas, kurio forma patvirtinta Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2012 m. sausio 25 įsakymu Nr. A1-35 „Dėl dokumentų, nustatytų Lietuvos Respublikos piniginės socialinės paramos nepasiturintiems gyventojams įstatyme, formų patvirtinimo“, surašomas atlikus buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimą šiais atvejais:

5.1. Paramos mokiniams teikimo tvarkos aprašo 7 ir 9 punktuose nustatytais atvejais:

5.1.1. esant Paramos mokiniams įstatymo 5 straipsnio 2 dalyje nurodytai aplinkybei – kai vidutinės pajamos vienam asmeniui per mėnesį yra mažesnės kaip 2 valstybės remiamų pajamų (toliau – VRP) dydžiai;

5.1.2. esant Paramos mokiniams įstatymo 10 straipsnio 7 dalyje nurodytai aplinkybei – kai mokykla informuoja dėl poreikio įvertinti bendrai gyvenančių asmenų ar vieno gyvenančio asmens gyvenimo sąlygas ir teikti socialinę paramą mokiniams;

5.1.3. esant Paramos mokiniams įstatymo 15 straipsnio 4 dalies 4 punkte nurodytai aplinkybei – kai socialinė parama mokiniams teikiama išimties atvejais, jeigu vidutinės pajamos vienam asmeniui per mėnesį yra mažesnės kaip 2,5 VRP dydžio;

5.1.4. esant Paramos mokiniams įstatymo 15 straipsnio 4 dalies 2 punkte nustatytai aplinkybei – kai pareiškėjas nevykdo Paramos mokiniams įstatymo 17 straipsnio 4 punkte nustatytų pareigų;

5.2. Išmokų vaikams įstatymo 24 straipsnio 2 ir 4 dalyse bei Išmokų vaikams skyrimo ir mokėjimo nuostatų 6 punkte nustatytais atvejais:

5.2.1. siekiant priimti sprendimą, ar laikyti bendrai gyvenančius asmenis patiriančiais socialinę riziką;

5.2.2. kai yra pagrįstų įtarimų dėl vienkartinės išmokos įsikurti panaudojimo tikslingumo;

5.2.3. kai įvertinus pareiškėjo pateiktą informaciją ir duomenis apie gyvenamąją vietą, paaiškėja, kad jie netikslūs ar klaidingi;

5.3. Piniginės socialinės paramos teikimo tvarkos aprašo 78.8 papunktyje nustatytais atvejais:

5.3.1. kyla pagrįstų įtarimų dėl prašyme-paraiškoje piniginei socialinei paramai gauti pateiktų duomenų apie turimą turtą ir gaunamas pajamas, kaip tai numatyta Piniginės paramos įstatymo 23 straipsnio 1 dalies 8 punkte, kai:

5.3.1.1. galimai vedamas bendras ūkis su kitu asmeniu;

5.3.1.2. bendrai gyvenantys asmenys ar vienas gyvenantis asmuo įtrauktas į neturinčių gyvenamosios vietos asmenų apskaitą prie Utenos rajono savivaldybės, o jų faktinė gyvenamoji vieta galimai yra kitoje savivaldybėje;

5.3.1.3. bendrai gyvenantys asmenys ar vienas gyvenantis asmuo deklaruoja gyvenamąją vietą būste arba jį išsinuomoja, bet jame faktiškai negyvena, arba kartu su bendrai gyvenančiais asmenimis ar vienu gyvenančiu asmeniu būste nuolat faktiškai gyvena asmuo (asmenys), kuris (kurie) nėra deklaravęs (deklaravę) gyvenamosios vietos būste arba jo nesinuomoja;

5.3.1.4. darbingiems nedirbantiems bendrai gyvenantiems asmenims arba darbingam nedirbančiam vienam gyvenančiam asmeniui atstovauja įgaliotas asmuo;

5.3.1.5. bendrai gyvenantys asmenys ar vienas gyvenantis asmuo turi negyvenamosios paskirties patalpas (poilsines, komercinės paskirties patalpas ir kt.), tačiau nenurodo galimai gaunamų pajamų už nuomą;

5.3.1.6. kitais atvejais, kilus pagrįstų įtarimų dėl pateiktų duomenų teisingumo;

5.4. siekiant įvertinti piniginės socialinės paramos teikimo veiksmingumą, kaip tai numatyta Piniginės paramos įstatymo 23 straipsnio 2 dalies 13 punkte, kai:

5.4.1. bendrai gyvenantys asmenys ar vienas gyvenantis asmuo piniginę socialinę paramą gauna ilgiau kaip 12 mėnesių;

5.4.2. auginamas vaikas (vaikai), kurio (kurių) tėvystė nenustatyta arba nustatyta, tačiau neišspręstas vaiko (vaikų) išlaikymo klausimas;

5.4.3. pajamos mažesnės, nei nustatyta Piniginės paramos įstatymo 8 straipsnio 1 dalies 1 punkte;

5.4.4. bendrai gyvenantys asmenys ar vienas gyvenantis asmuo turi daugiau nei 1 gyvenamąjį būstą, tačiau nenurodo gaunantys turto nuomos pajamų;

5.4.5. kitais atvejais, siekiant įvertinti piniginės socialinės paramos teikimo veiksmingumą;

5.5. kai piniginė socialinė parama skiriama išimties tvarka;

5.6. kai gaunama informacija, kad piniginė socialinė parama naudojama netikslingai, ne šeimos interesams (perkamas alkoholis, vartojami psichotropinės medžiagos, žaidžiami azartiniai žaidimai ir pan.), sprendžiant klausimą dėl piniginės socialinės paramos teikimo nepinigine forma;

5.7. gavus informaciją apie galimai neteisėtai gaunamą piniginę socialinę paramą;

5.8. Socialinių paslaugų organizavimo ir teikimo tvarkos aprašo 23 punkte numatytais atvejais, kai asmeniui skiriama maitinimo, asmens higienos ir priežiūros paslaugos ilgiau kaip 6 mėnesius.

6. Asmens, neįregistravusio santuokos su slaugomu asmeniu, tačiau tvarkančio su juo bendrą ūkį, buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo aktas (Tvarkos aprašo 1 priedas) surašomas atlikus buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimą Tikslinių kompensacijų įstatymo 5 straipsnio 7 dalies 1 ir 3 punktuose nustatytais atvejais – kai dėl slaugos ir priežiūros (pagalbos) išlaidų tikslinės kompensacijos (toliau – tikslinė kompensacija) mokėjimo Tikslinių kompensacijų įstatymo 5 straipsnio 6 dalyje nurodytu atveju kreipiasi asmuo, neįregistravęs santuokos su slaugomu asmeniu, tačiau tvarkantis su juo bendrą ūkį arba faktiškai gyvenantis tuo pačiu adresu kaip ir slaugomas asmuo.

7. Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimas atliekamas ir Vienkartinės, tikslinės, sąlyginės ir periodinės pašalpos gavėjo buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo aktas (Tvarkos aprašo 2 priedas) surašomas Vienkartinių pašalpų skyrimo tvarkos aprašo 18 punkte numatytais atvejais.

8. Tvarkos aprašo 5, 6 ir 7 punktuose numatytais atvejais, bendrai gyvenančių asmenų ar vieno gyvenančio asmens buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimą atlieka ir Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo sąlygų aktą surašo Utenos rajono savivaldybės administracijos (toliau – savivaldybės administracijos) direktoriaus paskirti savivaldybės administracijos specialistai, asmenims, patiriantiems socialinę riziką, auginantiems vaikus iki 18 metų amžiaus, – Socialinių paslaugų centro socialiniai darbuotojai, dirbantys su šiomis šeimomis.

9. Savivaldybės administracijos specialistai, Socialinių paslaugų centro socialiniai darbuotojai Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo aktą surašo per 7 darbo dienas nuo Socialinių reikalų ir sveikatos apsaugos skyriaus pranešimo, kuriuo inicijuojamas buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimas ir Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo akto surašymas (toliau –pranešimas), užregistravimo Utenos rajono savivaldybės dokumentų valdymo sistemoje „Kontora“ (toliau – DVS „Kontora“) dienos.

10. Savivaldybės administracijos specialistas, Socialinių paslaugų centro socialinis darbuotojas prieš vykdamas į asmenų, kuriems nustatyti specialieji poreikiai, dirbančių, atliekančių visuomenei naudingą veiklą, besimokančių (toliau – asmuo), ir kuriems turi būti atliktas buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimas ir surašytas Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo aktas, gyvenamąją vietą, telefonu arba elektroniniu paštu suderina su asmeniu numatomą patikrinimo atlikimo datą ir laiką, išskyrus atvejus, nurodytus Tvarkos aprašo 11 punkte.

11. Kada turi būti atliktas buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimas ir surašytas Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo aktas nedirbantiems ar kitaip neužimtiems asmenims ir tuo atveju, kai pranešime prašoma atlikti asmens buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimą iš anksto asmens neįspėjus, numatomo patikrinimo data ir laikas su asmeniu nederinami.

12. Tvarkos aprašo 11 punkte numatytais atvejais, kai nuvykus pas asmenį, asmuo nesudaro sąlygų patikrinti jo buities ir gyvenimo ir sąlygų (asmuo nerandamas namuose), asmens pašto dėžutėje paliekamas informacinis pranešimas (Tvarkos aprašo 3 priedas), kuriame nurodoma priežastis, dėl kurios nepavyko surašyti Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo akto, ir kontaktiniai duomenys, kuriais asmuo gali susisiekti su savivaldybės administracijos specialistu ar Socialinių paslaugų centro socialiniu darbuotoju.

Tvarkos aprašo 11 punkte numatytais atvejais, kai nuvykus pas asmenį, asmuo nesudaro sąlygų patikrinti jo buities ir gyvenimo ir sąlygų (asmuo nerandamas namuose), savivaldybės administracijos specialistas ar Socialinių paslaugų centro socialinis darbuotojas pakartotinai nuvyksta pas asmenį patikrinti jo gyvenimo ir buities sąlygų. Jei ir antrą kartą asmuo nesudaro sąlygų patikrinti jo buities ir gyvenimo ir sąlygų (asmuo nerandamas namuose), paliekamas informacinis pranešimas asmens pašto dėžutėje (Tvarkos aprašo 3 priedas) kuriame nurodoma priežastis, dėl kurios nepavyko surašyti Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo akto, ir kontaktiniai duomenys, kuriais asmuo gali susisiekti su savivaldybės administracijos specialistu ar Socialinių paslaugų centro socialiniu darbuotoju.

13. Jei asmuo nesusisiekia su savivaldybės administracijos specialistu ar Socialinių paslaugų centro socialiniu darbuotoju iki informaciniame pranešime nustatyto termino pabaigos arba nesutinka, kad būtų atliktas buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimas jo gyvenamojoje vietoje, arba patikrinimo, atliekamo iš anksto nesuderintu laiku, metu atsisako įsileisti į gyvenamąją patalpą, savivaldybės administracijos specialistas ar Socialinių paslaugų centro socialinis darbuotojas parengia tarnybinį pranešimą, kuriame nurodomos priežastys, dėl kurių nebuvo galima atlikti asmens gyvenimo ir buities sąlygų patikrinimo bei surašyti Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo akto.

14. Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo aktas surašomas asmens akivaizdoje pagal patikrinimo metu asmens gyvenamojoje vietoje nustatytas buities ir gyvenimo sąlygas ir kitas susijusias aplinkybes, jeigu nėra aplinkybių, nustatytų Tvarkos aprašo 16 punkte. Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo akte turi būti tiksliai ir išsamiai aprašytos buities ir gyvenimo sąlygos, pateikti aiškūs atsakymai į pranešime pateiktus klausimus, nurodomi pastebėjimai ir rekomendacijos dėl piniginės socialinės paramos ar vienkartinės, tikslinės, sąlyginės ir periodinės pašalpos skyrimo ar neskyrimo, tikslinės kompensacijos, išmokos vaikui ar socialinės paramos mokiniams mokėjimo.

15. Asmuo supažindinamas su surašytu Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo aktu pasirašytinai.

16. Valstybėje (savivaldybėje) paskelbtų ekstremaliųjų situacijų (karantino) metu ir 6 mėnesius nuo jų atšaukimo dienos arba nuo dienos, kai sueina jų paskelbimo terminai, pirmenybė vykdant buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimą teikiama asmenų apklausai telefonu (asmuo nurodo asmens tapatybę identifikuojančius duomenis – asmens kodą, gyvenamosios (deklaruotos, faktinės) vietos adresą, telefono numerį, el. pašto adresą ir kt.), kai Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo aktas užpildomas pagal asmens žodžiu pateiktus atsakymus į Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo akte nustatytus klausimus. Šiuo atveju nevykdomos Tvarkos aprašo 10–15 punktuose nustatytos nuostatos.

17. Asmeniui raštu pateikus savivaldybės administracijos Socialinių reikalų ir sveikatos apsaugos skyriui ar Utenos r. socialinių paslaugų centrui prašymą dėl Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo akto kopijos gavimo, socialinių išmokų specialistas arba socialinis darbuotojas surašytą Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo akto kopiją išsiunčia asmeniui paštu ir (ar) elektroniniu paštu per 5 darbo dienas nuo asmens prašymo registravimo dienos.

III SKYRIUS

BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

18. Savivaldybės administracijos Socialinių reikalų ir sveikatos apsaugos skyrius vykdo asmenų, kuriems buvo surašyti Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo aktai, ir kitos informacijos, susijusios su patikrinimo akto surašymu, apskaitą Socialinės paramos apskaitos informacinėje sistemoje „Parama“. Socialinių paslaugų centras, jų socialinių darbuotojų surašytus Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo aktus teikia Savivaldybės administracijos Socialinių reikalų ir sveikatos apsaugos skyriui per DVS „Kontora“, o dokumentų originalus saugo vadovaujantis Lietuvos Respublikos dokumentų ir archyvų įstatyme nustatytais reikalavimais.

19. Savivaldybės administracijos specialistai ar Utenos r. socialinių paslaugų centro socialiniai darbuotojai už šio Tvarkos aprašo nuostatų nesilaikymą atsako Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.

20. Savivaldybės administracijos specialistai ar Utenos r. socialinių paslaugų centro socialiniai darbuotojai, vykdydami Tvarkos aprašo nuostatas privalo asmens duomenis tvarkyti vadovaudamiesi 2016 m. balandžio 27 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (ES) 2016/679 dėl fizinių asmenų apsaugos tvarkant asmens duomenis ir dėl laisvo tokių duomenų judėjimo ir kuriuo panaikinama Direktyva 95/46/EB (Bendrasis duomenų apsaugos reglamentas) (OL 2016 L 119, p. 1), Lietuvos Respublikos asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymo nuostatomis.

_____________________________

Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo aktų

surašymo Utenos rajono savivaldybėje tvarkos aprašo

1 priedas

(Asmens, neįregistravusio santuokos su slaugomu asmeniu, tačiau tvarkančio su juo bendrą ūkį, buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo akto forma)

________________________________________________________________________________

(Institucijos (įstaigos) pavadinimas)

ASMENS, NEĮREGISTRAVUSIO SANTUOKOS SU SLAUGOMU ASMENIU, TAČIAU TVARKANČIO SU JUO BENDRĄ ŪKĮ, BUITIES IR GYVENIMO SĄLYGŲ PATIKRINIMO AKTAS

_____________ Nr. __________

(data)

_______________

(sudarymo vieta)

1. Asmens, neįregistravusio santuokos su slaugomu asmeniu, tačiau tvarkančio su juo bendrą ūkį, duomenys:

1.1. Vardas, pavardė________________________________________________________________

1.2. Asmens kodas ________________________________________________________________

1.3. Faktinės gyvenamosios vietos adresas______________________________________________

_________________________________________________________________________________

1.4. Šeiminė padėtis__________________________________________________________________

1.5. Telefono Nr.; el. paštas___________________________________________________________

2. Slaugomo asmens duomenys:

2.1. Vardas, pavardė________________________________________________________________

2.2. Asmens kodas ________________________________________________________________

2.3. Deklaruotos ir faktinės gyvenamosios vietos adresas___________________________________

________________________________________________________________________________

2.4. Šeiminė padėtis_________________________________________________________________

2.5. Telefonas el. paštas_____________________________________________________________

3. Patikrinimo tikslas (pažymėti langelį):

c patikslinti Utenos rajono savivaldybės administracijos Socialinių reikalų ir sveikatos apsaugos skyriui pateiktus duomenis apie asmens, neįregistravusio santuokos su slaugomu asmeniu, kartu su slaugomu asmeniu bendrai tvarkomą ūkį

_______________________________________________________________________________

c patikrinti, ar asmuo nepatiria socialinės rizikos asmuo

________________________________________________________________________________

4. Kiti būste kartu gyvenantys ir bendrą ūkį tvarkantys asmenys (nurodyti asmens vardą, pavardę, giminystės ryšį (jeigu jis yra):

_______________________________________________________________________________________

5. Informacija, patvirtinanti asmens, neįregistravusio santuokos su slaugomu asmeniu, ir slaugomo asmens bendrą ūkio tvarkymą (nurodyti, pvz., ar bendri jų finansai, ar kartu vykdomas finansų planavimas ir panaudojimas, ar turi bendrų sąskaitų bankuose ir įgaliojimų naudotis vienas kito sąskaitomis; ar bendrai investuoja į būstą ir jo išlaikymą nepriklausomai nuo to, kas yra būsto savininkas; jeigu turi bendrų vaikų, ar nustatyta tėvystė ir jie bendrai auginami ir auklėjami; kita):

_______________________________________________________________________________________

6. Asmens, neįregistravusio santuokos su slaugomu asmeniu, tačiau tvarkančio su juo bendrą ūkį, apibūdinimas, siekiant įvertinti, ar jis nėra socialinės rizikos asmuo (nurodyti, ar neturi emocinių, elgesio, socialinių problemų, ar nelinkęs į elgetavimą ir valkatavimą, nepiktnaudžiauja alkoholiu, narkotinėmis, psichotropinėmis ar toksinėmis medžiagomis, ar nėra priklausomas nuo azartinių lošimų, ar nėra įsitraukęs (linkęs įsitraukti) į nusikalstamą veiklą, ar nėra patyręs arba yra potencialus pavojus patirti psichologinę, fizinę ar seksualinę prievartą, ar dėl visų šių veiksnių nėra netekęs gebėjimų savarankiškai rūpintis tiek savo, tiek bendrai gyvenančių asmenų gyvenimu):

_______________________________________________________________________________________

7. Tikrinusių asmenų išvados ir rekomendacijos:

Išvados:

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Rekomendacijos (pažymėti langelį):

7.1. Su slaugomu asmeniu neįregistravusiam santuokos bendrą ūkį tvarkančiam asmeniui:

c mokėti slaugos ir priežiūros (pagalbos) išlaidų tikslinę kompensaciją už slaugomą asmenį

c nemokėti slaugos ir priežiūros (pagalbos) išlaidų tikslinės kompensacijos už slaugomą asmenį

7.2. Rekomendacijos nemokėti slaugos ir priežiūros (pagalbos) išlaidų tikslinės kompensacijos už slaugomą asmenį atveju nurodyti priežastis:

_______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

__________________________ _______________ ________________________

(tikrinusio asmens pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

__________________________ _______________ ________________________

(tikrinusio asmens pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

________________________________________________________________________________

(kartu su slaugomu asmeniu neįregistravusio santuokos bendrą ūkį vedančio asmens vardas ir pavardė)

________________________ ___________________________

(parašas) (data)

_____________________________________

Buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo aktų

surašymo Utenos rajono savivaldybėje tvarkos aprašo 2 priedas

(Vienkartinės,tikslinės, sąlyginės ir periodinės pašalpos gavėjo buities ir gyvenimo sąlygų patikrinimo akto forma) ________________________________________________________________________________

(Institucijos (įstaigos) pavadinimas)

VIENKARTINĖS, TIKSLINĖS, SĄLYGINĖS IR PERIODINĖS PAŠALPOS GAVĖJO BUITIES IR GYVENIMO SĄLYGŲ PATIKRINIMO AKTAS

_________________ Nr. __________

(data)

1. Duomenys apie pareiškėją:

Pavardė, vardas___________________________________________________________________

Deklaruotos ir faktinės gyvenamosios vietos adresas

________________________________________________________________________________

Tel.____________________________________

Asmens kodas__________________________________

Viename bute (name) gyvenančių šeimų skaičius_____________ Vaikų šeimoje skaičius_________

Ar nustatyta globa (rūpyba)____________________

Šeiminė padėtis (pabraukti): susituokęs(-usi); neįregistravęs santuokos ir bendrą ūkį tvarkantis asmuo; nutraukęs (-usi) santuoką; vienas iš tėvų, auginantis vaiką (vaikus); vienas gyvenantis asmuo; kita (nurodyti)______________________________________________________________

Asmuo su negalia: □ Darbingumo lygis___________, □ Specialiųjų poreikių lygis___________,

□ vaiko neįgalumo lygis___________;

□ Kita _____________________________________________

2. Gaunamų pajamų ir būsto įvertinimo duomenys:

Darbinės pajamos_________________________________________________________

Pensija__________________________________________________________________________

Pašalpos ar išmokos_______________________________________________________________

Kitos pajamos____________________________________________________________________

Iš viso pajamų____________________________________________________________________

Buto, namo plotas________________________________________________________________

Patogumai: □ Yra □ Nėra □ Daliniai_________________________________________

Buto, namo būklės įvertinimas_______________________________________________________

3. Informacija apie pareiškėjo šeimos sudėtį ir pajamas:

Eil. Nr.	Pavardė, vardas	Gimimo data	Giminystės ryšys	Socialinė grupė	Pajamos

Bendros pareiškėjo šeimos pajamos:

Pareiškėjo šeimos nario vidutinės pajamos:

□ Sutinku, kad Vienkartinės, tikslinės, sąlyginės ir periodinės pašalpos (toliau – pašalpos) teikimo tikslais apie mane ir mano šeimos narius bus renkama informacija ir naudojami mano asmens duomenys.

□ Aktas surašytas asmens namuose □ Aktas surašytas asmenį apklausiant telefonu

Pareiškėjas____________________________________________________

(parašas, vardas, pavardė, data)

4. Socialinio darbuotojo pastabos ir rekomendacijos (nurodomos: aplinkybės, pagrindžiančios asmens (-ų) sunkią ar itin sunkią materialinę padėtį, gyvenimą skurdžiomis sąlygomis; kitos aplinkybės, svarbios pašalpos skyrimui; objektyviais duomenimis pagrįstos rekomendacijos teikti ar neteikti asmeniui pašalpą)

________________________________________________________________________________

Pašalpą teikti :

□ pareiškėjo asmeninę sąskaitą banke,

□ išmokėti per mokėjimo paslaugą teikiančią įstaigą (AB Lietuvos pašto skyriuje),

□ į paslaugų tiekėjo sąskaitą

□ nepinigine forma________________________________________________________________

(nurodyti formą: socialine kortele, apmokėti sąskaitą faktūrą ar kt.)

Tikrinusio asmens______________________________________________________________

(pareigos, parašas, vardas, pavardė, data)

______________________