LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

ĮSAKYMAS

DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2010 M. KOVO 19 D. ĮSAKYMO NR. V-203 „DĖL NEKOMPENSUOJAMOJO VAISTINIO PREPARATO REGISTRUOTOJO AR LYGIAGRETAUS IMPORTO LEIDIMO TURĖTOJO TAIKOMOS LIETUVOS RESPUBLIKAI NEKOMPENSUOJAMOJO VAISTINIO PREPARATO KAINOS DEKLARAVIMO IR ŠIO VAISTINIO PREPARATO KAINOS, DEKLARUOTOS REFERENCINĖSE VALSTYBĖSE, PATEIKIMO TVARKOS APRAŠO, PARAIŠKOS ĮRAŠYTI VAISTINĮ PREPARATĄ Į KOMPENSUOJAMŲJŲ VAISTINIŲ PREPARATŲ KAINYNĄ, PARAIŠKOS ĮRAŠYTI MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONĘ Į KOMPENSUOJAMŲJŲ  MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ KAINYNĄ  IR PARAIŠKOS DEKLARUOTI NEKOMPENSUOJAMOJO VAISTINIO PREPARATO KAINĄ FORMŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO

2020 m. kovo 24 d. Nr. V-511

Vilnius

P a k e i č i u Paraiškos įrašyti medicinos pagalbos priemonę į Kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių kainyną formą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. kovo 19 d. įsakymu Nr. V-203 „Dėl Nekompensuojamojo vaistinio preparato registruotojo ar lygiagretaus importo leidimo turėtojo taikomos Lietuvos Respublikai nekompensuojamojo vaistinio preparato kainos deklaravimo ir šio vaistinio preparato kainos, deklaruotos referencinėse valstybėse, pateikimo tvarkos aprašo, Paraiškos įrašyti vaistinį preparatą į Kompensuojamųjų vaistinių preparatų kainyną, Paraiškos įrašyti medicinos pagalbos priemonę į Kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių kainyną ir Paraiškos deklaruoti nekompensuojamojo vaistinio preparato kainą formų patvirtinimo“, ir ją išdėstau nauja redakcija (pridedama).

Sveikatos apsaugos ministras                                                                                     Aurelijus Veryga

Forma patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2010 m. kovo 19 d.

įsakymu Nr. V-203

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2020 m. kovo 24 d.

įsakymo Nr. V-511

redakcija)

Duomenys apie medicinos pagalbos priemonės tiekėją (toliau – tiekėjas)

Pavadinimas

Juridinio asmens kodas

Buveinė (adresas)

Telefono numeris

Elektroninio pašto adresas

Valstybinei ligonių kasai prie Sveikatos apsaugos ministerijos

PARAIŠKA

ĮRAŠYTI MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONĘ Į KOMPENSUOJAMŲJŲ MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONIŲ KAINYNĄ

_______________________ Nr. _____

(data)  

Prašome medicinos pagalbos priemonę:

1. Įrašyti į Kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių kainyną (įrašyti TAIP)

2. Įrašyti į Kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių kainyno pakeitimą (įrašyti TAIP)

3. Medicinos pagalbos priemonių grupės pavadinimas

4. Medicinos pagalbos priemonės pavadinimas

5. Medicinos pagalbos priemonės gamintojas

6. Vienetų skaičius pakuotėje

7. Lietuvai taikoma medicinos pagalbos priemonės pakuotės kaina, EUR (be PVM)

8. Medicinos pagalbos priemonė yra (pažymėti X):

8.1. I klasės medicinos pagalbos priemonė

8.2. In vitro diagnostikos priemonė, skirta savikontrolei

8.3. Kita

9. Prekei priskirtas identifikavimo kodas (ID)

10. Brūkšninis prekės kodas

Patvirtiname, kad paraiškoje pateikta informacija yra teisinga.

Sutinkame, kad pateikus klaidingą informaciją, paraiška nebūtų svarstoma. Garantuojame, kad medicinos pagalbos priemonė bus Lietuvos Respublikos rinkoje ne vėliau kaip Kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių kainyno ar jo pakeitimo įsigaliojimo dieną ir medicinos pagalbos priemonė toliau bus nenutrūkstamai tiekiama Lietuvos Respublikos rinkai. Sutinkame, kad nevykdant pirmiau nurodyto įsipareigojimo medicinos pagalbos priemonė būtų išbraukta iš Kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių kainyno.

(parašas)

(tiekėjo atstovo vardas ir pavardė)

___________________________