2009–2014 m. Europos ekonominės erdvės ir Norvegijos finansinių mechanizmų, programų ir projektų finansavimo 
ir įgyvendinimo taisyklių
9 priedas	

(Paraiškos skirti projektui paramą pagal 2009–2014 m. Europos ekonominės erdvės ar Norvegijos finansinius mechanizmus ir bendrojo finansavimo lėšas bendrosios (A) dalies forma)

                                                                                        

PARAIŠKOS SKIRTI PROJEKTUI PARAMĄ PAGAL 2009–2014 M. EUROPOS EKONOMINĖS ERDVĖS AR NORVEGIJOS FINANSINIUS MECHANIZMUS IR BENDROJO FINANSAVIMO LĖŠAS BENDROJI (A) DALIS

Projekto pavadinimas		

1. PAREIŠKĖJO DUOMENYS 

Pareiškėjo rekvizitai:		
Pareiškėjo pavadinimas		
Kodas		
Buveinės  adresas:		
Gatvė		
Namo numeris		
Pašto kodas		
Vietovė		
Telefono numeris		
Fakso numeris		
El. pašto adresas		
		
2. ATSAKINGO ASMENS DUOMENYS   	
		
Atsakingas asmuo (institucijos vadovas arba jo įgaliotas asmuo):		
Vardas, pavardė		
Pareigos		
		
3. ASMENS RYŠIAMS DUOMENYS 	
		
Asmuo ryšiams:		
Vardas, pavardė		
Pareigos		
Telefono numeris		
Fakso numeris		
El. pašto adresas		
		
4. INFORMACIJA APIE PRIDĖTINĖS VERTĖS MOKESTĮ (TOLIAU – PVM) IR PIRKIMUS    
	
Ar pareiškėjo įgyvendinant projektą patiriamos PVM išlaidos yra tinkamos finansuoti?	

 taip
 ne

		
Ar partnerio įgyvendinant projektą patiriamos PVM išlaidos yra tinkamos finansuoti?	

 taip
 ne

		
Ar pareiškėjas, gavęs paramą, taptų perkančiąja organizacija?
	
 taip
 ne

Ar partneris, gavęs paramą, taptų perkančiąja organizacija?
	
 taip
 ne

5. DUOMENYS APIE PARAIŠKĄ 

Programa		
Kvietimo teikti paraiškas arba siūlymo teikti paraišką Nr.		

6. INFORMACIJA APIE PROJEKTO PARTNERĮ (-IUS)

Ar projektas turi partnerį 
(-ius)	
 taip
 ne
Jei pažymima „Ne“, toliau informacija apie projekto partnerį (-ius) nepildoma.

Eil. 
Nr.	Partnerio pavadinimas	Kodas	Buveinės adresas	
			gatvė	namo numeris	pašto kodas	vietovė	

7. TRUMPAS PROJEKTO APRAŠYMAS (SANTRAUKA)

Projekto esmė 	

Informacija apie projekto valdymą ir projekto partnerių pasirinkimą	

Projekto tęstinumas	

8. PROJEKTO LOGINIS PAGRINDIMAS

Nr.	Tikslai	Nr.	Uždaviniai	Nr.	Projekto veiklos	Fiziniai veiklos įgyvendinimo rodikliai	
							
1.		1.1.		1.1.1.			
				1.1.2.			
				1.1.3			
		1.2.		1.2.1.			
				1.2.2.			
		1.3.		1.3.1.			
				1.3.2.			

9. PROJEKTO VEIKLŲ ĮGYVENDINIMO GRAFIKAS

Projekto veiklų įgyvendinimo trukmė (mėnesiais)		

Nr.	Projekto veiklos pavadinimas	Projekto mėnuo, kai pradedama projekto veikla	Projekto mėnuo, kai baigiama vykdyti projekto veikla	Projekto veiklos vykdymo mėnuo	
				1, 2, 3, ...	

10. PROJEKTO BIUDŽETAS

Nr.	Išlaidų pavadinimas	Bendra tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt	iš jų PVM, Lt	Veiklos Nr. 	
				1.1.1.	1.1.2	...			

1.	
Žemės įsigijimas 								
		 	 	 					
2.	Nekilnojamojo turto įsigijimas	 	 	 					
		 	 	 					
3.	Statyba, rekonstravimas, remontas ir kiti darbai	 	 	 					
3.1.	Statyba, rekonstravimas ir kapitalinis remontas	 	 	 					
3.2.	Paprastasis remontas								
3.3.	Kita (...). Nurodomas tikslus išlaidų pavadinimas. 
Galimas simbolių skaičius – 80. 
Įvedus daugiau simbolių, rodomas klaidos pranešimas.	 	 	 					
4.	Įranga, įrenginiai ir kt. turtas	 	 	 					
4.1.	Baldai 	 	 	 					
4.2.	Tikslinės transporto priemonės	 	 	 					
4.3.	Kompiuterinė ir programinė  įranga	 	 	 					
4.4.	Patentai / licencijos / prekių ženklai	 	 	 					
4.5.	Kita (...). Nurodomas tikslus išlaidų pavadinimas. 
Galimas simbolių skaičius – 80. 
Įvedus daugiau simbolių, rodomas klaidos pranešimas.	 	 	 					
5.	Paslaugos	 	 	 					
5.1.	Projektavimas	 	 	 					
5.2.	Techninės, projekto vykdymo priežiūros  ir panašios paslaugos	 	 	 					
5.3.	Studijos	 	 	 					
5.4.	Kita (...). Nurodomas tikslus išlaidų pavadinimas. 
Galimas simbolių skaičius – 80. 
Įvedus daugiau simbolių, rodomas klaidos pranešimas.	 	 	 					
6.	Projekto dalyvių išlaidos	 	 	 					
6.1.	Dirbančiųjų darbo užmokestis	 	 	 					
6.2.	Dalyvių kelionės, komandiruotės ir dalyvavimas renginiuose	 	 	 					
6.3.	Kita (...). Nurodomas tikslus išlaidų pavadinimas. 
Galimas simbolių skaičius – 80. 
Įvedus daugiau simbolių, rodomas klaidos pranešimas.	 	 	 					
6.4.	Kita (...). Nurodomas tikslus išlaidų pavadinimas. 
Galimas simbolių skaičius – 80. 
Įvedus daugiau simbolių, rodomas klaidos pranešimas.	 	 	 					
6.5.	Kita (...). Nurodomas tikslus išlaidų pavadinimas. 
Galimas simbolių skaičius – 80. 
Įvedus daugiau simbolių, rodomas klaidos pranešimas.	 	 	 					
7.	Projekto administravimas ir vykdymas								
7.1. 	Darbo užmokestis projektą administruojantiems ir vykdantiems asmenims ir komandiruočių išlaidos								
7.2.	Projekto administravimo paslaugų pirkimas								
7.3.	Kitos projekto administravimo ir vykdymo išlaidos (biuro, komunalinės ir panašios paslaugos)								
7.4.	Viešinimas								
7.5.	Auditas								
7.6. 	Kita (...). Nurodomas tikslus išlaidų pavadinimas. 
Galimas simbolių skaičius – 80. 
Įvedus daugiau simbolių, rodomas klaidos pranešimas.								
8. 	Netiesioginės išlaidos	 	 	 					

 	IŠ VISO:	 	 	 					

11. BIUDŽETO PASKIRSTYMAS PAGAL METUS

Eil. Nr.	Išlaidų pavadinimas	Bendra tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt	Bendra tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt	
			X metai	X+1 metai	X+2 metai	X+... metai	
1. 	Žemės įsigijimas				...	...	
2.	Nekilnojamojo turto įsigijimas				...	...	
3.	Statyba, rekonstravimas, remontas ir kiti darbai						
4.	Įranga, įrenginiai ir kt. turtas						
5.	Paslaugos						
6. 	Projekto dalyvių išlaidos						
7.	Projekto administravimas ir vykdymas						
8.	Netiesioginės išlaidos						
	Iš viso:						

12. PROJEKTO TINKAMŲ FINANSUOTI IŠLAIDŲ FINANSAVIMO ŠALTINIAI

Finansavimo šaltinio pavadinimas	Suma, Lt	
1. Prašomos lėšos		
2. Pareiškėjo ir partnerio (-ių) nuosavos lėšos 	2.1+2.2	
2.1. Viešosios lėšos	2.1.1+2.1.2+2.1.3 	
2.1.1. Valstybės biudžeto lėšos		
2.1.2. Savivaldybės biudžeto lėšos		
2.1.3. Kiti valstybės lėšų šaltiniai (pavyzdžiui, Užimtumo fondo, valstybės įmonių lėšos ir kt.)		
2.2. Privačios lėšos	2.2.1+2.2.2 	
2.2.1. Nuosavos lėšos		
2.2.2. Kiti lėšų šaltiniai		
3. Iš viso	1+2 	

13. TINKAMUMO FINANSUOTI REIKALAVIMŲ NEATITINKANČIŲ IŠLAIDŲ DETALIZAVIMAS

Eil. Nr.	Tinkamumo finansuoti reikalavimų neatitinkančių išlaidų suma (Lt)	Kokioms projekto veikloms numatytos šios išlaidos	Numatomas arba turimas šių išlaidų finansavimo šaltinis	
1.				
2.				
...				

14. STEBĖSENOS RODIKLIAI

Rodiklio pavadinimas	Reikšmė	
Produktų rodikliai	
		
Rezultatų rodikliai	

15. PROJEKTO ATITIKTIS HORIZONTALIOSIOMS SRITIMS

Parametras	Pagrindimas	
Geras valdymas 		
Darnus vystymasis		
Lyčių lygybė ir lygios galimybės 		

16. VIEŠINIMAS

Viešinimo priemonė (-ės)	Požymis	
Parengti viešinimo planą, laikantis Reglamento 4 priedo 4.2 dalyje nurodytų 2009–2014 m. Europos ekonominės erdvės (toliau – EEE) (Norvegijos) finansinio mechanizmo įgyvendinimo sąlygų.
	 	
Pastatyti informacinį (-ius) stendą (-us), laikantis Reglamento 4 priedo 4.3 dalyje nurodytų 2009–2014 m. EEE (Norvegijos) finansinio mechanizmo įgyvendinimo sąlygų.
		
Pastatyti atminimo lentą (-as), laikantis Reglamento 4 priedo 4.3 dalyje nurodytų 2009–2014 m. EEE (Norvegijos) finansinio mechanizmo įgyvendinimo sąlygų.
		
Projekto dalyviams pranešti apie projekto finansavimą iš EEE (Norvegijos) finansinio mechanizmo, laikantis Reglamento 4 priedo 4.3 dalyje nurodytų 2009–2014 m. EEE (Norvegijos) finansinio mechanizmo įgyvendinimo sąlygų.		
Oficialioje (-iose) interneto svetainėje (-ėse)  pristatyti informaciją apie projekto finansavimo šaltinius, projekto įgyvendinimo eigą ir pasiektus rezultatus, laikantis Reglamento 4 priedo 4.2 dalyje nurodytų 2009–2014 m. EEE (Norvegijos) finansinio mechanizmo įgyvendinimo sąlygų.
		
Panaudojant kitas viešinimo priemones (pranešimus spaudai, logotipus, lankstinukus ir kt.)  pristatyti informaciją apie projekto finansavimo šaltinius, projekto įgyvendinimo eigą ir pasiektus rezultatus, laikantis Reglamento 4 priedo 4.3 ir 5 dalyje nurodytų 2009–2014 m. EEE (Norvegijos) finansinio mechanizmo įgyvendinimo sąlygų.		

17. PAREIŠKĖJO DEKLARACIJA

____________________________________
(pareiškėjo pavadinimas, adresas)

_________ 
(data)

Aš, __________________, patvirtinu, kad:
        (vardas ir pavardė)
       šioje paraiškoje ir prie jos pridedamuose dokumentuose pateikta informacija, mano žiniomis ir įsitikinimu, yra teisinga;
       prašoma parama yra minimali projektui įgyvendinti reikalinga lėšų suma;
       nesu rimtai pažeidęs (-usi) jokios kitos sutarties dėl paramos skyrimo iš Lietuvos Respublikos, Europos Bendrijos biudžeto ar kitos tarptautinės paramos lėšų;
       teikdamas (-a) paraišką 2009–2014 m. Europos ekonominės erdvės ar Norvegijos finansinių mechanizmų (toliau – mechanizmai) paramai gauti nepažeidžiau gero valdymo, darnaus vystymosi, lyčių lygybės ir nediskriminavimo principus reglamentuojančių Lietuvos Respublikos, Europos Sąjungos teisės aktų;
       man nėra iškelta byla dėl bankroto ar restruktūrizavimo, nesu likviduojamas (-a);
dėl mano vykdomos ūkinės komercinės veiklos nėra pradėtas ikiteisminis tyrimas; 
esu įvykdęs (-iusi) su mokesčių ir (ar) socialinio draudimo įmokų mokėjimu susijusius įsipareigojimus pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus; 
       man nežinomos kitos šiame dokumente nenurodytos priežastys, dėl kurių projektas negalėtų būti            įgyvendintas ar jo įgyvendinimas būtų atidedamas arba dėl kurių projektas nebūtų įgyvendintas mechanizmų programavimo laikotarpiu;
       sutinku, kad paraiška gali būti atmesta, jeigu joje pateikti ne visi prašomi duomenys (įskaitant šią deklaraciją);
       sutinku, kad paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi Europos Sąjungos struktūrinės paramos kompiuterinės informacinės valdymo ir priežiūros sistemos mechanizmų posistemyje; 
      sutinku, kad informacija apie mano pateiktą paraišką (pareiškėjo pavadinimas, projekto pavadinimas, trumpas projekto aprašymas, paraiškos unikalus kodas ir prašoma lėšų suma) būtų skelbiama interneto svetainėje www.finmin.lt ir interneto svetainėje adresais www.norwaygrants.lt ir (ar) www.eeagrants.lt.

_______________________________                         _________                               _________________
(pareiškėjo atsakingo asmens pareigos)                         (parašas)                                   (vardas ir pavardė)
                                      A.V.

18. PROJEKTO PARTNERIO DEKLARACIJA

_____________________________________
(projekto partnerio pavadinimas, adresas)

__________ 
(data)

Aš, ___________________, patvirtinu, kad:
                    (vardas ir pavardė)
          esu susipažinęs (-usi) su teikiamu projektu, savo teisėmis ir pareigomis įgyvendinant projektą;
          šioje paraiškoje ir prie jos pridedamuose dokumentuose pateikta informacija, mano žiniomis ir įsitikinimu, yra teisinga;
          nesu rimtai pažeidęs (-usi) jokios kitos sutarties dėl paramos skyrimo iš Lietuvos Respublikos ar Europos Bendrijos biudžeto ar kitos tarptautinės paramos lėšų;
         man nėra iškelta byla dėl bankroto ar restruktūrizavimo, nesu likviduojamas (-a);
dėl mano vykdomos ūkinės komercinės veiklos nėra pradėtas ikiteisminis tyrimas; 
esu įvykdęs (-iusi) su mokesčių ir (ar) socialinio draudimo įmokų mokėjimu susijusius įsipareigojimus pagal Lietuvos Respublikos teisės aktus; 
         man nežinomos kitos šiame dokumente nenurodytos priežastys, dėl kurių projektas negalėtų būti įgyvendintas ar jo įgyvendinimas būtų atidedamas arba dėl kurių projektas nebūtų įgyvendintas 2009–2014 metų Europos ekonominės erdvės ar Norvegijos finansinių mechanizmų programavimo laikotarpiu;
         sutinku, kad:
         paraiškoje pateikti duomenys būtų apdorojami ir saugomi Europos Sąjungos struktūrinės paramos kompiuterinės informacinės valdymo ir priežiūros sistemos mechanizmų posistemyje; 
          informacija apie pateiktą paraišką (pareiškėjo pavadinimas, projekto pavadinimas, trumpas projekto aprašymas, paraiškos unikalus kodas ir prašoma lėšų suma) būtų skelbiama interneto svetainėje www.finmin.lt ir interneto svetainėje adresais www.norwaygrants.lt ir (ar) www.eeagrants.lt.

______________________                                _________                                    _________________
(projekto partnerio įgalioto                                 (parašas)                                         (vardas ir pavardė)
 atstovo pareigos)              A.V.

19. VIEŠOSIOS ĮSTAIGOS CENTRINĖS PROJEKTŲ VALDYMO AGENTŪROS  PARAIŠKOS REGISTRAVIMO LAPAS

(CPVA paraiškos gavimo registravimo žyma)

Institucija		
Paraiškos gavimo data
		
Registracijos numeris		
Kodas pagal prioritetinę sritį
		
Kodas pagal Teritorinių statistinių vienetų klasifikatorių (NUTS)		
Tikslinės grupės