2006-03-01

Suvestinė redakcija nuo 2023-02-23 iki 2024-03-14

Įsakymas paskelbtas: TAR 2018-05-15, i. k. 2018-07766

ZARASŲ RAJONO SAVIVALDYBĖs ADMINISTRACIJOS

DIREKTORIUS

ĮSAKYMAS

DĖL ZARASŲ RAJONO SAVIVALDYBĖS SMULKIOJO IR VIDUTINIO VERSLO SUBJEKTŲ RĖMIMO PROGRAMOS LĖŠŲ NAUDOJIMO FORMŲ TVIRTINIMO

2018 m. gegužės 14 d. Nr. I(6.6 E)-230

Zarasai

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos vietos savivaldos įstatymo 29 straipsnio 8 dalies 3 ir 16 punktais, Zarasų rajono savivaldybės smulkiojo ir vidutinio verslo subjektų rėmimo programos lėšų naudojimo tvarkos aprašo, patvirtinto Zarasų rajono savivaldybės tarybos 2018 m. kovo 23 d. sprendimu Nr. T-45 „Dėl Zarasų rajono savivaldybės smulkiojo ir vidutinio verslo subjektų rėmimo programos lėšų naudojimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, 24, 31, 38, 41, 44 punktais ir 37.1. papunkčiu:

1. T v i r t i n u pridedamas Zarasų rajono savivaldybės smulkiojo ir vidutinio verslo subjektų rėmimo programos lėšų naudojimo formas:

1.1. Projekto paraiškos tinkamumo finansuoti vertinimo anketos formą;

1.2. Projekto paraiškos formą;

1.3. Projekto paraiškų vertinimo suvestinės formą;

1.4. Pažymos apie įdarbintus asmenis į naujai įsteigtas darbo vietas formą;

1.5. Ataskaitos apie dirbančius asmenis naujai įsteigtose darbo vietose formą.

2. S k i r i u Joaną Širvinskaitę, Investicijų ir plėtros skyriaus vyriausiąją specialistę, atsakingą už verslo subjektų informavimą raštu apie priimtą sprendimą dėl projektų finansavimo, lėšų naudojimo sutarčių rengimą ir vykdymo priežiūrą su finansavimą gavusiais verslo subjektais.

3. Į p a r e i g o j u sudarant lėšų naudojimo sutartis su finansavimą gavusiais verslo subjektais ir vertinant įgyvendintus projekte numatytus tikslus, atsiskaitant už veiklą ir vertinimo kriterijų įvykdymą, kuriai finansuoti skiriamos lėšos, naudotis Zarasų rajono savivaldybės biudžeto lėšų naudojimo sutarties ir jos vykdymo bei priežiūros formomis, patvirtintomis Zarasų rajono savivaldybės administracijos direktoriaus 2017 m. kovo 1 d. įsakymu Nr. I(6.6 E)-165 „Dėl Zarasų rajono savivaldybės administracijos direktoriaus 2014 m. lapkričio 28 d. įsakymo Nr. I-792 „Dėl Zarasų rajono savivaldybės biudžeto lėšų naudojimo sutarties ir jos vykdymo bei priežiūros formų tvirtinimo“ pakeitimo“.

Įsakymas skelbiamas Teisės aktų registre.

Administracijos direktorius Benjaminas Sakalauskas

Forma patvirtinta Zarasų rajono savivaldybės

administracijos direktoriaus

2018 m. gegužės 14 d. įsakymu Nr. I(6.6 E)-230

(2023 m. vasario 22 d. įsakymo Nr. I(6.6 E)-93

redakcija)

(Projekto paraiškos tinkamumo finansuoti vertinimo anketos forma)

TINKAMUMO FINANSUOTI VERTINIMO ANKETA

----------------------------

(data)

Pareiškėjas: _________________________________________________________________

Projekto pavadinimas: ________________________________________________________

Projekto vertinimo balai	Maksimalus galimų balų skaičius	Rekomenduojamos balų ribos	Vertinimas
Įmonėje dirba registruotų Zarasų rajono gyventojų ne mažiau kaip: - 60 proc. - nuo 61 proc. iki 70 proc. - nuo 71 proc. iki 80 proc. - nuo 81 proc. iki 90 proc. - nuo 91 proc. iki 100 proc.	5	0 2 3 4 5
Projekto problema, tikslai ir uždaviniai aiškūs ir išsamūs - aiškūs ir išsamūs - nepakankamai aiškūs ir išsamūs - neaiškūs ir neišsamūs	5	5-4 3-1 0
Projekto veiklos sritys aiškiai apibrėžtos, pagrįstos, racionaliai išdėstytos laike - aiškiai apibrėžtos, pagrįstos, racionaliai išdėstytos laike - nepakankamai aiškiai apibrėžtos, pagrįstos, racionaliai išdėstytos laike - neaiškiai apibrėžtos, nepagrįstos, neracionaliai išdėstytos laike	5	5-4 3-1 0
Aiškūs, konkretūs projekto rezultatai - aiškūs ir konkretūs - nepakankamai aiškūs ir konkretūs - neaiškūs, nekonkretūs	5	5-4 3-1 0
Aiškiai suplanuotas ir pagrįstas projekto biudžetas - aiškiai ir pagrįstai - nepakankamai aiškiai ir pagrįstai - neaiškiai ir nepagrįstai	5	5-4 3-1 0
Pridėti visi prie paraiškos privalomi dokumentai, visa informacija, susijusi su projektu - pateikti visi reikalaujami dokumentai, visa informacija, susijusi su projektu - trūksta privalomų dokumentų ir informacijos paraiškos vertinimui	5	5 0
Paramos intensyvumas - mažiau nei 40 procentų - mažiau nei 30 procentų - mažiau nei 20 procentų	10	2 6 10
I dalies balų suma:	40

Pirmenybė gauti projektų finansavimą	Balų skaičius	Vertinimas
Sukuriantiems / kuriantiems ne mažiau kaip 3 darbo vietas Zarasų rajone	5
Verslo subjektas nėra gavęs paramos pagal Aprašą ne mažiau kaip 2 (dvejus) metus	5
Verslo subjektas įsteigtas ne anksčiau nei dveji metai nuo kvietimo teikti paraišką dienos	4
Sukuriantiems / kuriantiems naujas darbo vietas kaimo vietovėje	4
Projektu siekiama kurti / plėtoti / vykdyti socialinį verslą	4
Įgyvendinantiems inovatyvias verslo idėjas	4
Gaminantiems, perdirbantiems ir parduodantiems sertifikuotą ekologinę produkciją	4
II dalies balų suma:	30
I ir II dalies balų suma:	70

Minimalus projekto įvertinimo balas – 20. Projektas nesurinkęs minimalaus balo nefinansuojamas (nuo 20 iki 70 balų – projektas remtinas, 19 ir mažiau balų – projektas atmestinas).

Komisijos nario vertinimas/išvada:

Komisijos nario vardas, pavardė, parašas

__________________

Forma patvirtinta Zarasų rajono savivaldybės

administracijos direktoriaus

2018 m. gegužės 14 d. įsakymu Nr. I(6.6 E)-230

(2023 m. vasario 22 d. įsakymo Nr. I(6.6 E)-93

redakcija)

(Projekto paraiškos forma)

Zarasų rajono savivaldybės administracijai

PROJEKTO PARAIŠKA

ZARASŲ RAJONO SAVIVALDYBĖS SMULKIOJO VERSLO SUBJEKTŲ RĖMIMO PROGRAMOS LĖŠOMS GAUTI

_________________________

^(data)

__________

^{(sudarymo vieta)}

1. Projekto pavadinimas

(Projekto pavadinimas turi būti trumpas, konkretus ir aiškus, apibūdinantis projekto esmę)

2. Pareiškėjo vykdoma veikla

(trumpas aprašymas apie vykdomą veiklą, įrašyti vykdomos veiklos rūšį pagal ekonominės veiklos rūšių klasifikatorių, nurodyti pagrindinės veiklos kodą)

2.1. Paraiška aiškiai susijusi/nesusijusi su pagrindine veiklos sritimi, siekiama įsigyti priemones, kurios susijusios/nesusijusios su pagrindine veikla

(aprašyti kaip projekto veiklos susijusios/nesusijusios su vykdoma veikla, kaip įsigytos priemonės susijusios/nesusijusios su pagrindine veikla, aprašyti integraciją)

2.2. Projekto įgyvendinimo vietos adresas

3. Informacija apie verslo subjektą
Juridinio asmens pavadinimas, kodas
Fizinio asmens vardas, pavardė
	Verslo liudijimo Nr.	Individualios veiklos pažymos Nr.	Ūkininko pažymėjimo Nr.

Veiklos vykdymo pradžia (registravimo data)
Būstinės adresas (su pašto indeksu)
Pagrindinės veiklos vykdymo vietos adresas (su pašto indeksu)
Vadovo kontaktiniai duomenys (vardas, pavardė, telefono Nr., elektroninis paštas, interneto svetainė)
Kontaktiniai duomenys susirašinėjimui (vardas, pavardė, telefono Nr., elektroninis paštas)
Banko duomenys (pavadinimas, banko kodas, atsiskaitomosios sąskaitos numeris)
Smulkiojo verslo subjekto darbuotojų skaičius, iš jų registruotų Zarasų rajono gyventojų (Aprašo 2 punkto nuostata)	(pateikti įmonės darbuotojų sąrašą ir pažymas apie darbuotojų deklaruotą gyvenamąją vietą)

4. Projekto finansavimo poreikis	Eur	Proc.
Bendra projekto vertė
Prašoma Zarasų rajono savivaldybės parama
Pareiškėjo nuosavos lėšos

5. Projekto tikslas (-ai) (Projektas negali turėti daugiau kaip 2 tikslų. Jie turi būti aiškūs ir konkretūs, apibrėžiantys galutinį rezultatą, kuris turėtų būti konkretus, pamatuojamas)

6. Projekto uždavinys (-iai) (Projektas negali turėti daugiau kaip 4 uždavinių. Jie turi būti aiškūs ir konkretūs, apibrėžiantys galutinį rezultatą, kuris turėtų būti konkretus, pamatuojamas)

7. Problema ar situacijos analizė (glaustai aprašykite konkrečią problemą, kurią siekėte (sieksite) išspręsti įgyvendindami projektą)

8. Trumpas projekto pristatymas (aprašykite, kokią (-ias) priemonę (-es) pasirinkote problemai spręsti, kaip tai darys įtaką verslo plėtrai)

9. Projekto tikslinė grupė (Vartotojų apibūdinimas, kam skirtas šis projektas, projekto vartotojų skaičius)

10. Naujai steigiamų darbo vietų skaičius (nurodyti kiek darbo vietų steigiama)
Darbo vieta Nr. 1 (pavadinimas)
Keliami kvalifikaciniai reikalavimai (nurodyti: kvalifikacija, kompetencijos, darbo patirtis, išsilavinimas)
Darbo vieta Nr. 2 (pavadinimas)
..........

11. Kiekvienai planuojamai steigti darbo vietai nurodyti darbo sutartyje numatomus sutartinius įsipareigojimus:
Darbo vieta Nr. 1 (pavadinimas)
Numatomo įdarbinti asmens darbo funkcijos
Darbo laiko trukmė
Planuojamas mokėti bruto darbo užmokestis
Darbo vieta Nr. 2 (pavadinimas)
..........	................

12. Projekto veiklų planas
Eil. Nr.	Projekto veikla	Veiklos aprašymas	Veiklos trukmė mėn.	Veiklos įgyvendinimo rodikliai
1.			(pvz. 06-07 mėn.)
2.
...

13. Projekto tęstinumas

14. Projekto įgyvendinimo laikotarpis (tinkamos išlaidos nuo einamųjų metų sausio 1 d. iki einamųjų metų gruodžio 31 d.)

Nuo _________________ iki ________________

15. Biudžetas (pateikiama išsami informacija apie projekto išlaidas)
Eil. Nr.	Finansinės paramos rūšys pagal Aprašo 17 punktą (galima pasirinkti ne daugiau kaip dvi finansinės paramos rūšis)	Reikalinga projektui įgyvendinti bendra vertė, Eur	Išlaidų detalizavimas (nurodyti išlaidų pavadinimus, vienetus, vieneto kainą su PVM, kainos pagrindimas ir pan.)	Prašoma paramos suma, Eur
15.1.	Naujos įmonės steigimo išlaidų kompensavimas (Aprašo 17.1 papunktis)		(Nurodyti išlaidų pavadinimus, vienetus, vieneto kainą su PVM, kainos pagrindimas ir pan.)
15.2.	Nekilnojamojo turto ir privačios žemės nuomos Zarasų rajono savivaldybėje išlaidų kompensavimas (Aprašo 17.2 papunktis)		(Parašykite, kada pasirašyta patalpų/žemės sklypo nuomos paslaugų sutartis, kokiam laikotarpiui, koks mėnesinis mokestis, patalpų/žemės sklypo adresas, unikalus Nr., nuomojamas plotas, kv. m./a, patalpų/žemės sklypo reikalingumo pagrindimas, pateikti registrų centro išrašą ir kita)
15.3.	Palūkanų kompensavimas už paskolas, gaunamas verslo plėtros projektams įgyvendinti ir/ ar verslui vykdyti reikalingų patalpų įsigijimui/ išpirkimui (išskyrus paskolas apyvartinėms lėšoms) (Aprašo 17.3 papunktis)		(Su finansine institucija sudarytos paskolos ir (ar) išperkamosios nuomos sutarties kopija, sumokėtas palūkanas įrodantys dokumentai, patvirtinimas, kad Verslo subjektas neturi pradelstų įsipareigojimų pagal paskolos ir (ar) išperkamosios nuomos sutartis ir kt. aplinkybes grindžiantys
15.4.	Verslo planų, investicinių projektų ir paraiškų gauti finansinę paramą iš kitų fondų rengimo išlaidų kompensavimas (Aprašo 17.4 papunktis)		(Išvardinkite, kokie dokumentai bus rengiami/parengti, projekto atitikimas Zarasų rajono savivaldybės strateginiam plėtros planui, kokiems fondams bus teikiama dokumentacija ir pan.)
15.5.	Vietinių užimtumo iniciatyvų projektų dalinis kompensavimas (Aprašo 17.5 papunktis)		(Pažyma apie įdarbintus asmenis į naujai įsteigtas darbo vietas ir kiti darbuotojo (-ų) įdarbinimą įrodantys dokumentai, kada sudaryta sutartis su įgyvendinančiąja institucija dėl paramos skyrimo, sutarties Nr. ir pan.)
15.6.	Teritorijų planavimo dokumentų ir/ar techninių projektų, susijusių su verslo plėtra, parengimo išlaidų kompensavimas (Aprašo 17.6 papunktis)		(Išvardinkite, kokie dokumentai bus rengiami/parengti, projekto atitikimas Zarasų rajono savivaldybės strateginiam plėtros planui, kokiems fondams bus teikiama dokumentacija, kainos pagrindimas ir pan.)
15.7.	Įrangos, baldų ar kitų prekių įsigijimo išlaidų, steigiant arba plečiant veiklą, kompensavimas (Aprašo 17.7 papunktis)		(Įvardinkite, kokiai veiklai reikalinga įranga, baldai, darbo priemonės. Kokios priemonės perkamos, jų kiekiai, kainos pagrindimas ir pan.)
15.8.	Elektroninės parduotuvės kūrimo išlaidų kompensavimas (Aprašo 17.8 papunktis)		(Išvardinkite išlaidų rūšis, jų apimtis, nurodykite kainos pagrindimą)
15.9.	Dalyvavimo respublikinėse ir tarptautinėse parodose, kuriose pristatoma gaminama produkcija ar teikiamos paslaugos (Aprašo 17.9 papunktis)		(Išvardinkite išlaidų rūšis, jų apimtis, nurodykite kainos pagrindimą)
15.10.	Europos Sąjungos ir kitų fondų bei programų finansuojamų priemonių įgyvendinimo privalomojo nuosavo įnašo kompensavimas (Aprašo 17.10 papunktis)		(Nurodyti ir pridėti pasirašytų sutarčių kopijas)
15.11.	Projekto viešinimo išlaidos (Aprašo 17.11 papunktis)		(Išvardinkite išlaidų rūšis, jų apimtis, nurodykite kainos pagrindimą)
15.12.	Gamyklos ir produktų sertifikavimo išlaidų kompensavimas (Aprašo 17.12 papunktis)		(Išvardinkite išlaidų rūšis, jų apimtis, nurodykite kainos pagrindimą)
IŠ VISO			IŠ VISO

*16. Informacija apie per pastaruosius trejus finansinius metus gautą de minimis* ir kitą valstybės pagalbą** (iš valstybės ir savivaldybių biudžetų, Europos Sąjungos struktūrinių ir kitų fondų bei kitų lėšų)
Projekto ir finansuojančios programos pavadinimas	Projekto įgyvendinimo laikotarpis	Gautos finansinės paramos suma, Eur

17. Papildoma informacija būtina išlaidoms įvertinti ar veiklai pagrįsti

18. Pridedami dokumentai
Eil. Nr.	Dokumentų pavadinimas	Lapų sk.
18.1.	Juridinio asmens registracijos pažymėjimo (arba juridinių asmenų registro išrašo) kopija, įstatų ar nuostatų kopija
18.2.	Dokumentų, patvirtinančių teisę verstis ūkine komercine veikla (verslo liudijimas arba nuolatinio Lietuvos gyventojo individualios veiklos pažyma, ūkininko pažymėjimas), kopija
18.3.	Valstybinės mokesčių inspekcijos pažyma apie įsiskolinimų nebuvimą
18.4.	Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritorinio skyriaus pažyma apie įsiskolinimų nebuvimą
18.5.	Nustatytos formos pažymos/pranešimai apie apdraustųjų valstybinio socialinio draudimo pradžią įdarbinus asmenį (-is) (pildo įmonės, kuriančios naujas darbo vietas)
18.6.	Verslo subjekto deklaracijos forma
18.7.	Dokumentai, išvardinti Aprašo 17.1–17.12 papunkčiuose, atsižvelgus į finansuojamas paramos rūšis
18.8.	Darbuotojų sąrašas ir pažymos apie deklaruotą gyvenamąją vietą, kad įmonėje dirba ne mažiau kaip 60 proc. registruotų Zarasų rajono gyventojų
18.9.	Pažymos/pranešimai apie darbuotojų skaičių įmonėje praėjusių metų gruodžio 31 d. (pildo įmonės, kuriančios naujas darbo vietas)
....	Kiti dokumentai

19. Subjekto deklaracijos forma

Tvirtinu, kad:

- su finansinės paramos gavimo sąlygomis, teikimo tvarka ir iš to atsirandančiais įsipareigojimais esu susipažinęs (-usi);

- įmonėje dirba ne mažiau kaip 60 procentų registruotų Zarasų rajono gyventojų pagal Aprašo 2 punkto nuostatas;

- projekto paraiškoje numatytos išlaidos tuo pačiu metu nefinansuojamos iš kitų vietos, nacionalinių ir Europos Sąjungos programų;

- nesu pažeidęs jokios kitos sutarties dėl paramos skyrimo iš Europos Sąjungos arba Lietuvos Respublikos valstybės arba rajono Savivaldybių biudžeto lėšų;

- esu smulkiojo verslo subjektas ar verslininkas, kaip tai apibrėžia Lietuvos Respublikos smulkiojo ir vidutinio verslo plėtros įstatymas;

- netaikomos Aprašo 14.1 – 14.4 papunkčių nuostatos;

- neturiu mokestinės nepriemokos Lietuvos Respublikos valstybės biudžetui arba rajono savivaldybių biudžetams ir fondams, į kuriuos mokamus mokesčius administruoja Valstybinė mokesčių inspekcija prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos (toliau – Valstybinė mokesčių inspekcija) (išskyrus atvejus, kai mokesčių, delspinigių, baudų mokėjimas atidėtas Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka arba dėl šių mokesčių, delspinigių, baudų vyksta mokestinis ginčas). Leistina mokestinės nepriemokos suma – 20,00 (dvidešimt eurų);

- neturiu skolos Valstybinio socialinio draudimo fondo biudžetui. Leistina skolos suma – 20,00 (dvidešimt eurų);

- nevykdau veiklos, susijusios su alkoholinių gėrimų, tabako gamyba, prekyba, vartojimu, azartinių žaidimų ir lažybų organizavimu, lombardų, finansine ir draudimo, brokerių veikla, medžioklės, gaudymo spąstais ir susijusių paslaugų veikla;

- nesu bankrutuojanti, likviduojama ar restruktūrizuojama smulkiojo verslo įmonė;

- gautas lėšas naudosiu tik pagal tikslinę paskirtį;

- sutinku, kad informacija apie mano pateiktą paraišką (pareiškėjo pavadinimas, verslo idėjos pavadinimas, prašoma paramos suma ir skirta paramos suma) būtų skelbiama paramą administruojančių institucijų interneto svetainėse;

- visi šioje paraiškoje pateikti duomenys yra tikslūs ir teisingi.

PROJEKTO VYKDYTOJO PASIŽADĖJIMAS

Aš______________________________________________________________________

(verslo subjekto vadovo vardas ir pavardė)

Patvirtinu, kad paraiškoje ir kituose dokumentuose pateikta informacija yra teisinga.

Aš įsipareigoju leisti Zarasų rajono savivaldybės administracijos atstovams patikrinti pateiktą informaciją, jeigu, jų manymu, tai yra būtina, atlikti veiklų patikrą projekto įgyvendinimo vietoje, ir išlaikyti už paramos lėšas įsteigtas darbo vietas kaip tai numatyta Aprašo 11 ir 17.7 papunkčiuose.

________________________

_______________________

___________________________

(pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

_______________

Forma patvirtinta Zarasų rajono savivaldybės administracijos direktoriaus

2018 m. gegužės 14 d. įsakymu Nr. I(6.6 E)-230

(Projektų paraiškų vertinimo suvestinės forma)

PROJEKTŲ PARAIŠKŲ VERTINIMO SUVESTINĖ

Eil. Nr.	Projekto pareiškėjas	Projekto pavadinimas	TINKAMUMO FINANSUOTI VERTINIMO VIDURKIS
			I dalies vertinimo vidurkis	II dalies vertinimo vidurkis	Bendras balų vidurkis
			I dalies vertinimo vidurkis	II dalies vertinimo vidurkis	Bendras balų vidurkis
1.
2.
3.
4.
5.
...

Komisijos pirmininkas parašas vardas, pavardė

Komisijos sekretorius parašas vardas, pavardė

Data

_______________

Forma patvirtinta Zarasų rajono savivaldybės administracijos direktoriaus

2018 m. gegužės 14 d. įsakymu Nr. I(6.6 E)-230

(Pažymos apie įdarbintus asmenis į naujai įsteigtas darbo vietas forma)

_______________________________________________________________________________

(įmonės pavadinimas, adresas, įmonės kodas)

PAŽYMA APIE ĮDARBINTUS ASMENIS Į NAUJAI ĮSTEIGTAS DARBO VIETAS

Eil. Nr.	Darbuotojo vardas, pavardė	Profesija, specialybė (kategorija)	Įdarbinimo data	Pastabos

PRIDEDAMA. Kopijos neterminuotų darbo sutarčių su priimtais į darbą darbuotojais, _____ lapų.

_________________________________ ______________________

(vadovo vardas, pavardė) (parašas)

____________________

Forma patvirtinta Zarasų rajono savivaldybės administracijos direktoriaus

2018 m. gegužės 14 d. įsakymu Nr. I(6.6 E)-230

(Ataskaitos apie dirbančius asmenis naujai įsteigtose darbo vietose forma)

______________________________________________________________________________________________

(pavadinimas, adresas, įmonės kodas)

PATVIRTINAME, kad 20___ metais naujai įsteigtos _____ darbo vietos, 20____ m. ____________ 1 d. duomenimis, nepanaikintos.

Pateikiame informaciją apie dirbančius asmenis pagal ataskaitos datos duomenis:

ATASKAITA APIE DIRBANČIUS ASMENIS NAUJAI ĮSTEIGTOSE DARBO VIETOSE

Įmonės darbuotojų skaičius gaunant finansavimą	Įmonės darbuotojų skaičius pagal ataskaitos datos duomenis	Naujai įsteigtose darbo vietose, įdarbinti asmenys (vardas, pavardė, pareigos, įdarbinimo data)	Pasikeitimai, įvykę per ataskaitinį laikotarpį (naujai įdarbinto asmens vardas, pavardė, įdarbinimo data)	Pastabos (jei atleistas iš darbo (3 skiltis) nurodyti kada, dėl kokių priežasčių, o (4 skiltis) naujai įdarbintą asmenį nurodyti vietoje buvusio darbuotojo)
1	2	3	4	5

_________________________________ ___________________________

(vardas, pavardė) (parašas)

_____________________

Pakeitimai: