PRAŠYMAS
DĖL VAIKO LAIKINOSIOS PRIEŽIŪROS NUSTATYMO TĖVŲ AR KITŲ VAIKO ATSTOVŲ PAGAL ĮSTATYMĄ PRAŠYMU
_____________________
(data)
Marijampolė
Prašome (-au) nuo 20_______ m. _______________________ d. mūsų (mano) vaikui (-ams)
_____________________________________________________________, _________________,
(vardas (-ai) ir pavardė (-ės)) (gimimo data)
_________________________________________________________________________, _____________________,
_________________________________________________________________________, _____________________,
_________________________________________________________________________, _____________________,
_________________________________________________________________________, _____________________.
nustatyti laikinąją priežiūrą ir paskirti vaiką (‑us)
laikinai prižiūrinčiu asmeniu ________________________________________________________,
(fizinio asmens vardas, pavardė, gimimo data, gyvenamoji vieta)
_______________________________________________________________________________________________,
vaiko laikinosios priežiūros vietą nustatyti _____________________________________________
_______________________________________________________________________________ .
(laikinosios priežiūros adresas)
Patvirtiname (-u), kad suprantame (-u), jog vaiko (-ų) laikinoji priežiūra tėvų ar kitų vaiko (-ų) atstovų pagal įstatymą prašymu negali būti nustatyta ilgiau nei 6 mėnesiams nuo mūsų (mano) prašyme nurodytos dienos.
Priežastys, dėl kurių prašoma nustatyti vaiko (-ų) laikinąją priežiūrą:
1. mūsų (mano) laikinas išvykimas iš Lietuvos Respublikos į
_______________________________________________________________________________;
(užsienio valstybė, miestas, gyvenamosios vietos užsienyje adresas, telefono ryšio numeris)
2. mūsų (mano) sveikatos būklė (pildoma tik tuo atveju, jeigu vaiko (-ų) laikinąją priežiūrą nustatyti prašoma dėl vaiko (-ų) tėvo (-ų) ar kito (-ų) vaiko (-ų) atstovo (-ų) pagal įstatymą sveikatos būklės pablogėjimo)
_______________________________________________________________________________;
(įvardijama diagnozė, skirtas gydymas, gydymo įstaigos pavadinimas ir adresas, gydytojo, paskyrusio gydymą, vardas, pavardė, kontaktiniai duomenys (elektroninio pašto adresas, telefono ryšio numeris))
3. kitos priežastys
_______________________________________________________________________________.
(įvardijamos konkrečios priežastys, dėl kurių prašoma nustatyti vaiko (-ų) laikinąją priežiūrą)
Pridedami dokumentai (pažymėti):
· teisės aktų nustatyta tvarka patvirtinta išrašo iš vaiko (-ų) gimimo įrašo (-ų) ar vaiko (-ų) asmens tapatybę patvirtinančio dokumento (-ų) kopija, .......... lapų;
· teisės aktų nustatyta tvarka patvirtintos tėvų ar kitų vaiko (-ų) atstovų pagal įstatymą asmens tapatybę patvirtinančių dokumentų kopijos, .............. lapų;
· teisės aktų nustatyta tvarka patvirtinta asmens, galinčio laikinai prižiūrėti vaiką (-us), tapatybę patvirtinančio dokumento kopija, ..................... lapų;
· dokumentai ar teisės aktų nustatyta tvarka patvirtintos jų kopijos, įrodantys priežastis, dėl kurių vaikui prašoma nustatyti laikinąją priežiūrą (pvz.: gydymo įstaigos pateikta pažyma, įdarbinimo, profesinės ar savanoriškos veiklos ne Lietuvos Respublikoje dokumentai (darbo sutarties, paslaugų teikimo sutarties kopija, laiškas, patvirtinantis įdarbinimą, komandiruotę, stažuotę arba dalyvavimą profesinėje ar savanoriškoje programoje ir jos trukmę patvirtinančio įsakymo kopija, potvarkio, kvietimo ar kt. kopija), ............ lapų;
· dokumentai ar teisės aktų nustatyta tvarka patvirtintos jų kopijos, įrodantys priežastis, dėl kurių prašoma išnagrinėti prašymą skubos tvarka (dokumentai arba teisės aktų nustatyta tvarka patvirtintos jų kopijos, įrodantys priežastis, dėl kurių vaikui prašoma nustatyti laikinąją priežiūrą skubos tvarka (pvz.: gydymo įstaigos pateikta pažyma, įdarbinimo, profesinės ar savanoriškos veiklos ne Lietuvos Respublikoje dokumentai (darbo sutarties, paslaugų teikimo sutarties kopija, laiškas, patvirtinantis įdarbinimą, komandiruotę, stažuotę arba dalyvavimą profesinėje ar savanoriškoje programoje ir jos trukmę patvirtinančio įsakymo kopija, potvarkio, kvietimo ar kt. kopija)
· jei vaiko (-ų) laikinąją priežiūrą prašo nustatyti ne vaiko (-ų) tėvai, o kiti jo (jų) atstovai pagal įstatymą, – teismo sprendimo dėl vaiko (-ų) globėjo (rūpintojo) paskyrimo kopija arba savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymo dėl vaiko (-ų) laikinojo globėjo (rūpintojo) paskyrimo kopija, .................... lapų.
Jei prašymą pateikia tik vienas iš vaiko (-ų) tėvų ar kitų jo (jų) atstovų pagal įstatymą, nurodyti, dėl kokios priežasties: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Suprantame (-u), kad vaiko (-ų) laikinosios priežiūros metu mūsų (mano), kaip vaiko (-ų) tėvų ar kitų jo (jų) atstovų pagal įstatymą, teisės ir pareigos išlieka.
Įsipareigojame (-u) užtikrinti vaiko (-ų) išlaikymą, bendradarbiauti su asmeniu, galinčiu laikinai prižiūrėti vaiką (-us), ir per 3 kalendorines dienas nuo aplinkybių, dėl kurių prašėme (prašiau) nustatyti vaiko (-ų) laikinąją priežiūrą, išnykimo dienos apie tai raštu arba elektroninėmis ryšio priemonėmis informuoti savivaldybės administraciją, o jei esame (esu) vaiko (-ų) globėjai (‑as) (rūpintojai (-as)) – ir savo gyvenamosios vietos savivaldybės Valstybės vaiko teisių apsaugos ir įvaikinimo tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (toliau – Tarnyba) įgaliotą teritorinį skyrių.
Savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymo, kuriuo nustatyta vaiko (-ų) laikinoji priežiūra tėvų ar kitų vaiko (-ų) atstovų pagal įstatymą prašymu, kopiją noriu gauti:
· elektroniniu paštu_________________________________________________________
(el. pašto adresas)
· registruotu paštu adresu____________________________________________________
(gyvenamosios vietos adresas)
Esu informuota(-s), kad mano asmens duomenys tvarkomi vadovaujantis BDAR 6 straipsnio nuostatomis (tvarkyti duomenis būtina, kad būtų įvykdyta duomenų valdytojui taikoma teisinė prievolė (Reglamento 6 straipsnio 1 dalies c punktas) arba tvarkyti duomenis būtina siekiant atlikti užduotį, vykdomą viešojo intereso labui arba vykdant duomenų valdytojui pavestas viešosios valdžios funkcijas (Reglamento 6 straipsnio 1 dalies e punktas) arba tvarkyti duomenis būtina siekiant teisėtų duomenų valdytojo interesų (Reglamento 6 straipsnio 1 dalies f punktas).
| |
(parašai (-as) |
|
(tėvų ar kito vaiko (-ų) atstovo (-ų) ar vienintelio iš tėvų (atstovo) vardai (-as) ir pavardės (-ė) |
Aš, _______________________________________________________________________ ,
(asmens, galinčio laikinai prižiūrėti vaiką (-us), vardas ir pavardė)
sutinku, kad pas mane būtų nustatyta vaiko (-ų) laikinoji priežiūra.
Mano, kaip laikinai vaiką (-us) prižiūrinčio asmens, teisės:
1. savivaldybės administracijos nustatyta tvarka kreiptis į savivaldybės administraciją dėl pagalbos ir paslaugų, kurios būtinos siekiant užtikrinti tinkamą vaiko (-ų) poreikių tenkinimą;
2. atsisakyti laikinai prižiūrėti vaiką (-us), apie tai nedelsiant registruotu paštu arba elektroninėmis ryšio priemonėmis informuojant vaiko (-ų) tėvus ar kitus jo (jų) atstovus pagal įstatymą.
Mano, kaip laikinai vaiką (-us) prižiūrinčio asmens, pareigos:
1. užtikrinti vaikui (-ams) saugią aplinką;
2. tinkamai tenkinti visus vaiko (-ų) poreikius;
3. kilus pavojui vaiko (-ų) saugumui ar atsiradus kitų sunkumų, vaiko teisių pažeidimų, apie tai nedelsiant registruotu paštu ar elektroninėmis ryšio priemonėmis pranešti vaiko (-ų) tėvams ar kitiems jo (jų) atstovams pagal įstatymą ir Tarnybai ar jos įgaliotam teritoriniam skyriui;
4. nedelsiant registruotu paštu ar elektroninėmis ryšio priemonėmis pranešti vaiko (-ų) tėvams ar kitiems jo (jų) atstovams pagal įstatymą apie pasikeitusias gyvenimo sąlygas, kurios gali turėti neigiamą poveikį vaiko (-ų) saugumui ir (ar) jo (jų) poreikių tenkinimui;
5. nuolat bendrauti su vaiko (-ų) tėvais ar kitais jo (jų) atstovais pagal įstatymą, teikti jų prašomą informaciją apie prižiūrimą (-us) vaiką (-us), jo (jų) ugdymosi procesą, poreikius ir kt.;
6. pasibaigus vaiko (-ų) laikinosios priežiūros vaiko (-ų) tėvų ar kitų jo (jų) atstovų pagal įstatymą prašymu terminui, jei vaiko (-ų) tėvai ar kiti jo (jų) atstovai pagal įstatymą neperima vaiko (-ų) priežiūros, apie tai nedelsiant, bet ne vėliau kaip kitą darbo dieną nuo vaiko (-ų) laikinosios priežiūros vaiko (-ų) tėvų ar kitų jo (jų) atstovų pagal įstatymą prašymu nustatymo termino pabaigos raštu arba elektroninėmis ryšio priemonėmis informuoti savivaldybės administraciją (nurodyti vaiko (-ų) vardą (-us), pavardę (-es) ir gimimo datą (-as), vaiko (-ų) atstovų pagal įstatymą vardus, pavardes, turimus kontaktinius duomenis (telefono ryšio numerį));
7. jei vaiko (-ų) tėvai ar kiti jo (jų) atstovai pagal įstatymą gyvena skyriumi, laikytis teismo tvarka nustatytos bendravimo su vaiku (-ais) tvarkos.
Patvirtinu, kad susipažinau su visomis šiame akte išvardytomis savo teisėmis ir pareigomis, kurios galios visą vaiko (-ų) laikinosios priežiūros laikotarpį, jas visiškai suprantu ir man pateiktas pakankamas jų išaiškinimas.
Savivaldybės administracijos direktoriaus įsakymo, kuriuo nustatyta vaiko (-ų) laikinoji priežiūra tėvų ar kitų vaiko (-ų) atstovų pagal įstatymą prašymu, kopiją noriu gauti:
· elektroniniu paštu_______________________________________________________
(el. pašto adresas)
· registruotu paštu adresu__________________________________________________
(adresas)
· atsiimsiu atvykęs (-usi) į administraciją
Esu informuota(-s), kad mano asmens duomenys tvarkomi vadovaujantis BDAR 6 straipsnio nuostatomis (tvarkyti duomenis būtina, kad būtų įvykdyta duomenų valdytojui taikoma teisinė prievolė (Reglamento 6 straipsnio 1 dalies c punktas) arba tvarkyti duomenis būtina siekiant atlikti užduotį, vykdomą viešojo intereso labui arba vykdant duomenų valdytojui pavestas viešosios valdžios funkcijas (Reglamento 6 straipsnio 1 dalies e punktas) arba tvarkyti duomenis būtina siekiant teisėtų duomenų valdytojo interesų (Reglamento 6 straipsnio 1 dalies f punktas).
___________________ ________________________________
(Parašas) (Vardas pavardė)
Jūsų asmens duomenų valdytojas: Marijampolės savivaldybės administracija (juridinio asmens kodas 188769113, adresas: J. Basanavičiaus a. 1, 68307 Marijampolė, tel. 8 343 90011, el. p. administracija@marijampole.lt). Marijampolės savivaldybės administracijos asmens duomenų apsaugos pareigūno kontaktai:. duomenu.apsauga@marijampole.lt. Su asmens duomenų tvarkymo taisyklėmis Marijampolės savivaldybės administracijoje galima susipažinti svetainėje https://www.marijampole.lt/go.php/lit/Asmens-duomenu-apsauga/1
