Suvestinė redakcija nuo 2025-01-01

Įsakymas paskelbtas: TAR 2023-06-13, i. k. 2023-11698

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

ĮSAKYMAS

DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 2000 M. LAPKRIČIO 9 D. ĮSAKYMO NR. 667 „DĖL PULMONOLOGIJOS ANTRINIO IR TRETINIO LYGIO PASLAUGŲ TEIKIMO SPECIALIŲJŲ REIKALAVIMŲ“ PAKEITIMO

2023 m. birželio 13 d. Nr. V-670

Vilnius

1. Pakeičiu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. lapkričio 9 d. įsakymą Nr. 667 „Dėl Pulmonologijos antrinio ir tretinio lygio paslaugų teikimo specialiųjų reikalavimų“ ir jį išdėstau nauja redakcija:

„LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

ĮSAKYMAS

DĖL STACIONARINIŲ ANTRINIO IR TRETINIO LYGIO PULMONOLOGIJOS ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGŲ TEIKIMO SPECIALIŲJŲ REIKALAVIMŲ APRAŠO PATVIRTINIMO

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 9 straipsnio 1 dalies 3 punktu,

t v i r t i n u Stacionarinių antrinio ir tretinio lygio pulmonologijos asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo specialiųjų reikalavimų aprašą (pridedama).“

2. N u s t a t a u, kad:

2.1. šis įsakymas įsigalioja 2025 m. sausio 1 d.;

2.2. 2028 m. sausio 1 d. įsigalioja:

2.2.1. tokia šiuo įsakymu išdėstyto Stacionarinių antrinio ir tretinio lygio pulmonologijos asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo specialiųjų reikalavimų aprašo (toliau – Aprašas) 9.14 papunkčio redakcija:

„9.14. dirbtinės plaučių ventiliacijos prietaisas su galimybe ventiliuoti plaučius neinvaziniais ir invaziniais ventiliacijos metodais (ne mažiau kaip 4 pulmonologijos padalinio lovos).“;

2.2.2. tokia šiuo įsakymu išdėstyto Aprašo 10.2 papunkčio redakcija:

„10.2. dirbtinės  plaučių  ventiliacijos  prietaisas  su  galimybe ventiliuoti plaučius neinvaziniais ir invaziniais ventiliacijos metodais (ne mažiau kaip 8 pulmonologijos padalinio lovos);“.

Sveikatos apsaugos ministras                                                                              Arūnas Dulkys

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2000 m. lapkričio 9 d. įsakymu Nr. 667

(Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2023 m. birželio 13 d. įsakymo Nr. V-670

redakcija)

STACIONARINIŲ ANTRINIO IR TRETINIO LYGIO PULMONOLOGIJOS ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGŲ TEIKIMO SPECIALIŲJŲ REIKALAVIMŲ APRAŠAS

I SKYRIUS

BENDROSIOS NUOSTATOS

1. Stacionarinių antrinio ir tretinio lygio pulmonologijos asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo specialiųjų reikalavimų aprašas (toliau – Aprašas) nustato specialiuosius reikalavimus asmens sveikatos priežiūros įstaigoms (toliau – ASPĮ) ir asmens sveikatos priežiūros specialistams, teikiantiems stacionarines antrinio ir (ar) tretinio lygio pulmonologijos asmens sveikatos priežiūros paslaugas, reikalavimus stacionarines antrinio ir (ar) tretinio lygio pulmonologijos asmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių ASPĮ patalpoms ir medicinos priemonėms, taip pat šių paslaugų teikimo tvarką.

2. Apraše vartojamos sąvokos ir jų apibrėžtys:

2.1. Stacionarinės pulmonologijos asmens sveikatos priežiūros paslaugos (toliau – stacionarinės pulmonologijos paslaugos) – gydytojo pulmonologo pagal įgytą kvalifikaciją teikiamos asmens sveikatos priežiūros paslaugos stacionare gydomiems suaugusiems pacientams, kuriems įtariamos ar diagnozuotos ligos ir (ar) sveikatos sutrikimai, pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtąjį pataisytą ir papildytą leidimą „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM), patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. vasario 23 d. įsakymu Nr. V-164 „Dėl Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtojo pataisyto ir papildyto leidimo „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) įdiegimo“, žymimi kodais A15, A16, A19, A31.0, A42.0, A43.0, A48.1, B20, B37.1, B44, C33, C34, C38.1-C38.8, C39, C45.0, C78.3, D14.2–D14.4, D15.2–D15.9, D16.7, D17.4, D19.0, D38.1–D38.6, D86, E84, E66.2, G47, I26–I28, J06.8, J09–J18, J21, J22, J39, J43–J47, J60–J70, J80–J84, J85–J86, J90–J94, J95, J96, J98, J99, M30–M36, Q32– Q33, R04.2–R04.9, R06, R09, T17, T80, T81.4, T86.3, T86.81.

2.2. Kitos sąvokos suprantamos taip, kaip jos apibrėžtos kituose teisės aktuose, reglamentuojančiuose asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą.

II SKYRIUS

REIKALAVIMAI ASPĮ IR ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS SPECIALISTAMS

3. Stacionarinės pulmonologijos paslaugos teikiamos ASPĮ, turinčiose licenciją teikti stacionarines antrinio ir (ar) tretinio lygio pulmonologijos paslaugas.

4. Darbo dienomis dienos metu stacionarines antrinio ir (ar) tretinio lygio pulmonologijos paslaugas teikia  gydytojas pulmonologas ir bendrosios praktikos slaugytojas.

5. Budėjimo metu stacionarinių antrinio ir (ar) tretinio lygio pulmonologijos paslaugų teikimas organizuojamas vadovaujantis Bendrųjų vidaus ligų stacionarinių antrinio lygio paslaugų teikimo reikalavimų aprašu  ir (ar) Bendrųjų specializuotų vidaus ligų stacionarinių tretinio lygio paslaugų teikimo reikalavimų aprašu, patvirtintais Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. gruodžio 9 d. įsakymu Nr. V-1242 „Dėl Bendrųjų vidaus ligų stacionarinių antrinio lygio paslaugų teikimo reikalavimų aprašo ir Bendrųjų specializuotų vidaus ligų stacionarinių tretinio lygio paslaugų teikimo reikalavimų aprašo patvirtinimo“ (toliau – įsakymas Nr. V-1242). 

6. Prireikus pacientui suteikiama kitos atitinkamos profesinės kvalifikacijos sveikatos priežiūros specialisto (-ų) ir (ar) socialinio darbuotojo konsultacija, atsižvelgiant į gydomą ligą ar sveikatos sutrikimą.

III SKYRIUS

REIKALAVIMAI PATALPOMS IR MEDICINOS PRIEMONĖMS

7. ASPĮ, teikiančioje stacionarines pulmonologijos paslaugas, turi būti:

7.1. padalinys, kuriame teikiamos skubiosios medicinos pagalbos paslaugos, vadovaujantis Specialiųjų reikalavimų asmens sveikatos priežiūros įstaigos skubiosios medicinos pagalbos skyriui ir skubiosios medicinos pagalbos kabinetui aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. gruodžio 16 d. įsakymu Nr. V-1073 „Dėl Specialiųjų reikalavimų asmens sveikatos priežiūros įstaigos skubiosios medicinos pagalbos skyriui ir skubiosios medicinos pagalbos kabinetui  aprašo patvirtinimo“;

7.2. padalinys, kuriame teikiamos reanimacijos ir intensyviosios terapijos paslaugos, vadovaujantis Antrinio lygio reanimacijos ir intensyviosios terapijos paslaugų (reanimacija II) teikimo suaugusiesiems sąlygų ir tvarkos aprašu ir (arba) Tretinio lygio reanimacijos ir intensyviosios terapijos paslaugų (reanimacija III) teikimo suaugusiesiems sąlygų ir tvarkos aprašu,  patvirtintais Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. spalio 27 d. įsakymu Nr. V-827 „Dėl Reanimacijos ir intensyviosios terapijos paslaugų teikimo vaikams ir suaugusiesiems sąlygų ir tvarkos aprašų patvirtinimo“, ir (ar) padalinys, kuriame teikiamos intensyviosios terapijos paslaugos suaugusiesiems, vadovaujantis Intensyviosios terapijos asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo suaugusiesiems reikalavimų aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2022 m. kovo 2 d. įsakymu Nr. V-465 „Dėl Intensyviosios terapijos asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo suaugusiesiems reikalavimų ir Intensyviosios priežiūros asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo suaugusiesiems reikalavimų aprašų patvirtinimo“;

7.3. padalinys, kuriame teikiamos stacionarinės antrinio ir (ar) tretinio lygio pulmonologijos paslaugos. Jame turi būti:

7.3.1. laukimo zona;

7.3.2. palata (-os), kurioje (-se) teikiamos stacionarinės antrinio ir (ar) tretinio lygio pulmonologijos paslaugos;

7.3.3. procedūrų kabinetas.

8. Vienoje iš Aprašo 7.3 papunktyje nurodytų patalpų turi būti Asmens sveikatos priežiūros įstaigos pirmosios medicinos pagalbos rinkinys, atitinkantis Asmens sveikatos priežiūros įstaigos pirmosios medicinos pagalbos rinkinio apraše, patvirtintame Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. liepos 11 d. įsakymu Nr. V-450 „Dėl Asmens sveikatos priežiūros įstaigos pirmosios medicinos pagalbos rinkinio aprašo, Pirmosios pagalbos rinkinio aprašo ir Asmens sveikatos priežiūros ir farmacijos specialistų kompetencijos teikiant pirmąją medicinos pagalbą aprašo patvirtinimo“, nustatytus reikalavimus.

9. ASPĮ, teikiančioje stacionarines antrinio lygio pulmonologijos paslaugas turi būti šiame punkte išvardytos medicinos priemonės ir kitos medicinos priemonės, reikalingos stacionarinėms antrinio lygio pulmonologijos paslaugoms teikti: 

9.1. elektrokardiografas;      

9.2. pulsoksimetras;

9.3. medicininės priemonės diagnostinei ir (ar) gydomajai pleuros punkcijai bei drenavimui atlikti;

9.4. spirometras;

9.5. medicinos priemonė krūtinės ląstos ultragarsiniam tyrimui atlikti;

9.6. lankstusis bronchoskopas;

9.7. kompiuterinis tomografas;

9.8. kraujo dujų analizatorius;

9.9. defibriliatorius;

9.10. elektrinis vakuuminis siurblys (ne mažiau kaip 2 pulmonologijos padalinyje);

9.10¹ . polisomnografas;

Papildyta papunkčiu:

Nr. V-469, 2024-04-25, paskelbta TAR 2024-04-25, i. k. 2024-07559

9.11. deguonies tiekimo sistema, kuria tiekiamas ne mažesnis kaip 15 l/min. deguonies srautas (kiekvienai pulmonologijos padalinio lovai);

9.12. deguonies tiekimo sistema, kuria tiekiamas ne mažesnis kaip 30 l/min. deguonies srautas (ne mažiau kaip 15 proc. pulmonologijos padalinio lovų);

9.13. gyvybinių funkcijų monitorius (ne mažiau kaip 15 proc. pulmonologijos padalinio lovų);

9.14. dirbtinės plaučių ventiliacijos prietaisas su galimybe ventiliuoti plaučius neinvaziniais ir invaziniais ventiliacijos metodais (ne mažiau kaip 3 pulmonologijos padalinio lovos).

10. ASPĮ, teikiančioje stacionarines tretinio lygio pulmonologijos paslaugas turi būti šiame punkte išvardytos medicinos priemonės ir kitos medicinos priemonės, reikalingos stacionarinėms tretinio lygio pulmonologijos paslaugoms teikti:

10.1. Aprašo 9.1–9.13 papunkčiuose nurodytos medicinos priemonės;

10.2. dirbtinės plaučių ventiliacijos prietaisas su galimybe ventiliuoti plaučius neinvaziniais ir invaziniais ventiliacijos metodais  (ne mažiau kaip 6 pulmonologijos padalinio lovos);

10.3. dujų difuzijos aparatas;

10.4. kūno pletizmografas;

10.5. spiroergometrinė įranga;

10.6. Neteko galios nuo 2025-01-01

Papunkčio naikinimas:

Nr. V-469, 2024-04-25, paskelbta TAR 2024-04-25, i. k. 2024-07559

10.7. kapnografas;

10.8. echokardiografas;

10.9. standusis bronchoskopas;

10.10. pleuroskopas;

10.11. angiografas;

10.12. gama kamera;

10.13. vaizdo bronchoskopas;

10.14. endobronchinio ultragarsinio tyrimo sistema;

10.15. plaučių kriobiopsijos įranga;

10.16. narkozės aparatas.

IV SKYRIUS

STACIONARINIŲ ANTRINIO LYGIO PULMONOLOGIJOS PASLAUGŲ TEIKIMO SPECIALIEJI REIKALAVIMAI

11. Stacionarines antrinio lygio pulmonologijos paslaugas teikiančiose ASPĮ:

11.1. visą parą turi būti atliekami šie tyrimai ir (ar) procedūros:

11.1.1. laboratoriniai tyrimai: bendrieji kraujo ir biocheminiai kraujo tyrimai;

11.1.2. arterinio kraujo dujų tyrimas;

11.1.3. rentgenologinis tyrimas;

11.1.4. elektrokardiograma;

11.1.5. krūtinplėvės ertmės punkcija, drenavimas;

11.1.6. kompiuterinės tomografijos tyrimai;

11.1.7. bronchoskopija lanksčiuoju bronchoskopu  (vadovaujantis įsakymu Nr. V-1242);

11.1.8. didelės tėkmės deguonies terapija;

11.1.9. neinvazinė dirbtinė plaučių ventiliacija;

11.1.10. invazinė dirbtinė plaučių ventiliacija;

11.1.11. širdies ultragarsinis tyrimas;

11.1.12. krūtinės ląstos ultragarsinis tyrimas;

11.2. ne visą parą gali būti atliekami šie tyrimai ir (ar) procedūros:

11.2.1. mikrobiologiniai tyrimai;

11.2.2. spirometrija, bronchų plėtimo mėginys;

11.2.3. polisomnografija.

Papildyta papunkčiu:

Nr. V-469, 2024-04-25, paskelbta TAR 2024-04-25, i. k. 2024-07559

V SKYRIUS

STACIONARINIŲ TRETINIO LYGIO PULMONOLOGIJOS PASLAUGŲ TEIKIMO SPECIALIEJI REIKALAVIMAI

12. Stacionarines tretinio lygio pulmonologijos paslaugas teikiančiose ASPĮ:

12.1. tiriami dėl neoplazinės ligos ir (ar) gydomi neoplazinėmis plaučių ligomis sergantys pacientai, kai:

12.1.1. pirmą kartą tikslingai ištiriami dėl neoplazinės ligos patvirtinimo bei išplitimo;

12.1.2. pirmą kartą parenkamas ir pradedamas specifinis gydymas;

12.1.3.  ištyrimui ir (ar) gydymui reikalingos sudėtingos technologijos;

12.2. pirmą kartą stacionare ištiriami ir gydomi pacientai, sergantys retomis kvėpavimo sistemos ligomis;

12.3. tiriami ir (ar) gydomi Aprašo 12.1 ir 12.2 papunkčiuose nenurodytų ypač sunkių, komplikuotų, įprastiniam gydymui nepasiduodančių būklių pacientai, kai jiems ištirti ir (ar) gydyti reikalingos sudėtingos technologijos.

13. Pulmonologijos tretinio lygio stacionarines paslaugas teikiančiose ASPĮ:

13.1. visą parą turi būti atliekami tyrimai ir procedūros, išvardyti Aprašo 11.1 papunktyje, ir:

13.1.1. bronchoskopija lanksčiuoju ir standžiuoju bronchoskopu;

13.1.2. krūtinės ląstos organų magnetinio rezonanso tomografija (gali būti atliekama pagal sutartį su kita ASPĮ);

13.2. ne visą parą gali būti atliekami tyrimai ir (ar) procedūros, išvardyti Aprašo 11.2 papunkčiuose, ir:

13.2.1. laboratoriniai tyrimai: infekciniai, imuniniai, genetiniai;

13.2.2. bronchų provokacinis mėginys;

13.2.3. fizinio krūvio tolerancijos mėginys;

13.2.4. fizinio krūvio provokacinis mėginys;

13.2.5. perfuzinė ir ventiliacinė plaučių scintigrafija;

13.2.6. pozitronų emisijos tomografija su kompiuterine tomografija (gali būti atliekama pagal sutartį su kita ASPĮ);

13.2.7. bronchų sekreto, bronchoalveolinio lavažo skysčio, skreplių ir krūtinplėvės skysčio,  bronchų, krūtinplėvės, plaučių, tarpuplaučio darinių ir limfmazgių audinio mikrobiologinis, citologinis, imuninis bei histologinis tyrimas;

13.2.8. plaučių tūrio ir talpos išmatavimas (kūno pletizmografijos, azoto pašalinimo ar helio praskiedimo metodu), kvėpavimo takų pasipriešinimo ir laidumo, dujų difuzijos, kvėpavimo raumenų jėgos, FeNO (azoto monoksido koncentracijos iškvepiamame ore) tyrimai;

13.2.9. bronchoskopija standžiuoju ir lanksčiuoju bronchoskopu bei susijusios procedūros (intubacija, bronchų, plaučių, tarpuplaučio darinių ir limfmazgių biopsija, bronchoalveolinis lavažas, kvėpavimo takų stentavimas, endobronchinė koaguliacija, kriobiopsija ir kriodestrukcija, brachiterapija, termoabliacija, elektromagnetinė navigacija);

13.2.10. perstemplinė tarpuplaučio darinių ir limfmazgių, kairiojo antinksčio, kepenų darinių endosonoskopija ir biopsija lanksčiuuoju endoskopu;

13.2.11. tracheostominio vamzdelio keitimas, tracheostomos angos stento implantavimas ir keitimas;

13.2.12. transtorakalinė krūtinplėvės biopsija, pleurodezė;

13.2.13. pleuroskopija, krūtinplėvės biopsija, krūtinplėvės sąaugų suardymas, torakoskopinė plaučio biopsija;

13.2.14. transtorakalinė plaučių audinio ir tarpuplaučio darinių, minkštųjų krūtinės audinių, viršraktikaulinių limfmazgių biopsija;

13.2.15. transtorakalinė krūtinplėvės ir plaučių darinių termoabliacija;

13.2.16. kapnografija;

13.2.17. Neteko galios nuo 2025-01-01

Papunkčio naikinimas:

Nr. V-469, 2024-04-25, paskelbta TAR 2024-04-25, i. k. 2024-07559

13.2.18. dešiniosios širdies pusės kateterizacija;

13.2.19. plaučių kraujagyslių embolizacija;

13.2.20. balioninė angioplastika.

VI SKYRIUS

STACIONARINIŲ PULMONOLOGIJOS PASLAUGŲ TEIKIMO TVARKA

14. Stacionarines pulmonologijos paslaugas (planinę hospitalizaciją) skiria gydytojas pulmonologas. Siuntimą gauti stacionarinių pulmonologijos paslaugų išduoda gydytojas pulmonologas arba kitos profesinės kvalifikacijos gydytojas, esant gydytojo pulmonologo išvadai dėl pulmonologijos stacionarinių paslaugų reikalingumo. 

15. Teikiant stacionarines pulmonologijos paslaugas pacientai tiriami ir gydomi vadovaujantis atitinkamais diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašais, metodikomis ir (ar) protokolais.

16. Teikiant stacionarines pulmonologijos paslaugas, reikiamos radiologijos paslaugos teikiamos vadovaujantis Radiologijos asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo reikalavimų aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2015 m. liepos 24 d. įsakymu Nr. V-881 „Dėl Radiologijos asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo reikalavimų aprašo patvirtinimo“.

17. Teikiant stacionarines pulmonologijos paslaugas onkologinėmis ligomis sergantiems pacientams (C33, C34, C38.1-C38.8, C39, C45.0, C78.3) paslaugų teikimas organizuojamas Onkologinėmis ligomis sergančių pacientų srautų valdymo ir paslaugų organizavimo reikalavimų aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2017 m. vasario 17 d. įsakymu Nr. V-156 „Dėl Onkologinėmis ligomis sergančių pacientų srautų valdymo ir paslaugų organizavimo reikalavimų aprašo patvirtinimo“, nustatyta tvarka.

18. Teikiant stacionarines pulmonologijos paslaugas, reikiamos medicininės reabilitacijos paslaugos teikiamos pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2022 m. gruodžio 7  d. įsakyme Nr. V-1828 „Dėl medicininės reabilitacijos ir antirecidyvinio sanatorinio gydymo paslaugų teikimo bendrųjų ir specialiųjų reikalavimų aprašų patvirtinimo“ nustatytas indikacijas ir tvarką.

19. Teikiant stacionarines pulmonologijos paslaugas, pildoma forma Nr. 003/a „Gydymo stacionare ligos istorija“, nurodyta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakyme Nr. 515 „Dėl sveikatos priežiūros įstaigų veiklos apskaitos ir atskaitomybės tvarkos“, ir forma Nr. 066/a-LK „Stacionare gydomo asmens statistinė kortelė“, patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1998 m. lapkričio 26 d. įsakymu Nr. 687 „Dėl medicininės apskaitos dokumentų formų tvirtinimo“. Visi paciento medicinos dokumentai, susiję su stacionarinių pulmonologijos paslaugų teikimu tvarkomi Elektroninėje sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinėje sistemoje, vadovaujantis Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos naudojimo tvarkos aprašu, patvirtintu  Lietuvos  Respublikos   sveikatos apsaugos  ministro 2015 m. gegužės 26 d. įsakymu Nr. V-657 „Dėl Elektroninės sveikatos paslaugų ir bendradarbiavimo infrastruktūros informacinės sistemos naudojimo tvarkos aprašo patvirtinimo“.

_____________

Pakeitimai:

1.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-469, 2024-04-25, paskelbta TAR 2024-04-25, i. k. 2024-07559

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2023 m. birželio 13 d. įsakymo Nr. V-670 "Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2000 m. lapkričio 9 d. įsakymo Nr. 667 „Dėl Pulmonologijos antrinio ir tretinio lygio paslaugų teikimo specialiųjų reikalavimų“ pakeitimo“ pakeitimo