| Nr. |
Klausimai |
Atsakymai (langelius □ žymėti x arba v, pažymėtose vietose atsakymą įrašyti) |
| 1. |
Jei iki sužalojimo buvote pastojusi, ar dėl patirto sužalojimo nutrūko nėštumas arba buvo būtinas nėštumo nutraukimas dėl sužalojimo? |
□ Taip, nėštumas buvo: □ iki 12 savaičių; □ nuo12 iki 22 savaičių; □ nuo 22 savaičių. □ Ne, nėštumas nenutrūko ir nebuvo nutrauktas. |
| 2. |
Kaip pasikeitė Jūsų gyvenimas po žalos atsiradimo (pažymėkite bent vieną iš nurodytų punktų)? |
□ Sumažėjo galimybės dirbti darbą, kurį dirbau iki sužalojimo ir (arba) pagal įgytą profesinę kvalifikaciją. Jeigu pažymėjote šį atsakymą, nurodykite, kokį darbą (nurodykite darbovietę) arba pagal kokią įgytą kvalifikaciją ir kaip tai pasireiškia: ______________________________________________. □ Praradau galimybę dirbti darbą, kurį dirbau iki sužalojimo ir (arba) pagal įgytą profesinę kvalifikaciją. Jeigu pažymėjote šį atsakymą, nurodykite, kokį darbą arba pagal kokią kvalifikaciją ir dėl kokių konkrečiai priežasčių: ______________________________________________. □ Sumažėjo galimybės užsiimti ankstesne veikla (visuomenine, laisvalaikio ar kt.). Jeigu pažymėjote šį atsakymą, nurodykite, kokia ir kaip tai pasireiškia: ______________________________________________. □ Negaliu užsiimti ankstesne veikla. Jeigu pažymėjote šį atsakymą, nurodykite, kokia ir dėl kokių konkrečiai priežasčių: ______________________________________________. □ Sumažėjo galimybės mokytis. Jeigu pažymėjote šį atsakymą, nurodykite, kur mokėtės ir kaip pasireiškia galimybių mokytis sumažėjimas: ______________________________________________. □ Negaliu mokytis taip, kaip mokiausi iki žalos atsiradimo. Jeigu pažymėjote šį atsakymą, nurodykite, dėl kokių konkrečiai priežasčių: ______________________________________________. □ Nutrūko santuoka. Jeigu pažymėjote šį atsakymą, nurodykite, kaip santuokos nutrūkimas susijęs su sužalojimu_____________________________________. □ Negaliu pasirūpinti savo nepilnamečiu (-iais) vaiku (-ais) ir (arba) kitais artimaisiais taip, kaip jais rūpinausi iki žalos atsiradimo. Jeigu pažymėjote šį atsakymą, nurodykite, keliais ir kokio amžiaus vaikais arba keliais ir kokiais artimaisiais rūpinotės, dėl kokių priežasčių, ko konkrečiai negalite atlikti rūpindamiesi jais po sužalojimo: ______________________________________________. □ Sumažėjo galimybės sukurti šeimą ir susilaukti vaikų ir (arba) užmegzti socialinius ryšius. Jeigu pažymėjote šį atsakymą, nurodykite, kaip tai susiję su sužalojimu. □ Pablogėjo išvaizda. Jeigu pažymėjote šį atsakymą, nurodykite, kurioje kūno vietoje sužalojimas yra: ______________________________________________. □ Nepasikeitė. □ Kita: ________________________________________. |
| 3. |
Ar dėl sužalojimo patyrėte skausmą? |
□ Taip: □ vaistų nuo skausmo nevartojau; □ vaistus nuo skausmo vartojau ne ilgiau kaip vieną savaitę; □ vaistus nuo skausmo vartojau ne ilgiau kaip tris mėnesius; □ vaistus nuo skausmo vartojau ilgiau nei tris mėnesius; □ skausmui gydyti skirtos invazinės procedūros. Nuo skausmo vartotų vaistų pavadinimas (-ai) ir kiekvieno iš jų vartojimo trukmė: ______________________________. Skausmui gydyti skirtų invazinių procedūrų taikymo trukmė________________________________________. □ Ne |
| 4. |
Ar dėl sužalojimo patyrėte kitų nepatogumų, išskyrus skausmą? |
□ Taip Jeigu taip, kokie _________________________________. □ Ne |
| 5. |
Ar dėl sužalojimo sveikata sutriko ir laikinai buvote nedarbingas: |
□ Taip □ 11–30 dienų; □ 31–60 dienų; □ 61–90 dienų; □ 91–180 dienų; □ 181–364 dienas; □ ilgiau nei metus. □ Ne |
| 6. |
Ar iki sužalojimo turėjote diagnozuotų psichikos ir elgesio sutrikimų? |
□ Taip Jeigu taip, kokių_________________________________. □ Ne |
| 7. |
Ar dėl sužalojimo patirti emociniai išgyvenimai sukėlė iki tol buvusio psichikos ir elgesio sutrikimo diagnozuotą paūmėjimą? |
□ Taip Jeigu taip, kokie psichikos ir elgesio sutrikimai paūmėjo ir kaip tai pasireiškė: _________________________________. □ Ne, kadangi iki sužalojimo jokių psichikos ir elgesio sutrikimų neturėjau. □ Ne, iki sužalojimo buvę psichikos ir elgesio sutrikimai išliko tokie patys (nepaūmėjo). |
| 8. |
Ar dėl sužalojimo susirgote kokiu nors psichikos ir elgesio sutrikimu? |
□ Taip Jeigu taip, kokiu: _________________________________. □ Ne |
| 9. |
Ar iki sužalojimo sirgote kokiomis nors ligomis ar sveikatos sutrikimais? |
□ Taip Jeigu taip, kokiomis ligomis ir kokiais sveikatos sutrikimais: ______________________________________________. □ Ne |
| 10. |
Ar sužalojimas sukėlė iki sužalojimo sirgtų ligų ar sveikatos sutrikimų paūmėjimą? |
□ Taip Jeigu taip, kokių ir kaip tai pasireiškė: ______________________________________________. □ Ne |
| 11. |
Ar dėl sužalojimo susirgote kokia nors liga ar sveikatos sutrikimu? |
□ Taip Jeigu taip, kokia liga arba kokiu sveikatos sutrikimu: ______________________________________________. □ Ne |
| 12. |
Ar asmens sveikatos priežiūros specialistui, teikusiam paslaugas, suteikėte visą informaciją apie savo sveikatą, persirgtas ligas, atliktas operacijas, vartotus ir vartojamus vaistus, alergines reakcijas, genetinį paveldimumą ir kitus pacientui žinomus duomenis, reikalingus sveikatos priežiūros paslaugoms tinkamai teikti? |
□ Taip □ Ne Jeigu ne, nurodykite kokios informacijos nepateikėte ir kodėl: ______________________________________________. |
| 13. |
Ar po to, kai kreipėtės į sveikatos priežiūros įstaigą, vykdėte sveikatos priežiūros specialistų paskyrimus ir rekomendacijas? |
□ Taip □ Ne, nevykdžiau. Jei pasirinkote šį atsakymą, nurodykite, kodėl nevykdėte________________________________. □ Vykdžiau, tačiau ne visus. Jeigu ne visus, nurodykite, kokių nevykdėte ir kodėl: ______________________________________________. |
| 14. |
Ar informavote sveikatos priežiūros specialistus apie nukrypimus nuo paskyrimų ar nustatyto režimo, dėl kurių davėte sutikimą? |
□ Taip Jeigu taip, nurodykite, apie kokius informavote ir kodėl neinformavote apie kitus (jei tokių buvo): ______________________________________________. □ Neinformavau. Jei pasirinkote šį atsakymą, nurodykite, kodėl neinformavote________________________________. □ Vykdžiau visus sveikatos priežiūros specialistų paskyrimus. |
| 15. |
Ar iki sužalojimo vartojote tabako gaminius ir (ar) su jais susijusius gaminius? |
□ Taip Jeigu taip, pažymėkite, kokius: □ rūkiau cigaretes; □ vartojau kitokius tabako gaminius; □ rūkiau pypkę; □ rūkiau elektronines cigaretes; □ rūkiau kitus rūkomuosius žolinius gaminius. Nurodykite, kaip dažnai vartojote pažymėtus gaminius ______________________________________________. □ Ne |
| 16. |
Ar iki sužalojimo vartojote alkoholį? |
□ Taip Jeigu taip, pažymėkite, kaip dažnai: □ kartą per dieną; □ kartą per savaitę; □ du kartus per savaitę; □ tris kartus per savaitę; □ keturis kartus per savaitę; □ penkis kartus per savaitę; □ šešis kartus per savaitę; □ kartą per mėnesį; □ du kartus per mėnesį; □ rečiau. □ Ne |
| 17. |
Ar iki sužalojimo vartojote psichotropinius vaistus be gydytojo paskyrimo? |
□ Taip Jeigu taip, nurodykite vartotų psichotropinių vaistų pavadinimą, stiprumą ir vartojimo trukmę: ____________ ______________________________________________. □ Ne |
| 18. |
Ar iki sužalojimo vartojote kitas psichoaktyviąsias medžiagas? |
□ Taip Jeigu taip, nurodykite vartotų kitų psichoaktyviųjų medžiagų pavadinimą, stiprumą ir vartojimo trukmę: ______________________________________________. □ Ne |
| 19. |
Ar laikėtės kitų atsargumo taisyklių (nenurodytų šios lentelės 12–18 punktuose) teikiant paslaugas? |
□ Taip □ Ne Jeigu ne, nurodykite kokių atsargumo taisyklių nesilaikėte ir kodėl: ___________________________________________. |
| 20. |
Ar yra, Jūsų nuomone, informacijos, kurios nepaminėjote šiame prašyme ir kuri, Jūsų nuomone, yra svarbi žalos atlyginimui gauti? |
□ Taip Jeigu taip, nurodykite tokią informaciją: ______________________________________________; □ Ne, nes paminėjau viską. |
