Suvestinė redakcija nuo 2013-06-01 iki 2014-08-06
Įsakymas paskelbtas: Žin. 2009, Nr. 99-4182, i. k. 10922LKISAK001K-130
Valstybinės ligonių kasos
prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus
ĮSAKYMAS
dėl E 125 LT formos pažymų TVARKYMO APRAŠO PATVIRTINIMO
2009 m. rugpjūčio 18 d. Nr. 1K-130
Vilnius
Siekdamas tinkamai įgyvendinti 1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamentą (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje (OL 2004 m. specialusis leidimas, 5 skyrius, 1 tomas, p. 35), bei 2004 m. balandžio 29 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamentą (EB) Nr. 883/2004 dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo (OL 2004 m. specialusis leidimas, 5 skyrius, 5 tomas, p. 72) ir atsižvelgdamas į Socialinės apsaugos sistemų koordinavimo administracinės komisijos 2009 m. birželio 12 d. sprendimą Nr. H1 dėl perėjimo nuo Reglamentų (EEB) Nr. 1408/71 ir Nr. 574/72 prie Reglamentų (EB) Nr. 883/2004 ir Nr. 987/2009 tvarkos ir Socialinės apsaugos sistemų koordinavimo administracinės komisijos sprendimų ir rekomendacijų taikymo (OL 2010 C 106, p. 13):
Preambulės pakeitimai:
Nr. 1K-24, 2013-02-05, Žin., 2013, Nr. 15-770 (2013-02-09), i. k. 11322LKISAK0001K-24
2. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus pavaduotojui valdymui ir darbo organizavimui.
PATVIRTINTA
Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2009 m. rugpjūčio 18 d. įsakymu Nr. 1K-130
E 125 LT formos pažymų TVARKYMO APRAŠAS
I. BENDROSIOS NUOSTATOS
1. E 125 LT formos pažymų tvarkymo aprašas (toliau vadinama – Aprašas) reglamentuoja:
1.2. Paraiškų ir E 125 LT formos pažymų pateikimo Europos Sąjungos ir Europos Ekonominės Erdvės valstybių narių bei Šveicarijos Konfederacijos (toliau vadinama – ES šalys) susižinojimo tarnyboms dėl atsiskaitymo už jų apdraustiesiems Lietuvos nacionalinei sveikatos sistemai priklausančiose asmens sveikatos priežiūros įstaigose (toliau vadinama – ASPĮ) suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų ar vaistinėse išduotų kompensuojamųjų vaistų ir medicinos pagalbos priemonių taisykles.
2. Apraše vartojamos sąvokos:
2.1. Reglamentas 1408/71 – 1971 m. birželio 14 d. Tarybos reglamentas (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje (OL 2004 m. specialusis leidimas, 5 skyrius, 1 tomas, p. 83).
2.2. Reglamentas 574/72 – 1972 m. kovo 21 d. Tarybos reglamentas (EEB) Nr. 574/72, nustatantis Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 dėl socialinės apsaugos sistemų taikymo pagal darbo sutartį dirbantiems asmenims, savarankiškai dirbantiems asmenims ir jų šeimos nariams, judantiems Bendrijoje, įgyvendinimo tvarką (OL 2004 m. specialusis leidimas, 5 skyrius, 1 tomas, p. 83).
2.3. Išmokos natūra – kompensuojamieji vaistai, medicinos pagalbos priemonės ir asmens sveikatos priežiūros paslaugos, už kuriuos mokama valstybinio sveikatos draudimo lėšomis.
2.4. Susižinojimo tarnyba – ES šalies įstaiga, kuriai teikiamos paraiškos ir sąskaitos dėl tos ES šalies apdraustiesiems suteiktų išmokų natūra išlaidų kompensavimo.
2.5. Kompetentinga įstaiga – įstaiga, vykdanti valstybinį sveikatos draudimą ES šalyje, kurioje asmuo yra apdraustas šiuo draudimu.
2.6. ESDK – ES šalies kompetentingosios įstaigos išduota Europos sveikatos draudimo kortelė, suteikianti jos turėtojui teisę gauti būtinosios medicinos pagalbos paslaugas kitos ES šalies valstybinei sveikatos sistemai priklausančiose ASPĮ laikino buvimo toje šalyje metu.
2.7. Sertifikatas – ES šalies kompetentingosios įstaigos išduotas sertifikatas, laikinai pakeičiantis ESDK.
2.8. E 112 formos pažyma – ES šalies kompetentingosios įstaigos išduota pažyma, suteikianti teisę jos turėtojui gauti planines asmens sveikatos priežiūros paslaugas kitos ES šalies valstybinei sveikatos sistemai priklausančioje ASPĮ.
2.9. E 106, E 109, E 121 formos pažymos ir dokumentai S1 ir S072 – dokumentai, patvirtinantys vienoje ES šalyje valstybiniu sveikatos draudimu apdraustų, tačiau kitoje ES šalyje gyvenančių asmenų teisę gauti išmokas natūra gyvenamojoje ES šalyje (toliau vadinama – E 106, E 109, E 121 formos pažymos).
Punkto pakeitimai:
Nr. 1K-24, 2013-02-05, Žin., 2013, Nr. 15-770 (2013-02-09), i. k. 11322LKISAK0001K-24
2.10. ES šalies apdraustasis – asmuo, turintis galiojančią ESDK, Sertifikatą, E 112 formos pažymą, arba asmuo, kurio duomenys VLK direktoriaus 2008 m. birželio 28 d. įsakymu Nr. 1K-99 patvirtinto Asmens įregistravimo (išregistravimo) į (iš) Lietuvos Respublikos draudžiamųjų privalomuoju sveikatos draudimu registrą tvarkos aprašo nustatyta tvarka yra įregistruoti Draudžiamųjų privalomuoju sveikatos draudimu registre (kol jis neįsigaliojo – „Sveidroje“) bei įtraukti į VLK direktoriaus 2008 m. sausio 11 d. įsakymu Nr. 1K-3 patvirtintą ir pateiktą Microsoft Office Excel formatu gautų E 106 formos pažymų ataskaitą.
2.11. E 125 LT formos pažyma – individuali faktinių išlaidų ataskaita apie Lietuvos ASPĮ ir vaistinių, turinčių sutartis su teritorinėmis ligonių kasomis, suteiktas išmokas natūra kitos ES šalies apdraustajam.
II. E 125 lt formos pažymų išdavimas ir Registravimas
3. E 125 LT formos pažymas išduoda:
3.1. Teritorinės ligonių kasos (toliau vadinama – TLK), jei pažyma išduodama kitos ES šalies apdraustajam, gavusiam išmokas natūra ESDK, Sertifikato arba E 112 formos pažymos pagrindu;
3.2. Valstybinė ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau vadinama – VLK), jei pažyma išduodama kitos ES šalies apdraustajam, gavusiam išmokas natūra E 106, E 109 ir E 121 formos pažymų pagrindu.
Punkto pakeitimai:
Nr. 1K-24, 2013-02-05, Žin., 2013, Nr. 15-770 (2013-02-09), i. k. 11322LKISAK0001K-24
4. TLK išduoda E 125 LT formos pažymas kiekvieną mėnesį, gavusios iš ASPĮ ir vaistinių Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. balandžio 8 d. įsakymu Nr. V-205 patvirtinta Europos Sąjungos šalių narių piliečiams Lietuvoje suteiktų privalomojo sveikatos draudimo paslaugų išlaidų kompensavimo tvarka, ataskaitas dėl už praėjusį ataskaitinį mėnesį kitų ES šalių apdraustiesiems ESDK, Sertifikato arba E 112 formos pažymos pagrindu suteiktas išmokas natūra, jei ataskaitose pateikti duomenys sutampa su informacinės sistemos „Sveidra“ duomenimis, pateiktais ASPĮ arba vaistinių.
5. Praėjusio ataskaitinio mėnesio užpildytas E 125 LT formos pažymas TLK eilės tvarka įtraukia į E 125 LT formos pažymų sąrašą (Aprašo 1 priedas).
6. VLK Tarptautinių ryšių skyrius kiekvienų metų kovo mėnesį pateikia VLK Informacinių technologijų departamento Informacinės sistemos eksploatavimo skyriui (toliau vadinama – Informacinės sistemos eksploatavimo skyrius) gautų E 106, E 109 ir E 121 ataskaitų elektronines versijas.
Punkto pakeitimai:
Nr. 1K-24, 2013-02-05, Žin., 2013, Nr. 15-770 (2013-02-09), i. k. 11322LKISAK0001K-24
7. Informacinės sistemos eksploatavimo skyrius pagal informacinės sistemos „Sveidra“ duomenis iki tų pačių metų balandžio 30-tos dienos suformuoja ataskaitas apie gautų E 106 E 109, E 121 formos pažymų ataskaitose nurodytiems asmenims per praėjusius kalendorinius metus mokėtas išmokas natūra (Aprašo 5 ir 6 priedai) ir elektroniniu paštu pateikia jas VLK Tarptautinių ryšių skyriui.
Punkto pakeitimai:
Nr. 1K-24, 2013-02-05, Žin., 2013, Nr. 15-770 (2013-02-09), i. k. 11322LKISAK0001K-24
8. VLK Tarptautinių ryšių skyrius pagal Informacinės sistemos eksploatavimo skyriaus pateiktus duomenis užpildo E 125 LT formos pažymas.
III. E 125 lt formos pažymų PILDYMAS
10. E 125 LT formos pažymos pildomos kompiuteriu (Times New Roman Normal 8–10–12 dydžio šriftu), kvadratėliai žymimi kryžiukais, datos nurodomos diena/mėnuo/metai.
11. E 125 LT formos pažyma pildoma trimis egzemplioriais kiekvienam ES šalies apdraustajam, gavusiam išmokas natūra Lietuvoje:
11.1. (1) kvadratėlyje šalia E 125 formos pažymos pavadinimo įrašomas dviženklis šalies simbolis „LT“;
11.2. 1 laukelyje nurodomas E 125 LT formos pažymos numeris, susidedantis iš trijų dalių, atskirtų viena nuo kitos brūkšneliu „-“: pirmoje dalyje pažymimi du paskutiniai kalendorinių metų skaitmenys, antroje dalyje – TLK arba VLK numeris, t. y. Vilniaus TLK – 1, Kauno TLK – 2, Klaipėdos TLK – 3, Šiaulių TLK – 4, Panevėžio TLK – 5, VLK – 11, trečioje dalyje – pažymos eilės numeris. Pažymimas atitinkamo finansinių metų pusmečio kvadratėlis (pirmas finansinių metų pusmetis tęsiasi nuo sausio 1 d. iki birželio 30 d. imtinai, antras finansinių metų pusmetis tęsiasi nuo liepos 1 d. iki gruodžio 31 d. imtinai), įrašomi paskutiniai du metų skaitmenys;
11.3. 2 laukelyje nurodomi ES šalies kompetentingosios įstaigos, kuriai siunčiama E 125 LT formos pažyma, pavadinimas (2.1 punktas), įstaigos kodas (2.2 punktas) ir adresas (2.3 punktas);
11.4. 3 laukelyje nurodomi ES šalies apdraustojo duomenys: pavardė (-ės) (3.1 ir 3.2 punktai), vardas (-ai) ir gimimo data (3.3 punktas), asmens tapatybės numeris (3.4 punktas) ir pagal dokumentuose, patvirtinančiuose ES šalies apdraustojo teisę į išmokas natūra, pateiktą informaciją pažymimas atitinkamas kvadratėlis. Jei tokios informacijos neturime, nežymimas joks kvadratėlis (3.5 punktas);
11.5. 4 laukelyje nurodomi dokumentai, kurių pagrindu ES šalies apdraustajam buvo mokamos išmokos natūra:
11.5.1. pažymimas kvadratėlis, nurodantis dokumento pavadinimą, ir įrašoma dokumento galiojimo data (4.1 punktas),
11.6. 5 laukelyje pateikiama informacija apie ES apdraustajam mokėtas išmokas natūra:
11.6.2. pažymima Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymais patvirtinta bazinė asmens sveikatos priežiūros paslaugų kaina litais (LTL): ambulatorinio gydymo kaina (5.2 punktas), ambulatorinio odontologinio gydymo kaina (5.3 punktas), stacionarinio gydymo kaina (5.5 punktas), kitų asmens sveikatos priežiūros paslaugų kaina (5.6 punktas),
11.6.4. nurodoma Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymais patvirtinta išduotų kompensuojamųjų vaistų ar medicinos pagalbos priemonių kompensuojamoji kainos dalis (5.4 punktas),
11.7. 6 laukelyje nurodomi E 125 LT formos pažymą išduodančios įstaigos duomenys – pavadinimas (6.1 punktas), įstaigos kodas (6.2 punktas) ir adresas (6.3 punktas), įrašoma E 125 LT formos pažymos užpildymo data (6.5 punktas), dedamas VLK arba atitinkamos TLK spaudas (6.4 punktas), atsakingojo asmens spaudas ir pasirašoma mėlynai rašančiu rašikliu (6.6 punktas).
Punkto pakeitimai:
Nr. 1K-105, 2013-05-21, Žin., 2013, Nr. 54-2720 (2013-05-25), i. k. 11322LKISAK001K-105
IV. TLK UŽPILDYTŲ E 125 LT FORMOS PAŽYMŲ TVARKYMAS
12. Iki einamojo mėnesio 15 dienos kiekviena TLK pateikia:
12.1. VLK Tarptautinių ryšių skyriui – praėjusį kalendorinį mėnesį išduotas ES šalių apdraustųjų E 125 LT formos pažymas (po tris kiekvienos pažymos egzempliorius) ir išduotų E 125 LT formos pažymų sąrašą (Aprašo 1 priedas);
12.2. VLK Ekonomikos departamento Biudžeto vykdymo skyriui (toliau vadinama – Biudžeto vykdymo skyrius) – Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų už vaistinių išduotus kompensuojamuosius vaistus ir medicinos pagalbos priemones paraišką ir sveikatos priežiūros įstaigų suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų ir TLK priimtų apmokėti sąskaitų suvestinę, kurių formos patvirtintos VLK direktoriaus 2013 m. sausio 17 d. įsakymu Nr. 1K-12 „Dėl teritorinių ligonių kasų finansinės atskaitomybės už Lietuvoje Europos Sąjungos, Europos ekonominės erdvės šalių narių ir Šveicarijos Konfederacijos apdraustiesiems suteiktų asmens sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų ir išduotų kompensuojamųjų vaistų bei medicinos pagalbos priemonių įsigijimo išlaidų apmokėjimą formų patvirtinimo.“
Punkto pakeitimai:
Nr. 1K-24, 2013-02-05, Žin., 2013, Nr. 15-770 (2013-02-09), i. k. 11322LKISAK0001K-24
13. VLK Tarptautinių ryšių skyrius, gavęs iš TLK Aprašo 12.1 punkte nurodytus dokumentus:
13.1. patikrina, ar E 125 LT formos pažymos tinkamai užpildytos, ir įvertina, ar sutampa E 125 LT formos pažymų ir išduotų E 125 LT formos pažymų sąrašo duomenys;
13.2. užregistruoja gautas E 125 LT formos pažymas pagal ES šalis TLK išduotų E 125 LT formos pažymų registracijos žurnale (Aprašo 2 priedas);
13.3. iki einamojo mėnesio 20 dienos pateikia VLK Ekonomikos departamento Apskaitos skyriui (toliau vadinama – Apskaitos skyrius) po vieną TLK išduotų E 125 LT formos pažymų egzempliorių ir išduotų E 125 LT formos pažymų sąrašų kopijas.
Punkto pakeitimai:
Nr. 1K-24, 2013-02-05, Žin., 2013, Nr. 15-770 (2013-02-09), i. k. 11322LKISAK0001K-24
14. VLK Biudžeto vykdymo skyrius, gavęs Aprašo 12.2 punkte nurodytas paraiškas ir suvestines, parengia VLK direktoriaus 2011 m. lapkričio 14 d. įsakymu Nr. 1K-250 „Dėl Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų paraiškos formos tvirtinimo“ patvirtintos formos paraišką dėl lėšų pervedimo TLK ir teikia ją VLK Apskaitos skyriui.
Punkto pakeitimai:
Nr. 1K-24, 2013-02-05, Žin., 2013, Nr. 15-770 (2013-02-09), i. k. 11322LKISAK0001K-24
15. Apskaitos skyrius, gavęs šio Aprašo 13.3 punkte nurodytus dokumentus, sutikrina duomenis.
Punkto pakeitimai:
Nr. 1K-24, 2013-02-05, Žin., 2013, Nr. 15-770 (2013-02-09), i. k. 11322LKISAK0001K-24
V. PARAIŠKŲ IR E 125 LT FORMOS PAŽYMŲ PATEIKIMO ES ŠALIŲ SUSIŽINOJIMO TARNYBOMS TAISYKLĖS
17. VLK Tarptautinių ryšių skyrius pagal E 125 LT formos pažymų registracijos žurnalų duomenis rengia paraiškas anglų kalba ir teikia kitų ES šalių susižinojimo tarnyboms dėl tų šalių apdraustiesiems Lietuvoje suteiktų išmokų natūra išlaidų kompensavimo. Paraiškoje nurodomi:
17.1. Reglamento 1408/71, Reglamento 574/72 ir 2004 m. balandžio 29 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (EB) Nr. 883/2004 dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo (OL 2004 m. specialusis leidimas, 5 skyrius, 5 tomas, p. 72) straipsniai, kuriais vadovaujamasi teikiant paraišką;
Punkto pakeitimai:
Nr. 1K-24, 2013-02-05, Žin., 2013, Nr. 15-770 (2013-02-09), i. k. 11322LKISAK0001K-24
17.2. ES šalies apdraustiesiems išduotų E 125 LT formos pažymų skaičius vienetais ir kompensuotina suma litais;
18. Paraiškos atitinkamos ES šalies susižinojimo tarnybai siunčiamos 3 kartus per metus:
18.1. iki gegužės 31 d. – dėl praėjusių kalendorinių metų antrąjį pusmetį ES šalių apdraustųjų ESDK, Sertifikatų ir E 112 formos pažymų pagrindu gautų išmokų natūra išlaidų kompensavimo;
18.2. iki spalio 31 d. – dėl praėjusiais kalendoriniais metais ES šalių apdraustųjų E 106, E 109 ir E 121 formos pažymų pagrindu gautų išmokų natūra išlaidų kompensavimo;
18.3. iki lapkričio 30 d. – dėl einamųjų metų pirmąjį pusmetį ES šalių apdraustųjų ESDK, Sertifikatų ir E 112 formos pažymų pagrindu gautų išmokų natūra išlaidų kompensavimo.
Punkto pakeitimai:
Nr. 1K-24, 2013-02-05, Žin., 2013, Nr. 15-770 (2013-02-09), i. k. 11322LKISAK0001K-24
VI. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS
20. VLK Tarptautinių ryšių skyrius bendradarbiauja su kitų ES šalių susižinojimo tarnybomis bei kompetentingomis įstaigomis, teikia konsultacijas TLK dėl E 125 LT formos pažymų pildymo.
21. VLK Tarptautinių ryšių skyrius, gavęs ES šalies susižinojimo tarnybos oficialų raštą, kuriame pagrįstai prašoma atitinkamai sumažinti VLK paraiškoje nurodytą kompensuotiną sumą, praneša ES šalies susižinojimo tarnybai apie sutikimą sumažinti šią sumą ir pranešimo kopiją pateikia VLK Apskaitos skyriui.
Punkto pakeitimai:
Nr. 1K-31, 2013-02-12, Žin., 2013, Nr. 18-918 (2013-02-16), i. k. 11322LKISAK0001K-31
22. VLK Tarptautinių ryšių skyrius, bendradarbiaudamas su VLK Apskaitos skyriumi ir remdamasis ES šalių susižinojimo tarnybų oficialiais raštais, patikrina, ar ES šalių susižinojimo tarnybos laiku, t. y. laikydamosi 2009 m. rugsėjo 16 d. Europos Parlamento ir Tarybos reglamento (EB) Nr. 987/2009, nustatančio Reglamento (EB) Nr. 883/2004 dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo įgyvendinimo tvarką (OL 2009 L 284, p. 1), 67 straipsnyje nurodytų terminų, kompensavo šių ES šalių apdraustųjų Lietuvoje gautas išmokas natūra.
Punkto pakeitimai:
Nr. 1K-31, 2013-02-12, Žin., 2013, Nr. 18-918 (2013-02-16), i. k. 11322LKISAK0001K-31
23. Nustatęs, kad ES šalių susižinojimo tarnybos laiku nekompensavo šių ES šalių apdraustųjų Lietuvoje gautų išmokų natūra, VLK Tarptautinių ryšių skyrius kartą per metus raštu kreipiasi į šių ES šalių susižinojimo tarnybas, prašydamas nurodyti delsimo priežastis ir ragindamas greičiau sumokėti kompensuotiną sumą pagal VLK pateiktą paraišką. Duomenis apie ES šalių skolinius įsipareigojimus VLK Tarptautinių ryšių skyrius, vadovaudamasis Pranešimų apie metinį sąskaitų balansą rengimo ir teikimo Europos Bendrijų Komisijos Socialinės apsaugos sistemų koordinavimo administracinės komisijos Audito valdybai tvarkos aprašu, patvirtintu VLK direktoriaus 2011 m. spalio 13 d. įsakymu Nr. 1K-231, pateikia VLK atsakingajam darbuotojui.
Punkto pakeitimai:
Nr. 1K-31, 2013-02-12, Žin., 2013, Nr. 18-918 (2013-02-16), i. k. 11322LKISAK0001K-31
24. Pasikeitus teisės aktų, reglamentuojančių apmokėjimo už kitų ES šalių apdraustiesiems suteiktas išmokas natūra bei atsiskaitymo tarp ES šalių tvarką, nuostatoms, būtina jomis vadovautis iš karto, nelaukiant šio Aprašo pakeitimų ar papildymų.
25. Aprašo reikalavimai privalomi visiems VLK ir TLK darbuotojams, kuriems suteikta teisė vykdyti šiuo Aprašu nustatytas funkcijas.
26. VLK ir TLK darbuotojai, kuriems suteikta teisė vykdyti šiuo Aprašu nustatytas funkcijas, pažeidę Aprašo reikalavimus, atsako Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.
27. Dokumentai, kurie VLK saugomi 10 metų:
27.4. Neteko galios nuo 2013-02-17
Punkto naikinimas:
Nr. 1K-31, 2013-02-12, Žin. 2013, Nr. 18-918 (2013-02-16), i. k. 11322LKISAK0001K-31
E 125 LT formos pažymų tvarkymo aprašo
1 priedas
(E 125 LT formos pažymų sąrašo formos pavyzdys)
E 125 LT FORMOS PAŽYMŲ SĄRAŠAS
| Eil. Nr. |
E 125 LT formos pažymos numeris |
Ataskaitinis laikotarpis |
Apdraustojo asmens vardas (-ai) ir pavardė (-ės) |
Apdraustojo šeimos nario vardas (-ai) ir pavardė (-ės)* |
ES šalies, kurios apdraustajam mokėtos išmokos natūra, dviženklis kodas |
ES šalies kompetentingosios įstaigos kodas |
ES šalies kompetentingosios įstaigos pavadinimas, adresas |
Dokumentas, kurio pagrindu mokamos išmokos natūra (ESDK, Sertifikatas ar E 112) |
Išmokų natūra mokėjimo data** |
Paslaugos rūšis pagal E 125 LT formos pažymos 5 laukelio nomenklatūrą |
Paslaugos bazinė kaina pagal E 125 LT formos pažymos 5 laukelio nomenklatūrą |
Bendra išlaidų suma pagal E 125 LT formos pažymos 5 laukelio nomenklatūrą |
|
| nuo |
iki |
||||||||||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
4a |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
E 125 LT formos pažymų tvarkymo aprašo
2 priedas
(TLK išduotų E 125 LT formos pažymų registracijos žurnalo formos pavyzdys)
TLK IŠDUOTŲ E 125 LT FORMOS PAŽYMŲ REGISTRACIJOS ŽURNALAS
| ES šalies skolininkės triženklis kodas |
E 125 LT formos pažymų skaičius, vnt. |
Paraiškos pateikimo ES šalies susižinojimo tarnybai data ir numeris |
ES šalies apdraustojo vardas (-ai), pavardė (-ės) |
Dokumentas, kurio pagrindu mokamos išmokos natūra (ESDK, Sertifikatas ar E 112) |
Kompensuotina suma, litais |
ES šalies kompetentingosios įstaigos apmokėta suma, litais |
Atmestų E 125 LT formos pažymų skaičius, vnt. |
Atsisakymas apmokėti, suma litais |
Atsisakymo apmokėti gavimo VLK data |
Atsisakymo apmokėti pagrindas |
Likutis (neapmokėta suma, litais) |
Priminimo dėl apmokėjimo išsiuntimo ES šalies susižinojimo tarnybai data ir numeris |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
3 priedas. Neteko galios nuo 2013-02-10
Priedo naikinimas:
Nr. 1K-24, 2013-02-05, Žin. 2013, Nr. 15-770 (2013-02-09), i. k. 11322LKISAK0001K-24
4 priedas. Neteko galios nuo 2013-02-10
Priedo naikinimas:
Nr. 1K-24, 2013-02-05, Žin. 2013, Nr. 15-770 (2013-02-09), i. k. 11322LKISAK0001K-24
E 125 LT formos pažymų tvarkymo aprašo
5 priedas
(Valstybinės ligonių kasos direktoriaus prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2013 m. vasario 5 d. įsakymo Nr. 1K-24 redakcija)
(Duomenų apie ES šalių apdraustiesiems suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas pateikimo formos pavyzdys)
______________________________________________________________ formos pažyma
(nurodoma E formos – E 106, E 109 arba E 121 – pažyma, kurios pagrindu buvo gautos išmokos natūra)
____________ metai
| Teritorinės ligonių kasos, užregistravusios E formos pažymą, pavadinimas |
ES šalies apdraustojo vardas (-ai), pavardė (-ės) |
Asmens kodas |
Paslaugų teikimo data |
Lovadienių skaičius, vnt. |
Gydymo kaina, litais |
|
| nuo |
iki |
|||||
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Priedo pakeitimai:
Nr. 1K-24, 2013-02-05, Žin., 2013, Nr. 15-770 (2013-02-09), i. k. 11322LKISAK0001K-24
E 125 LT formos pažymų tvarkymo aprašo
6 priedas
(Valstybinės ligonių kasos direktoriaus prie Sveikatos apsaugos ministerijos 2013 m. vasario 5 d. įsakymo Nr. 1K-24 redakcija)
(Duomenų apie ES šalių apdraustiesiems išduotus kompensuojamuosius vaistus ir medicinos pagalbos priemones pateikimo formos pavyzdys)
DUOMENYS APIE ES ŠALIŲ APDRAUSTIESIEMS IŠDUOTUS KOMPENSUOJAMUOSIUS VAISTUS IR MEDICINOS PAGALBOS PRIEMONES
______________________________________________________________ formos pažyma
(nurodoma E formos – E 106, E 109 arba E 121 – pažyma, kurios pagrindu buvo gautos išmokos natūra)
____________ metai
| Teritorinės ligonių kasos, užregistravusios E formos pažymą, pavadinimas |
ES šalies apdraustojo vardas (-ai), pavardė (-ės) |
Asmens kodas |
Kompensuojamųjų vaistų ar medicinos pagalbos priemonių išdavimo vaistinėje data |
Kompensuojamoji kaina, litais |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Priedo pakeitimai:
Nr. 1K-24, 2013-02-05, Žin., 2013, Nr. 15-770 (2013-02-09), i. k. 11322LKISAK0001K-24
E 125 LT formos pažymų tvarkymo aprašo
7 priedas
(VLK išduotų E 125 LT formos pažymų registracijos žurnalo formos pavyzdys)
VLK IŠDUOTŲ E 125 LT FORMOS PAŽYMŲ REGISTRACIJOS ŽURNALAS
___________________________
(ES šalies pavadinimas)
E 125 LT formos pažymų tvarkymo aprašo
8 priedas
(Suvestinio E 125 LT formos pažymų sąrašo pavyzdys*)
SUVESTINIS E 125 LT FORMOS PAŽYMŲ SĄRAŠAS
___________________
(ataskaitinis laikotarpis)
| Eil. Nr. |
ES šalies apdraustojo vardas (-ai), pavardė (-ės) |
Gimimo data |
E 125 LT formos pažymos numeris |
Viso išlaidų (LTL) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| IŠ VISO: |
|
|||
* Pildoma anglų kalba.
Pakeitimai:
1.
Valstybinė ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos, Įsakymas
Nr. 1K-24, 2013-02-05, Žin., 2013, Nr. 15-770 (2013-02-09), i. k. 11322LKISAK0001K-24
Dėl Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2009 m. rugpjūčio 18 d. įsakymo Nr. 1K-130 "Dėl E 125 LT formos pažymų tvarkymo aprašo patvirtinimo" pakeitimo
2.
Valstybinė ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos, Įsakymas
Nr. 1K-31, 2013-02-12, Žin., 2013, Nr. 18-918 (2013-02-16), i. k. 11322LKISAK0001K-31
Dėl Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2009 m. rugpjūčio 18 d. įsakymo Nr. 1K-130 "Dėl E 125 LT formos pažymų tvarkymo aprašo patvirtinimo" pakeitimo
3.
Valstybinė ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos, Įsakymas
Nr. 1K-105, 2013-05-21, Žin., 2013, Nr. 54-2720 (2013-05-25), i. k. 11322LKISAK001K-105
Dėl Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus 2009 m. rugpjūčio 18 d. įsakymo Nr. 1K-130 "Dėl E 125 LT formos pažymų tvarkymo aprašo patvirtinimo" pakeitimo