Suvestinė redakcija nuo 2010-11-25 iki 2011-04-02

Įsakymas paskelbtas: Žin. 2002, Nr. 90-3880, i. k. 1022250ISAK00000422

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

Į S A K Y M A S

DĖL LIGŲ DIAGNOSTIKOS BEI AMBULATORINIO GYDYMO, KOMPENSUOJAMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO, METODIKŲ PATVIRTINIMO

2002 m. rugpjūčio 14 d. nr. 422

Vilnius

Vykdydamas lietuvos respublikos vyriausybės 2001 m. Gruodžio 22 d. Nutarimą nr. 1595 „Dėl lietuvos respublikos vyriausybės 2000 m. Sausio 24 d. Nutarimo nr. 84 „dėl ambulatoriniam gydymui skirtų vaistų, kompensuojamų iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, bazinių kainų apskaičiavimo tvarkos patvirtinimo“ dalinio pakeitimo“ (žin., 2001, nr. 108-3957):

1. Tvirtinu pridedamas ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšų, metodikas:

1.1. Cukrinio diabeto (tlk-10 kodai e10-e14).

1.2. Dializuojamų pacientų ir ligonių po inkstų persodinimo (tlk-10 kodai z49, z94.0).

1.3. Epilepsijos (tlk-10 kodas g40).

1.4. Neteko galios nuo 2010-11-25

Punkto naikinimas:

Nr. V-985, 2010-11-15, Žin. 2010, Nr. 138-7080 (2010-11-24), i. k. 1102250ISAK000V-985

1.5. Hipertenzinės ligos ir hipertenzinės nefropatijos (tlk-10 kodai i10-i13, i15).

1.6. Krūties piktybinių navikų (tlk-10 kodas c50).

1.7. Neteko galios nuo 2009-03-01

Punkto naikinimas:

Nr. V-127, 2009-02-20, Žin. 2009, Nr. 23-920 (2009-02-28), i. k. 1092250ISAK000V-127

1.8. Prostatos piktybinių navikų (tlk-10 kodas c61).

1.9. Širdies veiklos nepakankamumo (tlk-10 kodas i50).

1.10. Šizofrenijos (tlk-10 kodai f20-f29) ir afektinių sutrikimų (tlk kodai f30.2, f31.2-f31.5, f32.1-f32.3, f33.1-f33.3).

2. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti ministerijos valstybės sekretoriui v. Žilinskui.

3. Nustatau, kad išrašant kompensuojamuosius vaistus šiomis metodikomis vadovautis nuo 2002 m. Spalio 1 d.

SVEIKATOS APSAUGOS

MINISTRAS                                                  KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymu Nr. 422

(Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2005 m. kovo 4 d. įsakymo Nr. V-152

redakcija)

CUKRINIO DIABETO DIAGNOSTIKOS Ir AMBULATORINIO GYDYMO, KOMPENSUOJAMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO, METODIKA

I. CUKRINIO DIABETO DIAGNOSTIKA

1. Cukrinio diabeto diagnozė nustatoma:

1.1. pagal hiperglikemijos lygį;

1.2. atlikus gliukozės tolerancijos mėginį (toliau – GTM), nes tai yra tiksliausias cukrinio diabeto nustatymo būdas.

2. Cukrinio diabeto diagnozė nekelia abejonių tik tada, kai nustatomi specifiniai diabeto simptomai ir ryški hiperglikemija.

3. Jei diabetui būdingų simptomų nėra, tai vienas glikemijos tyrimas negali būti laikomas kriterijumi diagnozei nustatyti. Tokiu atveju diagnozė patvirtinama pagal du ar daugiau, tačiau ne tą pačią dieną atliktus tyrimus, rodančius patologinę glikemiją.

4. Pirmo tipo diabeto eiga dažniausiai audringa: poliurija, polifagija, polidipsija, svorio kritimas, regėjimo sutrikimai. Atliekant tyrimą randama hiperglikemija, polinkis ketonurijai.

5. Antro tipo diabetas dažnai nustatomas pavėluotai, nes 20–50 proc. pacientų jau yra pasireiškusios komplikacijos. Todėl labai svarbu laiku diagnozuoti šio tipo diabetą. Sergant antro tipo diabetu simptomų dažnai nenustatoma. Dažniausi simptomai: regėjimo sutrikimas (neaiškus matymas), šlapimo takų infekcija, infekcija mielių grybeliu, sausa niežtinti oda, galūnių tirpimas ar dilgčiojimas, nuolatinis nuovargis ir kt. Nepastovūs simptomai: padažnėjęs ar naktinis šlapinimasis, troškulys ar padidėjęs apetitas, svorio netekimas ir kt. Ketonų šlapime dažniausiai nenustatoma.

6. Antro tipo cukriniu diabetu gali susirgti bet kokio amžiaus asmenys (tiek suaugusieji, tiek ir vaikai), tačiau dažniausiai jis nustatomas vyresnio amžiaus asmenims.

7. Aktyvus antro tipo cukrinio diabeto išaiškinimas:

7.1. aktyviai antro tipo cukrinio diabeto reikia ieškoti vyresniems nei 45 metų amžiaus asmenims, kuriems būdingas bent vienas iš šių rizikos veiksnių:

7.1.1. padidėjusi kūno masė (KMI ³ 27 kg/m²) arba liemens apimtis: vyrų – ³ 102 cm, moterų – ³ 88 cm;

7.1.2. sergančiųjų cukriniu diabetu pirmos eilės giminės (tėvai, broliai, seserys, vaikai);

7.1.3. moterys, gimdžiusios > 4 kg naujagimius ir/ar sirgusios gestaciniu cukriniu diabetu;

7.1.4. padidėjęs AKS (³ 140/90 mmHg);

7.1.5. didelio tankio lipoproteidų (toliau – DTL) £ 0,9 mmol/l ir/ar trigliceridų (toliau – Tg) ³ 2,2 mmol/l kiekis;

7.1.6. buvę gliukozės tolerancijos sutrikimai ar sutrikusi glikemija nevalgius;

7.1.7. kardiovaskulinės ligos (kardiomiopatija I42–I43; I11; išemija I20–I25; I60–I69; I70–I79);

7.1.8. diabetui būdingi simptomai (žr. 4, 5 punktus).

8. Kad būtų išvengta diabeto hiperdiagnostikos, negalima diabeto nustatyti vadovaujantis vien tik gliukozurijos ar gliukozės kiekiu kapiliariniame kraujyje. Diabeto diagnozė turi būti patvirtinta laboratorijoje nustatant gliukozės kiekį kraujo plazmoje (nesant galimybės tirti plazmą – bent kraujo serumą pagal laboratorinio tyrimo standartą). Pacientui, sergančiam antro tipo cukriniu diabetu, per 3 mėnesius turi būti suteikta gydytojo endokrinologo konsultacija dėl galimos diabeto gydymo korekcijos ir diabetinių komplikacijų diagnostikos bei gydymo. Diagnozavus pirmo tipo cukrinį diabetą, pacientas nedelsiant turi būti siunčiamas konsultuotis pas gydytoją endokrinologą.

9. Diagnostiniai kriterijai pateikti 1 lentelėje:

Cukrinio diabeto, gliukozės tolerancijos sutrikimų ir sutrikusios glikemijos nevalgius diagnostiniai kriterijai

1 lentelė

Diagnozė ir jos nustatymo sąlygos	Glikemija (mmol/l)
	Kraujyje		Kraujo plazmoje
	Veniniame	Kapiliariniame	Veninėje	Kapiliarinėje
Cukrinis diabetas: glikemija nevalgius arba praėjus 2 val. po 75 g* gliukozės krūvio, arba abu kriterijai	³6,1 ³10,0	³6,1 ³11,1	³7,0 ³11,1	³7,0 ³12,2
Gliukozės tolerancijos sutrikimas glikemija nevalgius (jei tirta) ir praėjus 2 val. po 75 g gliukozės krūvio	<6,1 ³6,7 ir <10,0	<6,1 ³7,8 ir <11,1	<7,0 ³7,8 ir <11,1	<7,0 ³8,9 ir <12,2
Sutrikusi glikemija nevalgius glikemija nevalgius ir praėjus 2 val. po 75 g gliukozės krūvio (jei tirta)	³5,6 ir <6,1 <6,7	³5,6 ir <6,1 <7,8	³6,1 ir <7,0 <7,8	³6,1 ir <7,0 <8,9

*Vaikų mėginiui reikalingas gliukozės kiekis apskaičiuojamas taip: 1,75 g/kg svorio, bet ne daugiau kaip 75 g.

10. Jei neaišku, koks yra diabeto tipas ir kokį parinkti gydymą, rekomenduojama atlikti C peptido ir/ar insulino tyrimą (sprendžia gydytojas endokrinologas).

11. Gliukozės kiekio kraujyje (veniniame ar kapiliariniame) tyrimas atliekamas atrenkant žmones, kuriems galima nustatyti angliavandenių apykaitos sutrikimus. Diabeto kontrolei ir savikontrolei taip pat pakanka kapiliarinio kraujo glikemijos, nustatytos individualiu glikemijos matavimo aparatu, tyrimo. Individualaus glikemijos matavimo aparato rodmenimis gali būti remiamasi ir atliekant pacientų atranką. Nustačius individualiu aparatu bet kokio lygio atsitiktinę hiperglikemiją, diabeto diagnozės nustatyti negalima. Diabeto diagnozę rekomenduojama patvirtinti ar atmesti per 3 mėnesius, nustatant glikemiją (veninėje ar kapiliarinėje) kraujo plazmoje.

12. Gestaciniu (nėščiųjų) diabetu vadinamas angliavandenių apykaitos sutrikimas, pasireiškiantis įvairaus laipsnio hiperglikemija, pirmą kartą nustatytas nėštumo metu. Gestaciniam diabetui nustatyti atliekamas standartinis GTM. Gliukozės kiekis tiriamas kraujo plazmoje arba bent serume nevalgius ir praėjus 2 val. po valgio. Gestacinis diabetas diagnozuojamas, kai nustatyta glikemija atitinka cukrinio diabeto ar gliukozės tolerancijos sutrikimo kriterijus. Praėjus 6–12 savaičių po gimdymo vėl atliekamas GTM, tiriant glikemiją kraujo plazmoje arba serume, ir nustatoma galutinė diagnozė: cukrinis diabetas, gliukozės tolerancijos sutrikimas ar normali gliukozės tolerancija. Nustačius sutrikusią glikemiją nevalgius, vieną kartą per metus turi būti atliekamas GTM.

13. Lėtinių diabeto komplikacijų rizikos veiksnių nustatymas:

13.1. diabeto komplikacijų rizikos veiksnius išaiškinti padės:

13.1.1. paciento šeimos, gretutinių ligų ir rūkymo anamnezė, surinkta nustatant diagnozę;

13.1.2. arterinio kraujospūdžio, kūno masės, glikemijos svyravimų įvertinimas kiekvieno vizito metu;

13.1.3. glikuoto hemoglobino (toliau – HbA_1C) nustatymas;

13.1.4. kasmet (esant pakitimams – ir dažniau):

13.1.4.1. cholesterolio, didelio tankio lipoproteidų (toliau – DTL), mažo tankio lipoproteidų (toliau – MTL), trigliceridų (toliau – Tg) nustatymas;

13.1.4.2. proteinurijos kiekio nustatymas šlapime; jei šis tyrimas negatyvus – tirti mikroalbuminurijos kiekį (sergant pirmo tipo cukriniu diabetu – pirmą kartą po 5 metų);

13.1.4.3. bendrų širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių įvertinimas.

14. Lėtinių komplikacijų nustatymas:

14.1. vieną kartą per metus būtina įvertinti paciento būklę diabetinių komplikacijų požiūriu:

14.1.1. joms būdingų požymių išaiškinimas ir paciento apžiūra;

14.1.2. pėdų apžiūra ir žaizdų rizikos nustatymas „monofilamentu“ ir kitais tyrimais;

14.1.3. elektrokardiograma;

14.1.4. mikroalbuminurijos kiekio (rytinio šlapimo porcijoje), baltymo paros šlapime nustatymas;

14.1.5. kreatinino kiekio serume nustatymas;

14.1.6. albumino/kreatinino santykio nustatymas arba glomerulų filtracijos greičio nustatymas;

14.1.7. atsiradus nuolatinei proteinurijai ir/arba sutrikus inkstų funkcijai (padidėjus ureos ar kreatinino kiekiui), siųsti konsultuotis pas nefrologą. Jei kreatinino yra ³180-200 mmol/l, pacientas reguliariai turi būti konsultuojamas ir nefrologo;

14.1.8. akių dugno tyrimas;

14.1.9. cholesterolio ir kitų lipidų nustatymas.

15. Prieš skiriant gydymą antro tipo diabeto atveju, būtina:

15.1. apskaičiuoti kūno masės indeksą (toliau KMI) pagal šią formulę:

KMI = svoris (kg);

ūgis m²

rezultatus vertinti taip:

normali kūno masė –                                          18,5-24,9 kg/m²;

padidėjusi kūno masė –                                     ³ 25 kg/m²;

antsvoris –                                                          25-29,9 kg/m²;

I klasės nutukimas –                     30-34,9 kg/m²;

II klasės nutukimas –                    35-39,9 kg/m²;

III klasės nutukimas –                  ³ 40,0 kg/m²;

15.2. išmatuoti arterinį kraujospūdį;

15.3. ištirti akis;

15.4. ištirti kojas (nuospauda, neuropatija ir kt.);

15.5. nustatyti periferinį pulsą kojose;

15.6. įvertinti širdies veiklą.

II. CUKRINIO DIABETO GYDYMAS

16. Gydymo tikslas – metabolinių sutrikimų kontrolė.

Cukrinio diabeto kontrolės kriterijai

2 lentelė

Rodiklis	Tikslas
Savikontrolės būdu nustatomas gliukozės kiekis kapiliariniame kraujyje. Daugiau kaip 50 proc. rezultatų turi atitikti tokį lygį: prieš valgį po valgio (2 val. nuo valgio pradžios) prieš miegą nėra ryškios (kurią reikėtų koreguoti) ar naktinės hipoglikemijos	4,4 – 6,7 mmol/l (70-140 mg%) <8,9 mmol/l (<160 mg%) 5,5-8,9 mmol/l (100-160 mg%)
HbA1C neviršija 1 proc. normalaus lygio norma tikslas HbA1C nustatymo dažnis	£ 6,0% £ 7,0% kas 3–4 mėn.
Arterinis kraujospūdis	<130/80 mmHg
Lipidai MTL DTL Tg Bendras cholesterolis	<3,0 mmol/l >1,0 mmol/l <1,7 mmol/l <4,8 mmol/l

17. Vaistai diabetui gydyti. Šiuo metu diabetui gydyti Lietuvoje iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšų kompensuojamos šios vaistų grupės:

17.1. peroraliniai vaistai. Tai vaistai, veikiantys gliukozės gamybą ir/arba gliukozės utilizaciją (didinantys jautrumą insulinui):

17.1.1. biguanidai;

17.1.2. sulfonilkarbamido dariniai (trumpo ir ilgesnio veikimo vaistai, skatinantys insulino sekreciją);

17.1.3. tiazolidinedionai;

17.2. insulino preparatai, kurie grupuojami pagal kilmę, veikimo trukmę ir vartojimo ypatumus:

17.2.1. pagal kilmę insulino preparatai skirstomi į:

17.2.1.1. gyvulinės kilmės insuliną;

17.2.1.2. biosintetinį žmogaus insuliną;

17.2.2. pagal veikimo trukmę insulino preparatai skirstomi į:

17.2.2.1. greito veikimo;

17.2.2.2. trumpo veikimo;

17.2.2.3. vidutinio veikimo;

17.2.2.4. ilgo veikimo;

17.2.2.5 mišraus veikimo;

17.2.4. pagal vartojimo būdą insulino preparatai skirstomi į išleidžiamus buteliukuose (flakonuose) ir spec. pakuotėse (cilindrinėse ampulėse);

17.2.5. nustačius pirmo tipo cukrinį diabetą, ir vaikams, ir suaugusiesiems gydymas insulinu skiriamas iš karto ir insulino terapija taikoma visą paciento gyvenimą. Insulino preparatai skiriami įvairiomis dozėmis, derinant ilgesnio veikimo insulino preparatus su greito arba trumpo veikimo preparatais: greito arba trumpo veikimo insulino injekcijos prieš pagrindinius valgymus + vidutinio veikimo trukmės insulinas vieną arba du kartus. Ligoniams, kuriems šios paprastos schemos neefektyvios, kombinuojamas gydymas ilgesnio veikimo trukmės arba ilgo** veikimo ir greito arba trumpo veikimo insulino preparatais keliomis injekcijomis.

17.2.6. sergantis antro tipo diabetu pacientas tam tikrą laiką (nesant komplikacijų, sprendžiama individualiai) gali būti gydomas tik dieta ir padidintu fiziniu krūviu, vėliau – peroraliniais (geriamaisiais) hipoglikemizuojančiais vaistais. Jei gydant peroraliniais vaistais diabeto kontrolė prastėja, pacientui turi būti skiriami insulino preparatai arba jie derinami su peroraliniais vaistais. Pagrindinis gydymo principas – siekiant geresnės glikemijos kontrolės, nuo standartinio gydymo schemų pereinama prie sudėtingesnio gydymo. Sumažėjus vaistų poreikiui ar pasikeitus gyvensenai galimas gydymo keitimas ir priešinga kryptimi. Antro tipo diabetas gydomas 4 etapais (1 pav.).

ANTRO TIPO CUKRINIU DIABETU SERGANTIS PACIENTAS

1 pav. Bendroji gydymo strategija

PASTABA. N – jei glikemijos kontrolė nėra pakankama – pasirinkti kitą gydymo etapą.

18. Nemedikamentinis antro tipo cukrinio diabeto gydymas:

18.1. Pagrindinis dietinio gydymo principas – subalansuoti pagrindinių maisto medžiagų santykį ir mažinti riebalų kiekį maiste. Dieta ir fizinis krūvis turi būti taikomi nuolatos, nuo pat gydymo pradžios (2 pav.). Visi naujai susirgę cukriniu diabetu pacientai turėtų būti siunčiami konsultuotis pas slaugytoją diabetologą arba dietologą. Mažesnio kaloringumo dieta reikalinga pacientams, turintiems antsvorį. Didėjant kūno masei būtina peržiūrėti ir mitybą, ir medikamentinį gydymą.

18.2. Fiziniai pratimai (padidintas fizinis krūvis) yra sudėtinė gydymo dalis. Pacientui reikia išaiškinti jų įtaką glikemijai, hipoglikemijų pavojų.

18.3. Gyvenimo būdo optimizavimas.

2 pav. Gyvenimo būdo optimizavimas

PASTABA. N – jei glikemijos kontrolė nėra pakankama – pasirinkti kitą gydymo etapą; T – tęsto išmoktą gyvenimo būdą.

19. Pacientų, sergančių antro tipo cukriniu diabetu, gydymas peroraliniais gliukozės kiekį kraujyje mažinančiais vaistais.

19.1. Pacientai, kuriems gyvenimo būdo optimizavimas per 4–12 savaičių nebuvo efektyvus, turi būti gydomi medikamentais (monoterapija arba kombinuota terapija peroraliniais vaistais) (3 ir 4 pav.). Tačiau atskirų ligonių gydymo etapai yra labai individualūs. Glikemijos korekcija gali būti pradėta nuo bet kurio gydymo etapo, įvertinus ligonio amžių, taikytą gydymą ir jo efektyvumą, diabetines komplikacijas, gretutinius susirgimus, diabeto požymių ryškumą.

3 pav. Monoterapija peroraliniais vaistais

PASTABOS: GN – glikemija nevalgius, GPV – glikemija po valgio; MET – metforminas; SK – sulfonilkarbamido preparatai; TZD – tiazolidinedionai; N – jei glikemijos kontrolė nėra pakankama – pasirinkti kitą gydymo būdą; T – tęsti monoterapiją peroraliniais vaistais

19.2. Skiriant peroralinius gliukozės kiekį kraujyje mažinančius vaistus laikomasi tam tikrų principų:

19.2.1. pasirenkant vaistą iš pradžių reikia atsižvelgti į:

19.2.1.1. glikemiją nevalgius ir/arba,

19.2.1.2. glikemiją po valgio,

19.2.1.3. kūno masės indeksą,

19.2.1.4. esančias diabeto komplikacijas;

19.2.2. jei paciento kūno masės indeksas ³ 25 kg/m², pirmo pasirinkimo vaistai – biguanidai arba tiazolidinedionai;

19.2.3. jei paciento kūno masės indeksas < 25 kg/m², skiriami sulfonilkarbamido grupės vaistai;

19.2.4. gydymas pradedamas vienu vaistu. Daugumai ligonių monoterapija peroraliniais vaistais gerą diabeto kontrolę užtikrina daug metų. Vėliau taikomas kombinuotas peroralinis gydymas arba insulino terapija (4 pav.).

4 pav. Kombinuota terapija peroraliniais vaistais

PASTABOS: MET – metforminas; SK – sulfonilkarbamido preparatai; TZD – tiazolidinedionai; N – jei glikemijos kontrolė nėra pakankama – pasirinkti kitą gydymo būdą; T – tęsti gydymą (jei glikemijos kontrolė gera)

19.3. Derinant peroralinį gydymą, dažniausiai derinami biguanidai su sulfonilkarbamido dariniais. Kombinuota sulfonilkarbamidų su tiazolidinedionais* terapija skiriama tuomet, kai netoleruojamas metforminas arba kombinuotas gydymas sulfonilkarbamidais su metforminu neduoda efekto. Gydymo trukmė individuali.

19.4. Pradėjus gydymą peroraliniais vaistais visi pacientai supažindinami ir su insulino terapija, kurios gali prireikti vėlesniais cukrinio diabeto gydymo etapais.

20. Indikacijos, rodančios, kad reikia taikyti insulino terapiją antro tipo cukrinio diabeto atveju:

20.1. sutrikusi glikemijos kontrolė skiriant maksimalias vaistų dozes, kai taikoma kombinuota peroralinė terapija;

20.2. bloga glikemijos kontrolė (dekompensacija) esant interkurentinei infekcijai;

20.3. ligonio parengimas operacijai;

20.4. nėštumas ir laktacija;

20.5. gyvybinių organų pažeidimas;

20.6. alergija ar kitos reakcijos į peroralinius preparatus, kuriais gydomas diabetas;

20.7. ryški hiperglikemija nuo pat diabeto nustatymo pradžios (16 mmol/l ir daugiau);

20.8. ūmus miokardo infarktas.

21. Kombinuotas antro tipo cukrinio diabeto gydymas insulinu ir peroraliniais gliukozės kiekį kraujyje mažinančiais vaistais taikomas:

21.1. kai gydymas peroraliniais vaistais nėra efektyvus;

21.2. kai nutukę pacientai jau buvo nuolat gydomi didelėmis insulino dozėmis;

21.2.1. tikslingiau insuliną skirti kartu su metforminu, nes tuomet mažesnis pavojus didėti kūno masei;

21.2.2. gali būti skiriami insulino ir sulfonilkarbamido darinių deriniai;

21.2.3. taikant kombinuotą gydymą, pradinė insulino dozė 0,1–0,2 vv/kg didinama iki efektyvios; tokiems ligoniams būtina savikontrolė;

21.2.4. jei šis gydymas neefektyvus (bloga diabeto kontrolė) – taikoma monoterapija insulinu. Insulinas skiriamas pagal įvairias schemas. Insulino skiriama 0,7–0,8 vv/kg kūno masės. Jei organizmas atsparus insulinui, sergama gretutinėmis ligomis, infekcija, ūmios diabetinės komplikacijos ir kt., insulino poreikis didėja iki 1,0–1,5 vv/kg ar net daugiau.

21.3. Pradedant paciento gydymą insulinu, būtinas glaudus pirminio ir antrinio lygių sveikatos priežiūros paslaugas teikiančių medikų bendradarbiavimas, vienodas cukrinio diabeto kontrolės kriterijų ir jų korekcijos suvokimas bei interpretavimas.

21.4. Vyresnio amžiaus pacientams insuliną reikia skirti atsargiai: įvertinant lėtines diabeto komplikacijas ir gretutines ligas – vengiant hipoglikeminių būklių. Insulinas skiriamas įvairiomis schemomis: dvi (ryte ir vakare) monofazinio vidutinės veikimo trukmės insulino injekcijos arba dvi bifazinio vidutinės veikimo trukmės insulino injekcijos + trumpo arba greito veikimo insulinas prieš pietus; trumpo veikimo insulino injekcijos prieš pagrindinius valgymus + vidutinės veikimo trukmės insulinas vieną arba du kartus. Ligoniams, kuriems šios schemos neefektyvios, kombinuojamas gydymas ilgo** veikimo ir greito arba trumpo veikimo insulino preparatais keliomis injekcijomis.

22. Gydymo keitimo kriterijai:

22.1. jeigu HbA_1C randama daugiau kaip 7,0 proc., gliukozės kiekis kapiliariniame kraujyje nevalgius nuolat yra didesnis nei 6,7 mmol/l, po valgio nuolatos yra didesnis nei 8,9 mmol/l, reikia peržiūrėti gydymą ir atitinkamai jį koreguoti;

22.1.1. jei pirminio lygio sveikatos priežiūros paslaugas teikiantiems nepavyksta koreguoti to per 3 mėn. (bloga diabeto kontrolė) – pacientas turi būti siunčiamas konsultuotis pas specialistą;

22.1.2. glikemijos kontrolė vertinama pagal HbA_1C lygį. Nesant galimybės tirti HbA_1C kas 3–4 mėn., glikemijos kontrolė vertinama bent pagal glikemiją nevalgius ir 2 val. po valgio. (Pastaba. Hb A_1C tyrimas cukrinio diabeto diagnostikai nenaudojamas).

22.2. Sergančiojo cukriniu diabetu ligos eigą prižiūri šeimos gydytojai po specialisto (gydytojo endokrinologo) konsultacijos, vaikų – vaikų endokrinologai.

22.3. Jei įtariamas antro tipo cukrinis diabetas, diabeto komplikacijoms išaiškinti pacientas per 3 mėn. turi būti konsultuojamas gydytojo endokrinologo ir atitinkamų spacialistų.

22.4. Vieną kartą per metus, nors diabetas ir kontroliuojamas, pacientas turi būti konsultuojamas specialisto (gydytojo endokrinologo), kad būtų įvertintas diabetinių komplikacijų atsiradimas, jų progresavimas bei numatytas priežiūros planas.

22.4.1. Specialisto konsultacija būtina, kai:

22.4.1.1 pirmą kartą įtariamas cukrinis diabetas;

22.4.1.2. labili diabeto eiga;

22.4.1.3. 3 mėn. nekontroliuojamas diabetas;

22.4.1.4. naujai išaiškinus cukrinio diabeto komplikacijas;

22.4.1.5. diabetinių komplikacijų progresavimas;

22.4.1.6. poliendokrinopatija;

22.4.1.7. alergija insulinui;

22.4.1.8. diabetinė nefropatija;

22.4.1.9. prieš ir po inkstų transplantacijos;

22.4.1.10. neurologinės komplikacijos:

22.4.1.10.1. diabetinė amiotrofija;

22.4.1.10.2. neuroišeminės opos;

22.4.1.10.3. autonominė neuropatija, kai pažeistas organas arba sutrikusi jo funkcija;

22.4.1.10.4. diabetinė artropatija;

22.4.1.11. specialus cukrinio diabeto ištyrimas (Z13.1);

22.4.1.12. cukrinis diabetas ir nėštumas; nėščiųjų cukrinis diabetas:

22.4.1.12.1. aktyvi priežiūra visą nėštumo laikotarpį;

22.4.1.12.2. aktyvus diabetinių komplikacijų dinamikos stebėjimas ir korekcija;

22.4.1.12.3. griežta cukrinio diabeto kontrolė planuojant nėštumą;

22.4.1.13. esant neaiškiam diabeto tipui.

23. Nustačius antro tipo cukrinio diabeto diagnozę, taikomas etapinis gydymas – nuo paprastesnio pereinama prie sudėtingesnio:

23.1. Pirmas etapas: gydymas dieta ir padidinto fizinio krūvio taikymas. Etapo trukmė – iki kelerių metų.

23.2. Antras etapas: monoterapija peroraliniais vaistais;

23.2.1. esant didesnei kūno masei(KMI>25 kg/m²):

23.2.1.1. gydymas dieta ir padidintu fiziniu krūviu ir biguanidais, netoleruojant biguanidų – sulfonilkarbamidais arba tiazolidinedionais*. Biguanidų leistina paros dozė – 2,55 g, sulfonilkarbamidų leistina paros dozė: gliklazido – 320 mg, ilgo veikimo gliklazido – 120 mg, glimepirido 6 mg, ilgo veikimo glipizido – 20 mg, glibenklamido – 15 mg, glibenklamido (mikronizuoto) – 10,5 mg, glikvidono – 180 mg, tiazolidinedionų: roziglitazono – 8 mg, pioglitazono – 45 mg, etapo trukmė – iki kelerių metų;

23.2.2. esant normaliai kūno masei:

23.2.2.1. gydymas dieta, padidintu fiziniu krūviu ir sulfonilkarbamido preparatais. Pirmenybė teikiama ilgo veikimo preparatams. Etapo trukmė – nuo kelerių mėnesių iki keliolikos metų.

23.3. Trečias etapas: kombinuotas gydymas peroraliniais vaistais:

23.3.1. gydymas dieta, padidintu fiziniu krūviu, sulfonilkarbamido preparatais ir biguanidais;

23.3.2. gydymas dieta, padidintu fiziniu krūviu ir biguanidais arba sulfonilkarbamido dariniais ir tiazolidinedionais. Etapo trukmė – iki kelerių metų.

23.4. Ketvirtas etapas: kombinuotas gydymas peroraliniais vaistais ir insulino preparatais**:

23.4.1. gydymas dieta, padidintu fiziniu krūviu, sulfonilkarbamido preparatais arba biguanidais ir insulino preparatais., Eetapo trukmė – iki kelerių metų;

23.4.2. gydymas dieta, padidintu fiziniu krūviu, sulfonilkarbamido preparatais, biguanidais ir insulino preparatais. Etapo trukmė – iki kelerių metų.

23.4.3. jei sergant antro tipo diabetu glikemijos kiekis nuolat viršija 16 mmol/l arba nustatomos ryškios komplikacijos, sukėlusios organų funkcijos sutrikimą, skiriami insulino preparatai.

23.5. Penktas etapas: gydymas dieta, padidintu fiziniu krūviu, insulino preparatais**. Etapo trukmė – nuolatinis gydymas.

PASTABOS:

1. *Tiazolidinedionai skiriami taikant monoterapiją ligoniams, turintiems padidėjusią kūno masę (KMI >25 kg/m²), kuriems yra nepakankama diabeto kontrolė, gydant dieta, padidintu fiziniu krūviu ir biguanidais, taip pat – kai biguanidai netoleruojami arba kontraindikuotini.

Tiazolidinedionai skiriami derinant sergančiųjų antro tipo cukriniu diabetu gydymą peroraliniais vaistais, kai kontrolė nepasiekiama maksimaliai toleruojamomis biguanidų ar sulfonilkarbamidų dozėmis.

Tiazolidinedionai su metforminu skiriami ligoniams, turintiems padidėjusią kūno masę (KMI>25 kg/m²), su sulfonilkarbamidų preparatais – tiems ligoniams, kurie netoleruoja biguanidų arba kuriems jie kontraindikuotini.

Tiazolidinedionai neskiriami su insulinu.

2. ** Ilgai veikiantis insulinas skiriamas sergantiesiems pirmo tipo cukriniu diabetu, jei po 3 mėn. įprastinės insulino terapijos išlieka stabili > 7,8 mmol/l rytinė hiperglikemija (tyrimai atliekami ne rečiau kaip kas 2 sav.) ir > 7,0 proc. HbA1c.

Ilgai veikiantis insulinas (glarginas) skiriamas sergančiųjų antro tipo cukriniu diabetu monoterapijai ar jį derinant su gydymu peroraliniais hipoglikemizuojamaisiais vaistais, ar įprastiniu insulinu, jei kombinuotas šių pacientų gydymas peroraliniais hipoglikemizuojamaisiais preparatais yra neefektyvus (4 pav.).

Ilgai veikiantis insulinas (detemiras) skiriamas sergantiesiems antro tipo cukriniu diabetu jį derinant su gydymu peroraliniais hipoglikemizuojamaisiais preparatais ar įprastiniu insulinu, jei po 3 mėn. įprastinės insulino ar insulino ir peroralinių hipoglikemizuojamųjų preparatų terapijos kliniškai ir savikontrolės priemonėmis ar laboratoriniais tyrimais nustatomas hipoglikemijos sindromas (tyrimai atliekami ne rečiau kaip kas 2 sav.) ir per 12 mėn. laikotarpį dokumentais patvirtintos lėtinės kardiologinės komplikacijos – stabili III–IV funkcinės klasės krūtinės angina, persirgtas miokardo infarktas, koronarografija ar kitais tyrimais (echoskopija, doputamino mėginys, veloergometrija) įrodyta vainikinių kraujagyslių patologija, aterosklerozės sukelti širdies ritmo ir laidumo sutrikimai, lėtinės neurologinės komplikacijos ar ligos (persirgtas ischeminis, hemoraginis insultas, vaskulinės smegenų ischemijos būklė, epilepsinis sindromas) ir proliferacinė retinopatija.

Punkto pakeitimai:

Nr. V-808, 2010-09-22, Žin., 2010, Nr. 115-5906 (2010-09-30), i. k. 1102250ISAK000V-808

Priedo pakeitimai:

Nr. V-152, 2005-03-04, Žin., 2005, Nr. 33-1074 (2005-03-10), i. k. 1052250ISAK000V-152

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d.

įsakymu Nr. 422

DIALIZUOJAMŲ PACIENTŲ IR LIGONIŲ PO INKSTŲ PERSODINIMO (TLK-10 KODAI Z49, Z94.0) DIAGNOSTIKOS BEI AMBULATORINIO GYDYMO KOMPENSUOJAMŲ IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO LĖŠŲ METODIKA

I. LIGONIŲ, KURIEMS GALI PRIREIKTI DIALIZĖS (PREDIALIZUOJAMŲJŲ), IR LIGONIŲ, KURIEMS ATLIKTA INKSTŲ TRANSPLANTACIJA, GYDYMO ALFA ARBA BETA EPOETINAIS (TOLIAU – EPO) ARBA DARBEPOETINU ALFA METODIKA

1. Gydymo tikslas – palaikyti vidutinišką, 115 g/l, hemoglobino (toliau – Hb) koncentraciją.

2. Gydymas pradedamas, kai Hb kiekis < 110g/l ir Ht < 33%, nustačius feritino atsargas. Jei serumo feritino < 100 mcg/ml, papildyti Fe.

3. Gydymas EPO arba darbepoetinu alfa pradedamas tik pasiekus minėtą feritino normą.

4. EPO pradinė dozė TV/kg/sav. į poodį: jei Hb kiekis 100–110 g/l – 50, jei 90–100 g/l – 100, jei 80–90 g/l – 150, jei < 80 g/l – daugiau kaip 150. Darbepoetino alfa pradinė dozė – 0,45 mcg/kg į poodį per savaitę arba 0,75 mcg/kg į poodį vieną kartą per dvi savaites.

5. Tirti Hb kiekį 1 k/mėn. Hb turi didėti 10–20 g/l/mėn. Jei Hb kiekis didėja < 7 g/l/mėn., Ht < 2 %, EPO dozę didinti 50 %/mėn., darbepoetino alfa dozę didinti 25 %/mėn. Jei Hb kiekis didėja > 25 g/l/mėn., Ht > 8 %, EPO, darbepoetino alfa dozę mažinti 25-50 %/mėn.

6. Gydymo tikslas – Hb-110–120 g/l, Ht-33–36 %. Pasiekus norimą lygį, Hb ir Ht tirti 1 k/mėn., feritiną – kas 3 mėn.

7. Palaikomoji EPO dozė – 50-100 TV/kg/sav., darbepoetino alfa – 0,187–0,5625 mcg/kg/sav. Jei Hb kiekis didesnis kaip 120 g/l, 1 mėn. palaikomosios dozės nekeisti. Jei Hb kiekis išlieka didesnis kaip 120 g/l – mažinti EPO arba darbepoetino alfa dozę. Jei Hb kiekis neviršija 120 g/l – palikti tokią pačią dozę. Jei Hb kiekis sumažėjo mažiau kaip 110 g/l, 1 mėn. dozės nekeisti. Jei Hb kiekis išlieka mažesnis kaip 110 g/l – didinti EPO arba darbepoetino alfa dozę. Jei Hb kiekis viršija 110 g/l – palikti tokią pačią dozę. Jei Hb kiekis didesnis kaip 120 g/l ir išlieka skiriant minimalias EPO arba darbepoetino alfa dozes 1 mėn., gydymą EPO arba darbepoetinu alfa laikinai nutraukti (1 schema).

1 schema

LIGONIŲ, KURIEMS GALI PRIREIKTI DIALIZĖS (PREDIALIZUOJAMŲJŲ), IR LIGONIŲ, KURIEMS ATLIKTA INKSTŲ TRANSPLANTACIJA, GYDYMO ALFA ARBA BETA EPOETINAIS (TOLIAU – EPO) ARBA DARBEPOETINU ALFA METODIKOS SCHEMA

				Gydymas pradedamas, kai Hb < 110g/l Ht < 33 %
Nustatyti Fe atsargas: jei serumo feritino ≤ 100 mcg/ml, papildyti Fe
Gydymas EPO arba darbepoetinu alfa pradedamas, tik pasiekus minėtą feritino normą. EPO pradinė dozė TV/kg /sav. į poodį: jei Hb 100-110 g/l – 50, jei 90–100 g/l – 100, jei 80–90 g/l – 150, jei Hb mažesnis 80 g/l – daugiau kaip 150. Darbepoetino alfa pradinė dozė 0,45 mcg/kg į poodį per savaitę arba 0,75 mcg/kg į poodį vieną kartą per dvi savaites
Tirti Hb 1 k/mėn. Hb turi didėti 10–20 g/l/mėn. Jei Hb kiekis didėja < 7 g/l/mėn., Ht < 2 %, EPO dozę didinti 50 %/ mėn., darbepoetino alfa – 25 %/mėn. Jei Hb kiekis didėja > 25 g/l/mėn., Ht > 8 %, vaistų dozes mažinti 25–50 %/ mėn.
Tikslas – Hb-110–120 g/l, Ht-33–36 %. Hb ir Ht tirti Ik/mėn., feritiną – kas 3 mėn. Palaikomoji EPO dozė – 50–100 TV/kg/sav., darbepoetino alfa – 0,1875–0,5625 mcg/kg/sav.
Jei Hb kiekis padidėjo daugiau kaip 120 g/l, 1 mėn. palaikomosios dozės nekeisti							Jei Hb kiekis sumažėjo mažiau kaip 110 g/l, 1 mėn. dozės nekeisti
	Jei Hb kiekis laikosi didesnis kaip 120 g/l – mažinti dozę		Jei Hb kiekis neviršija 120 g/l – palikti tokią pačią dozę				Jei Hb kiekis laikosi mažesnis kaip 110 g/l – didinti dozę		Jei Hb kiekis padidėjo daugiau kaip 110 g/l – palikti tokią pačią
Pastabos: a) feritino atsargas tirti tik nebe skiriant Fe 1–2 sav.; b) EPO dozė negali būti didesnė nei 15 000 TV/ sav., darbepoetino alfa – 100 mcg/sav.; c) pradinę darbepoetino alfa dozę (mcg/sav.) galima nustatyti padalijus bendrą EPO savaitės dozę (TV/sav.) iš 200.

Skyriaus pakeitimai:

Nr. V-350, 2006-04-28, Žin., 2006, Nr. 51-1901 (2006-05-11), i. k. 1062250ISAK000V-350

II. DIALIZUOJAMŲJŲ LIGONIŲ GYDYMO ALFA ARBA BETA EPOETINAIS ARBA DARBEPOETINU ALFA METODIKA

8. Gydymo tikslas – palaikyti vidutinišką Hb koncentraciją (100 g/l).

9. Gydymas pradedamas, kai Hb < 100 g/l ir Ht < 28 %, nustačius feritino atsargas: jei serumo feritino ≤ 100 mcg/ml, papildyti Fe.

10. Gydymas EPO arba darbepoetinu alfa pradedamas tik pasiekus minėtas feritino normas. EPO pradinė dozė TV/kg/sav. į poodį: jei Hb 90–100 g/l – 50, jei 80–90 g/l – 100, jei 70–80 g/l – 150, jei < 70 g/l – daugiau kaip 150. Darbepoetino alfa pradinė dozė – 0,45 mcg/kg į poodį ar j veną vieną kartą per savaitę.

11. Tirti Hb kiekį 1 k/mėn. Hb kiekis turi didėti 10–20 g/l/mėn. Jei Hb kiekis didėja < 7 g/l/mėn., Ht < 2 %, EPO dozę didinti 50 %/mėn., darbepoetino alfa dozę didinti 25 %/mėn. Jei Hb kiekis didėja > 25 g/l/mėn., Ht > 8 %, EPO arba darbepoetino alfa dozę mažinti 25-50 %/mėn.

12. Gydymo tikslas – Hb-100–105 g/l, Ht-28–31 %.

13. Pasiekus norimą lygį, Hb ir Ht tirti Ik/mėn., feritiną – kas 3 mėn.

14. Palaikomoji EPO dozė – 50–75 TV/kg/sav., darbepoetino alfa 0,187–0,5625 mcg/kg/sav. Jei Hb kiekis padidėja daugiau kaip 105 g/l, 1 mėn. palaikomosios dozės nekeisti, vėliau jei Hb kiekis nesumažėja – mažinti dozę. Jei Hb neviršija 105 g/l – palikti tokią pačią dozę. Jei Hb kiekis sumažėjo mažiau kaip 100 g/l, 1 mėn. dozės nekeisti. Jei Hb kiekis laikosi mažesnis kaip 100 g/l – didinti dozę. Jei Hb kiekis padidėja daugiau kaip 100 g/l – palikti tokią pačią dozę. Jei Hb pakyla daugiau kaip 115 g/l ir skiriant minimalias vaistų dozes 1 mėn. laikosi didesnis kaip 100 g/l, gydymą EPO arba darbpoetinu alfa laikinai nutraukti (2 schema).

2 schema

DIALIZUOJAMŲJŲ LIGONIŲ GYDYMO ALFA ARBA BETA EPOETINAIS ARBA DARBEPOETINU ALFA METODIKOS SCHEMA

			Gydymas pradedamas, kai Hb < 100g/l Ht < 30 %
Nustatyti Fe atsargas: jei serumo feritino ≤ 100 mcg/ml, papildyti Fe
Gydymas EPO arba darbpoetrinu alfa pradedamas tik pasiekus minėtą feritino normą. EPO pradinė dozė TV/kg /sav. į poodį: jei Hb kiekis 90–100 g/l 50, jei 80–90 g/l 100, jei 70–80 g/l 150, jei < 70 g/l didesnis kaip 150. Darbepoetino alfa pradinė dozė 0,45 mcg/kg į poodį ar į veną vieną kartą per savaitę.
Tirti Hb 1 k/mėn. Hb kiekis turi didėti 10–20 g/l/mėn. Jei Hb kiekis didėja <7 g/l/mėn., Ht < 2%, EPO dozę didinti 50 %/ mėn. Jei Hb kiekis didėja >25 g/l/mėn., Ht > 8%, EPO dozę mažinti 25–50 %/ mėn.
Tikslas – Hb-100–105 g/l, Ht-28–31 %. Hb ir Ht tirti Ik/mėn., feritiną – kas 3 mėn. Palaikomoji EPO dozė – 50–75 IU/kg/sav., darbepoetino alfa – 0,187–0,5625 mcg/kg/sav.
Jei Hb kiekis padidėjo daugiau kaip 105 g/l, 1 mėn. palaikomosios dozės nekeisti					Jei Hb kiekis sumažėjo mažiau kaip 100 g/l, 1 mėn. dozės nekeisti
Jei Hb kiekis išlieka didesnis kaip 105 g/l – mažinti dozę		Jei Hb kiekis neviršija 105 g/l – palikti tokią pačią dozę			Jei Hb kiekis laikosi mažesnis kaip 100 g/l – didinti dozę			Jei Hb kiekis pakilo daugiau kaip 100 g/l – palikti tokią pačią dozę
Pastabos: a) feritino atsargas tirti tik nebeskiriant Fe 1–2 sav.; b) EPO dozė negali būti didesnė nei 15 000 TV/ sav., darbepoetino alfa – 100 mcg/sav.; c) pradinę darbepoetino alfa dozę (mcg/sav.) galima nustatyti padalijus bendrą EPO savaitės dozę (TV/sav.) iš 200.

Skyriaus pakeitimai:

Nr. V-350, 2006-04-28, Žin., 2006, Nr. 51-1901 (2006-05-11), i. k. 1062250ISAK000V-350

III. Alfakalcidolio skyrimo indikacijos ESANT antriniAM hiperparatireoidizmUI

Sergant lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu vystosi antrinis hiperparatireoidizmas, t. y. mažėja kalcio ir didėja parathormono (PTH) kiekis kraujo serume. Kad būtų užblokuota paraskydinių liaukų hiperfunkcija ir pagerėtų kalcio rezorbcija žarnyne, skiriamas alfacalcidolis (aktyvusis D₃ vitaminas).

Jis indikuotinas, kai:

1. PTH norma (18,2 – 74 pg/ml, o kalcio kiekis < 2,2 mmol/l – alfakalcidolio skiriama 0,25-0,5 mkg/d.

2. PTH > 2-5 kartus už normą, o kalcio kiekis – norma (2,2 – 2,7 mmol/l) arba < 2,2 mmol/l, alfakalcidolio skiriama 0,5 – 1,0 mkg/d.

3. PTH > 5-10 kartų už normą, o kalcio kiekis – norma arba < 2,2 mmol/l, alfakalcidolio skiriama 2,0 mkg/d.

4. PTH > 10 kartų už normą, o kalcio kiekis – norma arba < 2,2 mmol/l, alfakalcidolio skiriama maksimali dozė – 4 mkg/d arba „puls“ terapija; 4-8 mg/3 kartus per savaitę.

Pastaba: alfacalcidolis neskiriamas, kai fosforo kiekis viršija 2,0 mmol/l, nepaisant padidėjusio PTH ar sumažėjusio kalcio kiekio kraujo serume.

IV. Imunosupresijos po inkstų transplantacijos schemos

Rizikos laipsnis	Recipientai	Bazinė imunosupresija
Įprastas	1)    recipientas nesensitizuotas, inkstas kadaverinis, HLA dermė- ≥ 3bendri Ag iš 6 . 2) recipientas nesensitizuotas, inkstas gyvo donoro, HLA dermė -1-6 bendri Ag iš 6 3) limfocitotoksinų iki 50 proc., inkstas gyvo donoro su HLA dermė-6bendri Ag iš 6	Methylprednizolonas, Azatioprinas, Ciklosporinas (CsA) Methylprednizolonas, Azatioprinas, Ciklosporinas Methylprednizolonas, Azatioprinas, Ciklosporinas
Vidutinis	1) inkstų nepakankamumas išsivystė dėl autoimuninių ligų 2) po pakartotinės transplantacijos 3) asmenys iki 18 metų ir audinių dermė -< 3 bendri Ag iš 6	Methylprednizolonas, Mikofenolato mofetilis, Ciklosporinas
Didelis	1) recipientas sensitizuotas >50 %, inkstas kadaverinis, HLA dermė -<3 bendri Ag iš 6 2) recipientas sensitizuotas >50%, pakartotinis persodinimas, kadaverinis ar gyvo donoro inkstas, HLA dermė- 0-6 bendri Ag iš 6 3) recipientas sensitizuotas >50%, pakartotinė transplantacija, praeityje transplantatas atmestas per pirmuosius metus dėl imuninės priežasties 4) recipientas sensitizuotas >50%, asmenys iki 18 m., inkstas kadaverinis ar gyvo donoro, HLA dermė -0-6bendri Ag iš 6 5) kai yra steroidams atsparios atmetimo reakcijos.	Ciklosporinas, Methylprednizolonas, Mikofenolato mofetilis

V. Hiperkalemijos gydymo taktika

Kalio kiekiui organizme padidėjus iki 7,5 mmol/l, kyla asistolijos grėsmė.

Kai ligonio organizmas, nepaisant hemodializės, kaupia kalį ir tarp hemodializių vystosi hiperkalemija (kalio kiekis kraujo serume > 6 mmol/l), būtina:

1) Dieta, ribojant kalio kiekį: vengti maisto produktų, kuriuose daug kalio, pavyzdžiui, vaisiai ir daržovės, ypač džiovinti vaisiai, riešutai, arbata, kava, konservuoti ir rauginti produktai ir kt; specialiai ruošti maistą, pvz., bulves prieš gaminant 2-3 val. mirkyti vandenyje jį nuolat keičiant, taip pat rekomenduojamas troškintas arba garuose virtas maistas.

2) Jeigu dieta neefektyvi, esant uždegimui, audinių griuvimui, anurijai, reikia skirti sorbisteritą. Jis skiriamas, kai kalio kiekis kraujo serume ≥ 6,0 mmol/l. Pradinė dozė, atsižvelgiant į kūno svorį, 20-40 g/d per os. Maksimali dozė – 60 g/d. Kai kalio koncentracija kraujo serume sumažėja iki 5,0 mmol/l, šio medikamento dozė sumažinama iki minimalios – 20 g/d arba nutraukiama.

3) Sorbisteritas skiriamas ir tais atvejais, kai dėl kokių nors priežasčių: kraujavimo, žaizdos hematomos operacijos atlikti negalima, o kalio kiekis ligonio kraujo serume didėja.

Pastaba: kontraindikacijos nurodytos aprašyme.

VI. IMUNOSUPRESIJA PO INKSTŲ TRANSPLANTACIJOS (ambulatorinė)

Ligoniams po inksto transplantacijos imunosupresantus (methylprednizoloną, azatiopriną, ciklosporiną, mikofenolato mofetilį) skiria gydytojai nefrologai ir vaikų nefrologai, o bendrosios praktikos gydytojai bei pediatrai – 3 mėn. po nefrologo konsultacijos.

Mėnesiai	Ciklosporinas (pagal koncentraciją kraujo serume)	Azatioprinas	Methylpred-nizolonas	Mikofenolato mofetilis
1 mėn. po Tx 2 mėn. po Tx 3 mėn. po Tx ir vėliau	250 – 350 ng/ml 150 – 200 ng/ml 100 – 150 ng/ml	2 mg/kg	12 mg 10 mg 8 mg	2,0 –3,0 g/d^* 2,0 –3,0 g/d 2,0 –3,0 g/d

* Pastaba: apmokama iš Žmogaus organų ir audinių transplantacijos programos lėšų.

Ciklosporino koncentracijos kontrolė

1. Sandimuno koncentracija nustatoma EMIT tyrimo metodu.

2. Matuojama mažiausia koncentracija kraujyje.

3. Jeigu dozė keičiama, ciklosporino koncentracija matuojama po 3 vaisto skilimo pusperiodžių, t. y. po 72 val.

4. Gydant tam tikrais vaistais (pvz., CYP 3A4 inhibitoriais), ciklosporino koncentracija ypatingai didėja, todėl kocentracija turi būti nustatoma dažniau.

VII. INDIKACIJOS IR DOZAVIMAS

Vaisto pavadinimas	Indikacijos	Dozavimas
Gancikloviras	Kai inksto donoras turi teigiamų CMV antikūnių, o recipientas neturi (D+/R-), 3 mėn. po transplantacijos skiriamas profilaktinis gydymas po 1 g 3 kartus per dieną. Po persirgtos ūmios CMV infekcijos ir viremijos (PP 65 teigiamas, t. y. >0 teigiamų leukocitų iš peržiūrėtų, nustatomas APAAP metodu) toliau tęsiamas ambulatorinis peroralinis gydymo kursas iki 4 mėn. Jei buvo gydyta ūmi CMV infekcija, bet PP 65 neigiamas, gancikloviras skiriamas tik gydytojų konsiliumo sprendimu.	1 g 3 kartus per dieną
Fluconazolis	Grybelinei infekcijai po inksto transplantacijos: burnos, virškinamojo trakto, šlapimo takų, odos, t. p. išaugus grybeliui iš skreplių, pasėlyje iš genitalijų, skiriamas Fluconazolis.	Burnos ir ryklės kandidozė gydoma skiriant 100 mg (prireikus po 200 mg) per parą 7-14 dienų; stemplės ir žarnyno kandidozė – tokia pačia doze 14-30 dienų, genitalijų kandidozė – 150–200 mg per savaitę iki pusės metų; odos kandidozė – 50-100 mg per dieną (ilgiausiai 6 sav.); sisteminei kandidozei – 200-400 mg per parą iki 6-8 sav.

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d.

įsakymu Nr. 422

EPILEPSIJOS DIAGNOSTIKOS BEI AMBULATORINIO GYDYMO, KOMPENSUOJAMO IŠ PSDF BIUDŽETO, METODIKA

I. EPILEPSIJOS DIAGNOZĖS NUSTATYMAS

1. Epilepsija diagnozuojama ir ilgalaikis medikamentinis gydymas skiriamas įvykus 2 ir daugiau epilepsijos priepuolių.

2. Epilepsija diagnozuojama:

2.1. įvertinus anamnezę:

2.1.1. klinikinius priepuolių požymius, trukmę ir aplinkybes,

2.1.2. prenatalinio ir perinatalinio periodo komplikacijas,

2.1.3. nervų sistemos raidą ir būklę iki priepuolių pradžios,

2.1.4. neuroinfekcijas, traumas, insultus, intoksikacijas praeityje,

2.1.5. febrilinius ar kitus traukulius,

2.1.6. šeiminę anamnezę epilepsijos ar kitų nervų sistemos ligų požiūriu,

2.1.7. priklausomybę nuo alkoholio ar toksinių medžiagų;

2.2. atlikus elektroencefalogramą (EEG), kurios tikslas:

2.2.1. patvirtinti epilepsijos diagnozę,

2.2.2. nustatyti epileptogeninio židinio vietą,

2.2.3. klasifikuoti epilepsijos formą,

2.2.4. atmesti neepilepsinės kilmės priepuolius,

2.2.5. įvertinti gydymo efektyvumą,

2.2.6. spręsti dėl gydymo vaistais nuo epilepsijos (toliau – VNE) baigimo.

3. Miego EEG ir ilgalaikė EEG stebėsena atliekama, kai būdravimo EEG nepakanka epilepsijos diagnozei patvirtinti, jos formai nustatyti ar tiksliai epileptogeninio židinio vietai surasti spendžiant dėl operacinio gydymo.

4. Magnetinio rezonanso tomografija (MRT) indikuotina:

4.1. įtarus židininę epilepsiją,

4.2. esant neklasifikuotų ar generalizuotų priepuolių, prasidėjusių ikimokyklinio amžiaus vaikams,

4.3. nustačius pastovių ar progresuojančių židininių neurologinių požymių klinikinio ar neuropsichologinio tyrimo metu,

4.4. esant priepuolių, nors taikomas gydymas.

5. Kompiuterinė tomografija (KT) atliekama, kai nėra galimybės atlikti MRT arba reikia skubaus vaizdo tyrimo.

6. MRT ir KT rezultatai interpretuojami atsižvelgiant į klinikinius požymius.

7. Klinikiniai kraujo bei kepenų fermentų tyrimai atliekami įtarus nepageidaujamą VNE poveikį ar padidėjus jų atsiradimo rizikai bei valproatus vartojant jaunesniems nei 2 metų amžiaus vaikams.

8. VNE koncentracijos plazmoje tyrimai atliekami, kai:

8.1. priepuoliai kartojasi skyrus gydymą,

8.2. reikia koreguoti vaisto dozę,

8.3. vaistai blogai toleruojami,

8.4. įtariamas nuo dozės priklausantis nepageidaujamas vaistų poveikis,

8.5. įtariama nepageidaujama vaistų sąveika,

8.6. įtariamas gydymo režimo pažeidimas,

8.7. nenumatytai kinta VNE koncentracija (pvz., dėl nėštumo, hipoalbuminemijos,

kepenų nepakankamumo, uremijos, virškinimo sutrikimų, interkurentinių ligų).

9. Psichologo konsultacija padeda patikslinti diagnozę, įvertinti ligos eigą bei psichoemocinius sutrikimus. Ji atliekama, įtarus pažinimo funkcijų, emocijų ar elgesio pakitimų, taip pat priešoperacinio tyrimo metu.

II. EPILEPSIJOS GYDYMAS

10. Ištikus dviem, ar daugiau kliniškai patvirtintų epilepsijos priepuolių, pradedamas ilgalaikis gydymas VNE. Tokiu atveju EEG pakitimų nebuvimas nepaneigia epilepsijos diagnozės.

11. Epilepsija gali būti diagnozuojama ir gydymas skiriamas po vieno epilepsijos priepuolio ar pasikartojančių išprovokuotų priepuolių (didelė rizika), kai:

11.1. yra struktūrinio nervų sistemos pažeidimo požymių,

11.2. ryškūs pakitimai EEG,

11.3. pirmasis priepuolis tęsėsi 15 min. ar ilgiau.

12. Po dviejų priepuolių galima neskirti gydymo (maža rizika), kai:

12.1. nepakanka klinikinių ir EEG duomenų apie epilepsinę priepuolių kilmę,

12.2. pirmąjį ir antrąjį priepuolius skiria ne trumpesnis nei vienerių metų laikotarpis.

13. Gydymo indikacijos nustatomos individualiai, įvertinus priepuolių riziką bei paciento gyvenimo būdo ypatumus. Vertinant gydymo efektą, atsižvelgiama į galimus gydymo režimo pažeidimus.

14. VNE skiria ir koreguoja gydytojas neurologas (vaikų neurologas). Gydymą paskirtais VNE gali tęsti šeimos gydytojas (vidaus arba vaikų ligų gydytojas) pagal galiojančius teisės aktus. Priepuoliams kartojantis, pacientas siunčiamas konsultuotis pas gydytoją neurologą (vaikų neurologą)

Punkto pakeitimai:

Nr. V-205, 2005-03-25, Žin., 2005, Nr. 45-1470 (2005-04-07), i. k. 1052250ISAK000V-205

III. EPILEPSIJOS GYDYMO PROTOKOLAS

15. Diagnozavus epilepsiją, skiriami vieni vaistai (monoterapija) ir taikomas terapinis mokymas.

16. Vaisto dozė didinama iki maksimalios toleruojamos (kliniškai ar stebint plazmos koncentraciją) arba kol priepuoliai nebesikartoja.

17. Jei priepuoliai nesikartoja, gydymas tęsiamas 2-5 m. nuo paskutiniojo priepuolio, dėl gydymo nutraukimo sprendžiama individualiai.

18. Jei gydymo režimas nepažeidžiamas, bet priepuoliai kartojasi, gydymas pirmaisiais vaistais palaipsniui keičiamas kitais (monoterapija).

19. Jeigu dvi monoterapijos neduoda efekto (priepuoliai tokie kaip ir iki gydymo) arba tik iš dalies efektyvios (priepuoliai retesni ir lengvesni), pradedama politerapija.

20. Jei vartojant dvejus vaistus priepuoliai žymiai palengvėja, nėra nepageidaujamos reakcijos į vaistus, tęsiama politerapija.

21. Jei priepuoliai nesikartoja, svarstoma dėl gydymo pirmaisiais vaistais užbaigimo, tęsiant gydymą antraisiais.

22. Jei priepuoliai nepasikeitė, antrieji vaistai keičiami kitais.

23. Priepuoliams kartojantis, skiriami kiti vaistų deriniai.

24. Apie VNE keitimą, papildymą kitais arba gydymo nutraukimą kiekvienu atveju sprendžiama pasiekus terapinę vaisto dozę ir/ar terapinę vaisto koncentraciją kraujo plazmoje ir praėjus ne trumpesniam kaip dviem tarppriepuoliniams periodams laikotarpiui.

25. Įprastos VNE dozės:

Vaistas	Įprasta palaikomoji paros dozė
	Vaikams (mg/kg)	Suaugusiesiems (mg)
Valproatas	20 – 30 (60)	1000-2500
Karbamazepinas	10 – 20 (30)	400-1800
Okskarbazepinas	30 (40)	600-2400
Sultiamas	5 (10)
Etosukcimidas	20 – 40	500-2000
Lamotriginas	2-15	100-400
Topiramatas	3 – 9	200-600
Nitrazepamas	0,5
Klonazepamas	0,1 – 0,2	2-6
Diazepamas (vienkartinė dozė)	0,5 – 1	10-20
Gabapentinas	25-35 (60)	900-3600
Vigabatrinas	40-80 (100)	1000-3000
Fenitoinas	4 – 8	200-300
Fenobarbitalis	2 – 5	60-180
Primidonas	5 – 20	750-1000

26. Priepuoliams kartojantis, visų VNE dozės didinamos iki didžiausios toleruojamos ar veiksmingos.

27. Taikant politerapiją, įvertinama vaistų sąveikos ir nepageidaujamo poveikio tikimybė. Politerapijai taikant fenitoiną, būtina stebėti jo koncentraciją plazmoje.

28. Vaistai atskiroms epilepsijos formoms gydyti:

Epilepsijos forma ir kodas pagal TLK- 10	Pirmojo pasirinkimo vaistai	Antrojo pasirinkimo vaistai
Židininė idopatinė epilepsija (Rolando) G40.0	Valproatas Sultiamas Karbamazepinas Okskarbazepinas	Klonazepamas Nitrazepamas Fenitoinas Gabapentinas*
Simptominė ir kriptogeninė (paprastieji ar sudėtingieji židininiai priepuoliai su antrine generalizacija ar be jos) G40.1, G40.2	Karbamazepinas Okskarbazepinas Valproatas Fenitoinas Lamotriginas* Topiramatas* Gabapentinas*	Fenobarbitalis Primidonas Nitrazepamas Klonazepamas Sultiamas
Generalizuota idiopatinė epilepsija G40.3
 Absansai	Valproatas Etosukcimidas Lamotriginas* Topiramatas* Nitrazepamas Klonazepamas	Fenobarbitalis
 Mioklonijos	Valproatas Klonazepamas Lamotriginas* Topiramatas*	Etosukcimidas
 Generalizuoti toniniai –kloniniai traukuliai	Valproatas Lamotriginas* Topiramatas*	Fenobarbitalis Karbamazepinas Okskarbazepinas Fenitoinas Primidonas
Specialieji sindromai G40.4
 West	Valproatai Klonazepamas Nitrazepamas Lamotriginas* Topiramatas*
 Lennox-Gastaut ir miokloninė-astatinė epilepsija	Valproatai Lamotriginas* Topiramatas* Klonazepamas Nitrazepamas Etosukcimidas	Karbamazepinas Okskarbazepinas Fenobarbitalis
             Sindromai su bioelektrine epilepsine būkle miego metu (ESES) G40.8	Etosukcimidas Valproatas Sultiamas Klonazepamas Nitrazepamas Topiramatas*	Lamotriginas* Karbamazepinas Okskarbazepinas Gabapentinas*
             Komplikuoti febriliniai traukuliai G40.8	Valproatas Fenobarbitalis Klonazepamas Nitrazepamas Topiramatas*	Etosukcimidas Lamotriginas*

* – vaistai skiriami nustačius gydymui atsparios epilepsijos formą arba esant kontraindikacijoms skirti kitus vaistus nuo epilepsijos.

Punkto pakeitimai:

Nr. V-205, 2005-03-25, Žin., 2005, Nr. 45-1470 (2005-04-07), i. k. 1052250ISAK000V-205

29. Atspari gydymui epilepsija nustatoma, jei po dviejų mėnesių gydymo dviem VNE, epilepsijos priepuoliai kartojasi.

30. Jei priepuoliai vartojant vaistus kartojasi, 2 metų laikotarpiu turi būti išbandyti visi prieinami VNE ar jų deriniai ir svarstoma dėl chirurginio gydymo.

IV. EPILEPSIJOS GYDYMO UŽBAIGIMAS

31. Epilepsija gydoma 2–5 metus nuo paskutiniojo priepuolio. Tai priklauso nuo ligos formos, eigos ir sunkumo.

32. Idiopatinių vaikystės epilepsijų gydymą galima užbaigti po 2 m. nuo paskutiniojo priepuolio, jei EEG pakitimų nelieka (išskyrus jaunuolių miokloninę epilepsiją, kuomet gydoma visą jaunystės laikotarpį ar visą gyvenimą).

33. Ilgiau (iki 5 m. nuo paskutiniojo priepuolio) gydomos simptominės bei kriptogeninės epilepsijos, taip pat vyresniame amžiuje prasidėjusios ligos formos ir kai priepuoliai ilgai kartojosi gydymo pradžioje.

______________

Patvirtinta. Neteko galios nuo 2010-11-25

Priedo naikinimas:

Nr. V-985, 2010-11-15, Žin. 2010, Nr. 138-7080 (2010-11-24), i. k. 1102250ISAK000V-985

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro

2003 m. birželio 11 d. įsakymu Nr.

V-348

ARTERINĖS HIPERTENZIJOS, HIPERTENZINĖS ŠIRDIES IR INKSTŲ LIGOS (TLK-10 KODAI I 10–I 13, I 15) DIAGNOSTIKOS BEI AMBULATORINIO GYDYMO, KOMPENSUOJAMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO LĖŠŲ, METODIKA

I. DIAGNOSTIKOS KRITERIJAI

1. Arterinės hipertenzijos diagnozė – tai ne vien arterinio kraujospūdžio padidėjimas, bet sindromas, susidedantis iš:

1.1. padidėjusio arterinio kraujo spaudimo (toliau – AKS);

1.2. hipertenzinės kardiopatijos (hipertenzinės širdies ligos);

1.3. hipertenzinės nefropatijos (hipertenzinės inkstų ligos);

1.4. hipertenzinės arteriopatijos (hipertenzinės arterijų ligos);

1.5. hipertenzinės smegenų ligos (praeinančio smegenų išemijos priepuolio; insulto; ūminės hipertenzinės encefalopatijos ir/arba lėtinės smegenų išemijos);

1.6. hipertenzinio-metabolinio sindromo ar atskirų kardiovaskulinių rizikos veiksnių.

Pastaba. Formuluojant arterinės hipertenzijos diagnozę, joje privalo atsispindėti AKS padidėjimo laipsnis, visos nustatytos arterinės hipertenzijos sindromo sudedamos dalys ir rizikos grupė.

II. PADIDĖJĘS ARTERINIS KRAUJO SPAUDIMAS

2. AKS padidėjimas vertinamas laipsniais pagal kraujospūdžio dydį (1 lentelė).

1 lentelė. Arterinio kraujospūdžio lygių klasifikacija (Jungtinis nacionalinis komitetas JNC 7, 2003)

Kategorija	Sistolinis AKS (mm Hg)	Diastolinis AKS (mm Hg)
Normalus	<120	<80
Aukštas normalus	120–139	80-89
I laipsnio padidėjimas	140–159	90-99
II laipsnio padidėjimas	≥160	≥100
Izoliuota sistolinė hipertenzija*	≥140	<90

* kai pulsinis spaudimas >50 mm Hg

Pastabos:

• AKS klasifikuojamas prieš paskiriant gydymą.

• Kai ligonio sistolinis ir diastolinis kraujospūdis patenka į skirtingas kategorijas, taikyti aukštesniąją.

• AKS padidėjimo laipsnis dinamikoje diagnozėje gali būti keičiamas:

• jei AKS padidėjimas progresuoja, ekskliudavus laikiną ligos paūmėjimą, laipsnis keičiamas iš mažesnio į didesnį;

• jei skiriant vaistus AKS sumažėja, laipsnis nekeičiamas.

III. ARTERINĖS HIPERTENZIJOS KOMPLIKACIJŲ RIZIKOS VEIKSNIAI

3. Antro tipo cukrinis diabetas, gliukozės tolerancijos sutrikimas arba rezistencija insulinui.

4. Dislipidemija: bendras cholesterolis > 5 mmol/l, mažo tankio liporoteinų (toliau – MTL)-cholesterolis >3 mmol/l, ir/arba trigliceridai >1,7 mmol/l, ir/arba didelio tankio lipoproteinų (toliau – DTL)-cholesterolis <1 mmol/l.

5. Pilvinio (visceralinio) tipo nutukimas.

6. Mikroalbuminurija.

7. Rūkymas.

8. Nepakankamas fizinis aktyvumas.

9. Teigiama širdies ir kraujagyslių ligos ar ankstyvos mirties šeimos anamnezė.

Pastaba. Šiuo metu didžiulis dėmesys kreipiamas į hipertenzijos ir metabolinio sindromo derinį, jungiantį keletą (Nr. 3–6) rizikos veiksnių ir ženkliai padidinantį kardiovaskulinę riziką.

IV. ARTERINĖS HIPERTENZIJOS SĄLYGOJAMAS „ORGANŲ–TAIKINIŲ“ PAŽEIDIMAS

10. Širdyje: kairiojo skilvelio hipertrofija; miokardo išemijos klinikinės išraiškos (žr. 22.1.3); progresuojanti koronarinė širdies liga; sistolinis, diastolinis ar mišrus širdies nepakankamumas; kairiojo prieširdžio didėjimas; širdies ritmo sutrikimai.

11. Inkstuose: kamuolėlių ir/arba stromos sklerozė; inkstų arterijų liga; lėtinis inkstų nepakankamumas.

12. Arterijose: endotelio disfunkcija; arterijų sienelės standumo padidėjimas; miego ir/arba šlaunies arterijos intimos-medijos sustorėjimas, plokštelės arba stenozės; hipertenzinė angioretinopatija ir jos komplikacijos – tinklainės venų trombozė arba tinklainės arterijų embolija, okliuzija; aortos aneurizma arba sluoksniuojanti aortos aneurizma.

13. Smegenyse: smegenų kraujosrūva; smegenų infarktas; praeinantis smegenų išemijos priepuolis; kraujagyslinė demencija; lėtinė smegenų išemija.

V. ARTERINĘ HIPERTENZIJĄ LYDINČIOS KLINIKINĖS BŪKLĖS, APSUNKINANČIOS JOS EIGĄ IR GYDYMĄ

14. Širdies ir kraujagyslių: koronarinė širdies liga; sklerodegeneraciniai vožtuvų pakenkimai; smegenų arterijų aterosklerozė; periferinių arterijų liga.

15. Cukrinis diabetas.

16. Kitos (ne hipertenzinė nefropatija) inkstų ligos, pasireiškiančios proteinurija ir/arba lydimos inkstų funkcijos nepakankamumo.

17. Plaučių ligos, lydimos bronchų obstrukcijos.

18. Sąnarių ligos, kuomet taikomi nesteroidiniai priešuždegiminiai medikamentai.

Pastaba. Lydinčios plaučių ir sąnarių ligos apsunkina arterinės hipertenzijos (toliau – AH) gydymą.

VI. ARTERINE HIPERTENZIJA SERGANČIOJO RIZIKOS NUSTATYMAS PRIEŠ PASIRENKANT GYDYMĄ

19. Mažos ir vidutinės rizikos grupės: aukštas-normalus arba pirmo laipsnio AKS padidėjimas kartu su 1–3 rizikos veiksniais (išskyrus rezistenciją insulinui ir/ar diabetą).

20. Didelės ir labai didelės rizikos grupės:

20.1. vien antro laipsnio AKS padidėjimas arba

20.2. pirmo arba antro laipsnio AKS padidėjimas ir ≥ 3 rizikos veiksniai (užtenka vien rezistencijos insulinui, gliukozės netoleravimo arba diabeto) ir/arba arterinės hipertenzijos sąlygojami „organų–taikinių“ pažeidimai ir/arba lydinčios klinikinės būklės, sunkinančios AH eigą ar komplikuojančios AH gydymą.

VII. ARTERINĖS HIPERTENZIJOS TLK-10 KODAI

21. Pirminė hipertenzija (I 10). Koduojama nesant organų–taikinių pažeidimo.

22. Hipertenzinė (širdies liga) [kardiopatija] (I 11) (toliau – hipertenzinė kardiopatija).

22.1. Hipertenzinė (širdies liga) [kardiopatija] be (stazinio) širdies [kraujotakos] nepakankamumo (I 11.9) (toliau – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo). Diagnozė nustatoma radus padidėjusį AKS ir vieną šių požymių:

22.1.1. kairiojo skilvelio hipertrofija: masės indeksas vyrams > 116 g/m², moterims > 104 g/m²; echokardiografiniai ar elektrokardiografiniai kairiojo skilvelio hipertrofijos požymiai;

22.1.2. besimptomė sistolinė (išstūmimo frakcija < 40), diastolinė (E/A santykis <1 – E – angl. early [ankstyvas] ir A – angl. atrial [prieširdinis] prisipildymai) ar mišri kairiojo skilvelio disfunkcija, kai yra koncentrinė kairiojo skilvelio hipertrofija;

22.1.3. angiospastinė (I.20.1), mikrovaskulinė krūtinės angina (I.20.9) ar išeminis krūtinės skausmas (I.20.8);

22.1.4. širdies ritmo ir laidumo sutrikimai (I 44–I 49).

22.2. Hipertenzinė (širdies liga) [kardiopatija] (I 11.0) (toliau – hipertenzinė kardiopatija su širdies nepakankamumu). Diagnozė nustatoma radus padidėjusį AKS ir vieną šių požymių:

22.2.1. kairiojo skilvelio hipertrofija;

22.2.2. kairiojo skilvelio dilatacija, kai yra ekcentrinė kairiojo skilvelio hipertrofija;

22.2.3. mitralinio vožtuvo nesandarumas ir/ar kairiojo prieširdžio padidėjimas;

22.2.4. sistolinis, diastolinis ar mišrus širdies nepakankamumas.

23. Hipertenzinė (inkstų liga) [nefropatija] (I 12) (toliau – hipertenzinė nefropatija):

23.1. Hipertenzinė inkstų liga [nefropatija] be inkstų veiklos nepakankamumo (I.12.9) (toliau – hipertenzinė nefropatija be inkstų nepakankamumo). Nustatoma radus padidėjusį AKS ir šiuos požymius (visi trys būtini):

23.1.1. mikroalbuminurija, arba proteinurija;

23.1.2. nėra kitų inkstų ligų;

23.1.3. kreatininas vyrams < 110 µmol/l, moterims < 90 µmol/l ir/arba šlapalas < 8,3 mmol/l, arba glomerulų filtracijos greitis ≥ 80 ml/min.

23.2. Hipertenzinė (inkstų liga) [nefropatija] su inkstų (veiklos) nepakankamumu (I.12.0) (toliau – hipertenzinė nefropatija su inkstų nepakankamumu). Nustatoma radus šiuos požymius (visi trys būtini):

23.2.1. mikroalbuminurija, arba proteinurija;

23.2.2. nėra kitų inkstų ligų;

23.2.3. kreatininas vyrams ≥ 110 µmol/l, moterims ≥ 90 µmol/l ir/ar šlapalas ≥ 8,3 mmol/l, arba glomerulų filtracijos greitis < 80 ml/min.

24. Antrinė hipertenzija (I 15):

24.1. I 15.0, I 15.1, I 15.2, I 15.8 koduojama atitinkamų sričių specialistams nustačius pagrindinę diagnozę.

24.2. Antrinės hipertenzijos, nepatikslintos (I 15.9).

25. Arterinės hipertenzijos ligos, kurių tiesiogiai neatspindi kodai (I 10, I 11, I 12, I 15):

25.1. hipertenzinė arteriopatija (atitikmuo I 70, I 71, I 67);

25.2. hipertenzinė encefalopatija (I 67.4);

25.3. hipertenzija ir metabolinis sindromas pasirinkti iš kodų: E90‘, E12, E.66.9, E 78.

25.4. smegenų išemija (lėtinė) (I 67.8).

VIII. ARTERINĖS HIPERTENZIJOS GYDYMAS

26. Įvertinus rizikos dydį, nusprendžiama, kada pradėti medikamentinį arterinės hipertenzijos gydymą, iki kiek mažinti kraujo spaudimą, kaip greitai turėtų būti pasiekiamas numatytas tikslinis kraujospūdis. Esant vidutinei rizikai, koreguojami rizikos veiksniai, prieš skiriant vaistus, pacientai 2–3 savaites stebimi, bet esant reikalui, vaistai skiriami iš karto, nustačius diagnozę. Didelės ir labai didelės rizikos pacientams taip pat koreguojami rizikos veiksniai ir vaistai skiriami iš karto, nustačius diagnozę.

27. Tikslinis kraujospūdis, gydant arterinę hipertenziją:

27.1. Esant mažai ir vidutinei rizikai, tikslinis kraujospūdis <140/90 mm Hg.

27.2. Esant didelei ir labai didelei rizikai, tikslinis kraujospūdis 130/85–125/75 mm Hg.

IX. BENDRIEJI ARTERINĖS HIPERTENZIJOS GYDYMO PRINCIPAI

28. Esant mažai ir vidutinei rizikai AH gali būti gydoma vienu vaistu (1 schema), pasirenkant kurią nors iš išvardytų priešhipertenzinių vaistų klasių.

29. Esant didelei ir labai didelei rizikai, gydymas pradedamas iškart nuo dviejų priešhipertenzinių vaistų mažesnių dozių derinio (1 schema).

30. Pradedant gydymą, bet kurį priešhipertenzinį vaistą skirti nedidelėmis dozėmis, stengiantis išvengti vaistų šalutinio poveikio.

31. Nepasiekus tikslinio kraujospūdžio pradiniame gydymo etape, vaistų dozės didinamos iki vidutinių terapinių dozių (3 lentelė). Atsparios hipertenzijos gydymui skiriamos maksimalios vaistų dozės.

32. Monoterapija, nesant reikiamo efekto, neturi trukti ilgai (iki 3 mėn.).

33. Gydymas dviejų ar trijų priešhipertenzinių vaistų deriniais taikomas apie 70 proc. sergančiųjų arterine hipertenzija. Vaistų deriniai parenkami individualiai. Prireikus daugiau nei trijų vaistų nuo hipertenzijos, bendrosios praktikos ar vidaus ligų gydytojas siunčia gydytojo specialisto konsultacijai (kardiologo, nefrologo ar kt.), po kurios jis gali išrašyti tris ar daugiau vaistus nuo hipertenzijos ne ilgiau 1 metų. Toliau siunčiama pakartotinai gydytojo specialisto konsultacijai.

3 lentelė. Įprastinės priešhipertenzinių vaistų paros dozės

Eil. Nr.	VAISTAS	PAROS DOZĖS (mg)
1.	Amlodipinas	2,5–10
2.	Atenololis	12,5–150
3.	Betaksololis	5–20
4.	Diltiazemas	90–360
5.	Diltiazemas (modifikuoto poveikio)	90–240
6.	Doksazosinas (modifikuoto poveikio)	1–8
7.	Enalaprilis	2,5–40
8.	Felodipinas	2,5–5
9.	Fosinoprilis	10–40
10.	Hidrochlorotiazidas	12,5–25
11.	Indapamidas	1,25–2,5
12.	Kaptoprilis	12,5–150
13.	Klonidinas	0,3–0,6
14.	Kvinaprilis	2,5–40
15.	Labetololis	200–1200
16.	Lacidipinas	2–6
17.	Lerkanidipinas	10–20
18.	Lisinoprilis	2,5–40
19.	Metoprololis	50–200
20.	Metoprololis (modifikuoto poveikio)	25–200
21.	Metildopa	500–2000
22.	Moksonidinas	0,2–0,4
23.	Nebivololis	2,5–10
24.	Nifedipinas (modifikuoto poveikio)	40–60
25.	Nitrendipinas	10–40
26.	Prazosinas	1,0–8
27.	Perindoprilis	4–8
28.	Spironolaktonas	12,5–50
29.	Ramiprilis	1,25–10
30.	Spiraprilis	3–6
31.	Trandolaprilis	0,5–2
32.	Verapamilis (modifikuoto poveikio)	120–240

Pastaba. Atsparios gydymui hipertenzijos atvejais gali būti skiriamos maksimalios dozės.

X. PRIEŠHIPERTENZINIAI VAISTAI, KOMPENSUOJAMI IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO

34. Remiantis šiuo metu kompensuojamų iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo medikamentų sąrašu, priešhipertenziniai vaistai suskirstyti į pirmąjį ir antrąjį sąrašus.

35. Pirmasis vaistų sąrašas – tai kompensuojami vaistai pradinei arterinio kraujo spaudimo korekcijai, iki bus atlikti tyrimai ir nustatytos klinikinės būklės, būtinos antrojo sąrašo preparatams skirti.

35.1. Kalcio kanalų blokatorių (toliau – KKB) grupėje:

35.1.1. Diltiazemas

35.1.2. Nifedipinas (modifikuoto poveikio)

35.2. AKF inhibitorių (toliau – AKFI) grupėje:

35.2.1. Enalaprilis

35.2.2. Kaptoprilis

Pastaba. AKF inhibitoriai neskiriami esant abipusei inkstų arterijos stenozei.

35.3. Betaadrenoblokatorių (toliau – BAB) grupėje:

35.3.1. Atenololis

35.3.2. Metoprololis

35.4. Kiti:

35.4.1. Hidrochlortiazidas

35.4.2. Klonidinas

35.4.3. Prazosinas

35.5. Fiksuoti deriniai:

35.5.1. Enalaprilis ir hidrochlortiazidas

36. Antrasis vaistų sąrašas – tai vaistai, skiriami ilgalaikiam arterinės hipertenzijos gydymui būtinais tyrimais patvirtinus bent vieną klinikinę būklę šio sąrašo vaistui skirti. Sąrašas sudarytas remiantis klinikinių studijų patvirtintomis klinikinėmis būklėmis ir kai yra arterinės hipertenzijos komplikacijos („organų-taikinių“ pažeidimas) ir/arba lydinčios klinikinės būklės ir/arba rizikos veiksniai.

36.1. KKB grupėje:

36.1.1. Amlodipinas – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo (išimtis – lengvas širdies nepakankamumas NYHA I–II f. kl.); lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija); hipertenzinė arteriopatija; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas); vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (≥ 65 metų).

36.1.2. Diltiazemas (modifikuoto poveikio) – hipertenzinė kardiopatija (tachisistoliniai ritmo sutrikimai); lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija); hipertenzinė nefropatija.

36.1.3. Felodipinas – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo (išimtis – lengvas širdies nepakankamumas NYHA I–II f. kl.); lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija); hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas; vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (≥ 65 metų).

36.1.4. Lacidipinas – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija); hipertenzinė arteriopatija; hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas); kai yra lėtinė smegenų išemija; vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (≥ 65 metų).

36.1.5. Lerkanidipinas – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; hipertenzinė arteriopatija; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas); vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija ( 65 metų).

36.1.6. Nitrendipinas – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (≥ 65 metų).

36.1.7. Verapamilis (modifikuoto poveikio) – hipertenzinė kardiopatija (tachisistoliniai ritmo sutrikimai); lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija); hipertenzinė nefropatija.

36.2. AKFI grupėje:

36.2.1. Fosinoprilis – hipertenzinė kardiopatija be arba su širdies nepakankamumu; hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas); vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (≥ 65 metų).

36.2.2. Kvinaprilis – hipertenzinė kardiopatija be arba su širdies nepakankamumu; lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija ir/arba persirgtas miokardo infarktas ir/arba po kateterinio/chirurginio gydymo); hipertenzinė arteriopatija; hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas); vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (≥ 65 metų).

36.2.3. Lisinoprilis – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas.

36.2.4. Perindoprilis – hipertenzinė kardiopatija be arba su širdies nepakankamumu; lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija ir/arba persirgtas miokardo infarktas ir/arba po kateterinio/chirurginio gydymo); po persirgto insulto ir/arba praeinančio smegenų išemijos priepuolio (PSIP); hipertenzinė arteriopatija; hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas); vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (≥ 65 metų).

36.2.5. Ramiprilis – hipertenzinė kardiopatija be arba su širdies nepakankamumu; lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija ir/arba persirgtas miokardo infarktas ir/arba po kateterinio/chirurginio gydymo); hipertenzinė arteriopatija; hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas); vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (≥ 65 metų).

36.2.6. Spiraprilis – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas.

36.2.7. Trandolaprilis – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; lydinti koronarinė širdies liga (persirgtas miokardo infarktas); hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas).

Pastaba. AKF inhibitoriai neskiriami esant abipusei inkstų arterijos stenozei.

36.3. BAB grupėje:

36.3.1. Betaksololis – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba nebyli miokardo išemija).

36.3.2. Metoprololis (modifikuoto poveikio) – hipertenzinė kardiopatija be arba su širdies nepakankamumu; lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija ir/arba persirgtas miokardo infarktas ir/arba po kateterinio/chirurginio gydymo); lydinčios tachiaritmijos; lydintis cukrinis diabetas; hipertenzinė arteriopatija.

36.3.3. Nebivololis – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija); kai reikia skirti BAB ir yra lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas).

Pastaba. Vaistą saugu vartoti, esant lydinčiai periferinių arterijų ligai.

36.4. Kiti:

36.4.1. Doksazosinas (modifikuoto poveikio) – AH, lydima gėrybinės prostatos hiperplazijos; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas).

Pastaba. Neskirti, esant III–IV NYHA funkcinės klasės širdies nepakankamumui.

36.4.2. Indapamidas – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; hipertenzinė nefropatija.

36.4.3. Indapamidas (modifikuoto poveikio) – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; hipertenzinė nefropatija; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas); vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija ( 65 metų).

36.4.4. Klonidinas – AH gydymui trečiame nėštumo trimestre.

36.4.5. Labetalolis, metildopa – arterinė hipertenzija ir nėštumas (skiriant labetololį pirmuosius tris nėštumo mėnesius įvertinti naudos ir rizikos santykį).

36.4.6. Rilmenidinas, Moksonidinas – hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo; lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas); vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (≥65 metų).

Punkto pakeitimai:

Nr. V-716, 2003-12-09, Žin., 2003, Nr. 119-5452 (2003-12-18), i. k. 1032250ISAK000V-716

36.4.7. Spironolaktonas – AH su širdies nepakankamumu gydymui.

XI. ANTROJO SĄRAŠO VAISTŲ SKYRIMAS PAGAL KLINIKINES BŪKLES

37. Hipertenzinė kardiopatija be širdies nepakankamumo:

• AKF inhibitorių grupėje: fosinoprilis; kvinaprilis; lisinoprilis; perindoprilis; ramiprilis; spiraprilis; trandolaprilis;

• KKB grupėje: amlodipinas; felodipinas; lacidipinas; lerkanidipinas; nitrendipinas;

• BAB grupėje: betaksololis; metoprololis (modifikuoto poveikio); nebivololis;

• kitų vaistų grupėje: indapamidas; indapamidas (modifikuoto poveikio); moksonidinas.

38. Hipertenzinė kardiopatija su širdies nepakankamumu:

• AKF inhibitorių grupėje: fosinoprilis; kvinaprilis; perindoprilis; ramiprilis;

• BAB grupėje: metoprololis (modifikuoto poveikio);

• KKB grupėje: amlodipinas ir felodipinas skiriami tik esant lengvam širdies nepakankamumui I–II NYHA f. kl.

39. Hipertenzinė kardiopatija (tachisistoliniai ritmo sutrikimai):

• KKB grupėje: diltiazemas (modifikuoto poveikio); verapamilis (modifikuoto poveikio);

• BAB grupėje: metoprololis (modifikuoto poveikio).

40. Lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija):

• KKB grupėje: amlodipinas; diltiazemas (modifikuoto poveikio); felodipinas; lacidipinas; verapamilis (modifikuoto poveikio);

• BAB grupėje: betaksololis; nebivololis.

41. Lydinti koronarinė širdies liga (krūtinės angina ir/arba miokardo išemija ir/arba persirgtas miokardo infarktas ir/arba po kateterinio/chirurginio gydymo):

• AKF inhibitorių grupėje: kvinaprilis; perindoprilis; ramiprilis;

• BAB grupėje: metoprololis (modifikuoto poveikio).

42. Lydinti koronarinė širdies liga (persirgtas miokardo infarktas):

• AKF inhibitorių grupėje: trandolaprilis.

43. Po persirgto insulto arba praeinančio smegenų išemijos priepuolio:

• AKF inhibitorių grupėje: perindoprilis.

44. Lėtinė smegenų išemija:

• KKB grupėje: lacidipinas.

45. Hipertenzinė arteriopatija:

• KKB grupėje: amlodipinas; lacidipinas; lerkanidipinas;

• AKF inhibitorių grupėje: kvinaprilis; perindoprilis; ramiprilis;

• BAB grupėje: nebivololis; metoprololis (modifikuoto poveikio).

46. Hipertenzinė nefropatija:

• KKB grupėje: diltiazemas (modifikuoto poveikio); felodipinas; lacidipinas; verapamilis (modifikuoto poveikio);

• AKF inhibitorių grupėje: fosinoprilis; kvinaprilis; lisinoprilis; perindoprilis; ramiprilis; spiraprilis; trandolaprilis;

• kitų vaistų grupėje: indapamidas; indapamidas (modifikuoto poveikio).

47. Lydintis cukrinis diabetas (ir/arba metabolinis sindromas):

• KKB grupėje: amlodipinas; felodipinas; lacidipinas; lerkanidipinas;

• AKF inhibitorių grupėje: fosinoprilis; kvinaprilis; lisinoprilis; perindoprilis; ramiprilis; spiraprilis; trandolaprilis;

• BAB grupėje: nebivololis; metoprololis (modifikuoto poveikio);

• kitų vaistų grupėje: doksazosinas (modifikuoto poveikio); moksonidinas; indapamidas (modifikuoto poveikio).

48. Lydintis cukrinis diabetas:

• KKB: felodipinas.

49. Vyresnio amžiaus žmonių hipertenzija (≥ 65 metų):

• KKB grupėje: amlodipinas; felodipinas; lacidipinas; lerkanidipinas; nitrendipinas;

• AKF inhibitorių grupėje: fosinoprilis; kvinaprilis; perindoprilis; ramiprilis;

• kitų vaistų grupėje: indapamidas (modifikuoto poveikio); moksonidinas.

50. Arterinė hipertenzija ir nėštumas:

• kitų vaistų grupėje: klonidinas tik trečiame nėštumo trimestre; labetalolis (skiriant pirmuosius tris nėštumo mėnesius įvertinti naudos ir rizikos santykį), metildopa.

51. Arterinė hipertenzija, lydima gėrybinės prostatos hiperplazijos:

• kitų vaistų grupėje: doksazosinas (modifikuoto poveikio).

52. Skiriant vaistą iš antrojo vaistų sąrašo, būtina tyrimais patvirtinti bent vieną klinikinę būklę (tyrimų apimtis įvairių lygių gydymo įstaigose gali skirtis):

52.1. Hipertenzinė kardiopatija:

• kairiojo skilvelio hipertrofija, nustatyta EKG ir/arba echokardiografiškai;

• kairiojo skilvelio disfunkcija arba širdies nepakankamumas, patvirtinamas NYHA funkcine klase ir/arba echokardiografiškai;

• miokardo išemija, patvirtinta EKG ir/arba ambulatorinio EKG monitoravimo metu;

• koronarinė širdies liga, patvirtinta EKG ir/arba krūvio EKG ir/arba echokardiografiškai ir/arba koronarografijos metu;

• kairiojo prieširdžio padidėjimas, nustatytas EKG ir/arba echokardiografiškai;

• aritmijos, nustatytos EKG ir/arba krūvio EKG ir/arba ambulatorinio EKG monitoravimo ir/arba stemplinio arba intrakardinio elektrofiziologinio tyrimo metu.

52.2. Hipertenzinė arteriopatija:

• endotelio disfunkcija, nustatyta ultargrasiniu žasto arterijos tyrimu;

• arterijų sienelės standumo padidėjimas, nustatytas pulsinės bangos greičio padidėjimu ar kitais arterijų standumo indeksais;

• miego ar šlaunies arterijos intimos-medijos sustorėjimas, arterijų plokštelės ar stenozės, nustatytos ultragarsiniu tyrimu;

• hipertenzinė angioretinopatija ir/arba jos komplikacijos – tinklainės venų trombozė ar tinklainės arterijų embolija, okliuzija, nustatytos oftalmoskopijos metu;

• periferinių arterijų liga, nustatyta kliniškai ir/arba matuojant žasto-kulkšnelių spaudimų indeksą ir/arba ultragarsinio ar angiografinio tyrimo metu;

• aortos aneurizma ar sluoksniuojanti aortos aneurizma, nustatyta rentgenologinio, ultargarsinio, kompiuterinės tomografijos ar magnetinio rezonanso tyrimais.

52.3. Hipertenzinė nefropatija:

• kreatinino ir/arba glomerulų filtracijos greičio, nustatyto pagal Cockroft-Gault formulę, pakitimai;

• mikroalbuminurijos ir/arba baltymo šlapime ir/arba glomerulų filtracijos greičio pakitimai, tiriant šlapimą.

Pastabos:

1. Mikroalbuminurija gali būti nustatoma vienu iš šių trijų metodų (visi trys metodai lygiaverčiai):

• nefelometriniu būdu ar kitais imunocheminiais metodais: paros šlapime (mikroalbuminurija konstatuojama, kai su šlapimu išsiskiria 30–300 mg albumino per 24 val.), arba

• nefelometriniu būdu ar kitais imunocheminiais metodais vienkartiniame rytiniame šlapime nustatant albumino ir kreatinino kiekį ir jų santykį (albumino/kreatinino santykis vyrams 2,5–25 mg/mmol, moterims 3,5–35 mg/mmol rodo, kad yra mikroalbuminurija), arba

• pusiau kiekybiniais metodais (mėginio juostelėmis). Mikroalbuminurija konstatuojama pagal mėginio juostelių spalvos pokyčius.

2. Glomerulų filtracijos greitis (GFG) skaičiuojamas pagal Cockroft-Gault formulę (kur, SK – kreatinino koncentracija serume):

Cockroft-Gault formulė:

3. Inkstų veiklos nepakankamumas konstatuojamas, kai kreatininas vyrams ≥ 110 µmol/l, moterims ≥ 90 µmol/l ir/arba šlapalas ≥ 8,3 mmol/L, arba pagal Cockroft-Gault formulę apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis < 80 ml/min.

4. Nesant podagros, inkstų pažeidimui būdinga hiperurikemija: vyrams > 520 µmol/l, moterims > 410 µmol/l.

52.4. Hipertenzija ir metabolinis sindromas (būtina sąlyga: rezistencijos insulinui ir/arba gliukozės netoleravimas ir/arba antro tipo cukrinio diabetas plius trys iš keturių išvardytų komponentų):

52.4.1. pilvinis nutukimas:

• juosmens apimtis vyrams > 102 cm ir moterims > 88 cm, kai kūno masės indeksas (KMI) > 25 ir < 30 arba

• KMI ≥ 30;

52.4.2. hipercholesterolemija:

• bendras cholesterolis > 5 mmol/L ir/ar

• MTL – cholesterolis > 3 mmol/L;

52.4.3. hipertrigliceridemija: trigliceridai > 1,7 mmol/L;

52.4.4. DTL-cholesterolio sumažėjimas < 1 mmol/L.

XII. PIRMINĖS ARTERINĖS HIPERTENZIJOS DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS IKI NĖŠTUMO, NĖŠTUMO METU IR LAKTACIJOS PERIODE

53. Diagnostiniai kriterijai. (Pasaulio sveikatos organizacija, 2000 m.) Nėštumo metu AH diagnozuojama:

53.1. pagal absoliutų AKS dydį (140/90 mm Hg ar daugiau) arba

53.2. pagal reliatyvų jo padidėjimą, lyginant su ikinėštuminiu laikotarpiu (t. y. sistolinio AKS padidėjimas  25% ir/ar diastolinio AKS padidėjimas ≥ 15%).

54. Rizikos laipsniai nėštumo metu (Europos kardiologų draugija, 2003):

54.1. Maža rizika: AKS 140–160/90–110, normalūs medicininio tyrimo duomenys, normalūs EKG ir EchoKG duomenys, nėra proteinurijos.

54.2. Didelė rizika: II AKS padidėjimas, vidaus organų (širdies ar/ir inkstų) pažeidimo požymiai, apsunkinta akušerinė anamnezė, lydinčios jungiamojo audinio ar inkstų ligos, cukraligė.

Pastaba. Paprastai AKS matuojamas moteriai sėdint. Antroje nėštumo pusėje AKS matuojamas nėščiajai gulint ant šono, pakėlus galvūgalį 15–30°.

55. Stebėjimas ir gydymas iki nėštumo. Reikia atminti, kad nėštumo metu, kai yra I laipsnio AKS padidėjimas, AH gali progresuoti iki didelės ir sukelti sunkias komplikacijas, tarp jų ir eklampsiją. Planuojant nėštumą, rekomenduojama įvertinti rizikos veiksnius, akcentuoti nemedikamentinio gydymo svarbą ir peržiūrėti AKS mažinančių vaistų skyrimą: neskirti AKF inhibitorių, AT1 receptorių blokatorių, diuretikų ir kalcio kanalų blokatorių.

56. Stebėjimas ir gydymas nėštumo metu. Dažnai matuoti AKS (pirmus du nėštumo trimestrus – bent kartą per mėnesį, trečią trimestrą – vieną ar du kartus per savaitę) ir koreguoti hipertenziją. Nėštumo metu, sunormalizavus AKS, sergančiųjų nei trumpalaikė nei ilgalaikė prognozė nepablogėja.

Nemedikamentinio gydymo ypatumai:	Medikamentinis gydymas:
• Tausojantis režimas	• Jei nėštumo pradžioje AKS savaime tampa normalus, pirmąsias 12 savaičių galima visai neskirti vaistų
• Natris fiziologinės normos ribose	• metildopa (pradinė dozė 125–250 mg × 2–4, didžiausia 4,0 g/d.)
• Nereikia mažinti kūno svorio	Jei efektas nepakankamas, skirti:
• Nevartoti alkoholio	• labetalolio (pradinė dozė 100 mg × 2, daugiausia 1200 mg/d.) arba
	• antroje nėštumo pusėje – atenololio 25–100 mg/d., metoprololio 25–100 mg/d. Juos skirti galimai trumpiau (<4–6 sav.), stebėti vaisiaus augimą ir jo širdies veiklą.
	• trečiame nėštumo trimestre galima skirti klonidiną 0,1–0,3 mg/d., daugiausia 1,2 mg/d.

Pastabos:

• Visų vaistų dozes didinti palaipsniui, stengiantis nesumažinti vaisiaus kraujotakos.

• Kontraindikuotini: AKF inhibitoriai, AT1 receptorių blokatoriai.

• Diuretikų reikėtų vengti, nes plazmos tūrį nėščiosioms mažinti netikslinga (mažina placentos kraujotaką, neapsaugo nuo toksemijos). Išsivysčius preeklampsijai ar sulėtėjus vaisiaus augimui diuretikai kontraindikuotini. Įprastai gydymui skiriama hidrochlorotiazido, (furozemidas skiriamas esant širdies ar inkstų nepakankamumui).

• Jei didelės AH gydymas minėtais optimaliais vaistais neefektyvus, išimtiniais atvejais gali būti skiriamas įprastinis hipertenzijos gydymas (išskyrus AKF inhibitorius, AT1 receptorių blokatorius).

• Pirmame nėštumo trimestre neskirti kalcio kanalų blokatorių (dėl teratogeniškumo). Esant reikalui skirti magnio sulfatą.

• Visų naujausių vaistų nuo hipertenzijos saugumas nėštumo metu neištirtas.

57. Gydymas laktacijos periodu:

• Laktacijos periodu neskirti -metildopos (motinai gali išsivystyti silpnumas, depresija).

• Laktacijos pradžioje vengti diuretikų (jie mažina pieno kiekį).

• Dėl nedidelės atenololio ir metoprololio koncentracijos motinos piene juos galima skirti, stebint, ar neatsiranda kūdikio -receptorių blokavimo požymių (bradikardijos, hipotenzijos). Ilgalaikio vaikų stebėjimo dėl šių vaistų skyrimo duomenų nėra.

• AKF inhibitoriai gali būti skiriami.

Pastaba. Dauguma antihipertenzinių vaistų išskiriami su motinos pienu, todėl dažnai tenka spręsti, ar nutraukti kūdikio žindymą (jei vaisto skyrimas būtinas motinai), ar nevartoti vaistų. Šiuo metu duomenys, apie naujausių vaistų koncentraciją motinos piene nepakankami, taip pat nėra ilgalaikio žindytų vaikų, kurių motinos vartojo antihipertenzinius vaistus, stebėjimo duomenų.

______________

Priedo pakeitimai:

Nr. V-348, 2003-06-11, Žin., 2003, Nr. 58-2624 (2003-06-18), i. k. 1032250ISAK000V-348

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d.

įsakymu Nr. 422

Krūties piktybinių navikų (C50) diagnostikos ir ambulatorinio gydymo metodika

1. Gydytojas, įtaręs krūties vėžio diagnozę ir atlikęs tyrimus savo kompetencijos ribose, siunčia pacientą krūties vėžio diagnozės nustatymui į gydymo įstaigą, teikiančią onkologinę pagalbą ir turinčią sąlygas pilnam krūties vėžio ir jo išplitimo ištyrimui pagal diagnostikos metodiką (4 priedas) bei kompleksiniam gydymui.

2. Sveikatos priežiūros įstaigose, turinčiose reikalingas tarnybas ir specialistus, užtikrinamas pilnas paciento ištyrimas ir nustatoma gydymo taktika.

3. Nustatomas naviko išplitimas pagal TNM klasifikaciją ir stadijas (1 priedas).

4. Naviko diagnozė patvirtinama citologiškai ir/ar morfologiškai (2 priedas).

5. Prieš skiriant kompleksinį gydymą įvertinami prognostiniai veiksniai (3 priedas).

6. Krūties vėžys gali būti gydomas tik tose asmens sveikatos priežiūros įstaigose, kuriose yra kompleksinio gydymo galimybės (įskaitant chemoterapiją, krūties chirurgiją ir spindulinę terapiją).

7. Ambulatorinio, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, krūties piktybinių navikų gydymo schema (5 priedas).

1 priedas

Klinikinė TNM klasifikacija

T	Pirminis navikas
Tx	Pirminio naviko neįmanoma įvertinti
T0	Pirminio naviko nėra
Tis	Carcinoma in situ: intraduktalinė karcinoma ar lobulinė karcinoma in situ, ar spenelio Pageto liga nesant naviko

Pastaba:  Pageto liga, susijusi su naviku, klasifikuojama atsižvelgiant į naviko dydį.

T1	Navikas, kurio didžiausias matmuo yra ne didesnis kaip 2 cm
T1mic	Mikroinvazija, kurios didžiausias matmuo ne didesnis kaip 0,1 cm¹
T1a	Didžiausias matmuo nuo 0,1 iki 0,5 cm
T1b	Didžiausias matmuo nuo 0,5 iki 1,0 cm
T1c	Didžiausias matmuo nuo 1 iki 2 cm
T2	Navikas, kurio didžiausias matmuo nuo 2 iki 5 cm
T3	Navikas, kurio didžiausias matmuo yra didesnis kaip 5 cm
T4	Bet kokio dydžio navikas, tiesiogiai infiltravęs krūtinės ląstos sieną ar odą

Pastaba. Krūtinės siena apima šonkaulius, tarpšonkaulinius raumenis ir priekinį dantytąjį raumenį, tačiau ne krūtinės raumenį.

T4a	Krūtinės sienos infiltracija
T4b	Krūtinės odos edema (taip pat ir „apelsino žievelės“ simptomas) ar išopėjimas, ar satelitiniai odos mazgeliai toje pačioje krūtyje
T4c	4a ir 4b kartu
T4d	Uždegiminė karcinoma²

Pastabos: 1. Mikroinvazija yra naviko ląstelių išplitimas už bazalinės membranos ribų į gretimus audinius, kai nėra židinių, kurių didžiausias matmuo viršytų 0,1 cm. Tais atvejais, kai yra daugybinių mikroinvazijos židinių, klasifikuojamas didžiausias iš jų. Daugybiniai mikroinvazijos židiniai turi būti aprašyti, kaip ir didesni invazyvios karcinomos židiniai.

2. Krūties uždegiminė karcinoma pasižymi difuzine rusva odos induracija, kurios ribos panašios į rožės; papildomų masių neaptinkama. Jei odos biopsija neigiama ir nėra lokalizuoto išmatuojamo naviko, T4d karcinoma patomorfologiškai klasifikuojama kaip pTX. Odos gruoblėtumas, spenelio įsitraukimas ir kiti odos pakitimai, išskyrus klasifikuojamus kaip T4b ir T4d, gali būti ir esant T1, T2 ar T3 navikams ir nedaro įtakos išplitimo įvertinimui.

N	Metastazės sritiniuose limfmazgiuose
Nx	Metastazių sritiniuose limfmazgiuose neįmanoma įvertinti
N0	Metastazių sritiniuose limfmazgiuose nėra
N1	Yra paslankių metastazių tos pačios pusės pažasties limfmazgyje (-iuose)
N2	Yra metastazių tos pačios pusės pažasties limfmazgiuose, suaugusių tarpusavyje ir su kitomis struktūromis
N3	Yra metastazių tos pačios pusės vidiniuose krūties limfmazgiuose

M	Tolimosios metastazės
MX	Tolimųjų metastazių neįmanoma įvertinti
M0	Tolimųjų metastazių nėra
M1	Yra tolimųjų metastazių

Patologinė pTNM klasifikacija

pT	Pirminis navikas

Kad būtų galima klasifikuoti naviką patomorfologiškai, pašalinus jį, pjūvio kraštuose neturi būti mikroskopinių naviko invazijos požymių.

pT kategorijos atitinka T kategorijas.

Pastaba. Nustatant patomorfologinį naviko išplitimą pT, matuojamas invazyvusis naviko komponentas. Jei yra didelis in situ komponentas (pvz., 4 cm) ir mažas invazyvusis komponentas (pvz., 0,5 cm), naviko išplitimas įvertinamas kaip pT1a.

pN	Metastazės sritiniuose limfmazgiuose

Kad būtų galima klasifikuoti metastazes sritiniuose limfmazgiuose patomorfologiškai, reikia ištirti apatinius pažasties limfmazgius (I lygis). Todėl reikia pašalinti ne mažiau kaip 6 limfmazgius

pNX	Metastazių sritiniuose limfmazgiuose neįmanoma įvertinti (limfmazgiai nepašalinti arba pašalinti anksčiau)
pN0	Metastazių sritiniuose limfmazgiuose nėra
pN1	Yra paslankių metastazių tos pačios pusės pažasties limfmazgiuose
pN1a	Yra tik mikrometastazių (ne didesnių kaip 0,2 cm)
pN1b	Yra metastazių limfmazgiuose, bet kuri didesnė nei 0,2 cm
pN1bi	Yra metastazių 1–3 sritiniuose limfmazgiuose, bet kuri ne mažesnė kaip 0,2 cm, bet ne didesnė kaip 2,0 cm
pN1bii	Yra metastazių 4 ar daugiau limfmazgių, bet kuri ne mažesnė kaip 0,2, bet ne didesnė kaip 2,0 cm
pN1biii	Navikas išplitęs už limfmazgio kapsulės ribų, esant mažesnei kaip 2 cm dydžio metastazei
pN1biv	Yra metastazė limfmazgyje, didesnė kaip 2 cm
pN2	Yra suaugusių tarpusavyje ir su kitomis struktūromis metastazių tos pačios pusės pažasties limfmazgiuose
pN3	Yra metastazių tos pačios pusės vidiniuose krūties limfmazgiuose (-yje)
pM	Tolimosios metastazės: kategorijos pM atitinka M kategorijas

G – naviko diferenciacijos laipsnis

GX	- naviko diferenciacijos laipsnio įvertinti neįmanoma
G1	- gerai diferencijuotas navikas
G2	- vidutiniškai diferencijuotas navikas
G3	- blogiau diferencijuotas
G4	- nediferencijuotas navikas

Grupavimas pagal stadijas

0 stadija	Tis	N0	M0
I stadija	T1^1	N0	M0
II A stadija	T0 T1^1 T2	N1 N1^1 N0	M0 M0 M0
II B stadija	T2 T3	N1 N0	M0 M0
III A stadija	T0 T1^1 T2 T3	N2 N2 N2 N1, N2	M0 M0 M0 M0
III B stadija	T4 Bet kuris T	Bet kuris N N3	M0 M0
IV stadija	Bet kuris T	Bet kuris N	M1

Pastabos:

1. T1 apima ir T1mic.

2. Esant pN1, ligos prognozė yra tokia pati kaip ir esant pN0.

______________

2 PRIEDAS

Histologinė klasifikacija

Nepatikslinto tipo karcinoma

Duktalinė karcinoma

Intraduktalinė (in situ)

Invazyvi su dominuojančiu intraduktaliniu komponentu

Nepatikslinto tipo invazyvi

Komedokarcinoma

Uždegiminė

Medulinė su limfocitine infiltracija

Mucininė (koloidinė)

Papilinė

Scirozinė

Tubulinė

Kitokia patikslinta

Lobulinė karcinoma

In situ

Invazyvi su dominuojančiu in situ komponentu

Invazyvi

Spenelio karcinoma

Nepatikslinta Pageto liga

Pageto liga su intraduktaline karcinoma

Pageto liga su invazyvia duktaline karcinoma

Kitokio tipo karcinoma

Nediferencijuota karcinoma

Anatominės sritys:

C 50.0 – spenelis ir apyspenis

C 50.1 – krūties centrinė dalis

C 50.2 – krūties viršutinis ir vidinis kvadratas

C 50.3 – krūties apatinis ir vidinis kvadratas

C 50.4 – krūties viršutinis ir išorinis kvadratas

C 50.5 – krūties apatinis ir išorinis kvadratas

C 50.6 – krūties pažastinis kraštas

C 50.8 – krūties išplitęs pažeidimas

C 50.9 – krūtis, nepatikslinta

______________

3 PRIEDAS

Prognostiniai veiksniai

1. Navikiniai:

 Ligos stadija

 Limfmazgių būklė

 Naviko dydis

 Naviko diferenciacijos laipsnis /proliferacijos greitis

 Invazija į kraujagysles ir limfagysles

 Estrogeno / progesterono receptorių būklė (ER/PR)*

 HER-2/neu lygis, p53 mutacija ir kt.*

 Navikinių ląstelių radimas kaulų čiulpuose*

2. Organizmo:

 Amžius

 Menopauzė / menstruacinė būklė

 Šeimos anamnezė

 Funkcinė būklė

 Pastaba: papildomi tyrimai atliekami esant galimybėms.

NEPALANKŪS PROGNOSTINIAI VEIKSNIAI

 Ligos stadija >I

 Metastazės regioniniuose limfmazgiuose

 Naviko dydis ³ 2 cm

 Naviko diferenciacija G ³2

 Yra invazija į limfagysles ir kraujagysles

 Neigiami estrogeno/progesterono receptoriai

 Teigiamas HER-2/neu, yra p53 mutacija

 Randamos navikinės ląstelės kaulų čiulpuose

 Amžius <35 m.

 Premenopauzė

______________

4 PRIEDAS

Diagnostika

Objektyvus paciento ištyrimas:

 Krūtų apžiūra

 Krūtų palpacija

 Limfmazgių palpacija

Mamografija:

 Bazinė mamograma – 40–45m.

 Kontrolinė mamografija nuo 50 m. atliekama kas 2 metus, įvertinus rizikos faktorius.

 Rizikos grupėms: jei yra pirmos eilės giminaičių, sergančių krūties vėžiu, mamograma atliekama nuo 35 m.

Krūtų echoskopija

 Esant neaiškiai diagnozei echoskopijos duomenys derinami su mamografijos duomenimis.

 Kuomet vyrauja liaukinis audinys, echoskopija informatyvesnė už mamografiją.

Citologija/histologija (aspiracinė punkcija ir/ar stulpelinė biopsija)

 Atliekama apčiuopus arba vizualizacijos metodais nustačius mazgą krūtyje.

 Esant neaiškiems ar nepalpuojamiems pakitimams, aspiracinė punkcija ir/ar stulpelinė biopsija atliekama echoskopo ir/ar rentgeno kontrolėje.

Imunohistocheminė hormonų receptorių diagnostika (papildomas tyrimas, esant galimybėms)

Naviko išplitimo diagnostika:

 Krūtinės ląstos rentgenograma

 Viršutinio pilvo aukšto ir dubens organų echoskopija

 Skeleto scintigrafija (kliniškai įtariant metastazes kauluose)

 Ginekologo konsultacija

______________

5 PRIEDAS

Ambulatorinio, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, krūties piktybinių navikų gydymo schema

ADJUVANTINĖ (4–6 kursai) IR NEOADJUVANTINĖ CHEMOTERAPIJA

(2–6 kursai)

Chemoterapijos schemos:

AC	Doxorubicini 60 mg/m^2 1d.
	Cyclophosphamidi 600 mg/m^21d.
	kas 3 sav.

arba

CMF*	Metotrexati 40 mg/m^21d. + 8d.
	Cyclophosphamidi 600 mg/m^21+8d.
	Fluorouracili 600 mg/m^21+8d.
	kas 4 sav.

arba

CMF*(klasikinis)	Cyclophosphamidi 100 mg/m^2per os 1-14d.
	Metotrexati 40 mg/m^21d. + 8d.
	Fluorouracili 600 mg/m^21+8d.
	kas 4 sav.

arba

FAC**	Fluorouracili 500 mg/m^21+8d.
	Doxorubicini 50 mg/m^2 1d.
	Cyclophosphamidi 500 mg/m^2
	kas 3 sav.

arba

CAF**	Cyclophosphamidi 100 mg/m^2per os 1-14d.
	Doxorubicini 25 – 30 mg/m^2 1+8d.
	Fluorouracili 500 mg/m^21+8d.
	kas 4 sav.

*Skiriama tik esant palankiems prognostiniams veiksniams (3 priedas)

* Kuomet nepageidautinas kardiotoksiškumas

**Skiriama didelės rizikos grupės pacientams pagal prognostinius veiksnius (3 priedas)

Pastabos:

 Rizika metastazuoti nustatoma pagal prognostinius faktorius (3 priedas)

 Planuojant skirti chemoterapiją su antraciklinais būtina atlikti echokardioskopiją, įvertinant kairiojo skilvelio funkciją

 Galima dozių redukcija pacientams vyresniems nei 60 m

______________

5 PRIEDAS

Ambulatorinio, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, krūties piktybinių navikų gydymo schema

METASTAZAVUSIO KRŪTIES VĖŽIO CHEMOTERAPIJA

AC	Doxorubicini 60 mg/m^2 1d.
	Cyclophosphamidi 600 mg/m^21d.
	kas 3 sav.
CMF	Metotrexati 40 mg/m^21d. + 8d.
	Cyclophosphamidi 600 mg/m^21+8d.
	Fluorouracili 600 mg/m^21+8d.
	kas 4 sav.
FAC	Fluorouracili 500 mg/m^21+8d.
	Doxorubicini 50 mg/m^2 1d.
	Cyclophosphamidi 500 mg/m^2
	kas 3 sav
CAF	Cyclophosphamidi 100 mg/m^2per os 1-14d.
	Doxorubicini 25 – 30 mg/m^2 1+8d.
	Fluorouracili 500 mg/m^21+8d.
	kas 4 sav.

Nustačius agresyvią ligos eigą ir nepalankius prognostinius faktorius (žr. 3 priedą), konsiliumo nutarimu skiriama:

***Docetaxeli 75 mg/m²

Doxorubicini 50 mg/m²

Po neveiksmingos I eilės chemoterapijos, progresuojant ligai, konsiliumo nutarimu skiriama:

·Paclitaxeli 175 mg/m² 1d.

Doxorubicini 50 mg/m² 1d.

Paclitaxeli 175 mg/m² 1d.

kas 3 sav.

Docetaxeli 100 mg/m² 1d.

kas 3 sav.

Docetaxeli 75 mg/m² 1 d

Papildyta pastraipa:

Nr. V-556, 2005-07-07, Žin., 2005, Nr. 85-3181 (2005-07-14), i. k. 1052250ISAK000V-556

Capecitabini 2500 mg/m² 1 – 14 d

Papildyta pastraipa:

Nr. V-556, 2005-07-07, Žin., 2005, Nr. 85-3181 (2005-07-14), i. k. 1052250ISAK000V-556

kas 3 sav. ****

Papildyta pastraipa:

Nr. V-556, 2005-07-07, Žin., 2005, Nr. 85-3181 (2005-07-14), i. k. 1052250ISAK000V-556

Paclitaxeli 175 mg/m² 1 d

Papildyta pastraipa:

Nr. V-181, 2004-03-31, Žin., 2004, Nr. 50-1652 (2004-04-06), i. k. 1042250ISAK000V-181

Pastraipos pakeitimai:

Nr. V-556, 2005-07-07, Žin., 2005, Nr. 85-3181 (2005-07-14), i. k. 1052250ISAK000V-556

Gemcitabini 1250 mg/m² 1 d. ir 8 d

Papildyta pastraipa:

Nr. V-181, 2004-03-31, Žin., 2004, Nr. 50-1652 (2004-04-06), i. k. 1042250ISAK000V-181

Pastraipos pakeitimai:

Nr. V-556, 2005-07-07, Žin., 2005, Nr. 85-3181 (2005-07-14), i. k. 1052250ISAK000V-556

kas 3 sav.****

Papildyta pastraipa:

Nr. V-181, 2004-03-31, Žin., 2004, Nr. 50-1652 (2004-04-06), i. k. 1042250ISAK000V-181

Pastraipos pakeitimai:

Nr. V-556, 2005-07-07, Žin., 2005, Nr. 85-3181 (2005-07-14), i. k. 1052250ISAK000V-556

PASTABOS:

 Chemoterapijos schemos pasirenkamos atsižvelgiant į tai, pagal kokias schemas pacientė buvo gydyta anksčiau, kaip gydymą toleravo, kiek laiko truko remisija.

 ***Skiriama kaip I eilės gydymas, aptarus konsiliumu, rekomenduojant bei kontroliuojant universitetų ligoninėms.

 Skiriama (·) pažymėta schema, kai nėra viršyta Doxorubicini suminė 550 mg/m² dozė.

 Vyresnėms nei 60 m. moterims galima dozių redukcija.

 Kompensuojamų priešnavikinių vaistų skyrimas vykdomas kontroliuojant universitetų ligoninėms.

**** Pirmumo tvarka taikoma ta gydymo schema, kurios vaistų įsigijimo išlaidoms kompensuoti yra išleidžiama mažiau Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų. Pasirinkus schemą, kurios vaistų įsigijimo išlaidoms kompensuoti yra išleidžiama daugiau Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, Valstybinei ligonių kasai prie Sveikatos apsaugos ministerijos turi būti pateikta tokį pasirinkimą pagrindžianti dokumentacija.

______________

Skirsnio pakeitimai:

Nr. V-556, 2005-07-07, Žin., 2005, Nr. 85-3181 (2005-07-14), i. k. 1052250ISAK000V-556

5 PRIEDAS

Ambulatorinio, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, krūties piktybinių navikų gydymo schema

HORMONOTERAPIJA

Adjuvantinė

Tamoksifenas 20 mg/d. iki ligos progresavimo, bet ne ilgiau nei 5 metus

Jei moterų po menopauzės 2–3 metų adjuvantinis ankstyvojo krūties vėžio, kuriame nustatoma hormonų receptorių, gydymas tamoksifenu neveiksmingas, tolesniam jų adjuvantiniam gydymui skiriama eksemestano 25 mg/d. arba anastrozolo 1 mg/d. Jei moterų po menopauzės 5 metų adjuvantinis ankstyvojo krūties vėžio, kuriame nustatoma hormonų receptorių, gydymas tamoksifenu neveiksmingas, tolesniam jų adjuvantiniam gydymui skiriama letrozolo 2,5 mg/d. Gydytojo skiriami vaistai vartojami ne ilgiau kaip 5 metus.

Skirsnio pakeitimai:

Nr. V-596, 2006-07-10, Žin., 2006, Nr. 77-3021 (2006-07-14), i. k. 1062250ISAK000V-596

Nr. V-17, 2009-01-19, Žin., 2009, Nr. 10-393 (2009-01-27), i. k. 1092250ISAK0000V-17

Nr. V-98, 2009-02-09, Žin., 2009, Nr. 19-788 (2009-02-19), i. k. 1092250ISAK0000V-98

Anastrozolo 1 mg/d. ar letrozolo 2,5 mg/d. skiriama moterims po menopauzės, jei dėl gresiančios tromboembolinės komplikacijos (tai patvirtinus gydytojui kraujagyslių chirurgui) ar proliferacinių gimdos pakitimų negalima skirti tamoksifeno. Gydytojo skiriami vaistai vartojami ne ilgiau kaip 5 metus. Gydymas nutraukiamas, jei liga progresuoja.

Papildyta pastraipa:

Nr. V-825, 2005-10-27, Žin., 2005, Nr. 128-4643 (2005-10-29); Žin., 2005, Nr. 139-0 (2005-11-26), i. k. 1052250ISAK000V-825

Pastraipos pakeitimai:

Nr. V-17, 2009-01-19, Žin., 2009, Nr. 10-393 (2009-01-27), i. k. 1092250ISAK0000V-17

Nr. V-98, 2009-02-09, Žin., 2009, Nr. 19-788 (2009-02-19), i. k. 1092250ISAK0000V-98

I eilės hormonoterapija:

Jeigu navikas metastazavęs, skiriamas tamoksifenas arba selektyvūs aromatazės inhibitoriai:

Tamoksifenas 20 mg/d. iki ligos progresavimo

Letrozolis 2,5 mg/d. iki ligos progresavimo*

Anastrozolis 1 mg/d. iki ligos progresavimo*

*Selektyvūs aromatazės inhibitoriai skiriami, jeigu pacientė netoleruoja Tamoxifeno.

Skirsnio pakeitimai:

Nr. 497, 2002-10-10, Žin., 2002, Nr. 101-4534 (2002-10-23), i. k. 1022250ISAK00000497

II eilės hormonoterapija (po tamoksifeno skyrimo, progresuojant ligai):

Anastrozolis 1 mg/d. iki ligos progresavimo;

Letrozolis 2,5 mg/d. iki ligos progresavimo;

II ir III eilės hormonoterapija:

Megestrolio acetatas 160 mg/d.

Exemestanum – 25 mg/d. moterims po menopauzės iki ligos progresavimo

LHRH agonistai skiriami moterims, sergančioms krūties vėžiu premenopauzėje nustačius teigiamus estrogenų receptorius:

Goserelinas 3,6 mg kas 28 dienas gali būti skiriamas baigus adjuvantinę chemoterapiją ne ilgesniam kaip 2 metų gydymo kursui moterims, sergančioms krūties vėžiu, kuris turi didelę riziką recidyvuoti, ir kurioms būtinas ilgalaikis grįžtamas kiaušidžių funkcijos slopinimas.

Skirsnio pakeitimai:

Nr. V-900, 2005-11-22, Žin., 2005, Nr. 140-5050 (2005-11-29), i. k. 1052250ISAK000V-900

Nr. V-685, 2010-08-02, Žin., 2010, Nr. 94-4971 (2010-08-07), i. k. 1102250ISAK000V-685

PASTABA.

Hormonoterapija neskiriama, nustačius neigiamus estrogenų, progesteronų receptorius.

ANTIEMETIKAI

Ondansetronas* 8-32 mg/p į/v ar per os

Tropisetronas* 5 mg/p į/v ar per os

Granisetronas* 1-3 mg/p į/v

* – dozės yra individualios, keičiamos priklausomai nuo to, kaip pacientas toleruoja chemoterapiją.

______________

5 PRIEDAS

Ambulatorinio, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, krūties piktybinių navikų gydymo schema

BIFOSFONATAI

Bifosfonatai skiriami:

 Osteoklastinio–osteolizinio pobūdžio kaulų metastazėms gydyti, esant neefektyviai spindulinei terapijai.

Pamidronatas (Aredia) 90 mg į/v infuzija kas 4 sav. arba 60 mg į/v infuzija kas 3 sav. Vartojimo trukmė – 1 metai.

Klodronatas (Bonefos) 300 mg/d.1-5d. į/v, kol normalizuosis kalcio kiekis kraujyje, po to 1600 mg/p per os (dozė gali būti koreguojama priklausomai nuo inkstų funkcijos). Vartojimo trukmė – 1 metai.

Epoetinas alfa skiriamas kartu su chemoterapija, kai hemoglobino (Hb) koncentracija plazmoje maža (pradinis Hb£100 g/l).

BENDROS NUORODOS

CHEMOTERAPIJOS KURSŲ SKAIČIUS

Adjuvantinis gydymas:

6 CMF

ar

4 AC

ar

6 CAF

 Neoadjuvantinis gydymas

2–6 AC

2–6 FAC

 Metastazavęs krūties vėžys

Iki 6 kursų

GYDYMO EFEKTYVUMO VERTINIMO METODIKA

 Adjuvantiniam gydymui – nėra.

 Neoadjuvantiniam gydymui – 2 ar 4 kursai nusprendžiama, atlikus krūtų echoskopiją ir/ar mamografiją. Esant uždegiminei krūties vėžio formai (T4) – iki 6 kursų.

 Metastazavusiam krūties vėžiui monitoruojamas taikinys (metastazė):

1. Tyrimo metodai priklauso nuo metastazės lokalizacijos.

2. Kontrolė yra atliekama po 2 chemoterapijos kursų.

3. Esant ligos progresavimui, keičiama į antros eilės chemoterapiją.

4. Esant stabiliai būklei, – dar 2 chemoterapijos kursai, po ko vertinama dinamika.

CHEMOTERAPIJOS SCHEMOS NEEFEKTYVUMO IR KEITIMO KITA KRITERIJAI

 Monitoruojamos metastazės didėjimas

 Ligos progresavimas

 Diseminacija

 Pavienės metastazės įtarimas, esant stabiliai ligos eigai, turi būti patvirtinamas citologiškai ir/ar histologiškai.

CHEMOTERAPIJOS NUTRAUKIMO KRITERIJAI

 Bloga tolerancija dėl toksiškumo.

 Paciento funkcinė būklė >2 pagal PSO funkcinės būklės skalę.

______________

Patvirtinta. Neteko galios nuo 2009-03-01

Priedo naikinimas:

Nr. V-127, 2009-02-20, Žin. 2009, Nr. 23-920 (2009-02-28), i. k. 1092250ISAK000V-127

1 priedas. Neteko galios nuo 2009-03-01

Priedo naikinimas:

Nr. V-127, 2009-02-20, Žin. 2009, Nr. 23-920 (2009-02-28), i. k. 1092250ISAK000V-127

2 priedas. Neteko galios nuo 2009-03-01

Priedo naikinimas:

Nr. V-127, 2009-02-20, Žin. 2009, Nr. 23-920 (2009-02-28), i. k. 1092250ISAK000V-127

3 priedas. Neteko galios nuo 2009-03-01

Priedo naikinimas:

Nr. V-127, 2009-02-20, Žin. 2009, Nr. 23-920 (2009-02-28), i. k. 1092250ISAK000V-127

4 priedas. Neteko galios nuo 2009-03-01

Priedo naikinimas:

Nr. V-127, 2009-02-20, Žin. 2009, Nr. 23-920 (2009-02-28), i. k. 1092250ISAK000V-127

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d.

įsakymu Nr. 422

Prostatos piktybinių navikų (C61) diagnostikos ir ambulatorinio gydymo metodika

1. Gydytojas, įtaręs priešinės liaukos vėžio diagnozę ir atlikęs tyrimus savo kompetencijos ribose, siunčia pacientą priešinės liaukos vėžio diagnozės nustatymui į gydymo įstaigą, teikiančią onkologinę pagalbą ir turinčią sąlygas pilnam priešinės liaukos vėžio ir jo išplitimo ištyrimui pagal diagnostikos metodiką (4 priedas).

2. Sveikatos priežiūros įstaigose, turinčiose reikalingas tarnybas ir specialistus, užtikrinamas pilnas paciento ištyrimas ir nustatoma gydymo taktika.

3. Nustatomas naviko išplitimas pagal TNM klasifikaciją ir stadijas (1 priedas).

4. Naviko diagnozė patvirtinama morfologiškai (2 priedas).

5. Prieš skiriant kompleksinį gydymą įvertinami prognostiniai veiksniai (3 priedas).

6. Priešinės liaukos vėžys gydomas tik tose asmens sveikatos priežiūros įstaigose, kuriose yra kompleksinio gydymo galimybės (įskaitant priešinės liaukos vėžio chirurgiją, spindulinę terapiją, chemoterapiją).

7. Ambulatorinio, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, prostatos piktybinių navikų gydymo schema (5 priedas).

______________

1 PRIEDAS

TNM klasifikacija

Klasifikuojama tik adenokarcinoma. Sarkomos ar pereinamųjų ląstelių karcinomos neklasifikuojamos. Priešinės liaukos pereinamųjų ląstelių karcinoma klasifikuojama kaip šlaplės navikas.

Klinikinė TNM klasifikacija

T	Pirminis navikas
TX:	Pirminio naviko neįmanoma įvertinti
T0:	Nėra pirminio naviko požymių
T1:	Kliniškai nepasireiškiantis, nepalpuojamas, vizualizacijos metodais nepastebimas navikas
T1a:	Navikas atsitiktinai histologiškai rastas mažiau kaip 5 proc. rezekuoto audinio
T1b:	Navikas atsitiktinai histologiškai rastas daugiau kaip 5 proc. rezekuoto audinio
T1c:	Navikas aptiktas ištyrus punkcinės biopsijos medžiagą (atliktos dėl padidėjusio PSA)
T2:	Navikas, apribotas priešinės liaukos*
T2a:	Navikas apėmęs vieną skiltį
T2b:	Navikas apėmęs abi skiltis
T3:	Navikas infiltravęs priešinės liaukos kapsulę**
T3a:	Ekstrakapsulinis išplitimas (vienpusis ar abipusis)
T3b:	Navikas infiltravęs sėklines pūsleles, nefiksuotas
T4:	Navikas nejudrus arba infiltravęs gretimas struktūras: sėklines pūsleles, šlapimo pūslės kaklelį, išorinį sfinkterį, tiesiąją žarną, keliamuosius išangės raumenis ir/arba mažojo dubens sieną

Pastabos:

*Navikas, aptinkamas tiriant punkcinės biopsijos medžiagą, bet nepalpuojamas ir nepastebimas vizualizacijos metodais, klasifikuojams kaip T1.

**Išplitimas į priešinės liaukos viršūnę ir į kapsulę (jos neperaugant) klasifikuojamas ne kaip T3, o kaip T2.

Priešinės liaukos sritiniai limfmazgiai (N) yra dubenyje, išsidėstę žemiau bendrųjų klubinių arterijų bifurkacijos. Laterališkumas neturi įtakos N klasifikacijai.

N	Sritiniai limfmazgiai
NX:	Metastazių sritiniuose limfmazgiuose neįmanoma įvertinti
N0:	Metastazių sritiniuose limfmazgiuose nėra
N1:	Metastazės sritiniuose limfmazgiuose ar limfmazgyje
M	Tolimosios metastazės***
MX:	Tolimųjų metastazių neįmanoma įvertinti
M0:	Tolimųjų metastazių nėra
M1:	Yra tolimųjų metastazių
M1a:	Yra metastazių neregioniniuose limfmazgiuose
M1b:	Yra metastazių kauluose
M1c:	Yra kitokių tolimųjų metastazių

Pastaba:

*** kai randama daugiau kaip vienos lokalizacijos metastazių, klasifikuojama labiau išplitusi lokalizacija

Patologinė pTNM klasifikacija:

Kategorijos pT, pN ir pM atitinka kategorijas T, N, ir M.

Kategorijos pT1 nėra, kadangi šiuo atveju būna per mažai medžiagos įvertinti didžiausią pT kategoriją.

Grupavimas pagal stadijas

I stadija	T1a	N0	M0	G1
II stadija	T1a T1b T1c T2	N0 N0 N0 N0	M0 M0 M0 M0	G2,3–4 bet koks G bet koks G bet koks G
III stadija	T3	N0	M0	bet koks G
IV stadija	T4 Bet koks T Bet koks T Bet koks T Bet koks T	N0 N1 N2 N3 bet koks N	M0 M0 M0 M0 M1	bet koks G bet koks G bet koks G bet koks G bet koks G

______________

2 PRIEDAS

Histologinė klasifikacija

Epiteliniai navikai:

 Adenokarcinoma

-Nustatoma tik kanalėliuose

-Mucinozinė

 Smulkių ląstelių karcinoma

 Tarpinių ląstelių karcinoma

 Karcinoma in situ (intraepitelinė neoplazija) ir neoplazijos pirmtakai

Karcinosarkoma

Neepiteliniai navikai

 Mezenchiminė-gerybinė ir piktybinė

 Limfoma

Germinaciniai navikai

Grupavimas pagal Gleason sumą:

Gleason suma
2–4	gerai diferencijuotas vėžys
5–6	vidutiniškai diferencijuotas vėžys
7	vidutiniškai blogai diferencijuotas vėžys
8–10	blogai diferencijuotas vėžys

Naviko diferenciacijos laipsnis:

GX	diferenciacijos laipsnio neįmanoma įvertinti
G1	gerai diferencijuotas vėžys
G2	vidutiniškai diferencijuotas vėžys
G3–4	blogai diferencijuotas/nediferencijuotas vėžys

______________

3 PRIEDAS

Prognostiniai veiksniai

1. Naviko išplitimas (T kategorija)

2. Histologinė diferenciacija (Gleasono laipsnis)

3. Serumo PSA lygis

4. Amžius

5. Bendra funkcinė ligonio būklė, įvertinant gretutines lėtines ligas

6. Serumo testosterono ir šarminės fosfatazės lygis*

7. Skeleto scintigrafijos duomenys**

*Papildomas tyrimas, esant galimybėms

**Būtina atlikti, kai PSA lygis >10ng/ml

______________

4 PRIEDAS

Diagnostikos metodika

Diagnostikos pagrindai: priešinės liaukos vėžio diagnostikai būtini tyrimai yra PSA nustatymas, priešinės liaukos palpacija per tiesiąją žarną – rektalinis tyrimas, echoskopija (tiksliausia–transrektalinė) ir adatinė punkcinė biopsija (6 gabalėliai).

Kraują PSA nustatymui būtina paimti prieš minėtas manipuliacijas.

PSA nustatymas yra jautriausias ir specifiškiausias markeris ankstyvai diagnostikai ir ligos eigos kontrolei. Nustatytas lygis serume priklauso nuo paciento amžiaus, priešinės liaukos tūrio (organui specifinis markeris).

Tyrimai, atliekami T, N ir M kategorijų įvertinimui:

T kategorija            Digitalinis rektalinis ištyrimas, vizualizacija atliekant transrektinę echoskopiją, kompiuterinę tomografiją, biopsinės medžiagos ištyrimas*

N kategorija            Vizualizacijos metodai (echoskopija ir/ar kompiuterinė tomografija) ir/arba pooperacinis limfmazgių ištyrimas (abipusė klubinė limfadenektomija – atvira arba laparoskopinė)

Sritinis naviko išplitimas vertinamas planuojant radikalų priešinės liaukos vėžio gydymą. Jis svarbus, kai nustatomas aukštas PSA lygis (>20 ng/ml), blogos diferenciacijos, didelis pirminis navikas (>T2b) ir perineurinė naviko invazija

M kategorija           Skeleto scintigrafija** ir/ar rentgenologinis tyrimas, krūtinės ląstos rentgenograma, pilvo echoskopija.

*Punkcinė biopsija ir histologinė naviko diagnostika:

Indikacija punkcinei biopsijai yra PSA lygis serume > 4 ng/ml ir/arba apčiuopiami induraciniai pokyčiai arba mazgas priešinėje liaukoje.

Jei paciento funkcinė būklė patenkinama (galimas radikalus gydymas), nustatomas PSA lygis 4–10 ng/ml, o digitaliai ir echoskopijos metu priešinė liauka atrodo nepakitusi, tikslinga atlikti sekstantinę (6 gabalėliai) liaukos biopsiją.

Jeigu, atlikus pirminę priešinės liaukos biopsiją, nustatoma intraepitelinė priešinės liaukos neoplazija, būtina kartoti biopsiją.

**Skeleto scintigrafija:

Skeleto scintigrafiją būtina atlikti, jei:

 PSA lygis serume > 10 ng/ml

 Pirminis navikas – T1, T2 su Gleason laipsniu ³ 8

 Diagnozavus T3, T4 pirminį naviką ir nustačius klinikinius metastazinio proceso kauluose simptomus

 Jei PSA lygis serume < 10 ng/ml, šis metodas nerekomenduojamas dėl mažos metastazių tikimybės

 Kaulų destrukcijos lokalizacija gali būti patikslinama tiksline rentgenografija ar kompiuterine tomografija

Kompiuterinė tomografija:

Atliekama planuojant radikalią (³70 Gy) pritaikomąją spindulinę terapiją arba radikalią prostatektomiją. Šis metodas reikalingas priešinės liaukos ir dubens limfmazgių būklei įvertinti.

Magnetinio rezonanso tomografija:

Šis metodas klinikinėje praktikoje taikomas dubens ir pilvo limfmazgių bei stuburo slankstelių metastazių patikslinimui, jei nurodytais metodais nepavyksta to įvertinti.

______________

5 PRIEDAS

Ambulatorinio, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, prostatos piktybinių navikų gydymo schema

Stadija	Gydymas	Komentarai
T1a	Stebėjimo ir laukimo taktika	Standartinė taktika, esant gerai ar vidutiniškai diferencijuotam navikui ir laukiamam išgyvenamumui < 10 metų. Pacientams su laukiamu išgyvenamumu > 10 metų patariama kartoti prostatos biopsijas.
	Radikali prostatektomija Spindulinė terapija	Renkamasi jaunesniems pacientams su laukiamu ilgu išgyvenamumu, nustačius blogai diferencijuotą naviką. Hormonoterapija neskiriama.
T1b – T2b	Stebėjimo ir laukimo taktika	Simptomų neturintiems pacientams, esant gerai ar vidutiniškai diferencijuotam navikui ir laukiamam išgyvenamumui < 10 metų. Pacientams, kurie nenori patirti su gydymu susijusių galimų komplikacijų.
	Radikali prostatektomija	Pacientai su laukiamu išgyvenamumu > 10 metų, ypač nustačius blogai diferencijuotą naviką. Skirti 2-3 mėnesių trukmės neoadjuvantinę hormonų terapiją.
	Spindulinė terapija	Pacientai su laukiamu išgyvenamumu > 10 metų. Pacientai, kuriems kontraindikuotina radikali prostatektomija. Netinkami operacijai pacientai su laukiamu išgyvenamumu 5 – 10 metų ir blogai diferencijuotu naviku. Dozė ³70 Gy. Skirti 2-3 mėnesių trukmės neoadjuvantinę hormonoterapiją, spindulinio gydymo metu ir po jo. Viso hormoninio gydymo trukmė neviršija 6 mėn.
	Hormonoterapija (antiandrogenų monoterapi ja arba farmakologinė ar chirurginė kastracija)	Simptomų turintys pacientai, netinkantys radikaliam gydymui. Jų netinkamumas radikaliam gydymui įvertinamas onkologo-radioterapeuto, urologo ir onkologo-chemoterapeuto konsiliumu.
T3 – T4 N0 M0	Stebėjimo ir laukimo taktika	Pasirinkimo galimybė pacientams su T3, esant gerai ir vidutiniškai diferencijuotiems navikams ir laukiamu išgyvenamumu < 10 metų. Hormonoterapija netaikoma.
	Radikali prostatektomija	Pasirinkimo galimybė, kai PSA < 20 ng/ml, T3, Gleason laipsnis < 8 ir laukiamu išgyvenamumu > 10 metų.
	Spindulinė terapija	T3 pacientai su laukiamu išgyvenamumu > 5 – 10 metų. Dozė ³ 70 Gy.
	Hormonoterapija 1.             farmakologinė ar chirurginė kastracija 2.             antiandrogenų monoterapija	Simptomus turintys pacientai su T3 – T4 išplitimu, netinkami kitam gydymui. Jų netinkamumas radikaliam gydymui įvertinamas onkologo–radioterapeuto, urologo ir onkologo-chemoterapeuto konsiliumu.
	Kombinuotas gydymas	Spindulinė terapija + hormonų terapija (prieš spindulinę terapiją, laike jos ir po jos – iš viso 6 mėnesius). Radikali prostatektomija+ 2 mėnesių trukmės neoadjuvantinė hormonoterapija (kai PSA < 20 ng/ml, T3, Gleason laipsnis < 8 ir laukiamas išgyvenamumas >10 metų).
N+, M0	Stebėjimo ir laukimo taktika	Simptomų neturintys pacientai. Paciento pasirinkimas.
	Radikali prostatektomija	Paciento pasirinkimas.
	Spindulinė terapija	Paciento pasirinkimas.
	Hormonoterapija	Farmakologinė (iki 3 nuoseklių PSA padidėjimų) ar chirurginė kastracija. Antiandrogenų monoterapija. Intermituojanti hormonoterapija.
	Kombinuotas gydymas	Paciento pasirinkimas: spindulinė terapija arba radikali prostektomija + 2 mėn. trukmės neoadjuvantinė hormonoterapija, kaip prie T3 stadijos gydymo.
M+	Hormonoterapija	Farmakologinė (iki 3 nuoseklių PSA padidėjimų) ar chirurginė kastracija. Antiandrogenų monoterapija. Atsiradus rezistentiškumui hormonoterapijai, rekomenduojama:              kastracija              estrogenai              chemoterapija. Sekant PSA, nesant jo mažėjimo, hormoninis gydymas nutraukiamas.
Bendros nuorodos 1. Farmakologinė kastracija: LHRH agonistai: Goserelinas 3,6mg kas 4 sav. arba 10,8mg kas 12 sav. Triptorelinas 3,75 mg kas 4 sav. Leuprorelinas 3,75mg kas 4 sav. 2 sav. prieš LHRH agonistų pirmą injekciją ir 2 savaites po jos skirti bikalutamido po 50mg arba cyproterono acetato 100 mg parai 2. Chirurginė kastracija: sėklidžių enukleacija arba sėklidžių pašalinimas (orchektomija) 3. Antiandrogenų monoterapija: bikalutamidas 150mg parai; cyproterono acetatas 200-300mg parai 4. Neoadjuvantinė hormonoterapija Antiandrogenų monoterapijos variantas Farmakologinės kastracijos variantas 5. Bifosfonatai  Skiriami tik osteoklastinėms-osteolizinėms kaulų metastazėms gydyti po neefektyvios spindulinės terapijos  Naudojimo trukmė neviršija 1 metų Pamidronatas (Aredia) 90mg į/v kas 4 sav. arba 60mg į/v kas 3 sav. Klodronatas (Bonefos) 300mg/d į/v 1-5 d., kol normalizuosis kalcio kiekis kraujyje, po to 1600mg/p per os (dozė koreguojama priklausomai nuo inkstų funkcijos) 6. Chemoterapija: Docetaxeli 75 mg/m^2kas 3 sav., 2–6 kursai 7. Pastaba Hormoninių vaistų ligoniams, sergantiems metastazavusiu priešinės liaukos vėžiu (stadijos N+, M0 ir M+), negalintiems atvykti į konsultacijas universitetų ligoninėse dėl sveikatos būklės, gali išrašyti bendrosios praktikos gydytojas pagal gyvenamąją vietą, pateikęs urologui išsamų išrašą iš medicininių dokumentų Forma Nr. 027/a bei kraujo PSA tyrimo, ne senesnio kaip 3 mėn., duomenis ir gavęs raštišką urologo išvadą. Urologo konsultacija apmokama bendra tvarka.

Lentelės pakeitimai:

Nr. V-253, 2003-05-02, Žin., 2003, Nr. 47-2088 (2003-05-14), i. k. 1032250ISAK000V-253

Nr. V-756, 2005-10-10, Žin., 2005, Nr. 124-4427 (2005-10-18), i. k. 1052250ISAK000V-756

______________

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d.

įsakymu Nr. 422

ŠIRDIES VEIKLOS NEPAKANKAMUMO (TLK kodas I 50.)

AMBULATORINĖS DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO METODIKA

(vadovaujantis kompensuojamų iš PSDF vaistų sąrašu,

SAM įsakymas Nr. 84 2002 02 14)

LĖTINIO ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO (ŠN) AMBULATORINĖ DIAGNOSTIKA

Lėtinio ŠN paplitimas populiacijoje – 2%, virš 65 m. > 10%,

kairiojo skilvelio besimptomė disfunkcija – 2,9 %

ŪMI – ūmus miokardo infarktas,

EKG – elektrokardiografinis tyrimas,

CRB – C reaktyvinis baltymas,

TTH – tireotropinis hormonas

Širdies ir kraujagyslių Niujorko širdies asociacijos (NYHA) funkcinio pajėgumo klasės

Funkcinė klasė	Požymiai
I (kompensuotas ŠN)	Ligoniai, kuriems yra minimalių širdies sutrikimų. Jie gerai toleruoja fizinį krūvį ir jo metu bei ramybėje jokio diskomforto nejaučia. Tiriant nustatoma širdies patologija.
II	Ligoniai patiria nemalonių jutimų (širdies plakimą, dusulį, greitą nuovargį) tik sunkaus fizinio krūvio metu. Gerai jaučiasi ramybėje bei dirbdami vidutinio sunkumo fizinį darbą. Dėl kompensacinių-adaptacinių rezervų minutinis širdies tūris būna normalus, bet padidėja galinis diastolinis, sisteminis veninis spaudimas bei spaudimas plautiniame kamiene.
III	Vidutinio fizinio krūvio metu ligoniai patiria diskomfortą – padažnėjusį širdies plakimą, dusulį, greitą nuovargį, bet gerai jaučiasi ramybės būsenoje bei nedidelio įprastinio fizinio krūvio metu. Hemodinamika būna ryškiai sutrikusi.
IV	Ligoniai, kuriems bet koks fizinis aktyvumas sukelia nemalonius jutimus. Diskomforto reiškiniai – dusulys, tachikardija, krūtinės angina ir kt. yra ramybės būsenoje ir gali kartotis arba išlikti.

ŠN vystymosi stadijos*:

(*Amerikos Kardiologų kolegijos ir Amerikos Širdies asociacijos Širdies nepakankamumo įvertinimo ir gydymo 2001 m. gairės)

A stadija: Yra didelė ŠN išsivystymo rizika, bet dar nėra nustatyta širdies liga

B stadija: Jau yra struktūrinė širdies liga, bet dar nėra klinikinių ŠN simptomų

C stadija: Yra ir širdies liga, ir ŠN simptomai bei požymiai

D stadija: Refrakterinis gydymui ŠN, kai reikalingos specialiosios intervencijos

Gydymo principai atsižvelgiant į ŠN stadijas:

A stadijoje – ŠN rizikos veiksnių korekcija ir AKFI* vartojimas, jei nustatyta kairiojo skilvelio disfunkcija, yra tokie IŠL rizikos veiksniai kaip arterinė hipertenzija ir diabetas.

B stadijoje – Gydymo priemonės kaip ir A stadijoje. AKFI, jei yra kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija.

BAB**, jei persirgo ŪMI, neatsižvelgiant į kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos dydį.

C stadijoje – Gydymo priemonės kaip ir A stadijoje ir kasdieninis valgomosios druskos apribojimas bei nuolatinis šių vaistų vartojimas: AKFI*, BAB**, diuretikų ir ŠVG***.

D stadijoje – Gydymo priemonės kaip ir A, B, C stadijose bei inotropinę širdies funkciją palaikančių vaistų nuolatinis vartojimas ir mechaninės gydymo priemonės (kairįjį skilvelį pavaduojantys prietaisai, širdies transplantacija), o jei prognozė bloga – pacientų nuolatinis gydymas slaugos ligoninėje.

*AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai,

**BAB – beta-adrenoblokatoriai,

***ŠVG- širdį veikiantys glikozidai

AMBULATORINIS LĖTINIO ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO GYDYMAS

Gydymo programą sudaro:

1. Nemedikamentinės priemonės ir ambulatorinės reabilitacijos programos

2. Medikamentinis gydymas

3. Savalaikis nukreipimas chirurginiam gydymui                    

Sveikatos priežiūrą užtikrina šie specialistai:

1. Kompensuotus ŠN sergančius pacientus gydo bendros praktikos gydytojai (BPG), konsultuojant kardiologui, kaip reglamentuota pagrindiniam širdies susirgimui.

2. Esant dekompensuotam ŠN (II – III – IV NYHA f. kl.), kardiologas konsultuoja kas 3 mėn, o IV NYHA f. kl. pacientus kardiologas/kardiochirurgas konsultuoja pagal poreikį.

3. Reabilitologas įsijungia į gydymo programą pagal poreikį.

Nemedikamentinės gydymo priemonės.

Bendros nuorodos gydant ŠN

	Širdies pažeidimo rizikos mažinimas
		nutraukti rūkymą
		hipertenzijos, hiperlipidemijos, cukraligės gydymas ir kontrolė
		alkoholio vartojimo žymus apribojimas (nutraukimas dekompensacijos stadijoje)
	Skysčių balanso reguliavimas ir korekcija
		NaCl < 3g/d
		svorio stebėjimas 2 kartus per savaitę (svyravimai £ 1 kg) arba skysčių balanso reguliavimas tuomet, kai yra pabrinkimai
	Fizinio krūvio korekcija
	®	Apribojimas paūmėjus ŠN. Reabilitologų paskirtos fizinio treniravimo programos priklausomai nuo funkcinės klasės
	Priemonės specialiems ligonių kontingentams
		Prieširdžių virpamoji aritmija/supraventrikulinė tachikardija ¯ kontroliuoti širdies susitraukimų dažnį ŠVG/BAB/Amiodaronas/Elektrinė širdies stimuliacija
		Prieširdžių virpamoji aritmija ir/ar yra didelė tromboembolijų rizika ir/ar buvusios tromboembolijos ¯ Netiesioginio veikimo antikoaguliantai
		Išemija, kai miokardas dar gyvybingas ¯ Ankstyvas nukreipimas miokardo revaskuliarizacijai
	Sergant ŠN vengti šių medikamentų kitų susirgimų gydymui
¯ Antiaritmikų, jei aritmijos besimptomės	¯ Kalcio kanalų blokatorių (išskyrus amlodipiną ir felodipiną, kurie sąlyginai saugūs)	¯ Nesteroidinių vaistų Triciklinius nuo uždegimo antidepresantus (terfenadiną su astemizoliu)

	Kitos rekomenduojamos priemonės
¯ Priešgripinė ir priešpneumokokinė imunizacija		¯ Gydymo monitoravimas 2 kartus per mėnesį ankstyvam klinikinės būklės pablogėjimo nustatymui, esant III-IV NYHA f. kl. ŠN

1. Medikamentinis ambulatorinis lėtinio ŠN gydymas (TLK kodas I 50.)

(vadovaujantis sveikatos apsaugos ministro 2002 m. vasario 14 d. įsakymu Nr. 84  „Dėl ligų ir kompensuojamųjų vaistų joms gydyti sąrašas (A sąrašas)“

ŠN gydymui C stadijoje ir jo progresavimo pristabdymui nepertraukiamai ilgą laiką vartojami vaistai ir siekiama šių tikslų:

1. Pagerinti gyvenimo kokybę (diuretikai ir širdį veikiantys glikozidai).

2. Pristabdyti ŠN progresavimą ir prailginti gyvenimą (angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, beta-adrenoreceptorių blokatoriai, aldosterono antagonistai).

3. Perspėti staigios mirties išsivystymą.

4. Teisingai gydant siekiama suretinti gydymo dėl ŠN ligoninėje poreikį ir tuo būdu taupyti lėšas.

2.1. Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI)

Indikacijos:

 Pradedami skirti ultragarsu nustačius KS sistolinę disfunkciją visiems persirgusiems MI ligoniams (pagal TLK kodą I 21-23).

 AKFI skiriami kiekvienam pacientui nustačius ŠN nepriklausomai nuo NYHA funkcinės klasės.

 Skiria kardiologas-specialistas arba bendrosios praktikos gydytojas

Dozavimo principai:

- pradedama nuo mažiausios dozės,

- dozė dvigubinama kas 2 savaitės iki maksimalios toleruojamos dozės, kurią pasiekus gydymas tęsiamas nepertraukiamai,

- stebimi biocheminiai tyrimai: kalio bei kreatinino koncentracija kraujyje tiriama praėjus 3 d. po kiekvienos dozės pakeitimo, o esant pastoviam vartojimui – 1 kartą per mėn.

NB: ambulatorinės palaikomosios dozės visada turi būti didesnės nei pradinės dozės stacionarinio gydymo etape.

AKFI pasirinkimo principai gydant ŠN ir siekiant pristabdyti jo progresavimą:

Pirmo pasirinkimo vaistas – ilgos veikimo trukmės ir veikiantys audinius (organoprotekcinis) AKFI: ramiprilis.

Pastaba: Lietuvoje ŠN gydymui į kompensuojamų vaistų sąrašą įtrauktas vienintelis organoprotekcinis AKFI – ramiprilis.

2.1. Kompensuojami AKF inhibitoriai	Pradinė dozė		Palaikomoji dozė, esant normaliai inkstų funkcijai, mg	Optimali paros dozė, esant normaliai inkstų funkcijai, mg
1.ramiprilis	1,25–2,5 mg	®	5 mg x 2	10

Antro pasirinkimo vaistai:

• esant sutrikusiai inkstų funkcijai (IV NYHA f. kl., III NYHA f. kl. ir hipertenzinė ar išeminė nefropatija), pirmiausiai pasirenkamas tas vaistas, kuris išsiskiria ir per kepenis ir per inkstus: ramiprilis ir fozinoprilis (kai kreatininas padidėja 50% nuo pradinės vertės, bet neviršija
266 mmol/l) arba fosinoprilis (esant kreatininui >266 mmol/l) ir dozė pritaikoma pagal inkstų funkcijos rodiklius. AKFI skyrimas nutraukiamas, jeigu kreatininas > 350 mmol/l.

• jei gydomas ligonis nuolatos vartoja nitratus ir reikalingos didelės jų dozės, gydyti ŠN ir nitratų tolerancijai išvengti pasirenkamas cirkuliacinę renino-angiotenzino-aldosterono sistemą (RAAS) veikiantis trumpo veikimo kaptoprilis.

2.1. Kompensuojami AKF inhibitoriai	Pradinė dozė		Palaikomoji dozė, esant normaliai inkstų funkcijai, mg	Optimali paros dozė, esant normaliai inkstų funkcijai, mg
2.Kaptoprilis	6,25 mg x3	®	25–50 mg x 3	150
3.Fosinoprilis	10 mg x 2	®	20 mg x 2	40
4. Enalaprilis	2,5 mg x 2	®	10 mgx2	40

2.2. Beta-adrenoreceptorių blokatoriai (BAB)*

*Lietuvoje ŠN gydymui registruotas tik karvedilolis.

Indikacijos ir skyrimo principai:

 ŠN B stadijoje karvedilolis skiriamas ŠN prevencijai, esant besimptomei kairiojo skilvelio disfunkcijai po persirgto MI. Indikacijas karvedilolio vartojimui nustato kardiologai.

 Karvedilolis ŠN C stadijoje pradedamas skirti ŠN gydymui ir tęsiamas progresavimo pristabdymui visiems ligoniams nepriklausomai nuo NYHA f. kl.:

 II NYHA. f. kl. pradeda skirti BP gydytojas,

 III NYHA f. kl. pradeda skirti BP gydytojas tik po kardiologo konsultacijos,

 IV NYHA. f. kl. skiriamas tik kardiologo priežiūroje (kardiologo konsultacija kas 2 sav. pirmaisiais 3 mėn., vėliau – kas 3 mėn.).

2.2. Kompensuojami beta-adrenoblokatoriai (BAB)	Pradinė (mg)		Optimali dozė (mg)
Karvedilolis	3,125 x2	®	25 x2 (<85 kg) 50 x2 (>85 kg)

2.3.    Diuretikai

Pradedami skirti C stadijoje, nustačius skysčių susilaikymą ir tęsiami, jei reikia, kai ŠN iš dalies kompensuotas.

Skiria BP gydytojas, o esant rezistentiškam gydymui ŠN – konsultuoja kardiologas.

Pirmo pasirinkimo diuretikai:

kilpinis diuretikas – furosemidas

tiazidinis diuretikas – hidrochlortiazidas

kalį tausojantis diuretikas – spironolaktonas

Antro pasirinkimo diuretikai:

kilpinis diuretikas – torasemidas, pasirenkamas vienas ar kombinacijose su kitais diuretikais, kai

ŠN III-IV f. kl., rezistentiškas gydymui ar lydimas skysčio kaupimosi ertmėse ir/ar hipoalbuminemijos (albuminas plazmoje < 36 g /l).

Pasirinkimas ir dozė priklauso nuo NYHA f. kl.:

 Esant IV NYHA f. kl. ar rezistentiškam gydymui ŠN po stacionarinio gydymo etapo skiriami diuretikų deriniai, bet visada pasirenkamas kilpinis diuretikas. Ambulatoriniam gydymui daliai ligonių tęsti dideles palaikomąsias dozes torasemido 100–200 mg, furosemido 120–800 mg derinyje su hidrochlortiazidu – HCTZ (25–50 mg) ir mažomis spironolaktono dozėmis (25–50 mg).

 Esant III NYHA f. kl., skiriami diuretikų deriniai ir visada pasirenkamas kilpinis diuretikas, skiriant jų dozę pagal skysčių balanso sutrikimą. Skiriamas furosemidas 40–400 mg arba torasemidas 10–100 mg derinyje su HCTZ (25–50 mg) ar/ir spironolaktonu 25–50 mg.

 Gydymo metu pasiekus II NYHA f. kl., tęsiamas furosemidas arba torasemidas (dozė priklauso nuo skysčių balanso ir hemodinamikos įvertinimo rodiklių) be spironolaktono/HCTZ.

Pastabos:

1. Jei naujai nustatoma ŠN II NYHA f. kl. be skysčių susilaikymo klinikinių požymių, diuretikai neskiriami.

2. Monoterapijai diuretikai neskiriami.

2.3. Kompensuojami diuretikai	Pradinė dozė mg		Maksimali paros dozė mg
Kilpiniai diuretikai:
Furosemidas	20–40	®	1000 ir deriniai
Torasemidas	5–10	®	200 ir deriniai
Tiazidiniai diuretikai:
1. Hidrochlortiazidas*	25	®	50–75

*Neskirti, jei glomerų filtracijos greitis £ 30 ml/min., išskyrus atvejus, kai jie skiriami kartu su kilpiniais diuretikais.

Kalį tausojantys diuretikai/ aldosterono antagonistai:			Kartu su AKFI	Be AKFI
Spironolaktonas**	12,5	®	25	50 –150

** Ištirti kalio ir kreatinino koncentraciją iki paskyrimo; kontroliuoti kalio ir kreatinino koncentraciją praėjus 5–7 d. Po naujo paskyrimo ar dozės pakeitimo ir 1 kartą savaitėje, kai dozė pastovi.

2.4. Digoksinas

Skiriamas, kai yra simptominis ŠN ir tęsiamas tik tol, kol simptomai išlieka. Ištirti kalio, magnio koncentraciją ir inkstų funkciją (kreatinino koncentraciją) prieš pradedant gydymą.

Dozavimas:

 0,25–0,375 mg dienai, jei yra sinusinis ritmas. Pradėjus standartinį gydymą digoksinu, dvi dienas galima skirti po 0,25 du kartus per dieną

 0,0625–0,125 mg, jei vyresnis amžius, jei sutrikusi inkstų funkcija

 0,5–0,75 mg, jei yra prieširdžių virpėjimo tachisistolinė forma, o kreatinino koncentracija yra normali.

Pastaba.

Rekomenduojama tirti digoksino koncentraciją nuolatos vartojant digoksiną vyresniame amžiuje, jei kartu vartojamas amiodaronas, verapamilis ar chinidinas ir esant intoksikacijos simptomams/požymiams. Terapinė digoksino koncentracija kraujo plazmoje – 1,03–2,6 nmol/l, (toksinė digoksino koncentracija kraujo plazmoje, kai > 3,2 nmol/l).

3. Kiti rekomenduojami vaistai ambulatoriniam ŠN gydymui

Antikoaguliantai (TLK I 50.)

Skiriami tik esant tromboembolinei komplikacijai arba didelei jos išsivystymo rizikai (kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija <30%).

Pirmo pasirinkimo vaistas yra varfarinas.

Antro pasirinkimo vaistas yra acenokumarolis, jei netoleruojamas varfarinas.

Dozavimas pagal SPA ir IN rodiklius, kurie, titruojant antikoagulianto dozę arba keičiant širdies nepakankamumo gydymą, kontroliuojami ne rečiau negu1 kartą per savaitę, o likusį laiką – ne rečiau negu 1 kartą per mėnesį.

______________

ŠIZOFRENIJOS IR ŠIZOFRENINIŲ SUTRIKIMŲ GYDYMO METODIKA (F20-F29)

______________

Priedo pakeitimai:

Nr. V-273, 2003-05-13, Žin., 2003, Nr. 50-2242 (2003-05-23), i. k. 1032250ISAK000V-273

Nr. V-293, 2004-04-29, Žin., 2004, Nr. 70-2468 (2004-04-30), i. k. 1042250ISAK000V-293

Nr. V-570, 2004-08-11, Žin., 2004, Nr. 128-4617 (2004-08-17), i. k. 1042250ISAK000V-570

Nr. V-851, 2004-12-01, Žin., 2004, Nr. 177-6580 (2004-12-09), i. k. 1042250ISAK000V-851

NEUROLEPTIKŲ PARINKIMO EILIŠKUMAS

PIRMASIS PARINKIMAS

KLASIKINIAI NEUROLEPTIKAI

Haloperidolis

Trifluoperazinas

Flufenazinas

Zuklopentiksolis

Flupentiksolis

arba ATIPINIAI NEUROLEPTIKAI

(išskyrus modifikuoto veikimo formas)

Amisulpridas * +

Risperidonas * +

Olanzapinas * ++

Quetiapinas * ++

Ziprazidonas * ++

ANTRASIS PARINKIMAS

Amisulpridas +

Risperidonas ** ir +

Olanzapinas ++

Quetiapinas ++

Ziprazidonas ++

TREČIASIS PARINKIMAS (REZISTENTIŠKOM FORMOM GYDYTI)

Klozapinas

__________________________________________________________________________

* Pirmu psichozės epizodu tik dirbantiems, besimokantiems ar socialiai adaptuotiems pacientams (galintiems savarankiškai gyventi).

** Risperidonum injekcinė modifikuotojo veikimo forma skiriama tik dirbantiems, besimokantiems ar socialiai adaptuotiems pacientams (galintiems savarankiškai gyventi), kurie 18 mėnesių laikotarpyje buvo gydyti psichiatrijos stacionare ar dienos stacionare dėl psichikos būklės pablogėjimo sukelto medikamento nevartojimo ar nereguliaraus vartojimo. Gydymą minėtu preparatu skiria ir receptus išrašo psichiatrijos stacionaro, dienos stacionaro ar pirmines psichikos sveikatos priežiūros paslaugas teikiančios sveikatos priežiūros įstaigos gydytojai psichiatrai. Minėtų gydymo įstaigų specialistai, skiriantys Risperidonum injekcinę modifikuotojo veikimo formą, privalo užtikrinti reikiamą pacientų priežiūrą. Gydytojai konsultantai, paskyrę šią vaisto formą apie tai informuoja Psichikos sveikatos centrą, kuriame lankosi pacientas dėl reikiamos priežiūros užtikrinimo.

+ pacientams nuo 15 metų.

++ pacientams nuo 18 metų.

______________

Papildyta skirsniu:

Nr. V-851, 2004-12-01, Žin., 2004, Nr. 177-6580 (2004-12-09), i. k. 1042250ISAK000V-851

MANIJOS GYDYMO METODIKA

(F30.2)

______________

Papildyta skirsniu:

Nr. V-851, 2004-12-01, Žin., 2004, Nr. 177-6580 (2004-12-09), i. k. 1042250ISAK000V-851

DEPRESIJOS GYDYMO METODIKA

(F32.1, F32.2, F32.3, F33.1, F33.2, F33.3)

______________

Papildyta skirsniu:

Nr. V-851, 2004-12-01, Žin., 2004, Nr. 177-6580 (2004-12-09), i. k. 1042250ISAK000V-851

Pakeitimai:

1.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. 497, 2002-10-10, Žin., 2002, Nr. 101-4534 (2002-10-23), i. k. 1022250ISAK00000497

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų" pakeitimo

2.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-253, 2003-05-02, Žin., 2003, Nr. 47-2088 (2003-05-14), i. k. 1032250ISAK000V-253

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo" pakeitimo

3.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-273, 2003-05-13, Žin., 2003, Nr. 50-2242 (2003-05-23), i. k. 1032250ISAK000V-273

Dėl sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo" pakeitimo

4.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-348, 2003-06-11, Žin., 2003, Nr. 58-2624 (2003-06-18), i. k. 1032250ISAK000V-348

Dėl sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo" pakeitimo

5.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-716, 2003-12-09, Žin., 2003, Nr. 119-5452 (2003-12-18), i. k. 1032250ISAK000V-716

Dėl sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo" papildymo

6.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-181, 2004-03-31, Žin., 2004, Nr. 50-1652 (2004-04-06), i. k. 1042250ISAK000V-181

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo" pakeitimo

7.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-293, 2004-04-29, Žin., 2004, Nr. 70-2468 (2004-04-30), i. k. 1042250ISAK000V-293

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų" pakeitimo

8.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-570, 2004-08-11, Žin., 2004, Nr. 128-4617 (2004-08-17), i. k. 1042250ISAK000V-570

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo" pakeitimo

9.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-665, 2004-09-24, Žin., 2004, Nr. 145-5285 (2004-09-30), i. k. 1042250ISAK000V-665

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo" pakeitimo

10.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-851, 2004-12-01, Žin., 2004, Nr. 177-6580 (2004-12-09), i. k. 1042250ISAK000V-851

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl Ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų" pakeitimo

11.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-152, 2005-03-04, Žin., 2005, Nr. 33-1074 (2005-03-10), i. k. 1052250ISAK000V-152

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo" pakeitimo

12.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-205, 2005-03-25, Žin., 2005, Nr. 45-1470 (2005-04-07), i. k. 1052250ISAK000V-205

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo" pakeitimo

13.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-556, 2005-07-07, Žin., 2005, Nr. 85-3181 (2005-07-14), i. k. 1052250ISAK000V-556

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl Ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo" pakeitimo

14.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-756, 2005-10-10, Žin., 2005, Nr. 124-4427 (2005-10-18), i. k. 1052250ISAK000V-756

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo" pakeitimo

15.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-825, 2005-10-27, Žin., 2005, Nr. 128-4643 (2005-10-29); Žin., 2005, Nr. 139-0 (2005-11-26), i. k. 1052250ISAK000V-825

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo" pakeitimo

16.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-900, 2005-11-22, Žin., 2005, Nr. 140-5050 (2005-11-29), i. k. 1052250ISAK000V-900

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo" pakeitimo

17.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-916, 2005-11-25, Žin., 2005, Nr. 142-5148 (2005-12-03), i. k. 1052250ISAK000V-916

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo" pakeitimo

18.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-350, 2006-04-28, Žin., 2006, Nr. 51-1901 (2006-05-11), i. k. 1062250ISAK000V-350

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo" pakeitimo

19.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-596, 2006-07-10, Žin., 2006, Nr. 77-3021 (2006-07-14), i. k. 1062250ISAK000V-596

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo" pakeitimo

20.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-17, 2009-01-19, Žin., 2009, Nr. 10-393 (2009-01-27), i. k. 1092250ISAK0000V-17

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo" pakeitimo

21.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-98, 2009-02-09, Žin., 2009, Nr. 19-788 (2009-02-19), i. k. 1092250ISAK0000V-98

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 rugpjūčio 14 įsakymo Nr. 422 "Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo" pakeitimo

22.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Dekretas

Nr. V-127, 2009-02-20, Žin., 2009, Nr. 23-920 (2009-02-28), i. k. 1092250ISAK000V-127

Dėl Plaučių vėžio ambulatorinio gydymo, kurio išlaidos kompensuojamos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, tvarkos aprašo patvirtinimo

23.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-685, 2010-08-02, Žin., 2010, Nr. 94-4971 (2010-08-07), i. k. 1102250ISAK000V-685

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo" pakeitimo

24.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-808, 2010-09-22, Žin., 2010, Nr. 115-5906 (2010-09-30), i. k. 1102250ISAK000V-808

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. rugpjūčio 14 d. įsakymo Nr. 422 "Dėl Ligų diagnostikos bei ambulatorinio gydymo, kompensuojamo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, metodikų patvirtinimo" pakeitimo

25.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-985, 2010-11-15, Žin., 2010, Nr. 138-7080 (2010-11-24), i. k. 1102250ISAK000V-985

Dėl Glaukomų ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašo patvirtinimo