LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. gegužės 6 d. įsakymu Nr. V-401

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2020 m. birželio 12 d.

įsakymo Nr. V-1451

redakcija)

NEPAGEIDAUJAMŲ ĮVYKIŲ STEBĖSENOS IR VALDYMO APRAŠAS

I SKYRIUS

BENDROSIOS NUOSTATOS

1. Nepageidaujamų įvykių stebėsenos ir valdymo aprašas (toliau – Aprašas) nustato duomenų apie nepageidaujamus įvykius registravimo, teikimo, analizės, viešinimo ir nepageidaujamų įvykių valdymo tvarką.

2. Nepageidaujamų įvykių stebėsena vykdoma vadovaujantis šiais principais:

2.1. tikslingumo – renkami tik tie duomenys apie nepageidaujamus įvykius, kurie yra reikalingi ir tinkami nepageidaujamų įvykių stebėsenai ir prevencijai;

2.2. sistemingumo ir patikimumo – duomenys apie nepageidaujamus įvykius renkami pagal nustatytas duomenų rinkimo formas sistemingai ir laikantis tęstinumo;

2.3. konfidencialumo – skelbiama tik tokia informacija apie nepageidaujamus įvykius, kuri garantuoja duomenų anonimiškumą;

3. Nepageidaujamų įvykių valdymas vykdomas vadovaujantis veiksmingumo principu – diegiamos mokslo įrodymais pagrįstos nepageidaujamų įvykių prevencijos priemonės.

4. Apraše vartojamos sąvokos ir jų apibrėžtys:

4.1. Incidentas – nepageidaujamas įvykis, nesusijęs su asmens sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojų veiksmais ar neveikimu pacientų priežiūros metu.

Papildyta papunkčiu:

Nr. V-1314, 2022-08-05, paskelbta TAR 2022-08-09, i. k. 2022-16915

4.2. Nepageidaujamas įvykis – įvykis, aplinkybė, veika, galėję sukelti ar sukėlę nepageidaujamą išeitį (rezultatą) pacientui.

Papunkčio numeracijos pakeitimas:

Nr. V-1314, 2022-08-05, paskelbta TAR 2022-08-09, i. k. 2022-16915

4.3. Kitos Apraše vartojamos sąvokos atitinka sąvokas, apibrėžtas teisės aktuose, reglamentuojančiuose sveikatos priežiūros paslaugų teikimą.

Papunkčio numeracijos pakeitimas:

Nr. V-1314, 2022-08-05, paskelbta TAR 2022-08-09, i. k. 2022-16915

II SKYRIUS

NEPAGEIDAUJAMŲ ĮVYKIŲ STEBĖSENA

5. Higienos institutas atlieka nepageidaujamų įvykių stebėseną nacionaliniu lygiu užtikrindamas asmens sveikatos priežiūros įstaigų (toliau – ASPĮ) duomenų konfidencialumo principą.

6. ASPĮ vykdo nepageidaujamų įvykių stebėseną ASPĮ lygiu pagal ASPĮ vadovo patvirtintą nepageidaujamų įvykių stebėsenos ir valdymo tvarką.

7. Nepageidaujamų įvykių sąrašas pateiktas Aprašo 1 priede.

8. ASPĮ specialistas (slaugytojas, gydytojas ar kiti sveikatos priežiūros specialistai) praneša apie nepageidaujamą įvykį, užpildydamas nepageidaujamų įvykių duomenų formos (Aprašo 2 priedas) 1 dalį „Nepageidaujamo įvykio (NĮ) aprašymas^“ ir 2 dalį „Paciento, patyrusio NĮ, duomenys ir apie NĮ pranešusio specialisto kontaktinė informacija^“ ir ją pateikia ASPĮ vadovui arba jo įgaliotam asmeniui.

9. ASPĮ vadovas arba jo įgaliotas asmuo:

9.1. analizuoja gautą informaciją apie užregistruotą nepageidaujamą įvykį ir jį patvirtina, užpildydamas nepageidaujamų įvykių duomenų formos 3 dalį „ASPĮ vadovo arba jo įgalioto asmens informacija“;

9.2. Neteko galios nuo 2023-01-01

Papunkčio naikinimas:

Nr. V-1314, 2022-08-05, paskelbta TAR 2022-08-09, i. k. 2022-16915

9.3. užregistruoja ir patvirtina nepageidaujamus įvykius, nustatytus gavus pacientų skundus, užpildydamas nepageidaujamų įvykių duomenų formą (Aprašo 2 priedas) arba, jeigu apie šį nepageidaujamą įvykį anksčiau nepranešė ASPĮ specialistas.

10. ASPĮ, atsižvelgdamos į teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų įvairovę ir jų specifiškumą, gali papildomai nusistatyti ir registruoti kitus, Aprašo 1 priede nenurodytus nepageidaujamus įvykius, priskirdamos juos 11 nepageidaujamų įvykių grupei „Kiti nepageidaujami įvykiai“.

11. Aprašo 8–10 punktuose nurodyti veiksmai atliekami Visuomenės sveikatos stebėsenos informacinėje sistemoje (toliau – VISS IS) (www.viss.hi.lt).

Punkto pakeitimai:

Nr. V-1314, 2022-08-05, paskelbta TAR 2022-08-09, i. k. 2022-16915

12. ASPĮ iki einamųjų metų vasario 1 d. sutvarko VISS IS praėjusių kalendorinių metų nepageidaujamų įvykių duomenis.

Punkto pakeitimai:

Nr. V-1314, 2022-08-05, paskelbta TAR 2022-08-09, i. k. 2022-16915

13. Higienos institutas iki einamųjų metų balandžio 1 d. parengia ataskaitą, kurioje pateikiami ASPĮ nepageidaujamų įvykių duomenų analizės rezultatai bei išvados (toliau – nepageidaujamų įvykių stebėsenos rezultatai), ir paskelbia ją Higienos instituto interneto svetainėje adresu www.hi.lt.

Punkto pakeitimai:

Nr. V-1314, 2022-08-05, paskelbta TAR 2022-08-09, i. k. 2022-16915

III SKYRIUS

NEPAGEIDAUJAMŲ ĮVYKIŲ VALDYMAS

14. Nepageidaujamų įvykių valdymą nacionaliniu lygiu koordinuoja Nepageidaujamų įvykių ekspertų komisija (toliau – Komisija). Komisija vertina Aprašo 13 punkte nurodytoje ataskaitoje pateiktus nepageidaujamų įvykių stebėsenos rezultatus, nustato prioritetines pacientų saugos tobulinimo sritis ir teikia Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministrui siūlymus dėl nepageidaujamų įvykių prevencijos priemonių nacionaliniu mastu kūrimo ir diegimo ASPĮ.

15. Komisiją sudaro du Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, du Higienos instituto, du Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos, vienas Nacionalinio visuomenės sveikatos centro prie Sveikatos apsaugos ministerijos, vienas Radiacinės saugos centro, vienas Nacionalinio transplantacijos biuro prie Sveikatos apsaugos ministerijos, vienas Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos, vienas Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos, du gydytojų asociacijų, du universitetų ir vienas pacientams atstovaujančių asociacijų atstovas.

16. Komisijos sudarymo tvarką, personalinę sudėtį ir jos darbo reglamentą tvirtina Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministras.

17. Nepageidaujamų įvykių valdymą ASPĮ lygiu vykdo ASPĮ pagal ASPĮ vadovo patvirtintą nepageidaujamų įvykių stebėsenos ir valdymo tvarką, kuri nustato nepageidaujamų įvykių, registruojamų ir kaupiamų Aprašo 8–12 punktuose nustatyta tvarka, analizę ir viešinimą, prevencinių priemonių planavimą ir jų įgyvendinimą.

_________________

Nepageidaujamų įvykių stebėsenos

ir valdymo aprašo

2 priedas

(Nepageidaujamų įvykių duomenų forma)

NEPAGEIDAUJAMO ĮVYKIO DUOMENYS

1 dalis. Nepageidaujamo įvykio (NĮ) aprašymas

(pildo ASPĮ specialistas (slaugytojas, gydytojas ar kiti sveikatos priežiūros specialistai), kuris praneša apie nepageidaujamą įvykį)

1. NĮ užregistravimo data: _______metai ____mėnuo ____diena

2. NĮ data: _______metai ____mėnuo ____diena

3. NĮ vieta (padalinys, patalpa ar pan., kur atsitiko NĮ): _{...........................................................}

_{...............................................................................................................................................................................}

_{...............................................................................................................................................................................}

4. NĮ grupės kodas

(pasirenkama iš Nepageidaujamų

įvykių stebėsenos aprašo 1 priedo)

5. NĮ pogrupio kodas¹

(rekomenduojamas NĮ skirstymas į pogrupius

pateiktas adresu www.hi.lt)

6. NĮ sukeltos žalos kodas²

7. Siūlomos NĮ prevencinės priemonės:_{..........................................................................................................................................................................................................................}

8. Trumpas NĮ aprašymas, nurodant galimas priežastis ir aplinkybes:_{................................................................................................................................................}

_{.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................}

2 dalis. Paciento duomenys ir pranešusio specialisto kontaktai

(pildo ASPĮ specialistas (slaugytojas, gydytojas ar kitas sveikatos priežiūros specialistas), kuris praneša apie nepageidaujamą įvykį)

9. Paciento amžius: _____metai

10. Paciento lytis: ☐ Vyras / ☐ Moteris

11..NĮ užregistravusio asmens kontaktinė informacija:

3 dalis. ASPĮ vadovo arba jo įgalioto asmens informacija

(pildoma po NĮ analizės)

12. Formos užpildymo data: ______metai ____mėnuo ____diena

13. Nustatytos pagrindinės NĮ

priežasties kodas³

14. Nustatytų kitų NĮ priežasčių

kodai (jei yra)

15. NĮ pasikartojimo dažnio kodas⁴

16. Trumpas NĮ priežasčių ir aplinkybių aprašymas: ...........................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

17.Taikytos/planuojamos taikyti prevencinės priemonės kodas⁵

18. Aprašykite taikytas/planuojamas taikyti NĮ prevencinės priemonės: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pastabos:

1. Neprivaloma pildyti.

2. NĮ sukelta žala:

Z1 – labai didelė (NĮ baigėsi mirtimi);

Z2 – didelė (NĮ sukėlė neatitaisomą žalą sveikatai: pacientas visam gyvenimui visiškai neteko kurių nors organizmo funkcijų (jutiminių, motorinių, fiziologinių, psichologinių));

Z3 – vidutinė (NĮ sukėlė neatitaisomą žalą sveikatai: pacientas visą likusį gyvenimą visaverčiai negalės vykdyti kurių nors organizmo funkcijų (jutiminių, motorinių, fiziologinių, psichologinių));

Z4 – maža (NĮ sukėlė sveikatos sutrikimą, kuriam reikalingas papildomas (neplanuotas) gydymas, tačiau sveikatos sutrikimą galima visiškai pagydyti be liekamųjų sveikatai reiškinių);

Z5 – labai maža (NĮ sukėlė mažus sveikatos sutrikimus, kuriems pašalinti neprireikė papildomo gydymo);

Z6 – žalos nesukelta.

3. NĮ priežastys:

P1 – komunikacijos problemos (pvz., netinkamas sveikatos priežiūros specialistų bendravimas, vienas kito nesupratimas, asocialus elgesys ir kt.);

P2 – paciento teisių pažeidimas (pvz., informuoto sutikimo dėl gydymo nepasirašymas, konfidencialių paciento duomenų atskleidimas ir kt.);

P3 – blogas vaistų administravimas (pvz., netinkamas vaistų saugojimas, ne to vaisto paskyrimas, vaisto paskyrimas ne tam pacientui, klaidingai suprastas vaisto pavadinimas ir kt.);

P4 – problemos su medicinos įranga (pvz., medicinos įrangos gedimai ir kt.);

P5 – netinkama gydymo eiga (pvz., pavėluotai suteiktos paslaugos, būtino gydymo tęstinumo nebuvimas, neveiksmingas gydymo metodas ir kt.);

P6 – žmogiškasis faktorius (pvz., nepakankamas ASPĮ specialistų atidumas, nepakankama kvalifikacija ir (ar) kompetencija, specialistų trūkumas ir kt.);

P7 – ASPĮ aplinkos įtaka (pvz., patalpų būklė, saugumas ir kt.);

P8 – kitos priežastys;

P9 – paciento sveikatos būklė (lėtinės ligos, amžius).

4. NĮ pasikartojimo dažnis:

D1 – dažnas (prognozuojama, kad toks pat NĮ pasikartos bent kartą per mėnesį);

D2 – dažnai tikėtinas (prognozuojama, kad toks pat NĮ pasikartos kelis kartus per metus);

D3 – galimas (prognozuojama, kad toks pat NĮ gali pasikartoti artimiausių dvejų metų laikotarpiu);

D4 – mažai tikėtinas (prognozuojama, kad toks pat NĮ gali pasikartoti per artimiausius penkerius metus).

5. NĮ taikytos/planuojamos taikyti prevencinės priemonės kodas:

PP1 – orientuotos į organizacinius veiksnius;

PP2 – orientuotos į aplinkos veiksnius;

PP3 – orientuotos į ASPĮ darbuotojus;

PP4 – orientuotos į pacientą;

PP5 – kita (įrašykite 18 punkte).

_______________

Priedo pakeitimai:

Nr. V-1314, 2022-08-05, paskelbta TAR 2022-08-09, i. k. 2022-16915

3 priedas. Neteko galios nuo 2023-01-01

Priedo naikinimas:

Nr. V-1314, 2022-08-05, paskelbta TAR 2022-08-09, i. k. 2022-16915

Pakeitimai:

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-143, 2013-02-04, Žin., 2013, Nr. 15-752 (2013-02-09), i. k. 1132250ISAK000V-143

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. gegužės 6 d. įsakymo Nr. V-401 "Dėl Privalomų registruoti nepageidaujamų įvykių sąrašo ir jų registravimo tvarkos aprašo patvirtinimo" pakeitimo

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-492, 2016-04-14, paskelbta TAR 2016-04-19, i. k. 2016-09862

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-1526, 2016-12-30, paskelbta TAR 2016-12-30, i. k. 2016-30109

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. gegužės 6 d. įsakymo Nr. V-401 „Dėl Privalomų registruoti nepageidaujamų įvykių sąrašo ir jų registravimo tvarkos aprašo patvirtinimo“ pake

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-1001, 2018-09-11, paskelbta TAR 2018-09-12, i. k. 2018-14383

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-1083, 2019-09-20, paskelbta TAR 2019-09-23, i. k. 2019-14988

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. gegužės 6 d. įsakymo Nr. V-401 "Dėl Nepageidaujamų įvykių stebėsenos aprašo patvirtinimo" pakeitimo

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-1451, 2020-06-12, paskelbta TAR 2020-06-15, i. k. 2020-13086

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. gegužės 6 d. įsakymo Nr. V-401 "Dėl Nepageidaujamų įvykių stebėsenos aprašo patvirtinimo" pakeitimo

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-1314, 2022-08-05, paskelbta TAR 2022-08-09, i. k. 2022-16915

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2010 m. gegužės 6 d. įsakymo Nr. V-401 „Dėl Nepageidaujamų įvykių stebėsenos ir valdymo aprašo patvirtinimo“ pakeitimo

Nepageidaujamų įvykių grupės kodas	Nepageidaujamų įvykių grupės pavadinimas
1	Nepageidaujami įvykiai, susiję su vaistinių preparatų vartojimu
2	Nepageidaujami įvykiai, susiję su kraujo ir jo komponentų transfuzija
3	Nepageidaujami įvykiai, susiję su medicinos prietaisų ir priemonių naudojimu
4	Nepageidaujami įvykiai, susiję su audinių, ląstelių, organų donorystės ir transplantacijos procesu ir pagalbiniu apvaisinimu
5	Nepageidaujami įvykiai, susiję su pacientų patirta avarine arba nenumatytąja apšvita
6	Hospitalinė infekcija, kuri sukėlė paciento mirtį
7	Nepageidaujami įvykiai, susiję su chirurginėmis, diagnostinėmis bei gydomosiomis invazinėmis procedūromis
8	Nepageidaujami įvykiai, susiję su pacientų priežiūra ir incidentais
9	Nepageidaujami įvykiai, susiję su paciento identifikavimo klaida (išskyrus 1 ir 5 grupės nepageidaujamus įvykius)
10	Nepageidaujami įvykiai, susiję su pacientų ir jų atstovų elgesiu
11	Kiti nepageidaujami įvykiai