LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTRAS

Suvestinė redakcija nuo 2001-05-03 iki 2001-06-30

Įsakymas paskelbtas: Žin. 1997, Nr. 43-1070, i. k. 0972050ISAK00000071

LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTRAS

Į S A K Y M A S

DĖL PELNO (PAJAMŲ) MOKESČIO APSKAIČIAVIMO

1997 m. gegužės 15 d. Nr. 71

Vilnius

Vadovaudamasis Mokesčių administravimo įstatymo 6 straipsnio antrąja dalimi,

ĮSAKAU:

Patvirtinti Juridinių asmenų pelno mokesčio ir fizinių asmenų pajamų mokesčio apskaičiavimo ir mokėjimo paaiškinimus, kuriais remiantis bus įgyvendinamas Lietuvos Respublikos juridinių asmenų pelno mokesčio įstatymo 1, 2, 3, 5, 6, 7, 11 straipsnių pakeitimo ir papildymo 20 straipsniu įstatymas bei Lietuvos Respublikos fizinių asmenų pajamų mokesčio laikinojo įstatymo 2, 3, 6, 7, 24, 29, 35, 41 straipsnių pakeitimo ir papildymo įstatymo 24, 26 ir 29 straipsnių nuostatos (Žin., 1997, Nr. 28-661, 662).

Patvirtinta. Neteko galios nuo 2001-05-03

Priedo naikinimas:

Nr. 115a, 2001-04-26, Žin. 2001, Nr. 37-1261 (2001-05-02), i. k. 1012050ISAK0000115A

Lietuvos Respublikos finansų ministro

1997 m. gegužės 15 d. įsakymo Nr. 71

priedas

DĖL DVIGUBO APMOKESTINIMO IŠVENGIMO SUTARČIŲ TAIKYMO

Tais atvejais, kai Lietuva su užsienio valstybe yra sudariusi dvigubo apmokestinimo išvengimo sutartį, tačiau šios sutarties nuostatos neatitinka Juridinių asmenų pelno mokesčio įstatymo, tai, remiantis šio įstatymo 18 straipsniu, taikomos tos sutarties nuostatos. Šiuo metu Lietuvoje taikoma dešimt dvigubo apmokestinimo išvengimo sutarčių, kurios apriboja užsienio valstybių įmonėms išmokamų lėšų apmokestinimą.

1. Pajamų už suteiktas rinkotyros, konsultavimo, tarpininkavimo paslaugas ir už suteiktą teisę naudotis prekių ženklais, licencijomis, firmų vardais dvigubo apmokestinimo išvengimo sutarčių nuostatos

Rinkotyros paslaugos

Baltarusijos, Danijos, Estijos, Kinijos, Latvijos, Lenkijos, Norvegijos, Suomijos ir Švedijos įmonėms už rinkotyros paslaugas išmokamos sumos neapmokestinamos.

Čekijos įmonėms už rinkotyros paslaugas išmokamos sumos apmokestinamos taikant 15 procentų tarifą (atsižvelgiant į pastabą), jeigu tos paslaugos bet kuriuo dvylikos mėnesių laikotarpiu ištisai arba su pertraukomis teikiamos ilgiau negu šešis mėnesius.

Kitų valstybių įmonėms už rinkotyros paslaugas išmokamos sumos apmokestinamos prie pajamų šaltinio taikant 15 procentų tarifą.

Konsultavimo paslaugos

Baltarusijos, Estijos ir Latvijos įmonėms už konsultavimo paslaugas išmokamos sumos neapmokestinamos.

Danijos, Norvegijos, Suomijos ir Švedijos įmonėms už priežiūros ar konsultacines paslaugas, susijusias su statybos teritorija arba statybos, surinkimo ar įrangos objektu, išmokamos sumos apmokestinamos taikant 15 procentų tarifą (atsižvelgiant į pastabą), jeigu tos paslaugos teikiamos ilgiau negu šešis mėnesius.

Čekijos ir Lenkijos įmonėms už priežiūros ar konsultacines paslaugas, susijusias su statybos teritorija arba statybos, surinkimo ar įrangos objektu, išmokamos sumos apmokestinamos taikant 15 procentų tarifą (atsižvelgiant į pastabą), jeigu tos paslaugos teikiamos ilgiau negu devynis mėnesius.

Kinijos įmonėms už priežiūros ar konsultacines paslaugas, susijusias su statybos teritorija arba statybos, surinkimo ar įrangos objektu, išmokamos sumos apmokestinamos taikant 15 procentų tarifą (atsižvelgiant į pastabą), jeigu tos paslaugos teikiamos ilgiau negu dvylika mėnesių.

Čekijos įmonėms už konsultavimo paslaugas (išskyrus už paslaugas, susijusias su statybos teritorija arba statybos, surinkimo ar įrangos objektu) išmokamos sumos apmokestinamos taikant 15 procentų tarifą (atsižvelgiant į pastabą), jeigu tos paslaugos bet kuriuo dvylikos mėnesių laikotarpiu ištisai arba su pertraukomis teikiamos ilgiau negu šešis mėnesius.

Danijos, Lenkijos, Kinijos, Norvegijos, Suomijos ir Švedijos įmonėms už kitas konsultavimo paslaugas išmokamos sumos neapmokestinamos.

Kitų valstybių įmonėms už konsultavimo paslaugas išmokamos sumos apmokestinamos prie pajamų šaltinio taikant 15 procentų tarifą.

Tarpininkavimo paslaugos

Estijos ir Latvijos įmonėms už tarpininkavimo paslaugas išmokamos sumos neapmokestinamos.

Danijos, Norvegijos, Suomijos ir Švedijos įmonėms už išperkamąją gamybinių, prekybinių ar mokslinių įrengimų nuomą išmokamos sumos apmokestinamos prie pajamų šaltinio taikant 5 procentų tarifą.

Baltarusijos, Čekijos, Kinijos ir Lenkijos įmonėms už išperkamąją gamybinių, prekybinių ar mokslinių įrengimų nuomą išmokamos sumos apmokestinamos prie pajamų šaltinio taikant 10 procentų tarifą.

Čekijos įmonėms už tarpininkavimo paslaugas (išskyrus išperkamąją nuomą) išmokamos sumos apmokestinamos taikant 15 procentų tarifą (atsižvelgiant į pastabą), jeigu tos paslaugos bet kuriuo dvylikos mėnesių laikotarpiu ištisai arba su pertraukomis teikiamos ilgiau negu šešis mėnesius.

Baltarusijos, Danijos, Kinijos, Lenkijos, Norvegijos, Suomijos ir Švedijos įmonėms už kitas tarpininkavimo paslaugas išmokamos sumos neapmokestinamos.

Kitų valstybių įmonėms už tarpininkavimo paslaugas išmokamos sumos apmokestinamos prie pajamų šaltinio taikant 15 procentų tarifą.

Teisė naudotis prekių ženklais, licencijomis, firmų vardais

Estijos ir Latvijos įmonėms už suteiktą teisę naudotis prekių ženklais, licencijomis, firmų vardais išmokamos sumos neapmokestinamos.

Baltarusijos, Čekijos, Danijos, Kinijos, Lenkijos, Norvegijos, Suomijos ir Švedijos įmonėms už suteiktą teisę naudotis prekių ženklais, licencijomis, firmų vardais išmokamos sumos apmokestinamos prie pajamų šaltinio taikant 10 procentų tarifą.

Kitų valstybių įmonėms už suteiktą teisę naudotis prekių ženklais, licencijomis, firmų vardais išmokamos sumos apmokestinamos prie pajamų šaltinio taikant 15 procentų tarifą.

Pastaba.

Jeigu užsienio valstybės, su kuria sudaryta dvigubo apmokestinimo išvengimo sutartis, įmonei už priežiūros ar konsultacines paslaugas, susijusias su statybos teritorija ar statybos, surinkimo ar įrangos objektu (Čekijos įmonės atveju – už visas paslaugas), išmokamos sumos, tai jas išmokantis Lietuvos Respublikos juridinis asmuo, prieš išskaitydamas mokestį, gali atimti užsienio valstybės įmonės patirtas sąnaudas (išlaidas) toms pajamoms uždirbti, nustatytas Juridinio asmens pelno mokesčio įstatymo 5 straipsnyje, jeigu tos sąnaudos patvirtintos juridinę galią turinčiais dokumentais.

Jeigu Lietuvos Respublikos juridinis asmuo, atimdamas aukščiau minėtas sąnaudas, atėmė daugiau, negu nustatyta Juridinių asmenų pelno mokesčio įstatymo 5 straipsnyje, arba jeigu atėmė sąnaudas, kurios nebuvo patvirtintos juridinę galią turinčiais dokumentais, tai tokiam juridiniam asmeniui taikomos baudos, nustatytos Lietuvos Respublikos mokesčių administravimo įstatymo 50 straipsnyje.

2. Dvigubo apmokestinimo išvengimo sutarčių taikymo tvarka

Rezidavimo vietą patvirtinanti pažyma

Lietuvos Respublikos juridinis asmuo, išmokėdamas sumas užsienio valstybės įmonei, gali taikyti sutartyje numatytą sumažintą mokesčio tarifą arba visai neišskaityti mokesčio, jeigu turi minėtos įmonės rezidavimo vietą patvirtinančią pažymą.

Rezidavimo vietą patvirtinančios pažymos forma DAS-1 pateikta kartu su šio finansų ministro įsakymo priedu. Pažyma užpildoma trimis egzemplioriais: vienas lieka užsienio valstybės įmonei, kiti du – sumas išmokančiam Lietuvos Respublikos juridiniam asmeniui, kuris, išmokėjęs pažymoje nurodytas sumas ir išskaitęs mokestį, vieną jų perduoda savo mokesčių administratoriui kartu su šiuo įsakymu patvirtinta apyskaitos forma Nr. 1. Pažyma galioja vienerius mokestinius metus, jeigu dvigubo apmokestinimo išvengimo sutartyje įvardyti Lietuvos ir tos užsienio valstybės kompetentingi asmenys, keisdamiesi informacija, nenustato, kad galiojimo laikas yra trumpesnis.

Jeigu Lietuvos Respublikos juridinis asmuo, išmokėdamas sumas užsienio valstybės įmonei ir neturėdamas minėtos įmonės rezidavimo vietą patvirtinančios pažymos, taiko sutartyje numatytą sumažintą mokesčio tarifą ar visai neišskaito mokesčio, tokiam juridiniam asmeniui taikomos baudos, nustatytos Lietuvos Respublikos mokesčių administravimo įstatymo 39 ir 50 straipsniuose.

Prašymas grąžinti išskaitytą mokestį

Jeigu Lietuvos Respublikos juridinis asmuo, išmokėdamas sumas užsienio valstybės įmonei, neturėjo minėtos įmonės rezidavimo vietą patvirtinančios pažymos ir mokestį išskaitė Juridinių asmenų pelno mokesčio įstatyme nustatyta tvarka, tai užsienio valstybės įmonė, norėdama susigrąžinti permokėtą ar visą išskaitytą sumą, gali pateikti prašymą Lietuvos Respublikos juridinio asmens, kuris išskaitė mokestį, vietos mokesčių administratoriui.

Prašymo grąžinti išskaitytą mokestį forma DAS-2 pateikta kartu su šio finansų ministro įsakymo priedu. Prašymas užpildomas dviem egzemplioriais, kurių vienas pateikiamas vietos mokesčių administratoriui, o kitas lieka užsienio valstybės įmonei, ir galioja tik jame nurodyto mokesčio grąžinimo atveju. Jei iškyla neaiškumas, mokesčių administratorius gali paprašyti papildomos informacijos. Gavus minėtą prašymą ir patikrinus jame pateiktas žinias, permokėtoji dalis ar visa mokesčio suma grąžinama Lietuvos Respublikos mokesčių administravimo įstatymo nustatyta tvarka.

Pažyma apie Lietuvos Respublikoje gautas pajamas ir sumokėtus mokesčius

Vietos mokesčių administratorius turi patvirtinti nustatytos formos pažymą apie užsienio valstybės įmonei Lietuvoje išmokėtas sumas ir sumokėtus mokesčius, jeigu tokios pažymos prašoma. Pažymos forma DAS-3 pateikta kartu su šio finansų ministro įsakymo priedu.

Aukščiau minimų pažymų ir prašymo formas Lietuvos Respublikos juridinis asmuo gauna teritorinėje valstybinėje mokesčių inspekcijoje, kurioje jis įregistruotas.

Šiuo metu taikomos šios Lietuvos Respublikos sudarytos dvigubo apmokestinimo išvengimo sutartys:

su Baltarusijos Respublika

su Čekijos Respublika

su Danijos Karalyste

su Estijos Respublika

su Kinijos Liaudies Respublika

su Latvijos Respublika

su Lenkijos Respublika

su Norvegijos Karalyste

su Suomijos Respublika

su Švedijos Karalyste

„Valstybės žinios“

1996

1995

1994

1996

1995

1994

Nr. 65

Nr. 75

Nr. 17

Nr. 14

Nr. 105

Nr. 13

Nr. 84

Nr. 17

Nr. 18

Nr. 17

1536;

1749;

274;

236;

2399;

297;

1905;

275;

292;

276.

______________

Lietuvos Respublikos finansų ministerijos

1997 m. gegužės 15 d. įsakymo Nr. 71

forma Nr. 1

________________ teritorinėms

valstybinėms mokesčių inspekcijoms

_______________________________________________________________________________

(įmonės, įstaigos, organizacijos adresas, telefonas, faksas)

_______________________________________________________________________________

(įmonės, įstaigos, organizacijos kodas)

Apyskaita

Apie užsienio valstybių įmonėms 199 ___ m. ___________ mėnesį

išmokėtas sumas ir išskaičiuotą mokestį

Eil. Nr.

Įmonės pavadinimas

Įmonės registravimo vieta (valstybė ir adresas)

Įmonės identifikacinis numeris

Pajamų rūšis

Mokėjimo data

Mokėjimo suma (litais)

Prie pajamų išskaitytas mokestis

tarifas (%)

suma (litais)

Vyr. finansininkas (buhalteris)

(parašas) Vardo raidė, pavardė

Lietuvos Respublikos finansų ministerijos

1997 m. gegužės 15 d. įsakymo Nr. 71

forma Nr. 2

___________________ teritorinėms

valstybinėms mokesčių inspekcijoms

__________________________________________________________________________

(įmonės, įstaigos, organizacijos adresas, telefonas, faksas)

__________________________________________________________________________

(įmonės, įstaigos, organizacijos kodas)

Apyskaita

apie užsienio valstybių įmonėms, įregistruotoms (įsikūrusioms, esančioms) lengvatinio mokesčio tarifo valstybėse arba zonose, ir šių įmonių filialams 199 m. mėnesį išmokėtas sumas ir išskaičiuotą mokestį

Eil. Nr.	Įmonės pavadinimas	Įmonės registravimo vieta (valstybė ir adresas)	Įmonės identifikacinis numeris	Pajamų rūšis	Mokėjimo data	Mokėjimo suma (litais)	Prie pajamų išskaitytas mokestis
							tarifas (%)	suma (litais)

Vyr. finansininkas (buhalteris)

(parašas) Vardo raidė, pavardė

_____________

Papildyta forma:

Nr. 117, 1997-08-07, Žin., 1997, Nr. 74-1926 (1997-08-08), i. k. 0972050ISAK00000117

Forma DAS-3

PAŽYMA APIE LIETUVOS RESPUBLIKOJE GAUTAS PAJAMAS IR SUMOKĖTUS MOKESČIUS

CERTIFICATE OF INCOME RECEIVED AND TAXES PAID IN THE REPUBLIC OF LITHUANIA

už ____________________________ (laikotarpis)

for ____________________________ (the period of time)

I. PAJAMŲ GAVĖJAS RECIPIENT OF INCOME


Įmonės pavadinimas/Vardas, pavardė Name of a company/Name, surname		Identifikacinis numeris Identification number

Paso arba kito identifikacijos dokumento pavadinimas Passport or title of another identification document		Numeris Number	Išleidimo data Date of issue		Galioja iki Date of expiry
Pilnas adresas Full address:


Gatvė, numeris Street, number	Pašto indeksas Postal code	Miestas ar vietovė City or place		Valstybė Country

II. MOKĖTOJAS PAYER OF INCOME


Įmonės pavadinimas/ Name of a company/		Identifikacinis numeris Identification number

Pilnas adreas Full adress

Gatvė, numeris Street, number	Pašto indeksas Postal code	Miestas ar vietovė City or place	Valstybė Country

III. PAJAMOS INCOME

Mokėjimo data Date of payment	Pajamų rūšis Type of income	Mokėjimo suma (litais) Amount of payment (in Litas)	Prie pajamų šaltinio išskaitytas mokestis Tax witheld at source
			Tarifas (Rate) %	Suma (litais) (Amount in litas)

Iš viso


Kita reikalinga informacija Other relevant information

IV. MOKĖTOJO SUMOKĖJO MOKESČIO SUMA CERTIFICATE OF THE PAYER OF INCOME

Žemiau pasirašęs asmuo patvirtina, kad šios pažymos II ir III dalyse pateikiama informacija yra teisinga, kad tokios sumos buvo išmokėtos ir kad toks mokestis buvo išskaitytas prie pajamų šaltinio.

The undersigned declares that the particular information given in part II and part III of this Certificate is correct, that such payment has been made and that the tax at source has been withheld.

Pareigos Official responsibilities Parašas Signature Vardas, pavardė Name, surname

A. V.

Official seal Data Date

V. GRĄŽINTA SUMOKĖTO MOKESČIO SUMA REFUND

Visa mokėjimo suma (litais) Total amount of payment (in Litas)
Visa prie pajamų šaltinio išskaityto mokesčio suma (litais) Total amount of tax withheld at source by the payer (in Litas)
Visa grąžinta sumokėto mokesčio suma (litais) Total amount of the refund (in Litas)
Visa Lietuvos Respublikoje sumokėto mokesčio suma (litais) Total amount of tax paid in the Republic of Lithuania (in Litas)

VI. LIETUVOS RESPUBLIKOS MOKESČIŲ ADMINISTRATORIAUS PATVIRTINIMAS

CERTIFICATE OF THE TAX AUTHORITIES OF THE REPUBLIC OF LITHUANIA

Patvirtinu, kad šioje pažymoje įvardytas pajamų gavėjas __________________________ (laikotarpis)

Lietuvos Respublikoje gavo_________________________________ litų pajamų, už kurias sumokėta

_______________________________________________________ litų mokesčių.

I certify that in ____________________________________________ (the period of time) the recipient of the income named in this Certificate has received ________________________ Litas of income in the Republic of

Lithuania and has paid______________________________ Litas of tax.

Pareigos Official responsibilities Parašas Signature Vardas, pavardė Name, surname

A. V.

Official seal Data Date

Forma DAS-2

PRAŠYMAS GRĄŽINTI IŠSKAITYTĄ MOKESTĮ

CLAIM FOR A REFUND OF THE LITHUANIAN TAX WITHHELD AT SOURCE

pagal Lietuvos Respublikos ir_________________ dvigubo apmokestinimo išvengimo sutartį

under the Double Taxation Convention concluded between the Republic of Lithuania and

I. PAJAMŲ GAVĖJAS RECIPIENT OF INCOME


Įmonės pavadinimas/Vardas, pavardė Name of a company/Name, surname		Identifikacinis numeris Identification number

Paso arba kito identifikacijos dokumento pavadinimas Passport or title of another identification document	Numeris Number	Išleidimo data Date of issue	Galioja iki Date of expiry

Pilnas adresas Full adress

Gatvė, numeris Street, number	Pašto indeksas Postal code	Miestas ar vietovė City or place	Valstybė Country

Banko pavadinimas Name of the bank		Banko kodas Code of the bank

Banko adresas Address of the bank		Sąskaitos numeris Number of the bank account

II. MOKĖTOJAS PAYER OF INCOME


Įmonės pavadinimas/ Name of a company/		Identifikacinis numeris Identification number

Pilnas adresas Full adress

Gatvė, numeris Street, number	Pašto indeksas Postal code	Miestas ar vietovė City or place	Valstybė Country

III. PAJAMOS INCOME


Pajamų rūšis Type of income		Sutarties sudarymo data Date of contract			Sutarties numeris Number of contract

Kita reikalinga informacija Other relevant information

Mokėjimo data Date of payment	Mokėjimo suma Amount of payment		Prie pajamų šaltinio išskaitomas mokestis Tax witheld at source in fact			Mokestis išskaitomas iš pajamų šaltinio pagal dvigubo apmokestinimo išvengimo Sutartį Tax to be witheld under the Convention
			Tarifas(%) Rate(%)	Suma (litais) Amount (in litas)		Tarifas(%) Rate(%)	Suma (litais) Amount (in litas)
Iš viso Total

LIETUVOS RESPUBLIKOS MOKESČIŲ ADMINISTRATORIAUS SPRENDIMAS

DECISION OF THE TAX AUTHORITIES OF THE REPUBLIC OF LITHUANIA

IV. MOKĖTOJO PATVIRTINIMAS CERTIFICATE OF THE PAYER OF THE INCOME

Žemiau pasirašęs asmuo patvirtina, kad šio prašymo II ir III dalyse pateikiama informacija yra teisinga ir kad toks mokestis buvo išskaitytas prie pajamų šaltinio.

The undersigned declares that to the best of his knowledges the particular information given in part II and in part III of this Claim is correct and that the tax at source has been withheld.

Pareigos Official responsibilities Parašas Signature Vardas, pavardė Name, surname

A. V.

Official seal Data Date

VI. PAJAMŲ GAVĖJO PATVIRTINIMAS CERTIFICATE OF THE RECIPIENT OF THE INCOME

Žemiau pasirašęs asmuo patvirtina:

The undersigned declares:

- kad jis yra (arba mokėjimo metu buvo) ____________ rezidentas pagal

- Lietuvos Respublikos ir _____________dvigubo apmokestinimo išvengimo sutartį;

that it (he/she) is (or was at the day of payment) resident

of _________ within the meaning of the Double Taxation Covention concluded between the Republic of Lithuania

and ______________________;

- kad jis yra (arba mokėjimo metu buvo) faktiškasis ________________ savininkas;

that it (he/she) is (or was at the day of payment) the beneficial owner of the ___________;

- kad aukščiau minimos pajamos nebuvo gautos per nuolatinę buveinę ar nuolatinę veiklavietę, kurią jis turi Lietuvos Respublikoje;

that the above mentioned income was not derived through permanent establishment or fixed base maintained by it (him/her) in the Republic of Lithuania;

- kad jis prašo grąžinti už aukščiau minimas pajamas sumokėto __________ litų mokesčio sumą.

that it (he/she) claims for a refund of the tax on the above mentioned income for the amount of ______________________ Litas.

Pareigos Official responsibilities Parašas Signature Vardas, pavardė Name, surname

A. V.

Official seal Data Date

VI.________________________ MOKESČIŲ ADMINISTRATORIAUS PATVIRTINIMAS

CERTIFICATE OF THE TAX AUTHORITIES OF ______________________________________________

Patvirtinu, kad šiame prašyme įvardytas pajamų gavėjas yra (arba mokėjimo metu buvo)

_______________________ rezidentas pagal Lietuvos Respublikos

ir ___________________ dvigubo apmokestinimo išvengimo sutartį

ir kad mano turimomis žiniomis šio prašymo dalyje pateikiama informacija yra teisinga.

I certify that the recipient of the income named in this Claim is (or was at the date of payment) a resident of

_____________________________ within the meaning o the Double Taxation

Covention concluded between the Republic of Lithuania and ____________________________________________

and that to the best of my knowledges the particular information given in part I of this Claim is correct.

Pareigos Official responsibilities Parašas Signature Vardas, pavardė Name, surname

A. V.

Official seal Data Date

Pastaba: pažyma pildoma didžiosiosmis raidėmis be pataisymų.

Note: the Residence Certificate must be filled in capital letters without corrections.

Forma DAS-1

REZIDAVIMO VIETĄ PATVIRTINANTI PAŽYMA -PRAŠYMAS SUMAŽINTI IŠSKAITOMĄ MOKESTĮ

RESIDENCE CERTIFICATE–REQUEST FOR REDUCTION OR EXEMPTION FROM THE LITHUANIAN ANTICIPATORY TAX WITHHELD AT SOURCE

pagal Lietuvos Respublikos ir_________________dvigubo apmokestinimo išvengimo sutartį

under the Double Taxation Convention concluded between the Republic of Lithuania and________________

I. PAJAMŲ GAVĖJAS RECIPIENT OF INCOME


Įmonės pavadinimas/Vardas, pavardė Name of a company/Name, surname		Identifikacinis numeris Identification number

Paso arba kito identifikacijos dokumento pavadinimas Passport or title of another identification document		Numeris Number	Išleidimo data Date of issue		Galioja iki Date of expiry
Pilnas adresas Full address:


Gatvė, numeris Street, number	Pašto indeksas Postal code	Miestas ar vietovė City or place		Valstybė Country

II. MOKĖTOJAS PAYER OF INCOME


Įmonės pavadinimas/ Name of a company/		Identifikacinis numeris Identification number

Pilnas adreas Full adress

Gatvė, numeris Street, number	Pašto indeksas Postal code	Miestas ar vietovė City or place	Valstybė Country

III. PAJAMOS INCOME

Pajamų rūšis

Type of income

Sutarties sudarymo data

Date of contract

Sutarties numeris

Number of contract

Kita reikalinga informacija

Other relevant information

VI. PAJAMŲ GAVĖJO PATVIRTINIMAS CERTIFICATE OF THE RECIPIENT OF THE INCOME

Žemiau pasirašęs asmuo patvirtina:

The undersigned declares:

- kad jis yra (arba mokėjimo metu buvo) ____________ rezidentas pagal

- Lietuvos Respublikos ir _____________dvigubo apmokestinimo išvengimo sutartį;

that it (he/she) is (or was at the day of payment) resident

of _________ within the meaning of the Double Taxation Covention concluded between the Republic of Lithuania

and ______________________;

- kad jis yra (arba mokėjimo metu buvo) faktiškasis ________________ savininkas;

that it (he/she) is (or was at the day of payment) the beneficial owner of the ___________;

- kad aukščiau minimos pajamos nebuvo gautos per nuolatinę buveinę ar nuolatinę veiklavietę, kurią jis turi Lietuvos Respublikoje;

that the above mentioned income was not derived through permanent establishment or fixed base maintained by it (him/her) in the Republic of Lithuania;

- kad jis prašo grąžinti už aukščiau minimas pajamas sumokėto __________ litų mokesčio sumą.

that it (he/she) claims for a refund of the tax on the above mentioned income for the amount of ______________________ Litas.

Pareigos Official responsibilities Parašas Signature Vardas, pavardė Name, surname

A. V.

Official seal Data Date

DALIS, KURIĄ TURI UŽPILDYTI SUMAS IŠMOKANTIS ASMUO

PART TO BE FILLED IN BY THE PAYER OF INCOME

Mokėjimo data	Mokėjimo suma (litais)	Prie pajamų šaltinio išskaitytas mokestis
Mokėjimo data	Mokėjimo suma (litais)	tarifas (%)	suma (litais)




Iš viso:

Pareigos Parašas Vardas, pavardė

A. V. Data

VI. PAJAMŲ GAVĖJO PATVIRTINIMAS CERTIFICATE OF THE RECIPIENT OF THE INCOME

Žemiau pasirašęs asmuo patvirtina:

The undersigned declares:

- kad jis yra ________________ rezidentas pagal Lietuvos Respublikos ir

- _____________________ dvigubo apmokestinimo išvengimo sutartį;

that it (he/she) is resident of ____________________________

within the meaning of tha Double Taxation Covention concluded between the

Republic of Lithuania and __________________________________________;

- kad jis yra faktiškasis ________________________ savininkas;

that is (he/she) is the beneficial owner of the __________________________________________________;

- kad aukščiau minimos pajamos nebuvo gautos (arba nebus gautos) per nuolatinę buveinę ar nuolatinę veiklavietę, kurią jis turi Lietuvos Respublikoje.

that the above mentioned income was not derived (or will not be derived) through permanent establishment or fixed base maintained by it (him/her) in the Republic of Lithuania.

Pareigos Parašas Vardas, pavardė

Official responsibilities Signature Name, surname

A. V.

Official Data

seal Date