Suvestinė redakcija nuo 2011-09-25 iki 2011-10-15

 

Įsakymas paskelbtas: Žin. 2011, Nr. 14-605, i. k. 1112250ISAK0000V-76

 

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

ĮSAKYMAS

 

DĖL LICENCIJŲ VERSTIS VEIKLA, SUSIJUSIA SU II IR III SĄRAŠŲ NARKOTINĖMIS IR PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS ARBA III SĄRAŠO PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS, PARAIŠKOS ŠIOMS LICENCIJOMS GAUTI BEI LEIDIMŲ NARKOTINIŲ / PSICHOTROPINIŲ VAISTŲ IR VAISTINIŲ MEDŽIAGŲ IMPORTUI / EKSPORTUI FORMŲ PATVIRTINIMO

 

2011 m. sausio 27 d. Nr. V-76

Vilnius

 

Pakeistas teisės akto pavadinimas:

Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847

 

Vykdydamas 1961 m. Bendrosios narkotinių medžiagų konvencijos (Žin., 2001, Nr. 51-1768) ir 1971 m. Psichotropinių medžiagų konvencijos (Žin., 2001, Nr. 50-1743) reikalavimus ir vadovaudamasis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 1995 m. gruodžio 28 d. nutarimu Nr. 1630 „Dėl Narkotinių ir psichotropinių medžiagų gamybos, importo, eksporto, didmeninės ir mažmeninės prekybos licencijavimo taisyklių patvirtinimo“ (Žin., 1996, Nr. 1-26; 2011, Nr. 93-4403):

Preambulės pakeitimai:

Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847

 

1. Tvirtinu pridedamus:

1.1. Leidimo (narkotinių vaistų ir vaistinių medžiagų importui / eksportui) blanko privalomąją formą;

1.2. Leidimo (narkotinių vaistų ir vaistinių medžiagų importui) blanko tekstą ir rekvizitus;

1.3. Leidimo (narkotinių vaistų ir vaistinių medžiagų eksportui) blanko tekstą ir rekvizitus;

1.4. Leidimo (psichotropinių vaistų ir vaistinių medžiagų importui / eksportui) blanko privalomąją formą;

1.5. Leidimo (psichotropinių vaistų ir vaistinių medžiagų importui) blanko tekstą ir rekvizitus;

1.6. Leidimo (psichotropinių vaistų ir vaistinių medžiagų eksportui) blanko tekstą ir rekvizitus.

1.7. Licencijos verstis veikla, susijusia su II ir III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis, privalomąją formą

Papildyta punktu:

Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847

 

1.8. Licencijos verstis veikla, susijusia su II ir III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis, blanko tekstą ir rekvizitus

Papildyta punktu:

Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847

 

1.9. Licencijos verstis veikla, susijusia su III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, blanko privalomąją formą

Papildyta punktu:

Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847

 

1.10. Licencijos verstis veikla, susijusia su III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, blanko tekstą ir rekvizitus

Papildyta punktu:

Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847

 

1.11. Licencijos verstis veikla, susijusia su II ir III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis arba III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, paraiškos formą.

Papildyta punktu:

Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847

 

2. Nustatau, kad:

2.1. šio įsakymo 1.1 punkte nurodyto leidimo blankai turi būti geltonos spalvos;

2.2. šio įsakymo 1.4 punkte nurodyto leidimo blankai turi būti žalios spalvos;

2.3. iki šio įsakymo įsigaliojimo išduoti leidimai narkotinių/psichotropinių vaistų ir vaistinių medžiagų importui/eksportui galioja iki juose nurodytos datos;

2.4. šis įsakymas įsigalioja 2011 m. kovo 1 d.

2.5. šio įsakymo 1.7 punkte nurodytos licencijos verstis veikla, susijusia su II ir III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis, blankai turi būti geltonos spalvos

Papildyta punktu:

Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847

 

2.6. šio įsakymo 1.9 punkte nurodytos licencijos verstis veikla, susijusia su III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, blankai turi būti žalios spalvos.

Papildyta punktu:

Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847

 

3. Pripažįstu netekusiu galios Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 1996 m. sausio 4 d. įsakymo Nr. 11 „Dėl farmacinės veiklos su narkotiniais ar psichotropiniais vaistais ir vaistinėmis medžiagomis licencijavimo“ (Žin., 1996, Nr. 6-168) 4 punktą, kuriuo buvo patvirtinti 5, 6, 7, 8 priedai.

 

 

 

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS                                           RAIMONDAS ŠUKYS

Leidimo (narkotinių vaistų ir vaistinių

medžiagų importui / eksportui) blanko

privalomoji forma, patvirtinta Lietuvos

Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76

 

(Pirmoji leidimo pusė)

 

(Herbas)

 

VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

STATE MEDICINES CONTROL AGENCY AT THE MINISTRY OF HEALTH OF THE REPUBLIC OF LITHUANIA

 

LEIDIMAS NR.

AUTHORIZATION NO.

Remiantis 1961 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Bendrąja narkotinių medžiagų konvencija

ir 1971 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Psichotropinių medžiagų konvencija

Based on the United Nations Single Convention on Narcotic Drugs, 1961,
and the United Nations Convention on Psychotropic Substances, 1971

 

_________________

 

(Antroji leidimo pusė)

 

 

Importuojančios

šalies patvirtinimas:

Endorsement:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_________________

 

Leidimo (narkotinių vaistų ir vaistinių

medžiagų importui) blanko tekstas ir

rekvizitai, patvirtinti Lietuvos

Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76

 

(Pirmoji leidimo pusė)

 

(Herbas)

 

VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

STATE MEDICINES CONTROL AGENCY AT THE MINISTRY OF HEALTH OF THE REPUBLIC OF LITHUANIA

 

LEIDIMAS NR.

AUTHORIZATION NO.

Remiantis 1961 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Bendrąja narkotinių medžiagų konvencija

ir 1971 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Psichotropinių medžiagų konvencija

Based on the United Nations Single Convention on Narcotic Drugs, 1961,
and the United Nations Convention on Psychotropic Substances, 1971

 

Išdavimo data

Issued on

 

Leidimas galioja

Valid until

 

 

Importuotojas

Importer

 

 

 

(įmonės pavadinimas, kodas, adresas, telefonas, faksas

name of the company, code, address, telephone, fax)

 

 

Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos leidžia įvežti į Lietuvos Respubliką šias narkotines medžiagas ir preparatus:

State Medicines Control Agency at the Ministry of Health of the Republic of Lithuania authorizes import to the Republic of Lithuania narcotic drugs and preparations listed below:

 

 

 

 

 

 

(tikslus pavadinimas, stiprumas, forma, pakuotės dydis, kiekis, kontroliuojamos medžiagos pavadinimas, kiekis

exact name, strength, form, package size, quantity, controlled substance name, total quantity)

 

Eksportuotojas

Exporter

 

 

(įmonės pavadinimas, adresas, telefonas, faksas

name of the company, address, telephone, fax)

 

(importo tikslas / purpose of import)

 

 

_____________________

(pareigų pavadinimas / position)

_______________

(parašas / signature)

________________________

(vardas ir pavardė / name)

A.V.

 

__________________________________________________________________________

Žirmūnų g. 139A, LT-09120 Vilnius, tel./faks. (8~5) 261 6549

Žirmūnų str. 139A, LT-09120 Vilnius, Lithuania, tel./fax +370 5 261 6549

 

(Antroji leidimo pusė)

 

 

Importuojančios

šalies patvirtinimas:

Endorsement:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_________________

Leidimo (narkotinių vaistų ir vaistinių

medžiagų eksportui) blanko tekstas ir

rekvizitai, patvirtinti Lietuvos

Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76

 

(Pirmoji leidimo pusė)

 

(Herbas)

 

VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

STATE MEDICINES CONTROL AGENCY AT THE MINISTRY OF HEALTH OF THE REPUBLIC OF LITHUANIA

 

LEIDIMAS NR.

AUTHORIZATION NO.

Remiantis 1961 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Bendrąja narkotinių medžiagų konvencija

ir 1971 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Psichotropinių medžiagų konvencija

Based on the United Nations Single Convention on Narcotic Drugs, 1961,
and the United Nations Convention on Psychotropic Substances, 1971

 

Išdavimo data

Issued on

 

Leidimas galioja

Valid until

 

 

 

Eksportuotojas

Exporter

 

 

 

(įmonės pavadinimas, kodas, adresas, telefonas, faksas

name of the company, code, address, telephone, fax)

 

 

Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos leidžia išvežti iš Lietuvos Respublikos šias narkotines medžiagas ir preparatus:

State Medicines Control Agency at the Ministry of Health of the Republic of Lithuania authorizes export from the Republic of Lithuania narcotic drugs and preparations listed below:

 

 

 

 

 

(tikslus pavadinimas, stiprumas, forma, pakuotės dydis, kiekis, kontroliuojamos medžiagos pavadinimas, kiekis

exact name, strength, form, package size, quantity, controlled substance name, total quantity)

 

Importuotojas

Importer

 

 

 

(įmonės pavadinimas, adresas, telefonas, faksas

name of the company, address, telephone, fax)

 

 

Importo leidimo Nr.

Import authorization No.

 

Išdavimo data

Issued on

Išduotas

Issued by

 

 

 

(leidimą išdavusios institucijos pavadinimas / name of the competent institution)

 

 

____________________

(pareigų pavadinimas / position)

________________

(parašas / signature)

____________________

(vardas ir pavardė / name)

A.V.

 

__________________________________________________________________________

Žirmūnų g. 139A, LT-09120 Vilnius, tel./faks. (8~5) 261 6549

Žirmūnų str. 139A, LT-09120 Vilnius, Lithuania, tel./fax +370 5 261 6549

 

(Antroji leidimo pusė)

 

 

Importuojančios

šalies patvirtinimas:

Endorsement:

 

 

 

 

 

 

 

 

_________________

Leidimo (psichotropinių vaistų ir

vaistinių medžiagų importui / eksportui)

blanko privalomoji forma, patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2011 m. sausio 27 d.

įsakymu Nr. V-76

 

(Pirmoji leidimo pusė)

 

(Herbas)

 

VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

STATE MEDICINES CONTROL AGENCY AT THE MINISTRY OF HEALTH OF THE REPUBLIC OF LITHUANIA

 

LEIDIMAS NR.

AUTHORIZATION NO.

Remiantis 1961 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Bendrąja narkotinių medžiagų konvencija

ir 1971 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Psichotropinių medžiagų konvencija

Based on the United Nations Single Convention on Narcotic Drugs, 1961,
and the United Nations Convention on Psychotropic Substances, 1971

 

 

(Antroji leidimo pusė)

 

 

Importuojančios

šalies patvirtinimas:

Endorsement:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_________________

Leidimo psichotropinių vaistų ir

vaistinių medžiagų eksportui blanko

tekstas ir rekvizitai, patvirtinti Lietuvos

Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76

 

(Pirmoji leidimo pusė)

 

(Herbas)

 

VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

STATE MEDICINES CONTROL AGENCY AT THE MINISTRY OF HEALTH OF THE REPUBLIC OF LITHUANIA

 

LEIDIMAS NR.

AUTHORIZATION NO.

Remiantis 1961 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Bendrąja narkotinių medžiagų konvencija

ir 1971 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Psichotropinių medžiagų konvencija

Based on the United Nations Single Convention on Narcotic Drugs, 1961,
and the United Nations Convention on Psychotropic Substances, 1971

 

Išdavimo data

Issued on

 

Leidimas galioja

Valid until

 

 

Eksportuotojas

Exporter

 

 

 

(įmonės pavadinimas, kodas, adresas, telefonas, faksas

name of the company, code, address, telephone, fax)

 

 

Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos leidžia išvežti iš Lietuvos Respublikos šias psichotropines medžiagas ir preparatus:

State Medicines Control Agency at the Ministry of Health of the Republic of Lithuania authorizes export from the Republic of Lithuania psychotropic substances and preparations listed below:

 

 

 

 

(tikslus pavadinimas, stiprumas, forma, pakuotės dydis, kiekis, kontroliuojamos medžiagos pavadinimas, kiekis

exact name, strength, form, package size, quantity, controlled substance name, total quantity)

 

Importuotojas

Importer

 

 

 

(įmonės pavadinimas, adresas, telefonas, faksas

name of the company, address, telephone, fax)

 

Importo leidimo Nr.

Import authorization No.

 

Išdavimo data

Issued on

Išduotas

Issued by

 

 

 

(leidimą išdavusios institucijos pavadinimas / name of the competent institution)

 

 

_____________________

(pareigų pavadinimas / position)

_________________

(parašas / signature)

________________________

(vardas ir pavardė / name)

A.V.

 

__________________________________________________________________________

Žirmūnų g. 139A, LT-09120 Vilnius, tel./faks. (8~5) 261 6549

Žirmūnų str. 139A, LT-09120 Vilnius, Lithuania, tel./fax +370 5 261 6549

 

 

(Antroji leidimo pusė)

 

Importuojančios

šalies patvirtinimas:

Endorsement:

 

 

 

 

 

 

 

 

_________________

Leidimo (psichotropinių vaistų ir

vaistinių medžiagų importui) blanko

tekstas ir rekvizitai, patvirtinti Lietuvos

Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76

 

(Pirmoji leidimo pusė)

 

(Herbas)

 

VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

STATE MEDICINES CONTROL AGENCY AT THE MINISTRY OF HEALTH OF THE REPUBLIC OF LITHUANIA

 

LEIDIMAS NR.

AUTHORIZATION NO.

Remiantis 1961 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Bendrąja narkotinių medžiagų konvencija

ir 1971 m. Jungtinių Tautų Organizacijos Psichotropinių medžiagų konvencija

Based on the United Nations Single Convention on Narcotic Drugs, 1961,
and the United Nations Convention on Psychotropic Substances, 1971

 

 

Išdavimo data

Issued on

 

Leidimas galioja

Valid until

 

 

Importuotojas

Importer

 

 

 

(įmonės pavadinimas, kodas, adresas, telefonas, faksas

name of the company, code, address, telephone, fax)

 

 

Valstybinė vaistų kontrolės tarnyba prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos leidžia įvežti į Lietuvos Respubliką šias psichotropines medžiagas ir preparatus:

State Medicines Control Agency at the Ministry of Health of the Republic of Lithuania authorizes import to the Republic of Lithuania psychotropic substances and preparations listed below:

 

 

 

 

 

(tikslus pavadinimas, stiprumas, forma, pakuotės dydis, kiekis, kontroliuojamos medžiagos pavadinimas, kiekis

exact name, strength, form, package size, quantity, controlled substance name, total quantity)

 

Eksportuotojas

Exporter

 

 

 

(įmonės pavadinimas, adresas, telefonas, faksas

name of the company, address, telephone, fax)

 

 

(importo tikslas / purpose of import)

 

 

____________________

(pareigų pavadinimas / position)

__________________

(parašas / signature)

_____________________

(vardas ir pavardė / name)

A.V.

 

__________________________________________________________________________

Žirmūnų g. 139A, LT-09120 Vilnius, tel./faks. (8~5) 261 6549

Žirmūnų str. 139A, LT-09120 Vilnius, Lithuania, tel./fax +370 5 261 6549

 

 

(Antroji leidimo pusė)

 

Importuojančios

šalies patvirtinimas:

Endorsement:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_________________

 

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76

 

(Licencijos verstis veikla, susijusia su II ir III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis, forma)

 

 

(Herbas)

 

VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA

PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

 

 

LICENCIJA VERSTIS VEIKLA, SUSIJUSIA SU II IR III SĄRAŠŲ NARKOTINĖMIS IR PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS

 

_________________

Papildyta priedu:

Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847

 

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76

 

(Licencijos verstis veikla, susijusia su II ir III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis, forma)

 

(Herbas)

 

VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA

PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

 

 

LICENCIJA VERSTIS VEIKLA, SUSIJUSIA SU II IR III SĄRAŠŲ NARKOTINĖMIS IR PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS

 

Nr.

 

Licencijos turėtojas

 

 

 

 

(pavadinimas, teisinė forma, kodas)

 

 

 

 

Licencijos rūšis

 

 

 

 

 

Veiklos vieta

 

 

(adresas ir patalpų pažymėjimas plane)

 

 

 

 

Licencijos išdavimo data

 

 

(data)

 

 

 

 

Pagal Lietuvos Respublikos farmacijos įstatymą išduota farmacinės veiklos licencija

 

 

(licencijos rūšis, Nr.)

 

 

Licencija galioja tik kartu su nurodyta farmacinės veiklos licencija

 

 

______________________                    ______________                 ___________________

(pareigų pavadinimas)                                (parašas)                            (vardas ir pavardė)

 

A.V.

 

_________________

Papildyta priedu:

Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847

 

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76

 

(Licencijos verstis veikla, susijusia su III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, forma)

 

(Herbas)

 

VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA

PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

 

LICENCIJA VERSTIS VEIKLA, SUSIJUSIA SU III SĄRAŠO PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS

 

 

 

 

 

_________________

 

Papildyta priedu:

Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847

 

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76

 

(Licencijos verstis veikla, susijusia su III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, forma)

 

(Herbas)

 

VALSTYBINĖ VAISTŲ KONTROLĖS TARNYBA

PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

 

LICENCIJA VERSTIS VEIKLA, SUSIJUSIA SU III SĄRAŠO PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS

 

Nr.

 

Licencijos turėtojas

 

 

 

 

(pavadinimas, teisinė forma, kodas)

 

 

 

 

Licencijos rūšis

 

 

 

 

 

Veiklos vieta

 

 

(adresas ir patalpų pažymėjimas plane)

 

 

Licencijos išdavimo data

 

 

 

 

(data)

 

 

Pagal Lietuvos Respublikos farmacijos įstatymą išduota farmacinės veiklos licencija

 

 

(licencijos rūšis, Nr.)

 

 

Licencija galioja tik kartu su nurodyta farmacinės veiklos licencija

 

 

 

______________________                      ______________               ___________________

(pareigų pavadinimas)                                  (parašas)                          (vardas ir pavardė)

A.V.

 

_________________

 

Papildyta priedu:

Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847

 

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos

sveikatos apsaugos ministro

2011 m. sausio 27 d. įsakymu Nr. V-76

 

(Licencijos verstis veikla, susijusia su II ir III sąrašų narkotinėmis ir psichotropinėmis medžiagomis arba III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis, paraiškos forma)

 

____________________________

(juridinio asmens pavadinimas)

____________________________________________________

(juridinio asmens kodas, buveinė, tel./faks., el. paštas)

 

_______________

(adresatas)

 

LICENCIJOS VERSTIS VEIKLA, SUSIJUSIA SU II IR III SĄRAŠŲ NARKOTINĖMIS IR PSICHOTROPINĖMIS MEDŽIAGOMIS arba III sąrašo psichotropinėmis medžiagomis,
PARAIŠKA

 

____________ Nr.______

(data)

__________________

(sudarymo vieta)

 

PILDOMA PARAIŠKA (reikiamą atsakymą pažymėti ženklu „X“)

 

 

LICENCIJAI GAUTI

 

Licencijai pakeisti (nurodyti turimos licencijos Nr. ir išdavimo data)

 

LICENCIJOS INFORMACIJOS, SUSIJUSIOS SU PATALPŲ REKONSTRukcija, keitimas (nurodyti turimos licencijos Nr. ir išdavimo data)

 

Atsakingo asmens keitimas (nurodyti turimos licencijos Nr. ir išdavimo data)

 

Laikymo patalpos elementų keitimas (nurodyti turimos licencijos Nr. ir išdavimo data)

 

 

LICENCIJOS RŪŠIS:

 

Gaminti II ir III sąrašų narkotines ir psichotropines medžiagas

 

Gaminti III sąrašo psichotropines medžiagas

 

Verstis II ir III sąrašų narkotinių ir psichotropinių medžiagų didmenine prekyba, importu ir eksportu

 

Verstis III sąrašo narkotinių ir psichotropinių medžiagų didmenine prekyba, importu ir eksportu

 

Verstis II ir III sąrašų narkotinių ir psichotropinių medžiagų mažmenine prekyba

 

Verstis III sąrašo narkotinių ir psichotropinių medžiagų mažmenine prekyba

 

 

1.

Bendroji informacija apie pareiškėją

 

1.1.

Juridinio asmens pavadinimas ir teisinė forma

 

1.2.

Juridinio asmens kodas

 

1.3.

Buveinės adresas

 

1.4.

Telefono numeris

 

1.5.

Fakso numeris

 

1.6.

Elektroninio pašto adresas

 

 

2.

Kontaktinis asmuo

 

2.1.

Vardas

 

2.2.

Pavardė

 

2.3.

Darbovietės pavadinimas ir adresas

 

2.4.

Pareigos

 

2.5.

Telefono numeris

 

2.6.

Mobiliojo telefono numeris

 

2.7.

Fakso numeris

 

2.8.

Elektroninio pašto adresas

 

 

3.

Duomenys apie farmacinės veiklos licenciją, išduotą pagal Lietuvos Respublikos farmacijos įstatymą

 

3.1.

Licencijos rūšis

 

3.2.

Licencijos ir jos priedo (jei yra) numeris

 

3.3.

Licencijos ir jos priedo (jei yra) išdavimo data

 

3.4.

Paraiškos gauti farmacinės veiklos licenciją pateikimo Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie SAM data (jeigu tokia paraiška pateikta ir dėl jos dar nepriimtas sprendimas)

 

 

4.

Bendroji informacija apie veiklos vietą

 

4.1.

Veiklos vietos pavadinimas

 

4.2.

Veiklos vietos adresas

 

4.3.

Telefono numeris

 

4.4.

Fakso numeris

 

4.5.

Elektroninio pašto adresas

 

 

5.

Duomenys apie patalpas, kuriose laikomos II ir III sąrašų narkotinės ir psichotropinės medžiagos arba III sąrašo psichotropinės medžiagos

 

5.1.

Patalpos (-ų) pažymėjimas plane

 

5.2.

Teritorinės policijos įstaigos išduota pažyma apie patalpų atitiktį nustatytiems reikalavimams (įstaigos pavadinimas, pažymos numeris, išdavimo data)

 

 

Jei paraiška pildoma licencijai gauti, pildoma visa reikalinga informacija.

Jei keičiama licencija, licencijos informacija, susijusi su patalpų rekonstrukcija, pranešama apie pasikeitusį atsakingą asmenį, apie patalpose įrengtų svarbių elementų pasikeitimus – nurodomi tik keičiami duomenys.

 

PRIDEDAMA:

 

Juridinio asmens vadovo įsakymo dėl vaistininko, atsakingo už licencijuojamos veiklos vykdymą, paskyrimo, kuriame nurodyta pagal Lietuvos Respublikos farmacijos įstatymą išduotos vaistininko praktikos licencijos numeris, išdavimo data ir registravimo numeris, kopija

 

Informacija apie II ir III sąrašų narkotinių ir psichotropinių medžiagų arba III sąrašo psichotropinių medžiagų nomenklatūrą ir numatomą metinę apyvartą (kai teikiama paraiška gaminti II ir III sąrašų narkotines ir psichotropines medžiagas ar III sąrašo psichotropines medžiagas)

 

Patalpų, kuriose numatoma verstis licencijuojama veikla, aprašymas pagal Specialiųjų reikalavimų patalpoms, kuriose gaminamos, laikomos į II ir III sąrašų įtrauktos narkotinės ir (ar) psichotropinės medžiagos, verčiamasi jų didmenine ir mažmenine prekyba, aprašo, patvirtinto sveikatos apsaugos ministro ir vidaus reikalų ministro 1998 m. rugpjūčio 25 d. įsakymu Nr. 342/482 (Žin., 1998, Nr. 77-2195; 2008, Nr. 119-4521), reikalavimus.

 

Dokumentų, įrodančių laikymo patalpų atitiktį specialiesiems reikalavimams, kopijos:

Signalizacijos

 

Seifo

 

Durų

 

Apsauginių grotų ar apsauginių žaliuzių (reikalingą pabraukti)

 

Sienų, perdengimų

 

 

Kiti dokumentai, kurie, pareiškėjo nuomone, gali būti naudingi jį vertinant:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Patvirtinu, kad paraiškoje ir su paraiška pateiktuose dokumentuose pateikta informacija tiksli ir teisinga.

 

Paraiškos (įskaitant paraiškos priedus) lapų skaičius_____

 

________________________                    ____________                    ________________

(juridinio asmens vadovo ar      A. V.               (parašas)                          (vardas ir pavardė)

jo įgalioto asmens pareigų

pavadinimas)

 

_________________

 

Papildyta priedu:

Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847

 

 

 

Pakeitimai:

 

1.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-847, 2011-09-16, Žin., 2011, Nr. 116-5477 (2011-09-24), i. k. 1112250ISAK000V-847

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. sausio 27 d. įsakymo Nr. V-76 "Dėl Leidimų narkotinių / psichotropinių vaistų ir vaistinių medžiagų importui / eksportui formų patvirtinimo" pakeitimo