Suvestinė redakcija nuo 2017-01-01

Įsakymas paskelbtas: Žin. 2002, Nr. 9-333, i. k. 1022250ISAK00000021

Nauja redakcija nuo 2017-01-01:

Nr. V-1453, 2016-12-20, paskelbta TAR 2016-12-23, i. k. 2016-29287

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

ĮSAKYMAS

DĖL VAIKO GIMIMO PAŽYMĖJIMO FORMOS PATVIRTINIMO

2002 m. sausio 15 d. Nr. 21

Vilnius

Vadovaudamasis Vaiko gimimo pažymėjimo sudarymo ir išdavimo tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2001 m. lapkričio 26 d. nutarimu Nr. 1400 „Dėl Vaiko gimimo pažymėjimo sudarymo ir išdavimo tvarkos aprašo patvirtinimo“, 2 punktu,

t v i r t i n u Vaiko gimimo pažymėjimo formą Nr. 103-1/a (pridedama).

SVEIKATOS

APSAUGOS MINISTRAS                         KONSTANTINAS ROMUALDAS DOBROVOLSKIS

	Forma Nr. 103-1/a patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. sausio 15 d. įsakymu Nr. 21 (Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2016  m. gruodžio 20 d. įsakymo Nr. V-1453 redakcija)
Asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas, kodas, adresas, telefono Nr.

Vaiko gimimo pažymėjimas

____________Nr. _____________

(data)          

1.   Motinos vardas, pavardė .................................................................................. 2. Motinos ESI numeris .................

3.   Motinos asmens kodas

arba motinos gimimo data (jei nėra asmens kodo) .................................

4.   Motinos gyvenamoji vieta ..........................................................................................................................................

5.   Vaiko gimimo vieta (pažymėti):

□ gimė asmens sveikatos priežiūros įstaigoje

□ gimė ne asmens sveikatos priežiūros įstaigoje (įrašyti kur, jei žinoma) ........................................................................

6.   Vaiko gimimo data ir laikas 20 .....m. ..................................... d.  ......... val. ......... min.

7.   Vaiko lytis (pabraukti): vyriška, moteriška              8. Vaiko kūno masė .................... g

Pažymėjimą sudaręs ir išdavęs asmens

sveikatos priežiūros specialistas arba

gydytojų konsultacinės komisijos pirmininkas .....................  ...........................................   ..........................................                                                                                                           

(parašas)                   (vardas, pavardė)                                 (spaudas)

Formos pakeitimai:

Nr. V-1453, 2016-12-20, paskelbta TAR 2016-12-23, i. k. 2016-29287

Pakeitimai:

1.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-1453, 2016-12-20, paskelbta TAR 2016-12-23, i. k. 2016-29287

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. sausio 15 d. įsakymo Nr. 21 „Dėl Vaiko gimimo pažymėjimo formos patvirtinimo“ pakeitimo