CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJOS DIREKTORIAUS

Suvestinė redakcija nuo 2012-06-10 iki 2013-03-26

Įsakymas paskelbtas: Žin. 2008, Nr. 130-5018, i. k. 1082217ISAK004R-215

ĮSAKYMAS

DĖL SVEIKATOS PAŽYMĖJIMŲ IŠDAVIMO TVARKOS

2008 m. spalio 31 d. Nr. 4R-215

Vilnius

Įgyvendindamas Europos Parlamento ir Tarybos 2006 m. balandžio 5 d. direktyvą Nr. 2006/23/EB dėl Bendrijos skrydžių vadovo licencijos, taip pat atsižvelgdamas į Jungtinės aviacijos institucijos patvirtintų Jungtinių aviacijos reikalavimų

„Skrydžio įgulų licencijavimas – 3 (Medicinos) dalis. JAR-FCL 3“ bei Europos saugios oro navigacijos organizacijos patvirtinto dokumento „Reikalavimai skrydžių vadovų Europos 3 klasės sveikatos pažymėjimams“ nuostatas,

tvirtinu Civilinės aviacijos specialistų sveikatos pažymėjimų išdavimo taisykles (pridedama).

DIREKTORIUS KĘSTUTIS AURYLA

CIVILINĖS AVIACIJOS SPECIALISTŲ SVEIKATOS PAŽYMĖJIMŲ IŠDAVIMO TAISYKLĖS

I. BENDROSIOS NUOSTATOS

1. Civilinės aviacijos specialistų sveikatos pažymėjimų išdavimo taisyklės nustato sveikatos pažymėjimų išdavimo sąlygas bei tvarką.

2. Šiose taisyklėse vartojamos sąvokos:

2.1. medicininė išvada – šių taisyklių priede nustatyta forma AMC arba AMG išduotas patvirtinimas, kad civilinės aviacijos specialisto licencijos turėtojas (savininkas) atitinka nustatytus medicininius reikalavimus;

2.2. aviacijos medicinos skyrius (AMS) ? Civilinės aviacijos administracijos Aviacijos medicinos skyrius;

2.3. aviacijos medicinos gydytojas (AMG) – nustatytos profesinės kvalifikacijos licenciją turintis gydytojas, baigęs pripažintus aviacijos medicinos kursus ir dirbantis asmens sveikatos priežiūros įstaigoje;

2.4. civilinės aviacijos specialisto sveikatos pažymėjimas (SP) – CAA išduotas šių taisyklių priede nustatytos formos pažymėjimas;

2.5. kandidatas – asmuo, norintis gauti civilinės aviacijos specialisto sveikatos pažymėjimą arba pratęsti, atnaujinti jo galiojimą.

3. AMS yra CAA padalinys, kuriame dirba vienas ar daugiau profesinės kvalifikacijos licenciją turinčių ir pripažintus aviacijos medicinos kursus baigusių gydytojų.

4. Šių taisyklių nustatyta tvarka ir sąlygomis atlikti civilinės aviacijos specialistų sveikatos būklės patikrinimus gali tik CAA paskirtas AMC ir AMG.

5. Skrydžio įgulos nariai ir skrydžių vadovai negali naudotis savo licencijomis, jeigu neturi galiojančio SP.

6. Asmuo, norintis pratęsti turimo SP galiojimą, privalo pasitikrinti sveikatą ne vėliau kaip likus 45 dienom iki turimo SP galiojimo pabaigos.

7. CAA, atsižvelgdama į civilinės aviacijos specialistų geografinį pasiskirstymą, nustato AMC ir AMG skaičių bei parengia ir paskelbia jų sąrašą.

8. Pagal šių taisyklių 7 punktą gali būti paskirti tik profesinės kvalifikacijos licenciją turintys gydytojai, atitinkantys Jungtinių aviacijos reikalavimų „Skrydžio įgulų licencijavimas – 3 (Medicinos) dalis. JAR-FCL 3“ 3.090 punkte numatytus ir (arba) Eurokontrolės patvirtinto dokumento „Reikalavimai skrydžių vadovų 3 klasės sveikatos pažymėjimams“ numatytus reikalavimus.

9. Pirmos ir trečios klasės SP gauti sveikatos patikrinimas gali būti atliekamas tik AMC.

Punkto pakeitimai:

Nr. 4R-188, 2009-09-17, Žin., 2009, Nr. 112-4809 (2009-09-19), i. k. 1092217ISAK004R-188

10. Antros klasės SP gauti sveikatos patikrinimas gali būti atliekamas AMC arba AMG.

Punkto pakeitimai:

Nr. 4R-188, 2009-09-17, Žin., 2009, Nr. 112-4809 (2009-09-19), i. k. 1092217ISAK004R-188

11. Pirmos, antros ir trečios klasių SP galiojimui pratęsti arba atnaujinti sveikatos patikrinimas, AMS sprendimu, gali būti atliekamas AMC arba AMG.

Punkto pakeitimai:

Nr. 4R-188, 2009-09-17, Žin., 2009, Nr. 112-4809 (2009-09-19), i. k. 1092217ISAK004R-188

Nr. 4R-90, 2011-04-01, Žin., 2011, Nr. 43-2068 (2011-04-12), i. k. 1112217ISAK0004R-90

II. PRAŠYMAS IR MEDICININĖ IŠVADA

12. Norėdamas gauti civilinės aviacijos specialisto SP, kandidatas pateikia AMC arba AMG šių taisyklių 1 priede nustatytos formos prašymą sveikatos pažymėjimui gauti.

13. Kai kandidato sveikata tikrinama pirmą kartą, kartu su prašymu jis privalo AMC arba AMG pateikti šiuos dokumentus:

13.1. asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą;

13.2. ambulatorinę kortelę ar išrašą iš jos, su ne mažiau kaip paskutinių 5 metų medicinine informacija;

13.3. pažymą iš narkologo pagal gyvenamąją vietą;

13.4. pažymą iš psichiatro pagal gyvenamąją vietą.

14. Kandidatas, norintis pratęsti ar atnaujinti SP galiojimą, privalo AMC arba AMG kartu su prašymu pateikti šiuos dokumentus:

14.1. asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą;

14.2. savo SP;

14.3. gydymo ar konsultacijų duomenis tuo atveju, jei per laikotarpį po paskutinio sveikatos patikrinimo kandidatas sirgo ar konsultavosi asmens sveikatos priežiūros įstaigoje.

15. Apie bet kokį melagingą šių taisyklių 12, 13 ir 14 punktuose nurodytos informacijos pateikimą arba nepateikimą AMC arba AMG turi pranešti AMS, kuris gali atsisakyti išduoti SP.

16. Pirminio sveikatos patikrinimo metu kandidatui atliekami šie tyrimai ir konsultacijos:

16.1. hemoglobino nustatymas;

16.2. gliukozės kiekio kraujyje nustatymas;

16.3. cholesterolio kiekio kraujo serume nustatymas;

16.4. šlapimo tyrimas;

16.5. kvėpavimo funkcijos įvertinimas;

16.6. krūtinės ląstos rentgenograma;

16.7. 12 kanalų EKG;

16.8. veloergometrija;

16.9. širdies echoskopija;

16.10. audiograma;

16.11. ausų, nosies, gerklės gydytojo konsultacija (priedas Nr. 2);

16.12. akių gydytojo konsultacija (priedas Nr. 3);

16.13. neurologo konsultacija;

16.14. chirurgo konsultacija;

16.15. bendrosios praktikos gydytojo arba terapeuto konsultacija;

16.16. stomatologo konsultacija;

16.17. ginekologo konsultacija (moterims).

17. Pratęsiant SP galiojimą, atliekami šių taisyklių 4 priede nurodyti tyrimai ir konsultacijos.

18. Esant klinikinei būtinybei, AMS, AMC ar AMG gali reikalauti atlikti bet kurį kitą tyrimą ar konsultaciją.

19. Patikrinus kandidato sveikatos būklę, AMC arba AMG užpildo šių taisyklių 5 priede nustatytos formos medicininės išvados lapą ir supažindina kandidatą su tyrimo duomenimis bei išvadomis.

20. AMC ir AMG per 5 kalendorines dienas privalo pateikti AMS medicininės išvados lapą ir kitą medicininę informaciją apie kandidatą, kurios pakaktų jo padarytų išvadų teisingumui patikrinti.

21. Informacija apie kandidato sveikatos būklę yra konfidenciali ir gali būti platinama tik Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka ir sąlygomis.

22. Visos medicininės išvados ir kita informacija apie kandidato sveikatos būklę turi būti neprieinama pašaliniams asmenims ir laikoma saugomoje patalpoje.

III. SVEIKATOS PAŽYMĖJIMO IŠDAVIMAS, GALIOJIMO PRATĘSIMAS ARBA ATNAUJINIMAS

23. AMS gali išduoti šių klasių SP:

23.1. pirmos klasės SP (6 priedas);

23.2. antros klasės SP (7 priedas);

23.3. trečios klasės SP (8 priedas).

24. Pirmos klasės SP išduodamas kandidatams, norintiems gauti arba turintiems:

24.1. avialinijų transporto piloto (lėktuvo ir/arba sraigtasparnio) licenciją;

24.2. komercinės aviacijos piloto (lėktuvo ir/arba sraigtasparnio) licenciją;

24.3. navigatoriaus licenciją;

24.4. skraidančiojo inžinieriaus licenciją;

24.5. piloto mokinio licenciją.

25. Antros klasės SP išduodamas kandidatams, norintiems gauti arba turintiems:

25.1. piloto mėgėjo (lėktuvo ir/arba sraigtasparnio) licenciją;

25.2. sklandytojo licenciją;

25.3. laisvojo aerostato piloto licenciją;

25.4. Neteko galios nuo 2012-06-10

Papunkčio naikinimas:

Nr. 4R-154, 2012-06-07, Žin. 2012, Nr. 65-3319 (2012-06-09), i. k. 1122217ISAK004R-154

25.5. piloto mokinio licenciją.

26. Trečios klasės SP išduodamas kandidatams, norintiems gauti arba turintiems:

26.1. skrydžio vadovo licenciją;

26.2. skrydžių vadovo mokinio licenciją.

27. SP išduodamas kandidatui, kurio sveikatos būklė, remiantis AMC arba AMG pateikta medicinine išvada bei kita medicinine informacija, atitinka susisiekimo ministro ir sveikatos apsaugos ministro nustatytus reikalavimus.

28. Jeigu kandidatas neatitinka nustatytų reikalavimų, SP gali būti išduodamas tik tuo atveju, kai:

28.1. medicininėje išvadoje nurodoma, kad tam tikromis aplinkybėmis neatitiktis nustatytiems reikalavimams nekelia grėsmės skrydžių saugai;

28.2. atsižvelgiama į atitinkamus kandidato sugebėjimus, kvalifikaciją ir patirtį, taip pat darbo sąlygas; ir

28.3. SP padaroma įrašas apie ribojimus.

29. Prieš išduodant SP, kandidatas privalo sumokėti nustatytą valstybės rinkliavą.

30. Kandidatas, nesutinkantis su medicinine išvada, gali per 30 kalendorinių dienų raštu kreiptis į CAA.

31. Gavus raštišką kandidato skundą, CAA direktoriaus įsakymu per 14 kalendorinių dienų turi būti sudaroma pakartotinės peržiūros komisija. Į šios komisijos sudėtį turi būti įtraukiami:

31.1. atitinkamos medicinos srities specialistas, turintis klinikinių ir mokslinių žinių bei gebantis įvertinti ir patarti ginčytinais klausimais;

31.2. pilotas instruktorius ar skrydžių vadovas instruktorius;

31.3. AMS vadovas; jis skiriamas pakartotinės peržiūros komisijos pirmininku.

32. Vadovaudamasi minėtos komisijos išvadomis CAA išduoda arba atsisako išduoti SP, taip pat nustato reikalingus ribojimus.

IV. SVEIKATOS PAŽYMĖJIMO GALIOJIMAS, GALIOJIMO SUSTABDYMAS IR NUTRAUKIMAS

33. 1 klasės SP galioja kandidatams:

33.1. iki 40 metų amžiaus – 12 mėnesių;

33.2. nuo 40 iki 59 metų amžiaus, atliekant komercinius žmonių skraidinimus vienpiločiais lėktuvais – 6 mėnesiai;

33.3. nuo 40 iki 59 metų amžiaus, skraidant daugiapiločiais lėktuvais – 12 mėnesių;

33.4. vyresniems nei 60 metų amžiaus – 6 mėnesiai.

34. 2 klasės SP galioja kandidatams:

34.1. iki 40 metų amžiaus – 60 mėnesių;

34.2. nuo 40 iki 49 metų amžiaus – 24 mėnesius;

34.3. vyresniems nei 50 metų amžiaus – 12 mėnesių.

35. 3 klasės SP galioja kandidatams:

35.1. iki 40 metų amžiaus – 24 mėnesius;

35.2. vyresniems nei 40 metų amžiaus – 12 mėnesių.

36. SP galiojimo terminas gali būti sumažintas atsižvelgiant į klinikinio tyrimo duomenis.

37. SP savininkas turi nedelsdamas informuoti AMS, AMC arba AMG:

37.1. apie gydymąsi ligoninėje arba kitokioje gydymo įstaigoje, kurio trukmė ilgesnė kaip 12 val.;

37.2. apie jam atliktą chirurginę operaciją ar invazinę procedūrą;

37.3. kai nuolatiniam vartojimui paskiriami vaistai;

37.4. kai nuolatiniam nešiojimui paskiriami akiniai ar kontaktiniai lęšiai.

38. SP savininkas turi nedelsdamas raštu pranešti AMS apie sužeidimą arba ligą, dėl kurių 21 dieną ar ilgiau negali naudotis licencijoje nurodytomis teisėmis.

39. SP savininkė turi nedelsdama raštu pranešti AMS apie nėštumą.

40. Gavęs informaciją apie 37, 38 ir 39 punktuose nurodytas aplinkybes, AMS turi teisę sustabdyti SP galiojimą arba nustatyti ribojimus. Pirmą kartą nustačius atitinkamą ribojimą, AMG ar AMS privalo surašyti Medicinos standartinį dokumentą (11 priedas), kuris įsegamas į SP savininko asmens bylą (kopija pateikiama kandidatui).

Punkto pakeitimai:

Nr. 4R-260, 2011-10-20, Žin., 2011, Nr. 131-6265 (2011-11-04), i. k. 1112217ISAK004R-260

41. SP galiojimas sustabdomas, jeigu:

41.1. skrydžio metu įvyko ūmus sveikatos sutrikimas;

41.2. atsirado pagrįstų abejonių dėl asmens sveikatos būklės.

42. Sustabdęs SP galiojimą arba nustatęs ribojimus, AMS turi apie tai raštu informuoti kandidatą (9 priedas).

43. Sustabdyto SP galiojimas gali būti atnaujinamas, kai po AMS nurodymu atlikto medicinos tyrimo asmuo pripažįstamas tinkamu naudotis licencijoje nurodytomis teisėmis.

44. AMS gali nutraukti SP galiojimą, apie tai raštu informuojant kandidatą (10 priedas), jei sveikatos patikrinimo metu nustatoma, kad:

44.1. SP savininko sveikata neatitinka susisiekimo ministro ir sveikatos apsaugos ministro nustatytų reikalavimų;

44.2. kandidatas pateikė neteisingus ar klaidinančius faktus apie savo sveikatą;

44.3. pateikė melagingą informaciją, numatytą šių taisyklių 12, 13 ir 14 punktuose;

44.4. laiku nepateikė informacijos, numatytos šių taisyklių 37, 38 ir 39 punktuose.

45. Sustabdžius arba nutraukus SP galiojimą, atitinkamai sustabdomas arba nutraukiamas ir civilinės aviacijos specialisto licencijos galiojimas.

V. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

46. AMS sprendimai išduoti, atsisakyti išduoti SP, taip pat nustatyti apribojimus, sustabdyti arba nutraukti SP galiojimą gali būti apskųsti LR teisės aktų nustatyta tvarka.

_________________

Civilinės aviacijos specialistų sveikatos

pažymėjimų išdavimo taisyklių

1 priedas

(Civilinės aviacijos

administracijos direktoriaus

2011 m. spalio 20 d. įsakymo Nr. 4R-260 redakcija)

(CAA ženklas)

LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA

CIVIL AVIATION ADMINISTRATION REPUBLIC OF LITHUANIA

PRAŠYMAS SVEIKATOS PAŽYMĖJIMUI GAUTI

APPLICATION FORM FOR AN AVIATION MEDICAL CERTIFICATE

Atsakykite į visus klausimus. Atsakymus rašykite didžiosiomis raidėmis. Perskaitykite instrukciją, kaip teisingai atsakyti į klausimus. KONFIDENCIALŪS DUOMENYS /Complete this page fully and in block capitals-Refer to instructions pages for details. MEDICAL IN CONFIDENCE

(1) JAA valstybė, į kurios įstaigą kreipiatės /JAA State of licence issue:	(2) Kokios klasės sveikatos pažymėjimą norite gauti /Class of medical certificate applied for 1os /1st £[] 2os /2nd £[] Kitos /Others £[]
(3) Pavardė /Surname:	(4) Anksčiau turėtos pavardės /Previous surname(s):			(12) Prašymas /Application Pirminis /Initial £[] Pratęsti /Atnaujinti /Revalidation/Renewa £[]
(5) Vardas (vardai) /Forenames:	(6) Gimimo data /Date of birth:		(7) Lytis /Sex Vyr. /Male £[] Mot. / Female £[]	(13) Bylos Nr.: /Reference number:
8) Gimimo vieta ir valstybė /Place and country of birth:	(9) Pilietybė /Nationality:			(14) Kokią licenciją norite gauti? /Type of licence applied for:
(10) Pastovios gyvenamosios vietos adresas /Permanent address:	(11) Pašto adresas (jei skiriasi) /Postal address (if different):			(15) Pagrindinės pareigos /Occupation (principal)
Valstybė /Country:				(16) Darbdavys /Employer
Telefono Nr. /Telephone No.: Mobiliojo telef. Nr. /Mobile No: El. pašto adresas /e-mail: @	Valstybė /Country: Telefono Nr. /Telephone No:			(17) Kada paskutinį kartą rašėte prašymą sveikatos pažymėjimui gauti? /Last medical examination Data /Date:_______________________ Vieta /Place:
(18) Kokią licenciją turite (tipas)? /Aviation licence(s) held (type): Licencijos Nr. /Licence number: Valstybė, išdavusi licenciją /State of issue:		(19) Licencijoje /SP nurodytos ypatingos būklės /ribojimai /Any Limitations on Licence/Med. Cert. Nėra /No £[] Yra /Yes £[] Apibūdinkite /Details:
(20) Ar kokia nors licencijavimo tarnyba praeityje nepripažino, sustabdė, nutraukė Jūsų sveikatos pažymėjimo galiojimą? /Have you ever had an aviation medical certificate denied, suspended or revoked by any licensing authority? Ne /No £[] Taip /Yes £[] Data /Date:___________________ Valstybė /Country:		(21) Bendrasis skrydžių laikas val. /Flight time hours total:			(22) Skraidytų valandų skaičius po paskutinio sveikatos patikrinimo /Flight time hours since last medical:
Apibūdinkite /Details:		(23) Kokio tipo orlaiviais skraidote šiuo metu /Aircraft presently flown:
(24) Jūsų pilotuojamo orlaivio avarijos / incidentai po paskutinio sveikatos patikrinimo /Any aircraft accident or reported incident since last medical? Ne /No £[] Taip /Yes £[] Data /Date:___________________ Vieta /Place: Apibūdinkite /Details:		(25) Numatomas skrydžių pobūdis /Type of flying intended:
		(26) Skraidote lėktuvais, kurių įgulą sudaro /Present flying activity
		Vienas pilotas /Single pilot				£[]
		Daugiau, kaip vienas pilotas /Multi pilot				£[]
(27) Ar vartojate alkoholį /Do you drink alkohol? £[] Ne /No £[] Taip, nurodykite kiekį /Yes, amount		(28) Ar šiuo metu vartojate vaistus? /Do you currently use any medication? Ne /No £[] Taip /Yes £[] Jei taip, nurodykite vaistų pavadinimą, dozę, gydymo pradžios datą ir priežastį /State drug, dose, date started and why:
(29) Ar rūkote? /Do you smoke tobacco? £[] Ne, niekada /No, never £[] Ne, data, kai metėte rūkyti /No, date stopped:____________________ £[] Taip, nurodykite tipą ir kiekį /Yes, state type and amount:

Bendra ir ligų istorija: Ar sergate arba esate sirgęs viena iš šių ligų? Į kiekvieną klausimą atsakydami įrašykite langeliuose Taip arba Ne.

Pastaba: jeigu sveikatą tikrinatės toje pačioje vietoje, kaip ir praėjusį kartą, pažymėkite tik tuos langelius, kurie susiję su atitinkamu susirgimu, chirurgine intervencija, akių ir kitų organų sveikatos pokyčiais, įvykusiais nuo praėjusio sveikatos patikrinimo. Jei nėra sveikatos pokyčių, įrašykite tai pastabų skyrelyje (Nr. 30). /General and medical history: Do you have, or have you ever had, any of the following? (Please tick).

Note: if revalidating at the same venue as last examination, tick only boxes relating to any medical/surgical/ophthalmic or other events or changes since last examined. If ‚no change‘ state this in ‚Remarks‘.

	Taip Yes	Ne No		Taip Yes	Ne No		Taip Yes	Ne No	Šeimos ligų istorija: /Family history of:	Taip Yes	Ne No
101 Akių ligos, operacijos /Eye trouble/eye operation			112 Nosies, gerklės ligos, kalbos sutrikimai /Nose, throat or speech disorder			123 Maliarija arba kitos tropinės ligos /Malaria, other tropical disease			170 Širdies ligos /Heart disease
102 Nešiojate arba nešiojote akinius ir / ar kontaktinius lęšius /Spectacles and/or			113 Galvos sužalojimas ar smegenų sukrėtimas /Head injury or concussion			124 Teigiamas ŽIV mėginys /A positive HIV test			171 Aukštas kraujo spaudimas /High blood pressure
contact lenses ever worn			114 Dažni ar stiprūs galvos skausmai /Frequent or severe headaches			125 Lytiniu keliu plintančios ligos /Sexually transmitted disease			172 Padidėjęs cholesterolio kiekis kraujuje /High cholesterol level
103 Akinių, kontaktinių lęšių recepto pokyčiai po paskutinio sveikatos patikrinimo /Spectacle/contact lens prescriptions change since			115 Galvos svaigimas ar alpimo priepuoliai /Dizziness or fainting spells			126 Gydymasis ligoninėje /Admission to hospital			173 Epilepsija /Epilepsy
last med. exam.			116 Sąmonės praradimas dėl bet kurios priežasties /Unconsciausness for any reason			127 Kitos ligos arba traumos /Any other illness or injury			174 Psichinės ligos /Mental illness
104 Šienligė, kitos alergijos /Hay fever, other allergy			117 Nervų ligos: insultas, epilepsija, priepuoliai, paralyžius ir kt. /Neurological disorders: stroke, epilepsy, seizure, paralysis etc.			128 Apsilankymas pas gydytoją po paskutinio sveikatos patikrinimo /Visit to medical practitioner since last medical examination			175 Diabetas /Diabetes
105 Astma, plaučių ligos /Asthma, lung disease									176 Tuberkuliozė /Tuberculosis
106 Širdies ir kraujagyslių ligos /Heart or vascular trouble			118 Psichikos ligos, psichologiniai sutrikimai /Psychological/ psychiatric trouble of any sort			129 Draudimo kompanija atsisakė sudaryti su Jumis sveikatos draudimo sutartį /Refusal of life insurance			177 Alergija / astma / egzema /Allergy/ asthma/ eczema
107 Aukštas arba žemas kraujospūdis /High or low blood pressure						130 Nutrauktas, sustabdytas Jūsų licencijos galiojimas /Refusal of flying licence			178 Paveldimos ligos /Inherited disorders
108 Inkstų akmenligė arba kraujo pėdsakai šlapime /Kidney stone or blood in urine			119 Alkoholio, narkotikų, psichotropinių medžiagų vartojimas /Alcohol/drug/substance abuse						179 Glaukoma /Glaucoma
109 Diabetas, hormonų sutrikimai /Diabetes, hormone disorder			120 Mėginimas nusižudyti /Attempted suicide
110 Skrandžio, kepenų ar žarnyno ligos /Stomach, liver or intestinal trouble			121 Būtinas gydymas dėl judėjimo ligos /Motion sickness requiring medication			132 Atleidimas nuo / iš karinės tarnybos dėl sveikatos būklės /Medical rejection from or for military service			Females only:
									150 Ginekologinės ligos, menstruacijų ciklo sutrikimai /Gynaecological, menstrual problems
111 Kurtumas, ausų ligos /Deafness, ear disorder			122 Anemija / pjautuvo tipo ląstelės / kiti kraujo susirgimai /Anaemia/Sickle cell trait/other blood disorders			133 Pensijos arba kompensacijos paskyrimas dėl sužeidimo arba ligos /Award of pension or compensation for injury or illness
									151 Ar esate nėščia? /Are you pregnant?
(30) Pastabos: Jei po paskutinio patikrinimo nėra jokių sveikatos pokyčių, įrašykite tai /Remarks: If previously reported and no change since, so state.
(31) PAREIŠKIMAS: aš tvirtinu, kad, įdėmiai perskaitęs klausimus, pateikiau išsamius ir teisingus duomenis apie save ir nenuslėpiau nė vieno fakto dėl savo sveikatos būklės ir jos pokyčių bei duomenų apie atliktus papildomus tyrimus. Aš suprantu, kad dėl šiame pareiškime pateiktų neteisingų arba klaidinančių faktų apie savo sveikatą, Civilinės aviacijos administracijos Aviacijos medicinos skyrius gali neišduoti man sveikatos pažymėjimo arba gali nutraukti (sustabdyti) jo galiojimą. SUTIKIMAS PATEIKTI MEDICINOS DUOMENIS: aš sutinku pateikti CAA AMS arba jo įgaliotam aviacijos medicinos gydytojui arba kitos valstybės AMS visą informaciją apie mano sveikatos būklę. Aš sutinku, kad, prireikus ir suderinus su CAA AMS, ši informacija būtų pateikta kitoms civilinės aviacijos tarnyboms. Aš sutinku, kad šie medicinos dokumentai ar elektroniniu būdu saugomi duomenys apie mano sveikatą būtų naudojami aviacijos medicinos išvadai padaryti ir kad jie taptų bei išliktų AMS nuosavybe, paliekant man ir mano gydytojui teisę su jais susipažinti, kaip nustatyta įstatymuose. Visuomet laikysiuosi medicinos duomenų konfidencialumo. /DECLARATION: I hereby declare that I have carefully considered the statements made above and to the best of my belief they are complete and correct and that I have not withheld any relevant information or made any misleading statements. I understand that if I have made any false or misleading statements in connection with this application, or fail to release the supporting medical information, the Authority may refuse to grant me a medical certificate or may withdraw any medical certificate granted, without prejudice to any orher action applicable under national law. CONSENT TO RELEASE OF MEDICAL INFORMATION: I hereby authorise the release of all information contained in this report and any or all attachments to the Aeromedical Section and where necessary the Aeromedical Section of another JAA Member State, recognising that these documents or electronically stored data are to be used for completion of a medical assessment and will become and remain the property of the Authority, providing that I or my physician may have access to them according to national law. Medical Confidentiality will be respected at all times. ----------------------------------- ------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------- Data /Date Tiriamojo parašas /Signature of applicant AMG (liudininko) parašas /Signature of AME (Witness)

_________________

Priedo pakeitimai:

Nr. 4R-260, 2011-10-20, Žin., 2011, Nr. 131-6265 (2011-11-04), i. k. 1112217ISAK004R-260

Civilinės aviacijos specialistų sveikatos

pažymėjimų išdavimo taisyklių

2 priedas

(Civilinės aviacijos

administracijos direktoriaus

2011 m. spalio 20 d. įsakymo Nr. 4R-260 redakcija)

LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA

OTORINOLARINGOLOGO PRANEŠIMAS

Atsakykite į visus klausimus. Atsakymus rašykite didžiosiomis raidėmis. Perskaitykite instrukciją, kaip teisingai atsakyti į klausimus.

KONFIDENCIALŪS DUOMENYS

(1) JAA valstybė, į kurios įstaigą kreipiatės:			(2) Kokios klasės sveikatos pažymėjimą norite gauti: 1 £[] 2 £[] kitos £[]
(3) Pavardė:			(4) Anksčiau turėtos pavardės:			(12) Prašymas
						Pirminis	£[]
						Pratęsti / Atnaujinti	£[]
(5) Vardas (vardai):			(6) Gimimo data:	(7) Lytis:	Vyr. £[]	(13) Bylos Nr.:
					Mot. £[]
(401) SUTIKIMAS PATEIKTI MEDICINOS DUOMENIS: aš sutinku pateikti CAA AMS arba jo įgaliotam aviacijos medicinos gydytojui arba kitos valstybės AMS visą informaciją apie mano sveikatos būklę. Aš sutinku, kad, prireikus ir suderinus su CAA AMS, ši informacija būtų pateikta kitoms civilinės aviacijos tarnyboms. Aš sutinku, kad šie medicinos dokumentai ar elektroniniu būdu saugomi duomenys apie mano sveikatą būtų naudojami aviacijos medicinos išvadai padaryti ir kad jie taptų bei išliktų AMS nuosavybe, paliekant man ir mano gydytojui teisę su jais susipažinti, kaip nustatyta įstatymuose. Visuomet laikysiuosi medicinos duomenų konfidencialumo. ---------------------------------- ------------------------------------------ ------------------------------------------------------- Data Tiriamojo parašas AMG (liudininko) parašas

(402) Tyrimas:		(403) Otorinolaringologinių ligų istorija:
Pirminis	£[]
Specialus nukreipimas	£[]

Klinikinis tyrimas

Atsakykite į kiekvieną klausimą		Norma			Nenorma	(419) Švaraus tono audiometrija
(404) Galva: veidas, kaklas, plaukuotoji dalis						dB KS (klausos slenkstis)
(405) Burnos ertmė, dantys						Hz		Dešinė ausis							Kairė ausis
(406) Gerklė						250
(407) Nosies landos ir gerklos (įskaitant priekinę rinoskopiją)						500
						1000
(408) Vestibiulinė sistema (įskaitant Rombergo mėginį)						2000
						3000
(409) Kalba						4000
(410) Sinusai						6000
(411) Išorinės klausos landos, ausų būgneliai						8000
(412) Pneumatinė otoskopija
(413) Timpanometrija, įskaitant Valsalve mėginį (pirminio tyrimo metu)
						(420) Audiograma

									o = dešinė				----------- = Oras
									x = Kairė				............... = Kaulas
						dB /
Papildomi tyrimai (jei reikia)	Neatliktas		Norma	Nenorma		KS
						-10
(414) Kalbos audiometrija						0
(415) Užpakalinė rinoskopija						10
(416) EOG, spontaninis ir pozicinis nistagmas						20
						30
(417) Kalorimetrinis arba autorotacinis tyrimas						40
						50
(418) Laringoskopija						60
						70
						80
(421) Otorinolaringologo pastabos ir rekomendacijos:						90
						100
						110
						120
						Hz	250			500	1000	2000		3000		4000	6000	8000

(422) Otorinolaringologo pareiškimas:

Tvirtinu, kad aš (mano vadovaujama gydytojų grupė) asmeniškai ištyriau šiame pranešime įvardytą kandidatą ir šiame pranešime bei jo prieduose esanti informacija išsamiai ir teisingai atspindi visus šio tyrimo metu gautus duomenis.
(423) VIETA: DATA:	Otorinolaringologo vardas, pavardė ir adresas (didžiosiomis raidėmis)	AMG arba gydytojo spaudas su jo Nr.:
Aviacijos medicinos gydytojo parašas:
	Telefono Nr.: Fakso Nr.:

_________________

Priedo pakeitimai:

Nr. 4R-260, 2011-10-20, Žin., 2011, Nr. 131-6265 (2011-11-04), i. k. 1112217ISAK004R-260

Civilinės aviacijos specialistų sveikatos

pažymėjimų išdavimo taisyklių

3 priedas

(Civilinės aviacijos

administracijos direktoriaus

2011 m. spalio 20 d. įsakymo Nr. 4R-260 redakcija)

LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA

OFTALMOLOGO PRANEŠIMAS

Atsakykite į visus klausimus. Atsakymus rašykite didžiosiomis raidėmis. Perskaitykite instrukciją, kaip teisingai atsakyti į klausimus.

KONFIDENCIALŪS DUOMENYS

(1) JAA valstybė, į kurios įstaigą kreipiatės:	(2) Kokios klasės sveikatos pažymėjimą norite gauti: 1 £[] 2 £[] kitos £[]
(3) Pavardė:	(4) Anksčiau turėtos pavardės:			(12) Prašymas
				Pirminis	£[]
				Pratęsti / Atnaujinti	£[]
(5) Vardas (vardai):	(6) Gimimo data:	(7) Lytis:		(13) Bylos Nr.:
		Vyr.	£[]
		Mot.	£[]
(8) Gimimo vieta ir valstybė:	(9) Pilietybė:			(14) Kokią licenciją norite gauti?
(301) SUTIKIMAS PATEIKTI MEDICINOS DUOMENIS: aš sutinku pateikti CAA AMS arba jo įgaliotam aviacijos medicinos gydytojui arba kitos valstybės AMS visą informaciją apie mano sveikatos būklę. Aš sutinku, kad, prireikus ir suderinus su CAA AMS, ši informacija būtų pateikta kitoms civilinės aviacijos tarnyboms. Aš sutinku, kad šie medicinos dokumentai ar elektroniniu būdu saugomi duomenys apie mano sveikatą būtų naudojami aviacijos medicinos išvadai padaryti ir kad jie taptų bei išliktų AMS nuosavybe, paliekant man ir mano gydytojui teisę su jais susipažinti, kaip nustatyta įstatymuose. Visuomet laikysiuosi medicinos duomenų konfidencialumo. ----------------------------------- ------------------------------------------ ------------------------------------------------------- Data Tiriamojo parašas AMG (liudininko) parašas

(302) Tyrimas:

(303) Akių ligų istorija:

Pirminis

£[]

Atnaujinti / Pratęsti

£[]

Specialus nukreipimas

£[]

Klinikinis tyrimas

Rega

Atsakykite į kiekvieną klausimą

Norma

Nenorma

(314) Tolimoji rega 5-6 m atstumu

Nekoreguota Akiniai Kont. lęšiai

(304) Akys: bendra apžiūra, vokai

Dešinė akis

Koreguota iki

(305) Akys: apžiūra plyšine lempa, oftalmoskopija

Kairė akis

Koreguota iki

Abi akys

Koreguota iki

(306) Akių padėtis ir judesiai

(315) Vidutinė rega 1 m atstumu

Nekoreguota Akiniai Kont. lęšiai

(307) Akiplotis (konfrontacija)

Dešinė akis

Koreguota iki

(308) Vyzdžių refleksai

Kairė akis

Koreguota iki

(309) Akių dugnas (oftalmoskopija)

Abi akys

Koreguota iki

(310) Konvergencija

(316) Artimoji rega 30-50 cm atstumu

Nekoreguota Akiniai Kont. lęšiai

(311) Akomodacija

Dešinė akis

Koreguota iki

Kairė akis

Koreguota iki

(312) Akių raumenų jėgos sutrikimai (prizmės dioptrijomis)

Abi akys

Koreguota iki

5-6 metrų atstumu

30-50 cm atstumu

Orto

(317) Refrakcija

Sfera

Cilindras

Ašis

Artima

Ezo

Dešinė akis

Egzo

Kairė akis

Hyper

Atliktas akių refrakcijos tyrimas £[]

Duomenys parašyti pagal akinių receptą £[]

Ciklo

Tropija

Taip £[]

Ne £[]

Forija

Taip £[]

Ne £[]

(318) Akiniai

(319) Kontaktiniai lęšiai

Akių fuzijos rezervas:

Neatlikta £[]

Norma £[]

Nenorma £[]

Taip £[]

Ne £[]

Taip £[]

Ne £[]

(313) Spalvų suvokimas

Rūšis:

Pseudo - izochromatinių lentelių tipas:

Lentelių kiekis:

Klaidų kiekis:

(320) Akispūdis

Ar būtinas detalus spalvų suvokimo tyrimas?

Taip £[]

Ne £[]

Dešinė (mmHg)

Kairė (mmHg)

Metodas:

Spalvų suvokimas:

Saugus £[]

Nesaugus £[]

Metodas:

Norma £[]

Nenorma £[]

(321) Oftalmologo pastabos ir rekomendacijos:

(322) Oftalmologo pareiškimas:
Tvirtinu, kad aš (mano vadovaujama gydytojų grupė) asmeniškai ištyriau šiame pranešime įvardytą kandidatą ir šiame pranešime bei jo prieduose esanti informacija išsamiai ir teisingai atspindi visus šio tyrimo metu gautus duomenis.
(323) VIETA: DATA:______________________	Oftalmologo vardas, pavardė ir adresas (didžiosiomis raidėmis):	AMG arba gydytojo spaudas su jo Nr.:
Aviacijos medicinos gydytojo parašas:	Telefono Nr.: Fakso Nr.:

_________________

Priedo pakeitimai:

Nr. 4R-260, 2011-10-20, Žin., 2011, Nr. 131-6265 (2011-11-04), i. k. 1112217ISAK004R-260

Civilinės aviacijos specialistų sveikatos

pažymėjimų išdavimo taisyklių

4 priedas

PAKARTOTINIO SVEIKATOS PATIKRINIMO METU ATLIEKAMI TYRIMAI IR KONSULTACIJOS

Sveikatos pažymėjimas	1 klasė	2 klasė	3 klasė
SP galiojimo trukmė	Iki 40 – 1 metai; Nuo 40 iki 59 m. vienpiločių įgulų nariams – 6 mėn.; Nuo 40 iki 59 m. daugiapiločių įgulų nariams – 12 mėn.; Po 60 m.- 6 mėn.	Iki 40 – 5 metai; Nuo 40 iki 50 – 2 metai; Virš 50 – 1 metai.	Iki 40 – 2 metai; Virš 40 – 1 metai.
Hemoglobinas	Kiekvieno tyrimo metu	Kiekvieno tyrimo metu	–
Kraujo tyrimas	–	–	Pradinio tyrimo metu ir vėliau: Iki 40 – kas 4 metai; Virš 40 – kas 2 metai.
Elektrokardiograma	Pradinio tyrimo metu ir vėliau: Iki 30 – kas 5 metai; Nuo 30 iki 39 – kas 2 metai; Nuo 40 iki 49 – kasmet; Sulaukus 50 – kiekvieno tyrimo metu.	Pradinio tyrimo metu ir vėliau: Nuo 40 iki 49 – kas 2 metai; Virš 50 – kasmet.	Pradinio tyrimo metu ir vėliau: Iki 30 – kas 4 metai; Virš 30 – kas 2 metai.
Audiograma	Pradinio tyrimo metu ir vėliau: Iki 40 – kas 5 metai; Virš 40 – kas 2 metai.	Pradinio tyrimo metu ar išduodant skrydžio pagal prietaisus kvalifikaciją ir vėliau: Iki 40 – kas 5 metai; Virš 40 – kas 2 metai.	Pradinio tyrimo metu ir vėliau: Iki 40 – kas 4 metai; Virš 40 – kas 2 metai.
Išsamus otorinolaringologinis tyrimas	Pradinio tyrimo metu ir esant klinikinėms indikacijoms	Pradinio tyrimo metu ir esant klinikinėms indikacijoms	Pradinio tyrimo metu ir esant klinikinėms indikacijoms
Išsamus oftalmologinis tyrimas	Pradinio tyrimo metu. Vėliau, kai: Refrakcijos klaida viršija ±3 dioptrijas; Refrakcijos klaida yra nuo +3 iki +5 dioptrijų ar nuo -3 iki -6 dioptrijų – kas 5 metai; Refrakcijos klaida daugiau kaip -6 dioptrijos – kas 2 metai.	Pradinio tyrimo metu ir esant klinikinėms indikacijoms.	Pradinio tyrimo metu. Vėliau, jei: Iki +5/-6 dioptrijų – kas 5 metai; Virš +5/-6 dioptrijų – kas 2 metai. Esant klinikinėms indikacijosms.
Tonometrija	–	–	Virš 40-2 metai.
Lipidų tyrimas	Pradinio tyrimo metu ir sulaukus 40	Pradinio tyrimo metu, jeigu nustatomi du ar daugiau ŠVK ligos rizikos veiksniai ir sulaukus 40	–
Plaučių funkcijos mėginiai	Pradinio tyrimo metu ir esant klinikinėms indikacijoms	Esant klinikinėms indikacijoms	Pradinio tyrimo metu ir esant klinikinėms indikacijoms
Šlapimo tyrimas	Kiekvieno tyrimo metu	Kiekvieno tyrimo metu	Kiekvieno tyrimo metu

_________________

Civilinės aviacijos specialistų sveikatos

pažymėjimų išdavimo taisyklių

5 priedas

(Civilinės aviacijos

administracijos direktoriaus

2011 m. spalio 20 d. įsakymo Nr. 4R-260 redakcija)

LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA

CIVIL AVIATION ADMINISTRATION REPUBLIC OF LITHUANIA

MEDICININĖS IŠVADOS LAPAS

MEDICAL EXAMINATION REPORT

(201) Sveikatos patikrinimas /Examination Category		(202) Ūgis (cm) /Height (cm)	(203) Svoris(kg) /Weight kg)	(204) Akių spalva /Colour Eye	(205) Plaukų spalva /Colour Hair	(206) Kraujospūdis sėdint (mmHg) /Blood pressure-seated (mmHg)		(207) Širdies sisitraukimas poilsio metu /Pulse - resting
Pirminis /Initial	£[]
Pratęsti / Atnaujinti /Reval/Renewal	£[]
Išplėstinis /Extended	£[]					Sistolinis /Systolic	Diastolinis /Diastolic	Dažnis (šspm) /Rate (bpm)	Ritmiškumas /Rhythm Ritmiškas /regular £[] Neritmišk. /irregular £[]
Specialus nukreipimas /Special referral	£[]

Klinikinis tyrimas /Clinical exam:

Atsakykite į kiekvieną klausimą /Check each item	Norma /Normal	Nenorma /Abnormal		Norma /Normal	Nenorma /Abnormal
(208) Galva: veidas, kaklas, plaukuotoji dalis /Head, face, neck, scalp			(218) Pilvas, išvaržos, kepenys, blužnis /Abdomen, hernia, liver, spleen
(209) Burnos ertmė, gerklė, dantys /Mouth, throat, teeth			(219) Tiesioji žarna, išangė /Anus, rectum
(210) Nosis, sinusai /Nose, sinuses			(220) Urogenitalinė sistema /Genito – urinary system
(211) Ausys, ausų būgneliai, jų judrumas /Ears, drums, eardrum motility			(221) Endokrininė sistema /Endocrine system
(212) Akys - priedai ir akiduobės, regos laukai /eyes – orbit & adnexa; visual fields			(222) Viršutinės ir apatinės galūnės ir sąnariai /Upper & lower limbs, joints
(213) Akys – vyzdžiai ir akių dugnas /Eyes – pupils and optic fundi			(223) Stuburas, likusi atramos ir judėjimo sistema /Spine, other musculoskeketal
(214) Akys – judrumas, nistagmas /Eyes – ocular motility; nystagmus			(224) Nervų sistema – refleksai ir kt. /Neurologic – reflexes, etc.
(215) Plaučiai, krūtinės ląsta, krūtys /Lungs, chest, breasts			(225) Psichinė būklė /Psychiatric
(216) Širdis /Heart			(226) Oda, limfos apytakos sistema, ypatingos žymės /Skin, identifying marks and lymphatics
(217) Kraujagyslių sistema /Vascular system			(227) Bendra būklė /General systemic
(228) Pastabos: detalizuokite kiekvieną patologinį radinį, pažymėdami klausimo numerį prieš komentarą /Notes: Describe every abnormal finding. Enter applicable item number before each comment.

Rega /Visual acuity

(229) Tolimoji rega 5-6 m atstumu /Distant vision at 5m /6m					(236) Plaučių funkcija /Pulmonary function		(237) Hemoglobinas /Haemoglobin
	Nekoreguota /Uncorrected		Akiniai /Spectacles	Kont. lęšiai Cont. lenses	FEV1 / FVC_________________?		__________ ________(vnt.) /(unit)
Dešinė akis /Right eye		Koreg. Iki /corr. to			Norma /Normal	£[]	Norma /Normal	£[]
Kairė akis /Left eye		Koreg. Iki /corr. to			Nenorma /Abnormal	£[]	Nenorma /Abnormal	£[]
Abi akys /Both eyes		Koreg. Iki /corr. to

(235) Šlapimo tyrimas /Urinalysis Norma /Normal £[] Nenorma /Abnormal £[]

(230) Vidutinė rega /Intermediate vision

Nekoreguota /Uncorrected

Koreguota /Corrected

Gliukozė /Glucose

Baltymas /Protein

Kraujas /Blood

Kiti /Other

N 14 100 cm atstumu /N 14 at 100 cm

Taip /yes

Ne /No

Taip /Yes

Ne /No

Dešinė akis

/Right eye

_________

Kairė akis

/Left eye

Papildomi tyrimai

/Accompanying Reports

Norma /Normal

Nenorma / Komentarai /Abnormal / Comment

Abi akys

/Both eyes

(238) EKG

/ECG

_______

(239) Audiograma

/Audiogram

231) Artimoji rega

/Near vision

Nekoreguota /Uncorrected

Koreguota

/Corrected

(240) Oftalmologija

/Ophthalmology

N 5 30-50 cm atstumu /N 5 at 30-50 cm

Taip /Yes

/No

Taip

/Yes

/No

(241) Otorinolaringologija

/ORL (ENT)

Dešinė akis /Right eye

(243) Lipidų kiekis kraujuje

/Blood lipids

Kairė akis /Left eye

(244) Plaučių funkciniai mėginiai /Pulmonary function

Abi akys /Both eyes

(246) Kita (kas?)

/Other (What?)

(232) Akiniai

/Glasses

(233) Kontaktiniai lęšiai

/Contact lenses

Taip /Yes £[]

Ne /No £[]

Taip /Yes £[]

Ne /No £[]

(247) Aviacijos medicinos gydytojo rekomendacija /Aviation medical examiner‘s recommendation

Kandidato vardas, pavardė: Gimimo data:

/Name of applicant /Date of birth

Rūšis:

/Type

Rūšis:

/Type

Refrakcija /Refraction

Sfera /Sph

Cilindras /Cyl

Ašis /Axis

Pridėti, papild.

/Add

_________________________________ ______________

Dešinė akis

/Right eye

Kairė akis

/Left eye

£[] Atitinka /Fit Class _____________klasės reikalavimus

£[] Sveikatos pažymėjimas išduotas pagal įrašytą /Medical certificate issued by undersigned ____________________(kopija pridedama) klasę /(copy attached) class

(313) Spalvų suvokimas /Colour perception

Norma /Normal £[] Nenorma /Abnormal £[]

Pseudo-izochromatinių lentelių tipas /Pseudo-isochromatic plates:

IŠIHAROS (24 lentelės) /ISHIHARA (24 plates)

Lentelių kiekis: Klaidų kiekis:

/No of plates /No of errors

£[] Neatitinka /Unfit class________ klasės reikalavimų (JAR-FCL 3 paragrafas /JAR-FCL 3 paragraph __________________________)

(234) Klausa /Hearing

(kai neatliktas 241 tyrimas /When 241 not performed)

Dešinė ausis /Right ear

Kairė ausis /

Left ear

£[] Reikalingi papildomi tyrimai. Jei taip, nurodykite kodėl ir konsultanto specialybę /Deferred for further evaluation. If yes, why and to whom?:

Šnekamoji kalba 2 metrų atstumu

pasisukus nugara į AMG /Conversational voice test (2m) back turned to examiner

Taip /Yes £[]

Ne /No £[]

Taip /Yes £[]

Ne /No £[]

(248) Komentarai, draudimai, apribojimai:

/Comments, restrictions, limitations

Audiometrija /Audiometry

500

1000

2000

3000

Dešinė /Right

Kairė /Left

(249) Aviacijos medicinos gydytojo pareiškimas /Medical examiner‘s declaration:

Tvirtinu, kad aš (mano vadovaujama gydytojų grupė) asmeniškai ištyriau šiame pranešime įvardytą kandidatą ir šiame pranešime bei jo prieduose esanti informacija išsamiai ir teisingai atspindi visus šio tyrimo metu gautus duomenis /I hereby certify that I/my AME group have personally examined the applicant named on this medical examination report and that this report with any attachment embodies my findings completely and correctly.

(250) VIETA:

/PLACE

DATA:

/DATE

Aviacijos medicinos gydytojo vardas, pavardė ir adresas (didžiosiomis raidėmis)

/Examiner‘s Name and Address (Block Capitals)

AMG spaudas su AMG Nr.:

/AME Stamp with AME No.

Aviacijos medicinos gydytojo parašas:

/Authorised Medical Examiners Signature

El. adresas:

/E-mail

Telefono Nr.:

/Telephone No.

Fakso Nr.:

/Telefax No.

_________________

Priedo pakeitimai:

Nr. 4R-260, 2011-10-20, Žin., 2011, Nr. 131-6265 (2011-11-04), i. k. 1112217ISAK004R-260

Civilinės aviacijos specialistų sveikatos pažymėjimų

išdavimo taisyklių

6 priedas

NR.	Kodas	Ribojimai ir jų taikymas	LICENCIJA	1 KLASĖ	Išsamus LOR tyrimas	Pradinio tyrimo metu, vėliau – jeigu reikia.
1	TML	Galioja ........ mėnesių		AT, KA, SI
2	VDL	Privalo nešioti akinius (kontaktinius lęšius) ir turėti atsarginius akinius, koreguojančius trumparegystę		AT, KA, SI
2	VDL		PRADINIS TYRIMAS	AMC	Oftalmologija	Pradinio tyrimu metu – specialistas. Refr. paklaida – specialistas > +-3 dptr. Refr. paklaida – specialistas *> +*3 Iki +5 dptr. – kas 5 m. Arba > -3 iki -6 dptr – specialistas – kas 2 m. Jeigu refr. paklaida > -6 dptr – specialistas kasmet.
3	VML	Privalo nešioti multifokalinius akinius ir turėti atsarginius	SP galiojimo laikas (45 d. prieš pratęsimą)	Vienpiločiai orlaiviai: iki 40 m. – 12 mėn., 40 – 59 m. – 6 mėn., po 60 m. – 6 mėn. Kiti komerciniai skrydžiai: iki 60 m. – 12 mėn., po 60 m. – 6 mėn.
4	VNL	Privalo turėti su savimi paruoštus naudoti akinius ir turėti atsarginius akinius, koreguojančius toliaregystę
5	VCL	Leidžiami tik vizualūs skrydžiai dieną
6	OML	Galioja skraidant kartu su kitu kvalifikuotu pilotu, kuriam netaikomi veiklos ribojimai dėl sveikatos
7	OCL	Galioja tik skraidant antruoju pilotu
8	OSL	Galioja Lik skraidant su saugos pilotu ir tik orlaiviais, turinčiais sudvejinto valdymo prietaisus
8	OSL		Hemoglobinas	Kiekvieno tyrimo metu.	Kraujo lipidų tyrimas	Pradinio tyrimo metu, ir sulaukus 40 m.	*SKRYDŽIŲ ĮGULOS NARIO* 1/2 KLASĖS SVEIKATOS PAŽYMĖJIMAS
9	OAL	Gali skraidyti tik nurodyto tipo orlaiviais	Šlapimo tyrimas	Kiekvieno tyrimo metu.	Tonometrija	Jeigu reikia.
10	OPL	Leidžiama skraidyti tik be keleivių	Šlapimo tyrimas	Kiekvieno tyrimo metu.	Tonometrija	Jeigu reikia.
11	APL	Galioja tik su AMS patvirtintais protezais	Plaučių funkcijos tyrimas	Pradinio tyrimo metu, vėliau – jeigu reikia.	Esant klinikinėms indikacijoms, gali būti reikalaujama atlikti papildomus tyrimus.
12	AHL	Galioja tik su AMS patvirtintais orlaivio rankinio valdymo prietaisais	Plaučių funkcijos tyrimas	Pradinio tyrimo metu, vėliau – jeigu reikia.
			Elektrokardiograma	iki 30 m. – 5 m., 30-39 m. – 2 m., 40-49 m. – kasmet, po 50 m. – kiekvieną kartą.	Licencijų savininkai turi nedelsiant ieškoti Atsakingos institucijos ar AME konsultacijos, kai žino apie: – gydymą ligoninėje arba kitokioje gydymo įstaigoje, kurio trukme ilgesnė kaip 12 val. – chirurginę operaciją ar invazinę procedūrą, – nuolatinį vaistų vartojimą; – nuolatinį koreguojančių lęšių nešiojimą. Ir turi raštu pranešti Atsakingai institucijai ar AME, jei: – dėl sunkaus sužeidimo negali būti skrydžio įgulos nariu; – serga liga. dėl kurios 21 dieną ir ilgiau negali būti skrydžio įgulos nariu; – yra nėščia.		*MEDICAL CERTIFICATE CLASS* *1/2 PERTAINING TO A FLIGHT CREW LICENCE* išduota pagal ICAO ir JAR-FCL 3 standartus Issued in accordance with ICAO and JAR-FCL 3 standards

13	AGL	Galioja tik naudojant AMS patvirtintas akių apsaugos priemones
14	SSL	Specialūs draudimai
15	SIC	Specialios instrukcijos, reikalaujančios susisiekti su AMS
16	REV	SP atnaujintas po peržiūros, galimi specialūs nurodymai, susisiekti su AMS
17	AMS	Pratęsimas arba atnaujinimas tik suderinus su AMS	Audiograma	iki 40 m. – 5 m., po 40 m. – 2 m.
18	RXO	Būtina oftalmologo konsultacija
19	NONE	Nieko

I	Valstybė, išdavusi SP State of issue	II	1 klasės sveikatos pažymėjimas (SP) Medical Certificate Class 1	XIII	Ribojimai Limitations	Tyrimo data (dd/mm/mm) Examination date (dd/mm/yy)
III	Licenzijos Nr. Licence No.	IX	Galioja iki: Expiry date:			Anksčiau turėto SP galiojimo pabaiga Expiry date of previous Medical Certificate
IV	Savininko vardas, pavardė First and last name of holder.	Komerciniai skrydžiai vežant keleivius vienpiločiais orlaiviais (dd/mm/mm) Single pilot commercial air transport carrying passengers (dd/mm/yy) Kiti komerciniai skrydžiai (dd/mm/mm) Other commercial operations (dd/mm/yy) 2 klasės sveikatos pažymėjimas (dd/mm/mm) Class 2 Medical Certificate (dd/mm/yy)				Papildoma informacija Advisory information	Paskutinis (dd/mm/mm) Most recent (dd/mm/yy)	Kitas (dd/mm/mm) Next (dd/mm/yy)
XIV	Gimimo data (dd/mm/mm) Date of birth (dd/mm/yy)					Elektrokardiograma Electrocardiogram
XIV	Gimimo data (dd/mm/mm) Date of birth (dd/mm/yy)			X	SP išdavimo data (dd/mm/mm) Date of issue (dd/mm/yy) Išdavusio asmens parašas Signature of issuing officer	Audiograma/ Išsamus LOR tyrimas. Audiogram/Compr. ENT
VI	Pilietybė Nationality	Komentarai Comments				Regos tyrimas (jei reikia) Ophtalmology (when required)
VII	Turėtojo parašas Signature of holder	Komentarai Comments		XI	Spaudas Stamp	Regos tyrimas (jei reikia) Ophtalmology (when required)

________________

Civilinės aviacijos specialistų sveikatos pažymėjimų

išdavimo taisyklių

7 priedas

NR.	Kodas	Ribojimai ir jų taikymas	LICENCIJA	2 KLASĖ	Išsamus LOR tyrimas	Jeigu reikia.
1	TML	Galioja ........ mėnesių		PM, SK, ST, LA
2	VDL	Privalo nešioti akinius (kontaktinius lęšius) ir turėti atsarginius akinius, koreguojančius trumparegystę		PM, SK, ST, LA
2	VDL		PRADINIS TYRIMAS	AMC arba AMG	Oftalmologija	Pradinio tyrimu metu. Vėliau – jeigu reikia.
3	VML	Privalo nešioti multifokalinius akinius ir turėti atsarginius	SP galiojimo laikas (45 d. prieš pratęsimą)	Vienpiločiai orlaiviai: iki 40 m. – 60 mėn., 40 – 49 m. – 24 mėn., po 50 m. – 12 mėn.
4	VNL	Privalo turėti su savimi paruoštus naudoti akinius ir turėti atsarginius akinius, koreguojančius toliaregystę
5	VCL	Leidžiami tik vizualūs skrydžiai dieną
6	OML	Galioja skraidant kartu su kitu kvalifikuotu pilotu, kuriam netaikomi veiklos ribojimai dėl sveikatos			Kraujo lipidų tyrimas	Pradinio tyrimo metu, jeigu yra 2 ar daugiau rizikos veiksnių, ir sulaukus 40 m.
7	OCL	Galioja tik skraidant antruoju pilotu
8	OSL	Galioja Lik skraidant su saugos pilotu ir tik orlaiviais, turinčiais sudvejinto valdymo prietaisus
8	OSL		Hemoglobinas	Jeigu reikia	Tonometrija	Jeigu reikia.	*SKRYDŽIŲ ĮGULOS NARIO* 2 KLASĖS SVEIKATOS PAŽYMĖJIMAS
9	OAL	Gali skraidyti tik nurodyto tipo orlaiviais	Šlapimo tyrimas	Kiekvieno tyrimo metu.
10	OPL	Leidžiama skraidyti tik be keleivių	Šlapimo tyrimas	Kiekvieno tyrimo metu.
11	APL	Galioja tik su AMS patvirtintais protezais	Plaučių funkcijos tyrimas	Jeigu reikia.	Esant klinikinėms indikacijoms, gali būti reikalaujama atlikti papildomus tyrimus.
12	AHL	Galioja tik su AMS patvirtintais orlaivio rankinio valdymo prietaisais	Plaučių funkcijos tyrimas	Jeigu reikia.
			Elektrokardiograma	Pradinio tyrimo metu, vėliau: 40–49 m. – 2 m., po 50 m. – kasmet.	Licencijų savininkai turi nedelsiant ieškoti Atsakingos institucijos ar AME konsultacijos, kai žino apie: – gydymą ligoninėje arba kitokioje gydymo įstaigoje, kurio trukme ilgesnė kaip 12 val. – chirurginę operaciją ar invazinę procedūrą, – nuolatinį vaistų vartojimą; – nuolatinį koreguojančių lęšių nešiojimą. Ir turi raštu pranešti Atsakingai institucijai ar AME, jei: – dėl sunkaus sužeidimo negali būti skrydžio įgulos nariu; – serga liga. dėl kurios 21 dieną ir ilgiau negali būti skrydžio įgulos nariu; – yra nėščia.		*MEDICAL CERTIFICATE CLASS 2 PERTAINING TO A FLIGHT CREW LICENCE* išduota pagal ICAO ir JAR-FCL 3 standartus Issued in accordance with ICAO and JAR-FCL 3 standards

13	AGL	Galioja tik naudojant AMS patvirtintas akių apsaugos priemones
14	SSL	Specialūs draudimai
15	SIC	Specialios instrukcijos, reikalaujančios susisiekti su AMS
16	REV	SP atnaujintas po peržiūros, galimi specialūs nurodymai, susisiekti su AMS
17	AMS	Pratęsimas arba atnaujinimas tik suderinus su AMS	Audiograma	Skrydžiai pagal prietaisus – pradinio tyrimo metu. iki 40 m. – 5 m., po 40 m. – 2 m.
18	RXO	Būtina oftalmologo konsultacija
19	NONE	Nieko

I	Valstybė, išdavusi SP State of issue	II	1 klasės sveikatos pažymėjimas (SP) Medical Certificate Class 1	XIII	Ribojimai Limitations	Tyrimo data (dd/mm/mm) Examination date (dd/mm/yy)
III	Licenzijos Nr. Licence No.	IX	Galioja iki: Expiry date:			Anksčiau turėto SP galiojimo pabaiga Expiry date of previous Medical Certificate
IV	Savininko vardas, pavardė First and last name of holder.	Komentarai Comments				Papildoma informacija Advisory information	Paskutinis (dd/mm/mm) Most recent (dd/mm/yy)	Kitas (dd/mm/mm) Next (dd/mm/yy)
XIV	Gimimo data (dd/mm/mm) Date of birth (dd/mm/yy)					Elektrokardiograma Electrocardiogram
XIV	Gimimo data (dd/mm/mm) Date of birth (dd/mm/yy)			X	SP išdavimo data (dd/mm/mm) Date of issue (dd/mm/yy) Išdavusio asmens parašas Signature of issuing officer	Audiograma/ Išsamus LOR tyrimas. Audiogram/Compr. ENT
VI	Pilietybė Nationality					Regos tyrimas (jei reikia) Ophtalmology (when required)
VII	Turėtojo parašas Signature of holder			XI	Spaudas Stamp	Regos tyrimas (jei reikia) Ophtalmology (when required)

_________________

Civilinės aviacijos specialistų sveikatos pažymėjimų

išdavimo taisyklių

8 priedas

NR.	Kodas	Ribojimai ir jų taikymas	Initial Examination	AMC	Audiogram	At initial examination Under 40 – 4 Years Over 40 – 2 Years
1	TML	Galioja............. mėnesių	Pradinis patikrinimas
2	VDL	Privalo nešioti akinius (kontaktinius lęšius) ir turėti atsarginius akinius, koreguojančius trumparegystę	Issue of Medical Certificate	Initial AMS Renewal AMC / AME AMS approval	Audiograma	Pradinio patikrinimo metu Iki 40 – kas 4 metai Virš 40 – kas 2 metai
3	VML	Privalo nešioti multifokalinius akinius ir turėti atsarginius
4	VML	Privalo turėti su savimi paruostus naudoti akinius ir turėti atsarginius akinius, koreguojančius toliaregystę	Sveikatos pažymėjimo išdavimas	Pradinis AMS Atnaujinimas AMC ar AMS patvirtintas AME	Comphrehensive Ophthalmological Examination	At initial examination Within +5/-6 dioptres – 5 yearly Above +5/-6 dioptres – 2 yearly In cases of functional performance
5	VCL	Leidžiami tik vizualūs skrydžiai dieną
6	OML	Galioja skraidant kartu su kitu kvalifikuotu pilotu, kuriam netaikomi veiklos ribojimai dėl sveikatos	Validity of Medical Certificate	Under 40 – 2 Years Over 40 – 1 Year			European Class 3 Medical Certificate Pertaining to an Air Traffic Controller Licence
7	OCL	Galioja tik skraidant antruoju pilotu	Sveikatos pažymėjimo galiojimas	Iki 40 – kas 2 metai Virš 40 – kas 1 metai	Išsamus oftalmologinis tyrimas	Pradinio patikrinimo metu Ne daugiau kaip +5/-6 dioptrijos – kas 5 metus Daugiau kaip +5/-6 dioptrijos – kas 2 metus Funkcinio kitimo atvejais
8	OSL	Galioja tik skraidant su saugos pilotu ir tik orlaiviais turinčiais sudvejinto valdymo prietaisus
			Blood Tests	At initial examination Under 40 – 4 yearly Over 40 – 2 yearly
9	OAL	Gali skraidyti tik nurodyto tipo orlaiviais					Europos 3 klasės sveikatos pažymėjimas Siejamas su skrydžių vadovo licencija
10	OPL	Leidžiama skraidyti tik be keleivių	Kraujo tyrimai	Pradinio patikrinimo metu Iki 40 – kas 4 metai Virš 40 – kas 2 metai
11	APL	Galioja tik su AMS patvirtintais protezais
12	AHL	Galioja tik su AMS patvirtintais orlaivio rankinio valdymo prietaisais			Tonometry	Over 40 – 2 Years
			Chest X-Ray & EEG	If medically indicated	Tonometrija	Virš 40 – kas 2 metai
13	AGL	Galioja tik naudojant AMS patvirtintas akių apsaugos priemones	Krūtinės rentgenograma	Jei paskiria gydytojas
					Pullmonary Function Test	At initial examination At renewal if medically indicated
14	SSL	Specialūs draudimai
			Electrocardiogram	Al initial examination Under 30 – 4 yearly Over 30 – 2 yearly
15	SIC	Specialias instrukcijos, reikalaujančios susisiekti su AMS			Plaučių funkcijos tyrimas	Pradinio patikrinimo metu Atnaujinimo metu. jei paskiria gydytojas
16	REV	SP atnaujintas po peržiūros galimi specialūs nurodymai, susisiekti su AMS	Elektrokardiograma	Pradinio patikrinimo metu iki 30 – kas 4 metai Viri 30 – kas 2 metai
					Urinanalysis	At every examination
17	AMS	Pratęsimas arba atnaujinimas tik suderinus su AMS			Šlapimo tyrimas	Kiekvieno patikrinimo metu
18	RXO	Būtina oftalmologo konsultacija
19	NONE	Nieko

State of issue

Išduodanti valstybė

LITHUANIA

LIETUVA

Class 3 Medical Certificate

3 klasės sveikatos pažymėjimas (SP)

Limitations

Ribojimai

Initial Medical Examination:

Pradinis medicininis patikrinimas:

Licence No.

Licenzijos Nr.

Expiry date

Galiojimo pabaiga

Date:

Data:

State:

Valstybe:

Reference No

Nuorodos numeris

Comments

Komentarai

Date of

Data

Last

Paskutinis

Kitas

Last and first name of holder

Savininko pavardė, vardas

General Examination

Bendras patikrinimas

Date and place of birth

Gimimo data ir vieta

Date of issue

SP išdavimo data

Electrocardiogram

Elektrokardiograma

Nationality

Pilietybė

AME name, number and signature

AME pavardė, numeris ir parašas

Audiogram

Audiograma

Signature of holder

Turėtojo parašas

Stamp

Antspaudas

Ophthalmology

Oftalmologija

_________________

Civilinės aviacijos specialistų sveikatos

pažymėjimų išdavimo taisyklių

9 priedas

(Civilinės aviacijos

administracijos direktoriaus

2011 m. spalio 20 d. įsakymo Nr. 4R-260 redakcija)

LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA

PRANEŠIMAS APIE SVEIKATOS PAŽYMĖJIMO GALIOJIMO SUSTABDYMĄ

KANDIDATAS

Vardas:

Pavardė:

Adresas:

Gimimo data:

Bylos

PRANEŠIMO APIE SVEIKATOS SUTRIKIMĄ DATA:

SVEIKATOS PAŽYMĖJIMO, KURIO GALIOJIMAS SUSTABDOMAS, KLASĖ:

JAR-FCL 3 ARBA Eurokontrolės patvirtinto dokumento „Reikalavimai skrydžių vadovų 3 klasės sveikatos pažymėjimams“ DALIES NR.:

SP GALIOJIMO ATNAUJINIMO SĄLYGOS:

Įvertinus pranešimą apie jūsų sveikatos sutrikimą išaiškėjo, kad jūsų sveikata neatitinka susisiekimo ministro ir sveikatos apsaugos ministro nustatytų reikalavimų. Dėl to yra stabdomas jūsų sveikatos pažymėjimo galiojimas.

Jūs turite teisę prašyti, kad šis sprendimas būtų peržiūrėtas. Turite kreiptis raštu į Civilinės aviacijos administraciją ir prašyti sudaryti pakartotinės peržiūros komisiją.

Be to, sprendimas, kad jūsų sveikata neatitinka nurodytos klasės sveikatos reikalavimų, iškart panaikina jūsų galimybę naudotis licencijoje nurodytomis teisėmis.

DATA:

AMS PARAŠAS:

_________________

Priedo pakeitimai:

Nr. 4R-260, 2011-10-20, Žin., 2011, Nr. 131-6265 (2011-11-04), i. k. 1112217ISAK004R-260

Civilinės aviacijos specialistų sveikatos

pažymėjimų išdavimo taisyklių

10 priedas

(Civilinės aviacijos

administracijos direktoriaus

2011 m. spalio 20 d. įsakymo Nr. 4R-260 redakcija)

LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA

PRANEŠIMAS APIE SVEIKATOS PAŽYMĖJIMO GALIOJIMO NUTRAUKIMĄ

KANDIDATAS

Vardas:

Pavardė:

Adresas:

Gimimo data:

Bylos Nr.:

SVEIKATOS PATIKRINIMO DATA:

SVEIKATOS PAŽYMĖJIMO, KURIO GALIOJIMAS NUTRAUKTAS, KLASĖ:

JAR-FCL 3 ARBA Eurokontrolės patvirtinto dokumento „Reikalavimai skrydžių vadovų 3 klasės sveikatos pažymėjimams“ DALIES NR.:

SP GALIOJIMO NUTRAUKIMO SĄLYGOS:

Įvertinus jūsų prašymą ir nurodyta data atlikto sveikatos patikrinimo duomenis, išaiškėjo, kad jūsų sveikata neatitinka susisiekimo ministro ir sveikatos apsaugos ministro nustatytų reikalavimų. Dėl to jūsų prašymas išduoti nurodytos klasės sveikatos pažymėjimą yra atmestas.

Jūs turite teisę prašyti, kad šis sprendimas būtų peržiūrėtas. Turite kreiptis raštu į Civilinės aviacijos administraciją ir prašyti sudaryti pakartotinės peržiūros komisiją.

Be to, sprendimas, kad jūsų sveikata neatitinka nurodytos klasės sveikatos reikalavimų, iškart panaikina jūsų galimybę naudotis licencijoje nurodytomis teisėmis.

DATA:

AMS PARAŠAS:

_________________

Priedo pakeitimai:

Nr. 4R-260, 2011-10-20, Žin., 2011, Nr. 131-6265 (2011-11-04), i. k. 1112217ISAK004R-260

Civilinės aviacijos specialistų sveikatos

pažymėjimų išdavimo taisyklių

11 priedas

(Civilinės aviacijos

administracijos direktoriaus

2011 m. spalio 20 d. įsakymo Nr. 4R-260 redakcija

LIETUVOS RESPUBLIKOS CIVILINĖS AVIACIJOS ADMINISTRACIJA MEDICINOS STANDARTINIS DOKUMENTAS NR. 167

Nuoroda Nr.:

Vardas, pavardė:

PRANEŠIMAS APIE PRADINĮ RIBOJIMO ĮRAŠĄ MEDICINOS PAŽYMĖJIME

AMS buvo pateikta rekomendacija žemiau nurodytą ribojimą (sąlygas ar draudimą) įrašyti jūsų medicinos pažymėjime. Jei jums būtų reikalingas papildomas šio ribojimo išaiškinimas ar patikslinimas, jums reikėtų kreiptis į JAA šalies AMS, kuri išduoda tokius pažymėjimus. Jei nesutiktumėte, kad būtų taikomas toks ribojimas, jūs turėtumėte raštu kreiptis į tą patį AMS dėl ribojimo pakartotinio vertinimo. Jei jus netenkinantį sprendimą priėmė AMS, jums bus pranešta apie tvarką, kad būtų atliktas tolesnis patikrinimas.

NUSTATYTAS RIBOJIMAS:

(Ribojimo Nr., kodas, formuluotė)

PAAIŠKINIMAS:

Data:

AMG parašas:

AMG Nr.:

_________________

Papildyta priedu:

Nr. 4R-260, 2011-10-20, Žin., 2011, Nr. 131-6265 (2011-11-04), i. k. 1112217ISAK004R-260

Pakeitimai:

Civilinės aviacijos administracija, Įsakymas

Nr. 4R-188, 2009-09-17, Žin., 2009, Nr. 112-4809 (2009-09-19), i. k. 1092217ISAK004R-188

Dėl Civilinės aviacijos specialistų sveikatos pažymėjimų išdavimo taisyklių pakeitimo

Civilinės aviacijos administracija, Įsakymas

Nr. 4R-90, 2011-04-01, Žin., 2011, Nr. 43-2068 (2011-04-12), i. k. 1112217ISAK0004R-90

Dėl Civilinės aviacijos specialistų sveikatos pažymėjimų išdavimo taisyklių pakeitimo

Civilinės aviacijos administracija, Įsakymas

Nr. 4R-260, 2011-10-20, Žin., 2011, Nr. 131-6265 (2011-11-04), i. k. 1112217ISAK004R-260

Dėl Civilinės aviacijos specialistų sveikatos pažymėjimų išdavimo taisyklių pakeitimo

Civilinės aviacijos administracija, Įsakymas

Nr. 4R-154, 2012-06-07, Žin., 2012, Nr. 65-3319 (2012-06-09), i. k. 1122217ISAK004R-154

Dėl sveikatos pažymėjimų išdavimo orlaivių palydovams