„254

Suvestinė redakcija nuo 2020-10-01

Įsakymas paskelbtas: Žin. 2008, Nr. 139-5514, i. k. 1082250ISAK00V-1114

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

ĮSAKYMAS

DĖL STATISTINĖS APSKAITOS FORMŲ PATVIRTINIMO IR LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO 1999 M. LAPKRIČIO 29 D. ĮSAKYMO NR. 515 „DĖL SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ VEIKLOS APSKAITOS IR ATSKAITOMYBĖS TVARKOS“ PAKEITIMO

2008 m. lapkričio 17 d. Nr. V-1114

Vilnius

1. Tvirtinu pridedamas statistinės apskaitos formas:

1.1. Tiriamųjų registravimo specializuotajai medicininei ekspertizei apskaitos žurnalas, forma Nr. 035-/av;

1.2. Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos posėdžių protokolų registras, forma Nr. 035-1/av;

1.3. Specializuotosios medicininės ekspertizės pažyma, forma Nr. 046-/av;

1.4. Specializuotosios medicininės ekspertizės ligos liudijimas, forma Nr. 048-/av;

1.5. Specializuotosios medicininės ekspertizės aktas, forma Nr. 104-/av.

Punkto pakeitimai:

Nr. V-670, 2010-07-28, Žin., 2010, Nr. 93-4925 (2010-08-05); Žin., 2011, Nr. 11-0 (2011-01-27), i. k. 1102250ISAK000V-670

2. Pakeičiu Privalomų sveikatos statistikos apskaitos ir kitų tipinių formų, pildomų sveikatos priežiūros įstaigose, sąrašą ir saugojimo terminus, patvirtintus Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1999 m. lapkričio 29 d. įsakymu Nr. 515 (Žin., 1999, Nr. 103-2972):

2.1. Išdėstau 9 skyriaus pavadinimą taip:

„9. Laisvės atėmimo vietų sveikatos priežiūros įstaigos, tarnybos, specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos“.

2.2. Išdėstau 254 punktą taip:

„254

035-/av

Tiriamųjų registravimo specializuotajai

medicininei ekspertizei apskaitos žurnalas

50 metų“

2.3. Išdėstau 255 punktą taip:

„255

035-1/av

Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos posėdžių protokolų registras

50 metų“

2.4. Išdėstau 256 punktą taip:

„256

046-/av

Specializuotosios medicininės ekspertizės pažyma

Pagal dokumento, prie kurio pridedama, saugojimo laiką“

2.5. Išdėstau 257 punktą taip:

„257

048-/av

Specializuotosios medicininės ekspertizės ligos liudijimas

Pagal dokumento, prie kurio pridedamas, saugojimo laiką“

2.6. Išdėstau 258 punktą taip:

„258

104-/av

Medicininio tikrinimo aktas

50 metų“.

3. P a v e d u įsakymo kontrolę vykdyti viceministrui pagal administruojamą sritį.

Punkto pakeitimai:

Nr. V-670, 2010-07-28, Žin., 2010, Nr. 93-4925 (2010-08-05); Žin., 2011, Nr. 11-0 (2011-01-27), i. k. 1102250ISAK000V-670

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS GEDIMINAS ČERNIAUSKAS

Forma Nr. 035-/av patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2008 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. V-1114

____________________________________________________________________________________________________________________

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

TIRIAMŲJŲ REGISTRAVIMO SPECIALIZUOTAJAI MEDICININEI EKSPERTIZEI APSKAITOS

ŽURNALAS

Eil. Nr.	Atvykimo data, valanda	Vardas, pavardė	Gimimo data	Tarnybos vietos pavadinimas, tiriamojo pareigos	Siunčiančios įstaigos pavadinimas, siuntimo išdavimo data, numeris
1	2	3	4	5	6

_________________

Forma Nr. 035-1/av patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2008 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. V-1114

____________________________________________________________________________________________________________________

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

SPECIALIZUOTOSIOS MEDICININĖS EKSPERTIZĖS KOMISIJOS POSĖDŽIŲ PROTOKOLŲ REGISTRAS ________________

(identifikavimo žymuo)

Reg. Nr.	Protokolo data	Medicininio tikrinimo akto (pažymos, ligos liudijimo) registravimo numeris	Tiriamojo vardas, pavardė, gimimo data, tarnybos vietos (arba numatomos vietos) pavadinimas, pareigos	Ligų ir sveikatos problemų diagnozės	Komisijos ekspertinis sprendimas, data
1	2	3	4	5	6

______________________ ________________ _______________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas, pavardė)

_________________

Forma Nr. 046-/av patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2008 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. V-1114

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2020 m. rugsėjo 30 d. įsakymo Nr. V-2145

redakcija)

________________________________________________________________

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

SPECIALIZUOTOSIOS MEDICININĖS EKSPERTIZĖS

PAŽYMA

_________________________ Nr. ________________________

(data) (registracijos numeris)

1. Vardas, pavardė _______________________________________________________

2. Gimimo data _________________________________________________________

3. Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos ekspertinis sprendimas:

___________________________________________________________________________

4. Rekomendacijos:

___________________________________________________________________________

Komisijos pirmininkas _______________ ____________________

(parašas) (pirmininko asmeninis spaudas)

A. V.

Komisijos sekretorius _______________ ____________________

(parašas) (sekretoriaus asmeninis spaudas)

_________________

Formos pakeitimai:

Nr. V-2145, 2020-09-30, paskelbta TAR 2020-09-30, i. k. 2020-20346

Forma Nr. 048-/av patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2008 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. V-1114

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2020 m. rugsėjo 30 d. įsakymo Nr. V-2145

redakcija)

________________________________________________________________

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

SPECIALIZUOTOSIOS MEDICININĖS EKSPERTIZĖS

LIGOS LIUDIJIMAS

__________ Nr. ___________

(data) (registracijos numeris)

1. Vardas, pavardė ______________________________________________________________

2. Gimimo data _________________________________________________________________

3. Tarnavo statutinėje tarnyboje nuo ________________ iki _____________________________

4. Tarnybos vieta, pareigos ________________________________________________________

5. Namų adresas ________________________________________________________________

6. Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijos sprendimas dėl tinkamumo statutinei tarnybai:

Komisijos pirmininkas

__________

(parašas)

_____________

(pirmininko asmeninis spaudas)

Komisijos sekretorius

__________

(parašas)

_____________

(sekretoriaus asmeninis spaudas)

_________________

Formos pakeitimai:

Nr. V-670, 2010-07-28, Žin., 2010, Nr. 93-4925 (2010-08-05); Žin., 2011, Nr. 11-0 (2011-01-27), i. k. 1102250ISAK000V-670

Nr. V-2145, 2020-09-30, paskelbta TAR 2020-09-30, i. k. 2020-20346

Forma Nr. 104-/av patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2008 m. lapkričio 17 d. įsakymu Nr. V-1114

(Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro

2020 m. rugsėjo 30 d. įsakymo Nr. V-2145

redakcija)

__________________________________________________________________________

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

SPECIALIZUOTOSIOS MEDICININĖS EKSPERTIZĖS AKTAS

_________________ Nr. ____________________

(ekspertinio sprendimo data) (ekspertinio sprendimo registracijos numeris)

Buvusio SMEA* Nr. ___________

1. Bendroji dalis

1.1. Pavardė, vardas ................................................................................................................

1.2. Asmens kodas .......................................... Išsilavinimas ..................................................

1.3. Namų adresas, mob. telefonas, el. pašto adresas ..............................................................

..................................................................................................................................................

1.4. Profesija, specialybė .........................................................................................................

..................................................................................................................................................

1.5. Tarnyba statutinėje tarnyboje ............. nuo ................. iki ...............................................

(taip, ne)

1.6. Statutinės tarnybos vieta ir pareigos .................................................................................

..................................................................................................................................................

1.7. Pareigūno pažymėjimo Nr. .................. galioja nuo .................. iki ..................................

1.8. Įstaigos, siuntusios atlikti specializuotosios medicininės ekspertizės, pavadinimas.........

..................................................................................................................................................

1.9. Siuntimo atlikti specializuotosios medicininės ekspertizės data ......................... Nr. .....

1.10. Duomenys apie netektą darbingumą, neįgalumą ............... nuo .............. iki .................

..................................................................................................................................................

(taip, ne)

dėl kokios ligos ir (ar) sveikatos problemos .............................................................................

..................................................................................................................................................

SMEA bendrąją dalį patikrino:

Komisijos registratorius

..................

(parašas)

..................

(vardas, pavardė)

* Specializuotosios medicininės ekspertizės aktas

KLAUSIMYNAS

Vardas, pavardė: _________________________________________________________

1. Ar kada nors sirgote (ar sergate) išvardytomis ligomis (ir (ar) turėjote sveikatos sutrikimų):

1.1. kraujotakos sistemos ligomis:

1.1.1. širdies išemine liga (krūtinės angina, miokardo infarktu)

1.1.2. hipertenzine liga

1.1.3. plautine širdies liga

1.1.4. kitomis širdies ligų formomis:

1.1.4.1. širdies ydomis

1.1.4.2. ritmo ir laidumo sutrikimais

1.1.4.3. perikarditu, endokarditu, miokarditu, kardiomiopatija, hipotenzija ir kt.

1.1.5. kraujagyslių ligomis (ateroskleroze, embolija, tromboze, flebitu, tromboflebitu, venų varikoze ir kt.)

1.1.6. cerebrovaskulinėmis (smegenų kraujagyslių) ligomis (smegenų insultu, smegenų infarktu ir kt.)

1.2. kvėpavimo sistemos ligomis (pneumonija, bronchitu, obstrukcine plaučių liga, astma ir kt.)

1.3. virškinimo sistemos ligomis:

1.3.1. stemplės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos ligomis (ezofagitu, skrandžio opa, dvylikapirštės žarnos opa, gastritu, duodenitu ir kt.)

1.3.2. neinfekciniu enteritu ir kolitu

1.3.3. kepenų ligomis (hepatitu, fibroze, ciroze, ir kt.)

1.3.4. tulžies pūslės, tulžies latakų ir kasos pažeidimais (akmenlige, cholecistitu, pankreatitu ir kt.)

1.4. lyties ir šlapimo sistemos ligomis (akmenlige, inkstų nepakankamumu, uretritu, cistitu, priešinės liaukos ligomis ir kt.)

1.5. endokrininėmis, mitybos ir medžiagų apykaitos ligomis (skydliaukės funkcijos sutrikimais, cukriniu diabetu, kasos vidaus sekrecijos funkcijos sutrikimais, medžiagų apykaitos sutrikimais ir kt.)

1.6. infekcinėmis ir parazitų sukeliamomis ligomis (tuberkulioze, virusiniu hepatitu, žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) sukelta liga ir kt.)

1.7. nervų sistemos ligomis:

1.7.1. centrinės nervų sistemos ligomis (meningitu, encefalitu, epilepsija, parkinsonizmu, Alzheimerio liga, cerebriniu paralyžiumi, išsėtine skleroze ir kt.)

1.7.2. periferinės nervų sistemos sutrikimais (nervų šaknelių ir rezginių sutrikimais, neuropatijomis, miopatijomis ir kt.)

1.8. jungiamojo audinio ir raumenų bei skeleto ligomis (artropatijomis, radikulopatijomis, sisteminėmis jungiamojo audinio ligomis, kaulų, sąnarių ir kremzlių ligomis, kt.)

1.9. kraujo ir kraujodaros organų ligomis (anemijomis, krešėjimo sutrikimais ir kt.)

1.10. navikais

1.11. odos ir poodžio ligomis

1.12. akies ir jos priedinių organų ligomis

1.13. ausies ir speninės ataugos ligomis

1.14. alerginėmis ligomis

£[] taip

£[] ne

2. Ar buvote operuotas?

£[] taip

£[] ne

2.1. Jeigu taip, kokios operacijos atliktos, kada? __________________________________

3. Ar turėjote traumų?

£[] taip

£[] ne

3.1. Jeigu taip, kokių, kada? __________________________________________________

4. Ar gydėtės, konsultavotės su gydytoju psichiatru ar psichologu?	£[] taip	£[] ne
5. Ar teko vartoti raminančiųjų, psichotropinių vaistų?	£[] taip	£[] ne
6. Ar, Jūsų nuomone, Jums reikalinga gydytojo psichiatro ar psichologo pagalba?	£[] taip	£[] ne
7. Ar pastaruoju metu teko patirti stresą darbe, buityje, šeimoje?	£[] taip	£[] ne
8. Ar per paskutinius 12 mėnesių teko panaudoti šaunamąjį ginklą?	£[] taip	£[] ne
9. Ar poilsio dienomis atgaunate jėgas?	£[] taip	£[] ne
10. Ar pasitaiko nuotaikos svyravimų be priežasties?	£[] taip	£[] ne
11. Ar kyla nerimas be priežasties?	£[] taip	£[] ne
12. Ar turėjote minčių apie savižudybę?	£[] taip	£[] ne
13. Ar skundžiatės dėl miego sutrikimų?	£[] taip	£[] ne
14. Ar rūkote?	£[] taip	£[] ne

14.1. Kiek metų rūkote? _____________________________________________________

14.2. Kiek cigarečių per dieną? ________________________________________________

15. Ar vartojate alkoholį?

£[] taip

£[] ne

15.2. Kaip dažnai? _________________________________________________________

16. Ar teko vartoti narkotines, svaigiąsias medžiagas?

£[] taip

£[] ne

16.1. Kaip dažnai? _________________________________________________________

17. Kokių turite sveikatos problemų šiuo metu? ___________________________________

18. Kokius vaistus šiuo metu vartojate ir nuo ko? _________________________________

19. Manote, kad šiuo metu esate sveikas	£[] taip	£[] ne
20. Ar buvote tikrintas Specializuotosios medicininės ekspertizės komisijoje (toliau – Komisija)	£[] taip	£[] ne

Manau, esu ............................................ siūlomai ar tolesnei tarnybai

(tinkamas, netinkamas – įrašyti)

Pateiktos informacijos teisingumą patvirtinu parašu

......................

(parašas)

....................

(data)

Su Komisijos vidaus tvarkos taisyklėmis susipažinau:

__________________________________________________________________________

(data, vardas, pavardė, parašas)

2. Medicininė dalis

2.1. Antropometriniai duomenys:

Ūgis .................................. cm

Svoris ................................. kg

Dinamometrija: dešinė plaštaka ............................................................................................... ,

kairė plaštaka ................................................................................................

2.2. Chirurginio tyrimo duomenys:

Nusiskundimai: ........................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Anamnezė: ...............................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Objektyvaus tyrimo duomenys: ..............................................................................................

..................................................................................................................................................

Diagnozė: ................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Rekomendacijos: .....................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Su rekomendacijomis susipažinau ir sutinku:

_________

(data)

_________

(parašas)

Ekspertinė išvada ir jos pagrindimas: ......................................................................................

..................................................................................................................................................

Gydytojas chirurgas (arba gydytojas ortopedas traumatologas, arba abdominalinės chirurgijos gydytojas)

______________

(parašas)

_____________

(gydytojo asmeninis spaudas)

__________

(data)

Pakartotinė gydytojo chirurgo apžiūra:

..................................................................................................................................................

Gydytojas chirurgas (arba gydytojas ortopedas traumatologas, arba abdominalinės chirurgijos gydytojas)

______________

(parašas)

_____________

(gydytojo asmeninis spaudas)

__________

(data)

2.3. Vidaus organų tyrimo duomenys: