Suvestinė redakcija nuo 2011-10-27 iki 2012-09-30
Įsakymas paskelbtas: Informaciniai pranešimai 2010, Nr. 11-143, i. k. 11023MAISAK00BR1-94
NACIONALINĖS MOKĖJIMO AGENTŪROS
PRIE ŽEMĖS ŪKIO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS
ĮSAKYMAS
dėl Mokėjimo prašymo PARAMAI GAUTI PAGAL lIETUVOS KAIMO PLĖTROS 2007–2013 METŲ PROGRAMOS PRIEMONES formos PATVIRTINIMO
2010 m. vasario 2 d. Nr. BR1-94
Vilnius
Vadovaudamasis Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 metų programos priemonių administravimo taisyklių, patvirtintų Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2007 m. balandžio 6 d. įsakymu Nr. 3D-153 (Žin., 2007, Nr. 41-1562; 2009, Nr. 21-834), 5.4 punktu bei atsižvelgdamas į Mokėjimo prašymo paramai gauti pagal Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 metų programos priemones pavyzdinę formą, patvirtintą Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministro 2008 m. vasario 15 d. įsakymu Nr. 3D-70 (Žin., 2008, Nr. 23-856),
tvirtinu Mokėjimo prašymo paramai gauti pagal Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 metų programos priemones formą (pridedama).
PATVIRTINTA
Nacionalinės mokėjimo agentūros prie
Žemės ūkio ministerijos direktoriaus
2010 m. vasario 2 d. įsakymu Nr. BR1-94
(Nacionalinės mokėjimo agentūros prie
Žemės ūkio ministerijos direktoriaus
2011 m. spalio 18 d. įsakymo Nr. BR1-1131 redakcija)
(Mokėjimo prašymo forma)
Mokėjimo prašymas
PARAMAI GAUTI pagal LIETUVOS Kaimo plėtros 2007–2013 metų PROGRAMOS priemonę “_____________________________“*
(priemonės pavadinimas)
| Nacionalinės mokėjimo agentŪros prie žemės ūkio ministerijos KAIMO PLĖTROS IR ŽUVININKYSTĖS PROGRAMŲ departamento _/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ paramos administravimo skyriui** |
|
|_|_|_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_|_|_|_|_|_|_ |_|_| (mokėjimo prašymo registracijos data ir registracijos numeris)
|
| (MP užregistravusio tarnautojo pareigos) (vardas, pavardė) (parašas)
|
| MP vertinti priimtas £[] MP atmestas £[]
|
| Data, iki kurios pagal paramos sutartį turėjo būti pateiktas mokėjimo prašymas |_|_|_|_| |_|_| |_|_| |
____________________
* Pildydami mokėjimo prašymą, naudokitės mokėjimo prašymo pildymo instrukcija. Būtina (svarbu) pateikti teisingus duomenis, kad būtų išvengta klaidų apskaičiuojant ir išmokant paramą. Pildydami rašykite didžiosiomis raidėmis ir aiškiu šriftu. Kiekviename mokėjimo prašymo lape turi būti paramos gavėjo arba jo įgalioto asmens parašas.
** Pildo Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos Kaimo plėtros ir žuvininkystės programų departamento teritorinio paramos administravimo skyriaus tarnautojas.
_______________________________________
(dokumento sudarytojo pavadinimas)
PILDO PARAMOS GAVĖJAS
| Prašomo mokėjimo tipas |
£ Avanso mokėjimas £ Tarpinis mokėjimas £ Galutinis mokėjimas |
|
| Taikomas mokėjimo būdas |
£ Išlaidų kompensavimas £ Sąskaitų apmokėjimas £ Išlaidų kompensavimas su avansu |
|
| Projekto pavadinimas |
|
|
| Projekto įgyvendinimo vieta (Rajonas/ seniūnija/ gyvenamosios vietovės pavadinimas) |
|
|
| Paramos sutarties numeris |
|
|
| KPP priemonės veiklos sritis (jei taikoma) |
|
|
| Deklaruojama tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt |
|
|
| Prašoma išmokėti paramos suma, Lt |
|
|
| Prašoma kompensuoti PVM suma, Lt (kai paramos sutartyje atskirai nurodyta kompensuojama PVM suma) |
|
|
| Paramos gavėjo rekvizitai |
Subjekto kodas |
Adresas / buveinė |
| Tel. |
Faksas |
|
| Pašto indeksas |
El. p. adresas |
|
| Paramos gavėjo atsakingas asmuo (jeigu tai ne paramos gavėjas) |
Vardas, pavardė |
|
| Pareigos |
||
| Telefonas |
||
| Faksas |
||
| El. pašto adresas |
||
| Projekto finansininkas (jeigu tai ne paramos gavėjas) |
Vardas, pavardė |
|
| Telefonas |
||
| Mobilusis telefonas |
||
| Faksas |
||
| El. pašto adresas |
||
| Banko pavadinimas |
|
|
| Banko kodas |
|
|
| Banko sąskaitos numeris |
|
|
| PVM mokėtojas |
Taip £ Ne £
PVM mokėtojo kodas |
|
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________
2011 m. spalio 18 d. įsakymas Nr. BR1-1131
I. Informacija apie paramą iš kitų nacionalinių programų ir Europos bendrijos (toliau – EB) fondų:
| Ar šiame mokėjimo prašyme prašomoms finansuoti investicijoms esate kada gavęs paramą iš kitų nacionalinių programų ir EB fondų? |
£ Taip £[] Ne |
Jei taip, užpildykite šią lentelę:
| EB paramą ir/ar valstybės pagalbą suteikusi institucija |
Teisinis pagrindas, kuriuo skirta parama (įsakymo, paramos sutarties ar pan. numeris ir data) |
Priemonės pavadinimas ir/arba pagalbos forma (finansinė parama, dotuojama paskola) |
Skirta paramos suma, Lt |
Paramos skyrimo data |
Išmokėta paramos suma, Lt |
Pinigų gavimo data |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Iš viso: |
|
|
|
|
|
|
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________
2011 m. spalio 18 d. įsakymas Nr. BR1-1131
II. INFORMACIJA APIE PROJEKTO VIEŠINIMĄ:
| Ar atlikote projekto viešinimą, jeigu pagal Informavimo apie Lietuvos kaimo plėtros 2007– 2013 metų programą ir suteiktos paramos viešinimo taisykles privalote projektą viešinti? |
£ Taip £[] Ne |
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________
2011 m. spalio 18 d. įsakymas Nr. BR1-1131
III. Šiame mokėjimo prašyme deklaruojamas išlaidas pateisinančių ir jų apmokėjimą įrodančių dokumentų sąrašas
| Nr. |
Išlaidų pavadinimas |
Gamyklinis/ unikalus numeris (žemės ūkio technikos, įrangos, statinių ar kt.) |
Sutarties numeris. ir sudarymo data (dokumento pavadinimas, numeris, data) |
Išlaidas pateisinantys dokumentai (dokumento pavadinimas, numeris, data) |
Išlaidų apmokėjimą įrodantys dokumentai (dokumento pavadinimas, numeris, data) (jei taikoma) |
Suma be PVM, Lt |
PVM, Lt |
Suma su PVM, Lt |
Deklaruojama tinkamų finansuoti išlaidų suma, Lt |
Išlaidų ekonominė klasifikacija (ilgalaikis turtas/ sąnaudos) |
| 1. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|
|||||
| 1.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|
|||||
| 2.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|
|||||
| 3.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|
|||||
| 4.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|
|||||
| 5.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6. Iš viso pagal išlaidų kategoriją, nurodant kategorijos pavadinimą: |
|
|
|
|
|
|||||
| 6.1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Iš viso: |
|
|
|
|
|
|
|||
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________
2011 m. spalio 18 d. įsakymas Nr. BR1-1131
IV. Visos mokėjimo prašymuose, įskaitant šį, deklaruotos tinkamos finansuoti išlaidos pagal projekto biudžeto išlaidų kategorijas
| Nr. |
Paramos sutartyje numatytos projekto biudžeto išlaidų kategorijos pavadinimas |
Paramos sutartyje numatyta paramos suma pagal projekto biudžeto išlaidų kategorijas, Lt |
Ankstesniuose mokėjimo prašymuose išmokėta paramos suma, Lt |
Šiame mokėjimo prašyme prašoma kompensuoti paramos suma, Lt |
Agentūros pritaikytų sankcijų/ nekompensuotų išlaidų suma, Lt |
Likusi išmokėti paramos suma, Lt |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 (3 – 4 – 5 – 6) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Iš viso: |
|
|
|
|
|
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________
2011 m. spalio 18 d. įsakymas Nr. BR1-1131
V. Pateikiami dokumentai
| Eil. Nr. |
Dokumento pavadinimas (pateikiamas originalas ir kopija arba notaro patvirtintas nuorašas, jei nepateikiamas originalas) |
Pažymėti X |
Lapų skaičius |
| Bendrieji papildomi dokumentai (pateikiami su mokėjimo prašymais, neatsižvelgiant į priemonę): |
|||
| 1. |
Pirkimo– pardavimo/nuomos/paslaugų/autorinės sutartys |
£ |
|
| 2. |
Sąskaitos |
£ |
|
| 3. |
Banko išrašai |
£ |
|
| Dokumentai, pateikiami atsižvelgiant į priemonę |
|||
| 4. |
Darbų/prekių/paslaugų perdavimo ir priėmimo aktai |
£ |
|
| 5. |
Statinių pripažinimo tinkamais naudoti aktas (akte turi būti Aplinkos apsaugos departamento atsakingo asmens parašas) |
£ |
|
| 6. |
Statybos leidimas ir techninis projektas (teikiama ne vėliau kaip su pirmu mokėjimo prašymu, jeigu nepateikta su paraiška) |
£ |
|
| 7. |
Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinio padalinio pažyma dėl įgyvendinto projekto atitikties veterinarijos, higienos, sanitarijos ir gyvūnų gerovės standartams ir reikalavimams (taikoma tik tiems projektams, kurie įeina į pieno ir mėsos sektorius) (teikiama su paskutiniu mokėjimo prašymu) |
£ |
|
| 8. |
Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinio padalinio deklaracija dėl įgyvendinto projekto atitikties veterinarijos, maisto kokybės standartams (taikoma tik perdirbimui) ir gerovės standartams ir reikalavimams (teikiama su paskutiniu mokėjimo prašymu) |
£ |
|
| 9. |
Dokumentai, patvirtinantys, kad atliktos investicijos atitinka EB darbo saugos reikalavimus |
£ |
|
| 10. |
Įsigytą nuosavybę patvirtinantys dokumentai |
£ |
|
| 11. |
Kelionių dokumentai |
£ |
|
| 12. |
Dalyvių sąrašai |
£ |
|
| 13. |
Draudimą patvirtinantys dokumentai |
£ |
|
| 14. |
Projekto darbuotojų darbo valandų grafikai ir jų darbo užmokestis |
£ |
|
| 15. |
Kursų ataskaita |
£ |
|
| 16. |
Paskolos sutarties kopija |
£ |
|
| 17. |
Kiti (įrašyti): |
£ |
|
Bendras pateiktų priedų lapų skaičius
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________
2011 m. spalio 18 d. įsakymas Nr. BR1-1131
VI. PARAMOS GAVĖJO DEKLARACIJA
| Patvirtinu, kad šiame mokėjimo prašyme ir jo prieduose pateikta informacija yra teisinga. Patvirtinu, kad šiame mokėjimo prašyme prašomos apmokėti išlaidos nėra finansuojamos iš kitų šaltinių. |
|||||
| Paramos gavėjas arba jo įgaliotas asmuo |
|||||
|
|
|
|
|
||
| (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) |
|||||
| Projekto vadovas |
|||||
|
|
|
|
|
||
| (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) |
|||||
| Projekto finansininkas |
|||||
|
|
|
|
|
||
| (pareigos) (parašas) (vardas, pavardė) |
|||||
Paramos gavėjo parašas / Įgalioto asmens parašas _____________
2011 m. spalio 18 d. įsakymas Nr. BR1-1131
Priedo pakeitimai:
Nr. BR1-214, 2011-02-03, Informaciniai pranešimai, 2011, Nr. 12-83 (2011-02-11), i. k. 11123MAISAK0BR1-214
Nr. BR1-1131, 2011-10-18, Informaciniai pranešimai, 2011, Nr. 85-808 (2011-10-26), i. k. 11123MAISAKBR1-1131
Pakeitimai:
1.
Nacionalinė mokėjimo agentūra prie Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Įsakymas
Nr. BR1-214, 2011-02-03, Informaciniai pranešimai, 2011, Nr. 12-83 (2011-02-11), i. k. 11123MAISAK0BR1-214
Dėl Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos direktoriaus 2010 m. vasario 2 d. įsakymo Nr. BR1-94 "Dėl Mokėjimo prašymo paramai gauti pagal Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 metų programos priemones formos patvirtinimo" pakeitimo
2.
Nacionalinė mokėjimo agentūra prie Lietuvos Respublikos žemės ūkio ministerijos, Įsakymas
Nr. BR1-1131, 2011-10-18, Informaciniai pranešimai, 2011, Nr. 85-808 (2011-10-26), i. k. 11123MAISAKBR1-1131
Dėl Nacionalinės mokėjimo agentūros prie Žemės ūkio ministerijos direktoriaus 2010 m. vasario 2 d. įsakymo Nr. BR1-94 "Dėl Mokėjimo prašymo paramai gauti pagal Lietuvos kaimo plėtros 2007–2013 metų programos priemones formos patvirtinimo" pakeitimo