LIETUVOS DARBO BIRŽOS

Suvestinė redakcija nuo 2015-03-21 iki 2016-03-09

Įsakymas paskelbtas: Žin. 2011, Nr. 19-946, i. k. 11122DBISAK0000V-68

PRIE SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS

ĮSAKYMAS

DĖL SOCIALINIŲ ĮMONIŲ REIKALŲ KOMISIJOS SUDARYMO IR JOS DARBO REGLAMENTO PATVIRTINIMO

2011 m. vasario 4 d. Nr. V-68

Vilnius

Vadovaudamasis Socialinės įmonės statuso suteikimo juridiniams asmenims tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2004 m. rugsėjo 29 d. įsakymu Nr. A1-225 (Žin., 2004, Nr. 149-5434; 2005, Nr. 79-2882, Nr. 94-3512) (toliau – Aprašas), 10–12, 26.2, 27–28 punktais:

1. Sudarau šią Socialinių įmonių reikalų komisiją (toliau – Komisija):

Vilija Sanajevienė – Lietuvos darbo biržos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (toliau – Lietuvos darbo birža) Užimtumo rėmimo skyriaus vedėja (komisijos pirmininkė);

Kristina Ščerbickaitė – Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijos Darbo rinkos skyriaus vedėjo pavaduotoja (komisijos pirmininko pavaduotoja);

Rolandas Ragėnas – Valstybinės mokesčių inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos Teisės departamento Tiesioginių mokesčių skyriaus vedėjas;

Leonas Kirkilovskis – Lietuvos socialinių įmonių asociacijos pirmininkas;

Evelina Kelmelienė – Lietuvos neįgaliųjų draugijos teisininkė;

Stanislava Kulbokienė – Lietuvos žmonių su negalia sąjungos administratorė;

Gina Ramanauskienė – UAB „Vikada“ direktorė;

Iginijus Šakūnas – UAB „Smiltainis ir Ko“ valdybos pirmininkas;

Raisa Trimailienė – UAB „Bankrovita“ direktorė.

Punkto pakeitimai:

Nr. V-269, 2011-05-31, Žin., 2011, Nr. 68-3280 (2011-06-04), i. k. 11122DBISAK000V-269

Nr. V-621, 2012-12-13, Žin., 2012, Nr. 148-7625 (2012-12-18), i. k. 11222DBISAK000V-621

Nr. V-488, 2013-09-05, Žin., 2013, Nr. 95-4756 (2013-09-07), i. k. 11322DBISAK000V-488

Nr. V-166, 2014-03-10, paskelbta TAR 2014-03-12, i. k. 2014-02997

Nr. V-168, 2015-03-20, paskelbta TAR 2015-03-20, i. k. 2015-04016

2. Tvirtinu Socialinių įmonių reikalų komisijos darbo reglamentą (pridedama).

3. Skiriu atsakinga už pareiškėjo dokumentų ir duomenų atitikimo Apraše keliamiems reikalavimams patikrinimą nurodytais terminais, dokumentų pateikimą Komisijai svarstyti, Komisijos darbo organizavimą ir techninį aptarnavimą – Lietuvos darbo biržos Užimtumo rėmimo skyriaus vyriausiąją specialistę Rimą Švedienę.

4. Pavedu šio įsakymo vykdymo kontrolę Lietuvos darbo biržos direktoriaus pavaduotojui Albertui Šlekiui.

5. Pripažįstu netekusiais galios:

5.1. Lietuvos darbo biržos direktoriaus 2004 m. gruodžio 6 d. įsakymą Nr. V-209 „Dėl Socialinių reikalų komisijos sudarymo“;

5.2. Lietuvos darbo biržos direktoriaus 2005 m. gegužės 30 d. įsakymą Nr. V-191 „Dėl Socialinių reikalų komisijos papildymo“;

5.3. Lietuvos darbo biržos direktoriaus 2006 m. spalio 4 d. įsakymą Nr. V-468 „Dėl Lietuvos darbo biržos direktoriaus 2005 m. gegužės 30 d. įsakymo Nr. V-191 „Dėl Socialinių reikalų komisijos sudarymo“ 1 punkto pakeitimo“;

5.4. Lietuvos darbo biržos direktoriaus 2006 m. gruodžio 12 d. įsakymą Nr. V-587 „Dėl Lietuvos darbo biržos direktoriaus 2004 m. gruodžio 6 d. įsakymo Nr. V-209 „Dėl Socialinių reikalų komisijos sudarymo“ 1 punkto pakeitimo“;

5.5. Lietuvos darbo biržos direktoriaus 2010 m. spalio 20 d. įsakymo Nr. V-556 „Dėl Lietuvos darbo biržos direktoriaus 2004 m. gruodžio 6 d. įsakymo Nr. V-209 „Dėl Socialinių reikalų komisijos sudarymo“ pakeitimo“ 1 punktą;

5.6. Lietuvos darbo biržos direktoriaus 2010 m. gruodžio 28 d. įsakymą Nr. V-678 „Dėl Socialinių įmonių reikalų komisijos sudarymo ir jos darbo reglamento tvirtinimo“.

Direktorius Mindaugas Petras Balašaitis

PATVIRTINTA

Lietuvos darbo biržos prie Socialinės

apsaugos ir darbo ministerijos

direktoriaus 2011 m. vasario 4 d.

įsakymu Nr. V-68

SOCIALINIŲ ĮMONIŲ REIKALŲ KOMISIJOS DARBO REGLAMENTAS

I. BENDROSIOS NUOSTATOS

1. Socialinių įmonių reikalų komisijos darbo reglamentas (toliau – šis reglamentas) nustato Socialinių įmonių reikalų komisijos (toliau – Komisija) sudarymą, jos funkcijas, teises ir darbo organizavimą.

2. Komisija veikia nuolat visuomeniniais pagrindais.

3. Komisijos veiklos tikslas – teikti rekomendacijas Lietuvos darbo biržos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (toliau – Lietuvos darbo birža) direktoriui dėl socialinės įmonės statuso suteikimo/nesuteikimo bei jo panaikinimo/nenaikinimo.

4. Komisija savo veikloje vadovaujasi Lietuvos Respublikos socialinių įmonių įstatymu (Žin., 2004, Nr. 96-3519) (toliau – Socialinių įmonių įstatymas), Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2004 m. lapkričio 29 d. nutarimu Nr. 1501 „Dėl socialinių įmonių neremtinų veiklos rūšių sąrašo patvirtinimo“ (Žin., 2004, Nr. 173-6399), Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2004 m. rugsėjo 29 d. įsakymu Nr. A1-225 „Dėl teisės aktų, būtinų Lietuvos Respublikos socialinių įmonių įstatymui įgyvendinti“ (Žin., 2004, Nr. 149-5434) (toliau – Ministro įsakymas), kitais teisės aktais ir šiuo reglamentu.

5. Komisijos veikloje laikomasi skaidrumo, objektyvumo ir nešališkumo principų.

6. Šiame reglamente vartojamos sąvokos atitinka Socialinių įmonių įstatymo sąvokas. Kai šiame reglamente vartojama sąvoka „socialinė įmonė“, ta norma yra bendra, taikoma ir neįgaliųjų socialinėms įmonėms.

II. KOMISIJOS SUDARYMAS

7. Komisija sudaroma iš vienodo skaičiaus lygiateisių narių:

7.1. atstovaujančių darbuotojų interesus ginančias organizacijas (profesines sąjungas, susivienijimus, asociacijas ar kitas organizacijas);

7.2. darbdavių interesus atstovaujančias organizacijas (susivienijimus, asociacijas ir kitas organizacijas);

7.3. valstybės institucijų (Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos, Lietuvos darbo biržos, Valstybinės mokesčių inspekcijos, Valstybinės darbo inspekcijos, savivaldybių ir kitų institucijų) atstovų.

8. Komisijos sudėtį tvirtina Lietuvos darbo biržos direktorius.

9. Komisijos nariai prieš pradėdami savo veiklą Komisijoje privalo pasirašyti Konfidencialumo ir nešališkumo pasižadėjimą (1 priedas).

10. Komisijos narius delegavusios organizacijos ir institucijos turi teisę juos atšaukti ir deleguoti naujus atstovus.

11. Komisijos narys netenka savo įgaliojimų, kai nebeina pareigų jį į Komisiją delegavusioje institucijoje.

III. KOMISIJOS FUNKCIJOS

12. Komisija vykdo šias funkcijas:

12.1. nagrinėja pareiškėjų pateiktus prašymus dėl socialinės įmonės statuso suteikimo (toliau – prašymai) ir prie jų pridėtus dokumentus;

12.2. nustato, ar pareiškėjas atitinka socialinei įmonei keliamas sąlygas, nurodytas Socialinių įmonių įstatyme ir Ministro įsakymu patvirtintuose aprašuose;

12.3. vertina socialinės įmonės (veiklos) verslo planą pagal Ministro įsakymu nustatytus socialinės įmonės veiklos (verslo) plano vertinimo kriterijus;

12.4. vertina tikslinėms grupėms priklausančių asmenų socialinių įgūdžių lavinimo bei socialinės integracijos priemonių planą pagal Ministro įsakymu nustatytus tikslinėms grupėms priklausančių asmenų socialinių įgūdžių lavinimo bei socialinės integracijos priemonių plano vertinimo kriterijus;

12.5. teikia Lietuvos darbo biržos direktoriui motyvuotą rekomendaciją suteikti/nesuteikti pareiškėjui socialinės įmonės statusą;

12.6. nagrinėja jai pateiktus dokumentus ir nustato, ar yra Socialinės įmonės statuso suteikimo juridiniams asmenims tvarkos aprašo, patvirtinto Ministro įsakymu, 21.3–21.5 punktuose nurodyti pagrindai panaikinti socialinės įmonės statusą;

12.7. teikia Lietuvos darbo biržos direktoriui motyvuotą rekomendaciją panaikinti/nenaikinti socialinės įmonės statusą per 5 darbo dienas nuo pranešimo apie atsiradusį pagrindą naikinti socialinės įmonės statusą gavimo dienos;

12.8. susipažįsta su pareiškėjo veikla bei pasiruošimu vykdyti socialinės įmonės veiklą, nuvykusi į pareiškėjo buveinės ir/ar veiklos vykdymo vietą;

Papildyta punktu:

Nr. V-317, 2012-06-19, Žin., 2012, Nr. 69-3578 (2012-06-21), i. k. 11222DBISAK000V-317

12.9. vykdo kitas teisės aktuose nustatytas funkcijas.

Punkto numeracijos pakeitimas:

Nr. V-317, 2012-06-19, Žin., 2012, Nr. 69-3578 (2012-06-21), i. k. 11222DBISAK000V-317

IV. KOMISIJOS TEISĖS

13. Komisija, įgyvendindama jai pavestas funkcijas, turi teisę:

13.1. kviesti ekspertus dokumentų vertinimui atlikti ir kitus asmenis, jeigu balsuodami tam pritaria posėdyje dalyvaujantys Komisijos nariai;

13.2. teikti rekomendacijas Socialinės apsaugos ir darbo ministerijai dėl teisės aktų, susijusių su socialinės įmonės statuso suteikimu, tobulinimo.

V. KOMISIJOS DARBO ORGANIZAVIMAS

14. Komisijai vadovauja Komisijos pirmininkas, kuris paskiriamas Lietuvos darbo biržos direktoriaus įsakymu. Nesant Komisijos pirmininko, Komisijos darbui vadovauja Komisijos pirmininko pavaduotojas, paskirtas Lietuvos darbo biržos direktoriaus įsakymu.

15. Komisijos veiklos forma yra posėdžiai, kurie privalo būti suorganizuoti per 10 kalendorinių dienų nuo prašymų išnagrinėjimo, įforminimo ir nustatymo, kad informacijos svarstymui dėl socialinės įmonės statuso suteikimo pakanka (2, 3, 4 priedai). Prašymus Komisijos posėdyje pristato Lietuvos darbo biržos Užimtumo rėmimo skyriaus atsakingas darbuotojas, juos nagrinėjęs ir įforminęs.

16. Komisijos posėdžio darbotvarkę Komisijos nariai turi gauti ne vėliau kaip prieš 3 darbo dienas iki posėdžio. Su prašymais Komisijos nariai supažindinami posėdžio metu, kaip nurodyta šio reglamento 15 punkte.

17. Komisijos posėdžiuose gali dalyvauti prašymą pateikusio juridinio asmens vadovas arba jo įgaliotas asmuo Lietuvos darbo biržos kvietimu.

18. Komisijos nariai, tiesiogiai ar netiesiogiai suinteresuoti svarstomu klausimu, privalo apie tai pranešti Komisijos pirmininkui ir nusišalinti. Jeigu svarstomu klausimu tiesiogiai ar netiesiogiai suinteresuotas Komisijos pirmininkas, jis informuoja apie tai Komisijos narius ir nusišalina. Tokiu atveju šiam posėdžiui Lietuvos darbo biržos direktoriaus įsakymu paskiriamas kitas Komisijos pirmininkas.

19. Paaiškėjus, kad priimant sprendimą buvo kilęs interesų konfliktas nenusišalinus tiesiogiai ar netiesiogiai svarstomu klausimu suinteresuotam Komisijos nariui, ši informacija pateikiama nenusišalinusį Komisijos narį skyrusios organizacijos ar institucijos vadovui ir prašoma per 3 darbo dienas į Komisiją pasiūlyti kitą atstovą. Priimtasis sprendimas, kurį priimant kilo interesų konfliktas, panaikinamas, o po 3 darbo dienų organizuojamas pakartotinis Komisijos posėdis dėl to paties klausimo svarstymo.

20. Komisijos posėdis yra teisėtas, jeigu jame dalyvauja ne mažiau kaip pusė Komisijos narių, tačiau bent po vieną atstovą iš kiekvienos atstovaujamos šalies.

21. Komisijos nariai sprendimus priima bendru sutarimu. Kai bendras sutarimas nepasiekiamas, sprendimas priimamas paprasta posėdyje dalyvaujančių Komisijos narių balsų dauguma. Balsams pasiskirsčius po lygiai, lemiamas yra Komisijos pirmininko balsas.

22. Komisijos sekretorius yra Lietuvos darbo biržos direktoriaus įsakymu paskirtas darbuotojas. Jis protokoluoja Komisijos posėdžius ir techniškai juos aptarnauja.

23. Komisijos posėdžiai protokoluojami, kaip nurodyta šio reglamento 5 priede. Protokolą pasirašo visi Komisijos nariai. Posėdžių protokolai registruojami registre (6 priedas).

VI. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

24. Komisijos sprendimai yra rekomendacinio pobūdžio.

25. Komisijos darbo organizavimo išlaidos padengiamos iš Lietuvos darbo biržai išlaikyti skirtų lėšų.

26. Komisijos posėdžiams patalpas suteikia Lietuvos darbo birža.

_________________

Socialinių įmonių reikalų komisijos

darbo reglamento

1 priedas

(Komisijos nario konfidencialumo ir nešališkumo pasižadėjimo pavyzdys)

SOCIALINIŲ ĮMONIŲ REIKALŲ KOMISIJOS NARIO

____________________________________________________

(vardas ir pavardė)

________________

(asmens kodas)

KONFIDENCIALUMO IR NEŠALIŠKUMO PASIŽADĖJIMAS

___________

(data)

___________________

(sudarymo vieta)

Būdamas Socialinių įmonių statuso suteikimo komisijos (toliau – komisija) nariu:

1. Pasižadu:

1.1. saugoti ir tik įstatymų ir kitų teisės aktų nustatytais tikslais ir tvarka naudoti konfidencialią informaciją, kuri man taps žinoma, dirbant Komisijos nariu;

1.2. man patikėtus dokumentus, kuriuose yra konfidenciali informacija, saugoti tokiu būdu, kad tretieji asmenys neturėtų galimybės su jais susipažinti ar pasinaudoti.

2. Man išaiškinta, kad konfidencialią informaciją sudaro:

2.1. komisijoje svarstyti įmonių prašymai ir kiti dokumentai;

2.2. komisijos sprendimai ir motyvai dėl socialinių įmonių statuso suteikimo (nesuteikimo/panaikinimo);

2.3. kita informacija, susijusi su prašymų nagrinėjimu, aiškinimu, vertinimu ir palyginimu;

2.4. jeigu prašymai buvo atmesti, – atmetimo priežastys.

3. Įsipareigoju, paaiškėjus, kad socialinių įmonių statuso suteikimo prašymų teikime dalyvauja asmuo, susijęs su manimi artimos giminystės ar svainystės ryšiais, arba įmonė, kuriai vadovauja toks asmuo, arba kad toks asmuo turi daugiau kaip 50 procentų prašymą teikiančios įmonės akcijų, raštu pranešti Komisijos pirmininkui ir nusišalinti.

4. Man išaiškinta, kad asmenys, susiję su manimi artimos giminystės ar svainystės ryšiais, yra: tėvai, įtėviai, broliai, seserys ir jų vaikai, seneliai, sutuoktiniai, vaikai, įvaikiai, jų sutuoktiniai ir jų vaikai, taip pat sutuoktinių tėvai, broliai, seserys ir jų vaikai.

Komisijos narys (parašas) (vardas ir pavardė)

_________________

Socialinių įmonių reikalų komisijos darbo reglamento

2 priedas

(Pažymos apie pareiškėjo pateiktų dokumentų atitikimą keliamiems reikalavimams formos pavyzdys)

PAŽYMA

APIE PAREIŠKĖJO PATEIKTŲ DOKUMENTŲ ATITIKIMĄ KELIAMIEMS REIKALAVIMAMS

Dokumentų pateikimo__________ TDB____

(data)

Eil. Nr.	Dokumento pavadinimas	Atitikimas keliamiems reikalavimams	Pastabos ir papildomų ar patikslintų dokumentų pateikimas
1	Prašymas
2	Juridinio asmens steigimo dokumentai (kopijos)
3	Veiklos (verslo) planas
4	Tikslinėms grupėms priklausančių asmenų socialinių įgūdžių lavinimo bei socialinės integracijos priemonių planas
5	Turto nuosavybę patvirtinančių dokumentų, susijusių su darbo vietų steigimu ar pritaikymu (kopijos)

Pažymą užpildė ______________ _____________________

(parašas) (vardas, pavardė)

_________________

Socialinių įmonių reikalų komisijos darbo reglamento

3 priedas

(Pažymos apie pareiškėjo duomenis, siekiant socialinės įmonės statuso, formos pavyzdys)

PAŽYMA

APIE PAREIŠKĖJO DUOMENIS, SIEKIANT SOCIALINĖS ĮMONĖS STATUSO

Pareiškėjo pavadinimas

Informacija apie įmonės dirbančiuosius prašymo pateikimo dieną

Veiklos rūšys pagal EVRK klasifikatorių

Veiklos pajamos per praėjusius metus

Viso

Pagal tikslines grupes

Sekcija

Kodas

Iš jų

Viso

Iš jų neįgalieji

Kitoms tikslinėms gr. priklausančių asmenų proc.

Iš viso

Remtinos

Neremtinos

Viso

0-25 proc. darbingumo lygio

30-40 proc. darb. lygio

45-55 proc. darb. lygio

didelių spec. poreikių lygio

vidut. spec. poreikių lygio

nedidelių spec. poreikių lygio

didelių spec. poreikių

Neįgaliųjų tikslinei gr. prikl. asmenų proc.

Eur

Proc.

Eur

Proc.

Viso gauta pajamų:

Pažymą užpildė __________ ______________

(parašas) (vardas, pavardė)

______________________________

Priedo pakeitimai:

Nr. V-761, 2014-12-12, paskelbta TAR 2014-12-12, i. k. 2014-19569

Socialinių įmonių reikalų komisijos darbo reglamento

4 priedas


(Pažymos apie pareiškėją ir numatomą jo veiklą formos pavyzdys)

PAŽYMA APIE PAREIŠKĖJĄ IR NUMATOMĄ JO VEIKLĄ


1.	Pareiškėjo pavadinimas, buveinės adresas, registracijos data
2.	Steigėjas (ai)
3.	Vykdoma veikla pagal EVRK (remtina ir neremtina)
4.	Informacija apie anksčiau gautą valstybės pagalbą
5.	Įmonės veiklos socialinė nauda
6.	Socialinės integracijos ir lavinimo priemonės
7.	Nuosavybės ar patikėjimo teise disponuojamas turtas
8.	Verslo plano rodikliai	Pirmaisiais veiklos metais	Antraisiais veiklos metais	Trečiaisiais veiklos metais
8.1.	Planuojamos veiklos plėtros kryptys
8.2.	Planuojamų sukurti naujų darbo vietų skaičius
8.3.	Planuojamų įdarbinti tikslinėms grupėms priklausančių asmenų skaičius
8.4.	Konkretūs valstybės pagalbos poreikiai pagal subsidijas, Eur
8.4.1.	darbo užmokesčiui
8.4.2.	naujų vietų steigimui ar pritaikymui
8.4.3	darbo ir poilsio aplinkos pritaikymui
8.4.4.	asistento subsidijai
8.4.5.	transporto subsidijai
8.4.6.	administracinėms išlaidoms
8.4.7.	bendrojo ir specialaus pobūdžio mokymams
8.5.	Planuojamos pajamų apimtys, Eur

Pažymą užpildė __________ ______________ (parašas) (vardas, pavardė)

Priedo pakeitimai:

Nr. V-761, 2014-12-12, paskelbta TAR 2014-12-12, i. k. 2014-19569

Socialinių įmonių reikalų komisijos

darbo reglamento

5 priedas

SOCIALINIŲ ĮMONIŲ REIKALŲ KOMISIJOS POSĖDŽIO PROTOKOLO ĮFORMINIMO APRAŠAS

1. Socialinių įmonių reikalų komisijos svarstomi klausimai ir rekomendacijos išdėstomos posėdžio protokole.

2. Posėdžio protokolas susideda iš dviejų dalių: dėstomosios ir nutariamosios.

3. Protokolo dėstomojoje dalyje nurodoma:

3.1. posėdžio data, laikas ir vieta;

3.2. posėdyje dalyvaujantys Socialinių įmonių reikalų komisijos nariai ir kiti asmenys;

3.3. Socialinių įmonių reikalų komisijos posėdyje apsvarstyti prašymai ir jų priedai, pažymos, kiti dokumentai, pateikti argumentai, paaiškinimai;

3.4. sąrašas pareiškėjų, dėl kurių sprendimo suteikti/nesuteikti arba panaikinti/nenaikinti socialinės įmonės statusą priėmimas atidedamas (išdėstant sprendimo motyvus);

3.5. kita, Socialinių įmonių reikalų komisijos nuomone, svarbi informacija.

4. Protokolo nutariamojoje dalyje nurodoma:

4.1. sąrašas pareiškėjų, kuriems rekomenduojama suteikti socialinės įmonės statusą;

4.2. sąrašas pareiškėjų, kuriems rekomenduojama nesuteikti socialinės įmonės statuso (išdėstant siūlymo atsisakyti suteikti socialinės įmonės statusą motyvus);

4.3. sąrašas pareiškėjų, kuriems rekomenduojama nenaikinti socialinės įmonės statuso;

4.4. sąrašas pareiškėjų, kuriems rekomenduojama panaikinti socialinės įmonės statusą (išdėstant siūlymo panaikinti socialinės įmonės statusą motyvus).

5. Prie posėdžio protokolo pridedami minėti sąrašai, posėdyje nagrinėtų dokumentų kopijos.

6. Socialinių įmonių reikalų komisijos protokolą pasirašo visi posėdyje dalyvavusieji komisijos nariai, Socialinių įmonių reikalų komisijos pirmininkas ir sekretorius.

7. Posėdžio protokolas įforminamas vadovaujantis Dokumentų rengimo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos archyvų departamento prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės generalinio direktoriaus 2001 m. kovo 30 d. įsakymu Nr. 19 (Žin., 2001, Nr. 30-1009; 2006, Nr. 60-2169).

_________________

Socialinių įmonių reikalų komisijos darbo reglamento

6 priedas

(Socialinių įmonių reikalų komisijos dokumentų registro formos pavyzdys)

SOCIALINIŲ ĮMONIŲ REIKALŲ KOMISIJOS POSĖDŽIŲ DOKUMENTŲ REGISTRAS

Reg. Nr.	Data	Dokumento pavadinimas (antraštė)	Bylos, į kurią įdėtas dokumentas, nuoroda	Dokumento su priedais lapų skaičius	Pastabos
1	2	3	4	5	6

______________________ ________________ __________________________

(pareigų pavadinimas) (parašas) (vardas ir pavardė)

_________________

Pakeitimai: