LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS TARNYBOS

Suvestinė redakcija nuo 2013-09-01

Įsakymas paskelbtas: Žin. 2012, Nr. 36-1825, i. k. 11220LPISAK000DI-32

LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS TARNYBOS PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS DIREKTORIAUS

Į S A K Y M A S

DĖL PRAŠYMŲ IR PRANEŠIMŲ FORMŲ PATVIRTINIMO

2012 m. kovo 21 d. Nr. DI-32

Vilnius

Vadovaudamasis Lošimo įrenginio tipo tvirtinimo tvarkos, patvirtintos Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 529 (Žin., 2003, Nr. 40-1848), 3.1 punktu bei Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 10.4, 10.5 punktais:

1. T v i r t i n u pridedamas formas:

1.1. Prašymo patvirtinti lošimo įrenginio tipą;

1.2. Prašymo įregistruoti lošimo įrenginį;

1.3. Prašymo įregistruoti lošimo įrenginį, kuris bus naudojamas mokymo tikslams;

1.4. Prašymo pakeisti ar papildyti registro duomenis;

1.5. Prašymo išregistruoti registro duomenis;

1.6. Prašymo suteikti registro duomenis;

1.7. Duomenų teikėjų prašymo suteikti registro duomenis;

1.8. Prašymo pataisyti registro duomenis;

1.9. Pranešimo apie lošimo įrenginio įregistravimą registre;

1.10. Pranešimo apie registro duomenų pasikeitimą.

2. P r i p a ž į s t u netekusiais galios:

2.1.Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. nutarimą Nr. N-330 „Dėl prašymų ir pranešimų formų patvirtinimo“ (Žin., 2004, Nr. 178-6623);

2.2. Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2009 m. gruodžio 3 d. nutarimą Nr. N-399 „Dėl Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. nutarimo Nr. N-330 „Dėl prašymų ir pranešimų formų patvirtinimo“ pakeitimo“ (Žin., 2009, Nr. 146-6547).

Lošimo įrenginių techninės kontrolės ir

registro skyriaus vedėjas,

atliekantis direktoriaus funkcijas Danielius Stašys

Forma patvirtinta

Lošimų priežiūros tarnybos prie

Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus

2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32

_______________________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos

PRAŠYMAS PATVIRTINTI LOŠIMO ĮRENGINIO TIPĄ

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

(surašymo vieta)

Vadovaudamiesi Lošimo įrenginio tipo tvirtinimo tvarka, patvirtinta Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 529 (Žin., 2003, Nr. 40-1848), prašome patvirtinti šį lošimo įrenginio tipą:

1. Lošimo įrenginio rūšis ________________________________________________________________________ ;

(A kategorijos lošimo automatas, B kategorijos lošimo automatas, ruletė ar kitas lošimo įrenginys)

2. Lošimo įrenginio gamintojas ___________________________________________________________________ .

(pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas, kontaktinis asmuo)

PRIDEDAMA:

1. Akredituotos įstaigos (laboratorijos) išduotas sertifikatas , patvirtinantis, kad lošimo įrenginio tipas atitinka

(laboratorijos pav., sertifikato Nr., išdavimo data)

Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo, Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos nustatytus reikalavimus, ________ lapai (-ų).

2. Bandymų, atliktų akredituotoje įstaigoje (laboratorijoje), ataskaitos arba juos atitinkantys dokumentai, ___ lapai (-ų).

(laboratorijos pav., ataskaitos Nr., išdavimo data)

3. Lošimo įrenginio gamintojo parengti lošimų, lošiamų tam tikro tipo lošimo automatais, aprašymai, _____ lapai (-ų).

4. Lošimo įrenginio gamintojo parengta lošimo įrenginio eksploatavimo instrukcija, ______ lapai (-ų).

5. Lošimo įrenginio techninės charakteristikos aprašymas, ______ lapai (-ų).

6. Kompiuterinė laikmena, _____ vnt.

(pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

A.V.

PASTABA. Prie prašymo gali būti pridėti ir kiti dokumentai, pareiškėjo manymu, reikalingi tipui tvirtinti. Jei lošimo įrenginio sertifikatą ir bandymų ataskaitą Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos pateikia pati akredituota įstaiga (laboratorija), tai reikia nurodyti šiame prašyme.

Forma patvirtinta

Lošimų priežiūros tarnybos

prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus

2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32

(Lošimų priežiūros tarnybos

prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus

2013 m. rugpjūčio 22 d. įsakymo Nr. DI-313

redakcija)

__________________________________________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

__________________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos

PRAŠYMAS ĮREGISTRUOTI LOŠIMO ĮRENGINĮ

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

(surašymo vieta)

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 21 punktu, prašome į Lietuvos lošimo įrenginių registrą įregistruoti šiuos lošimo įrenginius:

Eil. Nr.	Lošimo įrenginio rūšis	Lošimo įrenginio tipas	Lošimo įrenginio pavadinimas	Lošimo įrenginio pagaminimo data	Lošimo įrenginio gamintojas (pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)	Lošimo įrenginio serija ir numeris	Lošimo įrenginio programinės įrangos versija	Lošimo įrenginio sertifikato, patvirtinančio, kad lošimo įrenginys atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo ir Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos nustatytus reikalavimus, numeris	Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data	Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas	Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)

PRIDEDAMA. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo duomenis (lošimo įrenginių duomenys), _______lapai (-ų).

(pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

A. V.

PASTABA. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.

_________________

Forma patvirtinta

Lošimų priežiūros tarnybos

prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus

2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32

(Lošimų priežiūros tarnybos

prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus

2013 m. rugpjūčio 22 d. įsakymo Nr. DI-313

redakcija)

__________________________________________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

__________________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos

PRAŠYMAS ĮREGISTRUOTI LOŠIMO ĮRENGINĮ, KURIS BUS NAUDOJAMAS MOKYMO TIKSLAMS

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

(surašymo vieta)

Eil. Nr.	Lošimo įrenginio rūšis	Lošimo įrenginio tipas	Lošimo įrenginio pavadinimas	Lošimo įrenginio pagaminimo data	Lošimo įrenginio gamintojas (pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)	Lošimo įrenginio serija ir numeris	Lošimo įrenginio programinės įrangos versija	Lošimo įrenginio sertifikato, patvirtinančio, kad lošimo įrenginys atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo ir Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos nustatytus reikalavimus, numeris	Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data	Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas	Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)

PRIDEDAMA. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo duomenis (lošimo įrenginių duomenys), _______lapai (-ų).

(pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

A. V.

PASTABA. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.

_________________

Forma patvirtinta

Lošimų priežiūros tarnybos

prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus

2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32

(Lošimų priežiūros tarnybos

prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus

2013 m. rugpjūčio 22 d. įsakymo Nr. DI-313

redakcija)

__________________________________________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

__________________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos

PRAŠYMAS PAKEISTI AR PAPILDYTI REGISTRO DUOMENIS

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

(surašymo vieta)

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 26 punktu, prašome Lietuvos lošimo įrenginių registre

£[] pakeisti

£[] papildyti

šiuos duomenis:

I. BENDROVĖS DUOMENYS

Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas

Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris

Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris

Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris

Ankstesni duomenys

Aktualūs

duomenys

II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS

Eil. Nr.

Lošimo įrenginio įregistr. registre data

Lošimo įrenginio gamintojas

Lošimo įrenginio serija ir numeris

Lošimo įrenginio pagaminimo data

Lošimo įrenginio rūšis

Lošimo įrenginio tipas

Lošimo įrenginio sertifikato numeris

Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas

Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data

Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris

Lošimo įrenginio paženklinimo data

Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)

Ankstesni duomenys

Aktualūs duomenys

PRIDEDAMA. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo 2 skyriaus duomenis, ____________lapai (-ų)¹.

(pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

A. V.

PASTABOS.

1. Keičiami ar papildomi lošimo įrenginio ar bendrovės duomenys įrašomi į baltos spalvos langelius.

2. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.

3. Užpildyti prašymai pateikiami popieriuje, taip pat kompiuterine laikmena arba elektroniniu paštu.

¹ Jei keičiami ar papildomi lošimo įrenginio sertifikato duomenys, bendrovė privalo pateikti naujo lošimo įrenginio sertifikato patvirtintą kopiją.

_________________

Forma patvirtinta

Lošimų priežiūros tarnybos prie

Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus

2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32

____________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

__________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos

PRAŠYMAS IŠREGISTRUOTI REGISTRO DUOMENIS

20___ m. _____________d. Nr.__

__________

(surašymo vieta)

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 34 punktu, prašome iš Lietuvos lošimo įrenginių registro išregistruoti šiuos duomenis:

I. BENDROVĖS DUOMENYS

Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas

Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris

Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris

Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris

________________________

¹ Bendrovės duomenys

² Išregistruojami duomenys. Į šiuos laukelius reikia įrašyti tik išregistruojamus duomenis.

II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS

Eil. Nr.

Lošimo įrenginio rūšis

Lošimo įrenginio gamintojas

Lošimo įrenginio serija ir numeris

Lošimo įrenginio pagaminimo data

Lošimo įrenginio įregistravimo registre data*

Lošimo įrenginio tipas

Lošimo įrenginio sertifikato numeris

Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas

Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data

Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris

Lošimo įrenginio paženklinimo data

Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)

Duomenų išregistravimo priežastys:

_____________________________________________________________________________________________

PRIDEDAMA. Specialūs tapatumo ženklai, kuriais buvo paženklinti lošimo įrenginiai ar lošimo stalai, nurodyti šiame prašyme, _____ vnt.**

(pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

A.V

PASTABA. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.

________________________

* Laukelyje reikia įrašyti paskutinę išregistruojamo lošimo įrenginio įregistravimo Lietuvos lošimo įrenginių registre datą.

** Jei ženklai nebuvo sunaikinti, kaip tai numatyta Lošimo įrenginių ženklinimo specialiu tapatumo ženklu tvarkos apraše.

_________________

Forma patvirtinta

Lošimų priežiūros tarnybos prie

Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus

2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32

______________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

____________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos

PRAŠYMAS SUTEIKTI REGISTRO DUOMENIS*

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

(surašymo vieta)

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 38 punktu, prašome pateikti šiuos Lietuvos lošimo įrenginių registre esančius duomenis:

_____________________________________________________________________________________________

Duomenys bus naudojami:

_____________________________________________________________________________________________

(duomenų naudojimo tikslas)

Įsipareigojame duomenų nenaudoti kitam tikslui, negu buvo nurodyta prašyme, ir be registro įstaigos leidimo neperduoti jų kitiems asmenims.

(pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

A.V.

______________________

* Šios formos prašymą pildo Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų 38.1, 38.3 punktuose nurodytos institucijos ar asmenys, norintys gauti registre esančius duomenis.

_________________

Forma patvirtinta

Lošimų priežiūros tarnybos prie

Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus

2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32

________________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

___________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos

DUOMENŲ TEIKĖJŲ PRAŠYMAS SUTEIKTI REGISTRO DUOMENIS*

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

(surašymo vieta)

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 38.2 punktu, prašome pateikti šiuos Lietuvos lošimo įrenginių registre esančius duomenis:

_____________________________________________________________________________________________

Duomenys bus naudojami:

_____________________________________________________________________________________________

(duomenų naudojimo tikslas)

Įsipareigojame duomenų nenaudoti kitam tikslui, negu buvo nurodyta prašyme, ir be registro įstaigos leidimo neperduoti jų kitiems asmenims.

(pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

A.V.

______________________

* Šios formos prašymą pildo tik registro duomenų teikėjai, norintys gauti registre esančius jų duomenis.

_________________

Forma patvirtinta

Lošimų priežiūros tarnybos prie

Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus

2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32

___________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

_________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos

PRAŠYMAS PATAISYTI REGISTRO DUOMENIS

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

(surašymo vieta)

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 32 punktu, prašome Lietuvos lošimo įrenginių registre pataisyti šiuos duomenis:

I. BENDROVĖS DUOMENYS

Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas	Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris	Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris (nurodomas tas leidimas, pagal kurį suteikta teisė eksploatuoti lošimo įrenginį)	Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris
				Ankstesni duomenys
				Aktualūs duomenys

II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS

Eil. Nr.

Lošimo įrenginio įregistr. registre data

Lošimo įrenginio gamintojas

Lošimo įrenginio serija ir numeris

Lošimo įrenginio pagaminimo data

Lošimo įrenginio rūšis

Lošimo įrenginio tipas

Lošimo įrenginio sertifikato numeris

Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas

Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data

Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris

Lošimo įrenginio paženklinimo data

Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)

Ankstesni duomenys

Aktualūs duomenys

PRIDEDAMA. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo duomenis, ____________lapai (-ų).

(pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

A.V.

_________________

Forma patvirtinta

Lošimų priežiūros tarnybos prie

Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus

2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32

LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS TARNYBOS PRIE LIETUVOS RESPUBLIKOS FINANSŲ MINISTERIJOS

___________________________________________________________

(struktūrinio padalinio pavadinimas)

_______________________

(adresatas)

PRANEŠIMAS APIE LOŠIMO ĮRENGINIO ĮREGISTRAVIMĄ REGISTRE

20__ m. _______________d. Nr.__

Vilnius

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 23 punktu, pranešame, kad šis (šie) lošimo įrenginys (-iai) įregistruoti Lietuvos lošimo įrenginių registre:

Registro identifikacinis numeris

Lošimo įrenginio serija ir numeris

Lošimo įrenginio specialaus tapatumo ženklo serija, numeris

Lošimo įrenginio rūšis

Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta

Įgaliotas Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos darbuotojas:

(pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

A.V.

_________________

Forma patvirtinta

Lošimų priežiūros tarnybos prie

Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus

2012 m. kovo 21 d. įsakymu Nr. DI-32

____________________________________

(bendrovės pavadinimas)

________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Lošimų priežiūros tarnybai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos

PRANEŠIMAS APIE REGISTRO DUOMENŲ PASIKEITIMĄ

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

(surašymo vieta)

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 25 punktu, pranešame, kad pasikeitė Lietuvos lošimo įrenginių registro duomenys:

I. BENDROVĖS DUOMENYS

Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas	Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris	Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris (nurodomas tas leidimas, pagal kurį suteikta teisė eksploatuoti lošimo įrenginį)	Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris
£[]	£[]	£[]	£[]

II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS

Eil. Nr.

Lošimo įrenginio įregistr. registre ir išregistr. iš jo data

Lošimo įrenginio gamintojas

Lošimo įrenginio serija ir numeris

Lošimo įrenginio pagaminimo data

Lošimo įrenginio rūšis

Lošimo įrenginio tipas

Lošimo įrenginio sertifikato numeris

Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas

Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data

Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris

Lošimo įrenginio paženklinimo data

Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)

£[]

Įsipareigojame per 5 kalendorines dienas kreiptis į registro įstaigą su prašymu įregistruoti duomenų pakeitimus Lietuvos lošimo įrenginių registre.

(pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

A.V.

PASTABA. Duomenys, kurie bus keičiami, turi būti pažymimi “£[]”

_________________

Pakeitimai:

Lošimų priežiūros tarnyba prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Įsakymas

Nr. DI-313, 2013-08-22, Žin., 2013, Nr. 91-4562 (2013-08-27), i. k. 11320LPISAK00DI-313

Dėl Lošimų priežiūros tarnybos prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos direktoriaus 2012 m. kovo 21 d. įsakymo Nr. DI-32 "Dėl prašymų ir pranešimų formų patvirtinimo" pakeitimo