Įsakymas netenka galios 2005-07-08:
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerija, Įsakymas
Nr. V-533/A1-189, 2005-06-30, Žin., 2005, Nr. 83-3078 (2005-07-07); Žin., 2005, Nr. 134-0 (2005-11-12), i. k. 1052250ISAK3/A1-189
Dėl Nedarbingumo pažymėjimų bei nėštumo ir gimdymo atostogų pažymėjimų išdavimo taisyklių, šių pažymėjimų blankų, taip pat Sunkių ligų, kuriomis sergantiems vaikams iki 18 metų stacionare ar medicininės reabilitacijos ir sanatorinio gydymo įstaigoje slaugyti išduodamas pažymėjimas ne ilgiau kaip 120 kalendorinių dienų per kalendorinius metus, sąrašo bei Ligų ir būklių, dėl kurių suteikiamos papildomos 14 kalendorinių dienų nėštumo ir gimdymo atostogos, sąrašo patvirtinimo
Suvestinė redakcija nuo 2004-05-01 iki 2005-07-07
Įsakymas paskelbtas: Žin. 2004, Nr. 29-937; Žin. 2004, Nr.30-0, i. k. 1042250ISAK73/A1-42
LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO IR
LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRO
Į S A K Y M A S
DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO IR LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRO 2001 M. GEGUŽĖS 28 D. ĮSAKYMO NR. 307/68 PAKEITIMO
2004 m. vasario 19 d. Nr. V-73/A1-42
Vilnius
Siekdami padidinti nedarbingumo pažymėjimų bei nėštumo ir gimdymo pažymėjimų išdavimo ir tęsimo kontrolės efektyvumą bei atsižvelgdami į asmens sveikatos priežiūros įstaigų pasiūlymus patobulinti šių pažymėjimų blankus:
Pakeičiame Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ir Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2001 m. gegužės 28 d. įsakymą Nr. 307/68 „Dėl Nedarbingumo pažymėjimų bei nėštumo ir gimdymo atostogų pažymėjimų davimo taisyklių, šių pažymėjimų blankų, taip pat sunkių ligų, kuriomis sergantiems vaikams iki 16 metų stacionare ir vaikų reabilitacijos įstaigoje slaugyti duodamas pažymėjimas ne ilgiau kaip 120 kalendorinių dienų per kalendorinius metus sąrašo bei ligų ir būklių, dėl kurių suteikiamos papildomos 14 kalendorinių dienų nėštumo ir gimdymo atostogos, sąrašo patvirtinimo“ (Žin., 2001, Nr. 48-1687; 2002, Nr. 62-2522; 2003, Nr. 64-2915):
1. Nurodytuoju įsakymu patvirtintose Nedarbingumo pažymėjimų bei nėštumo ir gimdymo atostogų pažymėjimų davimo taisyklėse:
1.1. Išdėstome 24 punktą taip:
„24. Jeigu laikinasis nedarbingumas trunka ilgai nepriklausomai nuo to, kad nedarbingumo laikotarpiu keičiasi ligos ar nedarbingumo priežastis, ne vėliau kaip po 30 ambulatorinio gydymo dienų ligonį turi apžiūrėti GKK ir įvertinti jo gydymą bei darbingumą. Tais atvejais, kai ligonis be pertraukos gydomas ambulatoriškai, stacionare ir vėl ambulatoriškai, nukreipiant asmenį į GKK į ambulatorinio gydymo trukmę, neįskaičiuojamos ambulatorinio gydymo dienos, buvusios iki stacionaro. Jei asmuo į GKK posėdį neatvyksta, medicininėje dokumentacijoje ir pažymėjimo eilutėje „Elgesio taisyklių pažeidimai“ įrašomas pažeidimas ir data.
Toks pažymėjimas be GKK apžiūros ir išvados dėl paciento darbingumo toliau netęsiamas ir naujas neišduodamas.“
1.2. Išbraukiame 29 punkto pirmojoje pastraipoje žodžius „GKK paskirtu laiku“ bei „kada ligonis turėjo būti apžiūrėtas VMSEK“.
1.4. Išdėstome 54 punktą taip:
1.5. Išdėstome 57 punktą taip:
1.6. Išdėstome 59 punktą taip:
1.7. Išdėstome 60.1 punktą taip:
„60.1. pirminė ir galutinė pagrindinių patologinių būklių (ligų, traumų ar kt.), dėl kurių ligonis yra laikinai nedarbingas, diagnozės nurodomos ligų kodais pagal TLK-10. Nelaimingų atsitikimų darbe bei kelyje į darbą ir iš darbo atvejais nurodomos diagnozės valstybine kalba ir jų kodai pagal TLK-10.“.
1.8. Papildome nurodytąsias taisykles šiuo 60.3 punktu:
1.9. Išdėstome 68 punktą taip:
1.10. Išdėstome 73 punktą taip:
„73. Užbaigiant pažymėjimą (pripažinus asmenį darbingu ar invalidu) visais atvejais pasirašo pažymėjimą užbaigiantis gydytojas (vardas, pavardė, gydytojo spaudas, parašas). Užbaigtas pažymėjimas patvirtinamas užbaigiančios pažymėjimą sveikatos priežiūros įstaigos specialiuoju antspaudu.
Išduodant pažymėjimo tęsinį arba vietoj pažymėjimo išduodant medicininę pažymą, lentelė „Darbingas nuo“ nepildoma, bet pildomos atitinkamos lentelės.“.
1.11. Išdėstome 74 punktą taip:
„74. Jei ligonis kreipiasi į ambulatorinę sveikatos priežiūros įstaigą ne tą dieną, iki kurios jam tęsiamas pažymėjimas, o anksčiau ir prašo leisti grįžti į darbą, gydytojas gali baigti pažymėjimą anksčiau. Ankstesnis įrašas lentelėje „Nedarbingumo laikotarpis“ netaisomas, o užpildant lentelę „Darbingas nuo“ šalia parašoma „ligonio pageidavimu“.“.
1.12. Išdėstome 75 punktą taip:
2. Išdėstome nurodytuoju įsakymu patvirtintas Nedarbingumo pažymėjimų bei nėštumo ir gimdymo atostogų pažymėjimų blankų formas nauja redakcija (pridedama).
3. Šis įsakymas įsigalioja nuo 2004 m. spalio 1 d.
Punkto pakeitimai:
Nr. V-194/A1-87, 2004-04-05, Žin., 2004, Nr. 56-1962 (2004-04-17), i. k. 1042250ISAK94/A1-87
LIETUVOS RESPUBLIKA Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba |
PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ir Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2004 m. vasario 19 d. įsakymu Nr. V-73/A1-42 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas ir |
|
įmonės kodas) |
|
NEDARBINGUMO PAŽYMĖJIMAS
200 |
|
m. |
|
|
|
d. |
|
Serija |
B |
Nr. |
0000000 |
Apdraustasis (-oji) |
|
|
(vardas, pavardė) |
Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NEDARBINGUMO PRIEŽASTYS (pažymėti vieną iš jų)*
1 |
Liga |
2 |
Epideminė situacija |
3 |
Protezavimas |
4 |
Ligonio slaugymas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Slaugomojo vardas, pavardė) |
|
(slaugomojo asmens kodas) |
5 |
Profesinė liga |
6 |
Nelaimingas atsitikimas darbe, kelyje į (iš) darbą |
DIAGNOZĖ |
|
|
|
7 |
Nelaimingas atsitikimas buityje |
|
|
|
|
||||||
|
|
TLK-10 kodo |
raidė |
skaitmenys |
|
|
PIRMINĖ DIAGNOZĖ pagal TLK-10 |
|
|
GALUTINĖ DIAGNOZĖ pagal TLK-10 |
|
|
Kodo |
raidė |
skaitmenys |
Kodo |
raidė |
skaitmenys |
NEDARBINGUMO LAIKOTARPIS
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
metai |
mėnuo |
diena |
Gydytojo spaudo numeris |
Gydytojo vardas, pavardė |
Gydytojo spaudas, parašas |
||||||
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gydytas:
Medicininės reabilitacijos ir Stacionare
Stacionare sanatorinio gydymo įstaigoje
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
metai |
mėnuo |
diena |
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
|
|
A. V. |
|
|
|
A. V. |
|
|
|
A. V. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
|
|
metai |
mėnuo |
diena |
Darbingas nuo |
200 |
|
|
. Pripažintas |
|
grupės invalidu nuo |
200 |
|
|
Gydytojas |
|
|
|
|
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė, gydytojo spaudas) |
|
GKK išvados data
metai |
mėnuo |
diena |
GKK pirmininko gydytojo spaudas, parašas |
A. V. |
|
|
|
|
200 |
|
|
|
|
|
Siuntimo į VMSEK data |
||
200 |
|
|
|
|
|
metai |
mėnuo |
diena |
200 |
|
|
|
|
|
200 |
|
|
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
VMSEK sprendimas*
metai |
mėnuo |
diena |
|
200 |
|
|
|
|
MSE komisijos pirmininkas |
|
|
|
|
(VMSEK pavadinimas) |
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė, gydytojo spaudas) |
A. V. |
ELGESIO TAISYKLĖS NEDARBINGUMO METU
1. Vykdyti gydytojo nurodymus ir elgtis taip, kad netinkami veiksmai neužtęstų ligos.
2. VSDF įstaigos gydytojui pareikalavus, atvykti į asmens sveikatos priežiūros įstaigą.
Pažeidus elgesio taisykles nedarbingumo metu, ligos pašalpa VSDF valdybos teritorinio skyriaus sprendimu gali būti neskiriama arba jos mokėjimas nutraukiamas nuo pažeidimo padarymo dienos, bet ne ilgiau kaip 14 kalendorinių dienų.
Su taisyklėmis susipažinau ir prižadu jų laikytis |
|
|
|
|
(parašas) |
|
(data) |
ELGESIO TAISYKLIŲ PAŽEIDIMAI |
metai |
mėnuo |
diena |
Gydytojo spaudo numeris |
Vardas, pavardė |
Gydytojo spaudas, parašas |
||||||
|
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pastaba. Reikiamą ženklu * nurodytą vietą žymėti Ö PAŽYMĖJIMĄ TAISYTI DRAUDŽIAMA
NEDARBINGUMO PAŽYMĖJIMO ŠAKNELĖ
Užpildo darbdavys ir pasilieka sau
200 |
|
m. |
|
|
|
d. |
|
Serija |
B |
Nr. |
0000000 |
Apdraustasis(-oji) |
|
|
(vardas, pavardė) |
Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
metai |
mėnuo |
diena |
LAIKINOJO NEDARBINGUMO LAIKOTARPIS nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
NEDARBINGUMO PRIEŽASTYS (pažymėti vieną iš jų)*
1 |
Liga |
2 |
Epideminė situacija |
3 |
Protezavimas |
4 |
Ligonio slaugymas |
5 |
Profesinė liga |
6 |
Nelaimingas atsitikimas darbe, kelyje į (iš) darbą |
|
7 |
Nelaimingas atsitikimas buityje |
NEDARBINGUMO PAŽYMĖJIMO ŠAKNELĖ
Užpildo darbdavys ir pasilieka sau
200 |
|
m. |
|
|
|
d. |
|
Serija |
B |
Nr. |
0000000 |
Apdraustasis(-oji) |
|
|
(vardas, pavardė) |
Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
pirmasis* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
tęsinys* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
VSDP serija |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
VSDP Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
metai |
mėnuo |
diena |
LAIKINOJO NEDARBINGUMO LAIKOTARPIS nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
NEDARBINGUMO PRIEŽASTYS (pažymėti vieną iš jų)*
1 |
Liga |
2 |
Epideminė situacija |
3 |
Protezavimas |
4 |
Ligonio slaugymas |
5 |
Profesinė liga |
6 |
Nelaimingas atsitikimas darbe, kelyje į (iš) darbą |
|
7 |
Nelaimingas atsitikimas buityje |
LIETUVOS RESPUBLIKA Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba |
PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ir Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2004 m. vasario 19 d. įsakymu Nr. V-73/A1-42 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas ir |
|
įmonės kodas) |
|
PRANEŠIMAS APIE APDRAUSTOJO (-OSIOS) NEDARBINGUMĄ
VSDF valdybos teritoriniam skyriui pateikia sveikatos priežiūros įstaiga
200 |
|
m. |
|
|
|
d. |
|
Serija |
B |
Nr. |
0000000 |
Apdraustasis (-oji) |
|
|
(vardas, pavardė) |
Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NEDARBINGUMO PRIEŽASTYS (pažymėti vieną iš jų)*
1 |
Liga |
2 |
Epideminė situacija |
3 |
Protezavimas |
4 |
Ligonio slaugymas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Slaugomojo vardas, pavardė) |
|
(slaugomojo asmens kodas) |
5 |
Profesinė liga |
6 |
Nelaimingas atsitikimas darbe, kelyje į (iš) darbą |
DIAGNOZĖ |
|
|
|
7 |
Nelaimingas atsitikimas buityje |
|
|
|
|
||||||
|
|
TLK-10 kodo |
raidė |
skaitmenys |
|
|
PIRMINĖ DIAGNOZĖ pagal TLK-10 |
|
|
|
|
|
Kodo |
raidė |
skaitmenys |
|
|
|
NEDARBINGUMO LAIKOTARPIS
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
metai |
mėnuo |
diena |
Gydytojo spaudo numeris |
Gydytojo vardas, pavardė |
Gydytojo spaudas, parašas |
||||||
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
LIETUVOS RESPUBLIKA Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba |
PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ir Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2004 m. vasario19 d. įsakymu Nr. V-73/A1-42 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas ir |
|
įmonės kodas) |
|
NEDARBINGUMO PAŽYMĖJIMO ŠAKNELĖ
Lieka sveikatos priežiūros įstaigoje
200 |
|
m. |
|
|
|
d. |
|
Serija |
B |
Nr. |
0000000 |
Apdraustasis (-oji) |
|
|
(vardas, pavardė) |
Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NEDARBINGUMO PRIEŽASTYS (pažymėti vieną iš jų)*
1 |
Liga |
2 |
Epideminė situacija |
3 |
Protezavimas |
4 |
Ligonio slaugymas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Slaugomojo vardas, pavardė) |
|
(slaugomojo asmens kodas) |
5 |
Profesinė liga |
6 |
Nelaimingas atsitikimas darbe, kelyje į (iš) darbą |
DIAGNOZĖ |
|
|
|
7 |
Nelaimingas atsitikimas buityje |
|
|
|
|
||||||
|
|
TLK-10 kodo |
raidė |
skaitmenys |
|
|
PIRMINĖ DIAGNOZĖ pagal TLK-10 |
|
|
|
|
|
Kodo |
raidė |
skaitmenys |
|
|
|
NEDARBINGUMO LAIKOTARPIS
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
metai |
mėnuo |
diena |
Gydytojo spaudo numeris |
Gydytojo vardas, pavardė |
Gydytojo spaudas, parašas |
||||||
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pašalpos gavėjo (-os) draudėjas
1. |
|
|
|
|
(pavadinimas) |
|
(kodas) |
2. |
|
|
|
|
(pavadinimas) |
|
(kodas) |
3. |
|
|
|
|
(pavadinimas) |
|
(kodas) |
Dėl ligos nedirbo ir negavo darbo užmokesčio:
|
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
metai |
mėnuo |
diena |
1. |
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
Nemokamų atostogų ar nušalinimo nuo darbo be teisės gauti darbo užmokestį laikotarpis, sutampantis su laikinojo nedarbingumo laikotarpiu:
|
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
metai |
mėnuo |
diena |
1. |
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
Mokamų atostogų laikotarpis, sutampantis su laikinojo nedarbingumo laikotarpiu:
(pildoma slaugos atveju)
|
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
metai |
mėnuo |
diena |
1. |
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
Pašalpa iš darbdavio lėšų už pirmąsias 2 laikinojo nedarbingumo dienas apskaičiuota už:
|
|
metai |
mėnuo |
diena(-os) |
suma, Lt |
Suma žodžiais, Lt |
1. |
|
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
200 |
|
|
|
|
Pašalpa iš darbdavio lėšų neskiriama dėl (pildoma, jei pašalpa neskiriama):
|
(priežastys) |
|
|
Draudėjo (-ų) įgaliotas asmuo:
A. V. 1. |
|
|
|
|
|
|
(vardas, pavardė) |
|
(parašas) |
|
(data) |
A. V. 2. |
|
|
|
|
|
|
(vardas, pavardė) |
|
(parašas) |
|
(data) |
A. V. 3. |
|
|
|
|
|
|
(vardas, pavardė) |
|
(parašas) |
|
(data) |
Pastaba. Dirbant keliose darbovietėse pažymėjimas turi būti užpildytas visų darbdavių.
LIETUVOS RESPUBLIKA Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba |
PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ir Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2004 m. vasario 19 d. įsakymu Nr. V-73/A-42 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas ir |
|
įmonės kodas) |
|
NĖŠTUMO IR GIMDYMO ATOSTOGŲ PAŽYMĖJIMAS
200 |
|
m. |
|
|
|
d. |
|
Serija |
B |
Nr. |
0000000 |
Apdraustoji (-asis) |
|
|
(vardas, pavardė) |
Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
VSDP serija |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
VSDP Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
NĖŠTUMO IR GIMDYMO ATOSTOGŲ LAIKOTARPIS
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
metai |
mėnuo |
diena |
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
||
Gimdymo data |
200 |
|
|
KOMPLIKUOTAS GIMDYMAS (pagal TLK-10) |
|
|
|
|
|
|
Kodo |
raidė |
skaitmenys |
Gydytojas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
|
(gydytojo spaudas) |
|
(gydytojo spaudo numeris) |
A. V.
PAŽYMĖJIMĄ TAISYTI DRAUDŽIAMA
NĖŠTUMO IR GIMDYMO ATOSTOGŲ PAŽYMĖJIMO ŠAKNELĖ
Užpildo darbdavys ir pasilieka sau
200 |
|
m. |
|
|
|
d. |
|
Serija |
B |
Nr. |
0000000 |
Apdraustoji (-asis) |
|
|
(vardas, pavardė) |
Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VSDP serija |
|
|
|
|
|
|
|
VSDP Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
NĖŠTUMO IR GIMDYMO ATOSTOGŲ LAIKOTARPIS
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
metai |
mėnuo |
diena |
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
NĖŠTUMO IR GIMDYMO ATOSTOGŲ PAŽYMĖJIMO ŠAKNELĖ
Užpildo darbdavys ir pasilieka sau
200 |
|
m. |
|
|
|
d. |
|
Serija |
B |
Nr. |
0000000 |
Apdraustoji (-asis) |
|
|
(vardas, pavardė) |
Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
VSDP serija |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
VSDP Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
NĖŠTUMO IR GIMDYMO ATOSTOGŲ LAIKOTARPIS
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
metai |
mėnuo |
diena |
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
LIETUVOS RESPUBLIKA Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba |
PATVIRTINTA Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ir Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2004 m. vasario 19 d. įsakymu Nr. V-73/A1-42 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas ir |
|
įmonės kodas) |
|
NĖŠTUMO IR GIMDYMO ATOSTOGŲ PAŽYMĖJIMO ŠAKNELĖ
Lieka sveikatos priežiūros įstaigoje
200 |
|
m. |
|
|
|
d. |
|
Serija |
B |
Nr. |
0000000 |
Apdraustoji (-asis) |
|
|
(vardas, pavardė) |
Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
VSDP serija |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
VSDP Nr. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
NĖŠTUMO IR GIMDYMO ATOSTOGŲ LAIKOTARPIS
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
metai |
mėnuo |
diena |
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
||
Gimdymo data |
200 |
|
|
KOMPLIKUOTAS GIMDYMAS (pagal TLK-10) |
|
|
|
|
|
|
Kodo |
raidė |
skaitmenys |
Gydytojas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(parašas) |
|
(vardas, pavardė) |
|
|
|
(gydytojo spaudo numeris) |
Pašalpos gavėjos draudėjas (-ai):
1. |
|
|
|
|
(pavadinimas) |
|
(kodas) |
2. |
|
|
|
|
(pavadinimas) |
|
(kodas) |
3. |
|
|
|
|
(pavadinimas) |
|
(kodas) |
Nedirba dėl nėštumo ir gimdymo atostogų:
|
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
|
|
|
1. |
nuo |
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
nuo |
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
nuo |
200 |
|
|
|
|
|
|
Nemokamų atostogų ar nušalinimo nuo darbo be teisės gauti darbo užmokestį laikotarpis, sutampantis su nėštumo ir gimdymo atostogų laikotarpiu:
|
|
metai |
mėnuo |
diena |
|
metai |
mėnuo |
diena |
1. |
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
nuo |
200 |
|
|
iki |
200 |
|
|
Draudėjo (-ų) įgaliotas asmuo:
A. V. 1. |
|
|
|
|
|
|
(vardas, pavardė) |
|
(parašas) |
|
(data) |
A. V. 2. |
|
|
|
|
|
|
(vardas, pavardė) |
|
(parašas) |
|
(data) |
A. V. 3. |
|
|
|
|
|
|
(vardas, pavardė) |
|
(parašas) |
|
(data) |
Pastaba. Dirbant keliose darbovietėse pažymėjimas turi būti užpildytas visų darbdavių.
______________
Pakeitimai:
1.
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerija, Įsakymas
Nr. V-194/A1-87, 2004-04-05, Žin., 2004, Nr. 56-1962 (2004-04-17), i. k. 1042250ISAK94/A1-87
Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ir Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2004 m. vasario 19 d. įsakymo Nr. V-73/A1-42 pakeitimo