Suvestinė redakcija nuo 2004-04-18 iki 2004-04-30

 

Įsakymas paskelbtas: Žin. 2004, Nr. 29-937; Žin. 2004, Nr.30-0, i. k. 1042250ISAK73/A1-42

 

 

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO IR

LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRO

 

Į S A K Y M A S

DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO IR LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRO 2001 M. GEGUŽĖS 28 D. ĮSAKYMO NR. 307/68 PAKEITIMO

 

2004 m. vasario 19 d. Nr. V-73/A1-42

Vilnius

 

 

Siekdami padidinti nedarbingumo pažymėjimų bei nėštumo ir gimdymo pažymėjimų išdavimo ir tęsimo kontrolės efektyvumą bei atsižvelgdami į asmens sveikatos priežiūros įstaigų pasiūlymus patobulinti šių pažymėjimų blankus:

Pakeičiame Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ir Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2001 m. gegužės 28 d. įsakymą Nr. 307/68 „Dėl Nedarbingumo pažymėjimų bei nėštumo ir gimdymo atostogų pažymėjimų davimo taisyklių, šių pažymėjimų blankų, taip pat sunkių ligų, kuriomis sergantiems vaikams iki 16 metų stacionare ir vaikų reabilitacijos įstaigoje slaugyti duodamas pažymėjimas ne ilgiau kaip 120 kalendorinių dienų per kalendorinius metus sąrašo bei ligų ir būklių, dėl kurių suteikiamos papildomos 14 kalendorinių dienų nėštumo ir gimdymo atostogos, sąrašo patvirtinimo“ (Žin., 2001, Nr. 48-1687; 2002, Nr. 62-2522; 2003, Nr. 64-2915):

1. Nurodytuoju įsakymu patvirtintose Nedarbingumo pažymėjimų bei nėštumo ir gimdymo atostogų pažymėjimų davimo taisyklėse:

1.1. Išdėstome 24 punktą taip:

24. Jeigu laikinasis nedarbingumas trunka ilgai nepriklausomai nuo to, kad nedarbingumo laikotarpiu keičiasi ligos ar nedarbingumo priežastis, ne vėliau kaip po 30 ambulatorinio gydymo dienų ligonį turi apžiūrėti GKK ir įvertinti jo gydymą bei darbingumą. Tais atvejais, kai ligonis be pertraukos gydomas ambulatoriškai, stacionare ir vėl ambulatoriškai, nukreipiant asmenį į GKK į ambulatorinio gydymo trukmę, neįskaičiuojamos ambulatorinio gydymo dienos, buvusios iki stacionaro. Jei asmuo į GKK posėdį neatvyksta, medicininėje dokumentacijoje ir pažymėjimo eilutėje „Elgesio taisyklių pažeidimai“ įrašomas pažeidimas ir data.

Toks pažymėjimas be GKK apžiūros ir išvados dėl paciento darbingumo toliau netęsiamas ir naujas neišduodamas.“

1.2. Išbraukiame 29 punkto pirmojoje pastraipoje žodžius „GKK paskirtu laiku“ bei „kada ligonis turėjo būti apžiūrėtas VMSEK“.

1.3. Įrašome 32 punkto pirmojoje pastraipoje vietoj žodžio „ligoniams“ žodį „asmenims“.

1.4. Išdėstome 54 punktą taip:

54. Pranešimas apie apdraustojo asmens nedarbingumą (nepriklausomai nuo to, ar asmuo gydomas stacionare, ar ambulatoriškai, ar pažymėjimas išduotas slaugymui) pateikiamas Fondo valdybos teritoriniam skyriui sutartyje nustatyta tvarka.“.

1.5. Išdėstome 57 punktą taip:

57. Lentelėje „Gydytojo spaudo numeris“ nurodomas pažymėjimą išdavusio arba jį tęsiančio gydytojo spaudo numeris, suteiktas gydytojui teisės aktų nustatyta tvarka.“.

1.6. Išdėstome 59 punktą taip:

59. Lentelės „Siuntimo į VMSEK data“ ir „VMSEK sprendimas“ pildomos tik pirmą kartą nustatant invalidumą.“.

1.7. Išdėstome 60.1 punktą taip:

60.1. pirminė ir galutinė pagrindinių patologinių būklių (ligų, traumų ar kt.), dėl kurių ligonis yra laikinai nedarbingas, diagnozės nurodomos ligų kodais pagal TLK-10. Nelaimingų atsitikimų darbe bei kelyje į darbą ir iš darbo atvejais nurodomos diagnozės valstybine kalba ir jų kodai pagal TLK-10.“.

1.8. Papildome nurodytąsias taisykles šiuo 60.3 punktu:

60.3. jeigu pažymėjimas išduodamas ligonio slaugymui, nurodomos slaugomojo asmens pirminė ir galutinė ligų ar pagrindinių patologinių būklių diagnozės.“.

1.9. Išdėstome 68 punktą taip:

68. Vaikui ar suaugusiajam slaugyti išduotame pažymėjime nurodomas slaugomojo vardas, pavardė, asmens kodas, o slaugomo asmens medicininiuose dokumentuose nurodomas slaugančiojo vardas ir pavardė. Jei slaugomasis asmens kodo neturi, nurodoma jo gimimo data (metai, mėnuo, diena).“.

1.10. Išdėstome 73 punktą taip:

73. Užbaigiant pažymėjimą (pripažinus asmenį darbingu ar invalidu) visais atvejais pasirašo pažymėjimą užbaigiantis gydytojas (vardas, pavardė, gydytojo spaudas, parašas). Užbaigtas pažymėjimas patvirtinamas užbaigiančios pažymėjimą sveikatos priežiūros įstaigos specialiuoju antspaudu.

Išduodant pažymėjimo tęsinį arba vietoj pažymėjimo išduodant medicininę pažymą, lentelė „Darbingas nuo“ nepildoma, bet pildomos atitinkamos lentelės.“.

1.11. Išdėstome 74 punktą taip:

74. Jei ligonis kreipiasi į ambulatorinę sveikatos priežiūros įstaigą ne tą dieną, iki kurios jam tęsiamas pažymėjimas, o anksčiau ir prašo leisti grįžti į darbą, gydytojas gali baigti pažymėjimą anksčiau. Ankstesnis įrašas lentelėje „Nedarbingumo laikotarpis“ netaisomas, o užpildant lentelę „Darbingas nuo“ šalia parašoma „ligonio pageidavimu“.“.

1.12. Išdėstome 75 punktą taip:

75. VMSEK pirmą kartą pripažinus ligonį invalidu, sveikatos priežiūros įstaigos gydytojas pažymėjimą užbaigia dieną prieš invalidumo nustatymą. Lentelėje „Pripažintas grupės invalidu nuo“ nurodo invalidumo nustatymo datą ir invalidumo grupę.“.

1.13. Įrašome 86 punkte vietoj skaičiaus „34“ skaičių „35“.

1.14. Papildome 92 punktą šia antrąja pastraipa:

„GKK posėdžiuose turi teisę dalyvauti Fondo valdybos ar jos teritorinių skyrių specialistai (gydytojai).“.

2. Išdėstome nurodytuoju įsakymu patvirtintas Nedarbingumo pažymėjimų bei nėštumo ir gimdymo atostogų pažymėjimų blankų formas nauja redakcija (pridedama).

3. Šis įsakymas įsigalioja nuo 2004 m. spalio 1 d.

Punkto pakeitimai:

Nr. V-194/A1-87, 2004-04-05, Žin., 2004, Nr. 56-1962 (2004-04-17), i. k. 1042250ISAK94/A1-87

 

 

 

 

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS                                                            JUOZAS OLEKAS

 

SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTRĖ                           VILIJA BLINKEVIČIŪTĖ

 


 


LIETUVOS RESPUBLIKA

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ir Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2004 m. vasario 19 d. įsakymu Nr. V-73/A1-42

 

 

 

 

 

 

 

 

(sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas ir

 

įmonės kodas)

 

NEDARBINGUMO PAŽYMĖJIMAS

 

200

 

m.

 

 

 

d.

 

Serija

B

Nr.

0000000

 

Apdraustasis (-oji)

 

 

(vardas, pavardė)

 

Asmens kodas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

pirmasis*	
	
	
	
	
	
	


tęsinys*	
	
	
	
	
	
	


invalidas*	
	
	
	
	
	
	


VSDP serija	
	
	
	
	
	
	


VSDP Nr.

 

 

 

 

 

 

 

NEDARBINGUMO PRIEŽASTYS (pažymėti vieną iš jų)*

1

Liga

2

Epideminė situacija

3

Protezavimas

4

Ligonio slaugymas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Slaugomojo vardas, pavardė)

 

(slaugomojo asmens kodas)

 

5

Profesinė liga

6

Nelaimingas atsitikimas darbe, kelyje į (iš) darbą

DIAGNOZĖ

 

 

 

7

Nelaimingas atsitikimas buityje

 

 

 

 

 

 

TLK-10 kodo

raidė

skaitmenys

 

 

 

PIRMINĖ DIAGNOZĖ pagal TLK-10

 

 

GALUTINĖ DIAGNOZĖ pagal TLK-10

 

 

Kodo

raidė

skaitmenys

Kodo

raidė

skaitmenys

 

NEDARBINGUMO LAIKOTARPIS

 

metai

mėnuo

diena

 

metai

mėnuo

diena

Gydytojo spaudo numeris

Gydytojo vardas, pavardė

Gydytojo spaudas, parašas

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gydytas:

Medicininės reabilitacijos ir Stacionare

Stacionare sanatorinio gydymo įstaigoje

 

metai

mėnuo

diena

 

metai

mėnuo

diena

 

metai

mėnuo

diena

 

metai

mėnuo

diena

 

metai

mėnuo

diena

 

metai

mėnuo

diena

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

 

 

A. V.

 

 

 

A. V.

 

 

 

A. V.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

	
	
Išduotas tęsinys*

	
	
Išduota medicininė pažyma*

 

metai

mėnuo

diena

 

 

 

metai

mėnuo

diena

Darbingas nuo

200

 

 

. Pripažintas

 

grupės invalidu nuo

200

 

 

 

Gydytojas

 

 

 

 

A.V.

(parašas)

 

(vardas, pavardė, gydytojo spaudas)

 

 

GKK išvados data

metai

mėnuo

diena

GKK pirmininko gydytojo spaudas, parašas

A. V.

 

 

 

 

200

 

 

 

 

 

Siuntimo į VMSEK data

200

 

 

 

 

 

metai

mėnuo

diena

200

 

 

 

 

 

200

 

 

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

		Darbingas*
		Laikinai nedarbingas*
		Pripažintas invalidu*
Pirmininkas				
	(parašas)		(gydytojo spaudas)	A.V.

 

 


VMSEK sprendimas*

metai

mėnuo

diena

 

200

 

 

 

 

 

 

MSE komisijos pirmininkas

 

 

 

 

(VMSEK pavadinimas)

 

(parašas)

 

(vardas, pavardė, gydytojo spaudas)

A. V.

 

ELGESIO TAISYKLĖS NEDARBINGUMO METU

1. Vykdyti gydytojo nurodymus ir elgtis taip, kad netinkami veiksmai neužtęstų ligos.

2. VSDF įstaigos gydytojui pareikalavus, atvykti į asmens sveikatos priežiūros įstaigą.

 

Pažeidus elgesio taisykles nedarbingumo metu, ligos pašalpa VSDF valdybos teritorinio skyriaus sprendimu gali būti neskiriama arba jos mokėjimas nutraukiamas nuo pažeidimo padarymo dienos, bet ne ilgiau kaip 14 kalendorinių dienų.

 

Su taisyklėmis susipažinau ir prižadu jų laikytis

 

 

 

 

(parašas)

 

(data)

 

ELGESIO TAISYKLIŲ PAŽEIDIMAI

metai

mėnuo

diena

Gydytojo spaudo numeris

Vardas, pavardė

Gydytojo spaudas, parašas

 

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pastaba. Reikiamą ženklu * nurodytą vietą žymėti Ö   PAŽYMĖJIMĄ TAISYTI DRAUDŽIAMA


 

NEDARBINGUMO PAŽYMĖJIMO ŠAKNELĖ

Užpildo darbdavys ir pasilieka sau

 

200

 

m.

 

 

 

d.

 

Serija

B

Nr.

0000000

 

Apdraustasis(-oji)

 

 

(vardas, pavardė)

pirmasis*	
	
	
	
	
	
	


tęsinys*	
	
	
	
	
	
	


VSDP serija	
	
	
	
	
	
	


VSDP Nr.

 

 

 

 

 

Asmens kodas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

metai

mėnuo

diena

 

metai

mėnuo

diena

LAIKINOJO NEDARBINGUMO LAIKOTARPIS nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

NEDARBINGUMO PRIEŽASTYS (pažymėti vieną iš jų)*

 

1

Liga

2

Epideminė situacija

3

Protezavimas

4

Ligonio slaugymas

5

Profesinė liga

 

6

Nelaimingas atsitikimas darbe, kelyje į (iš) darbą

 

7

Nelaimingas atsitikimas buityje

 

 

NEDARBINGUMO PAŽYMĖJIMO ŠAKNELĖ

Užpildo darbdavys ir pasilieka sau

 

200

 

m.

 

 

 

d.

 

Serija

B

Nr.

0000000

 

Apdraustasis(-oji)

 

 

(vardas, pavardė)

 

Asmens kodas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

pirmasis*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

tęsinys*

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VSDP serija

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VSDP Nr.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

metai

mėnuo

diena

 

metai

mėnuo

diena

LAIKINOJO NEDARBINGUMO LAIKOTARPIS nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

NEDARBINGUMO PRIEŽASTYS (pažymėti vieną iš jų)*

 

1

Liga

2

Epideminė situacija

3

Protezavimas

4

Ligonio slaugymas

5

Profesinė liga

 

6

Nelaimingas atsitikimas darbe, kelyje į (iš) darbą

 

7

Nelaimingas atsitikimas buityje

 


 

LIETUVOS RESPUBLIKA

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ir Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2004 m. vasario 19 d. įsakymu Nr. V-73/A1-42

 

 

 

 

 

 

 

 

(sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas ir

 

įmonės kodas)

 

PRANEŠIMAS APIE APDRAUSTOJO (-OSIOS) NEDARBINGUMĄ

VSDF valdybos teritoriniam skyriui pateikia sveikatos priežiūros įstaiga

200

 

m.

 

 

 

d.

 

Serija

B

Nr.

0000000

 

Apdraustasis (-oji)

 

 

(vardas, pavardė)

 

pirmasis*	
	
	
	
	
	
	


tęsinys*	
	
	
	
	
	
	


invalidas*	
	
	
	
	
	
	


VSDP serija	
	
	
	
	
	
	


VSDP Nr.	
	
	
	
	
	
	


Asmens kodas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NEDARBINGUMO PRIEŽASTYS (pažymėti vieną iš jų)*

1

Liga

2

Epideminė situacija

3

Protezavimas

4

Ligonio slaugymas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Slaugomojo vardas, pavardė)

 

(slaugomojo asmens kodas)

 

5

Profesinė liga

6

Nelaimingas atsitikimas darbe, kelyje į (iš) darbą

DIAGNOZĖ

 

 

 

7

Nelaimingas atsitikimas buityje

 

 

 

 

 

 

TLK-10 kodo

raidė

skaitmenys

 

 

 

PIRMINĖ DIAGNOZĖ pagal TLK-10

 

 

 

 

 

Kodo

raidė

skaitmenys

 

 

 

 

NEDARBINGUMO LAIKOTARPIS

 

metai

mėnuo

diena

 

metai

mėnuo

diena

Gydytojo spaudo numeris

Gydytojo vardas, pavardė

Gydytojo spaudas, parašas

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 


LIETUVOS RESPUBLIKA

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ir Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2004 m. vasario19 d. įsakymu

Nr. V-73/A1-42

 

 

 

 

 

 

 

 

(sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas ir

 

įmonės kodas)

 

NEDARBINGUMO PAŽYMĖJIMO ŠAKNELĖ

Lieka sveikatos priežiūros įstaigoje

200

 

m.

 

 

 

d.

 

Serija

B

Nr.

0000000

 

Apdraustasis (-oji)

 

 

(vardas, pavardė)

 

Asmens kodas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

pirmasis*	
	
	
	
	
	
	


tęsinys*	
	
	
	
	
	
	


invalidas*	
	
	
	
	
	
	


VSDP serija	
	
	
	
	
	
	


VSDP Nr.

 

 

 

 

 

 

NEDARBINGUMO PRIEŽASTYS (pažymėti vieną iš jų)*

1

Liga

2

Epideminė situacija

3

Protezavimas

4

Ligonio slaugymas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(Slaugomojo vardas, pavardė)

 

(slaugomojo asmens kodas)

 

5

Profesinė liga

6

Nelaimingas atsitikimas darbe, kelyje į (iš) darbą

DIAGNOZĖ

 

 

 

7

Nelaimingas atsitikimas buityje

 

 

 

 

 

 

TLK-10 kodo

raidė

skaitmenys

 

 

 

PIRMINĖ DIAGNOZĖ pagal TLK-10

 

 

 

 

 

Kodo

raidė

skaitmenys

 

 

 

 

NEDARBINGUMO LAIKOTARPIS

 

metai

mėnuo

diena

 

metai

mėnuo

diena

Gydytojo spaudo numeris

Gydytojo vardas, pavardė

Gydytojo spaudas, parašas

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Pašalpos gavėjo (-os) draudėjas

 

1.

 

 

 

 

(pavadinimas)

 

(kodas)

2.

 

 

 

 

(pavadinimas)

 

(kodas)

3.

 

 

 

 

(pavadinimas)

 

(kodas)

 

Dėl ligos nedirbo ir negavo darbo užmokesčio:

 

 

 

metai

mėnuo

diena

 

metai

mėnuo

diena

1.

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

Nemokamų atostogų ar nušalinimo nuo darbo be teisės gauti darbo užmokestį laikotarpis, sutampantis su laikinojo nedarbingumo laikotarpiu:

 

 

 

metai

mėnuo

diena

 

metai

mėnuo

diena

1.

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

Mokamų atostogų laikotarpis, sutampantis su laikinojo nedarbingumo laikotarpiu:

(pildoma slaugos atveju)

 

 

 

metai

mėnuo

diena

 

metai

mėnuo

diena

1.

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

Pašalpa iš darbdavio lėšų už pirmąsias 2 laikinojo nedarbingumo dienas apskaičiuota už:

 

 

 

metai

mėnuo

diena(-os)

suma, Lt

Suma žodžiais, Lt

1.

 

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

 

200

 

 

 

 

 

Pašalpa iš darbdavio lėšų neskiriama dėl (pildoma, jei pašalpa neskiriama):

 

(priežastys)

 

 

 

Draudėjo (-ų) įgaliotas asmuo:

A. V. 1.

 

 

 

 

 

 

(vardas, pavardė)

 

(parašas)

 

(data)

A. V. 2.

 

 

 

 

 

 

(vardas, pavardė)

 

(parašas)

 

(data)

A. V. 3.

 

 

 

 

 

 

(vardas, pavardė)

 

(parašas)

 

(data)

 

Pastaba. Dirbant keliose darbovietėse pažymėjimas turi būti užpildytas visų darbdavių.


 

 


LIETUVOS RESPUBLIKA

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ir Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2004 m. vasario 19 d. įsakymu Nr. V-73/A-42

 

 

 

 

 

 

 

 

(sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas ir

 

įmonės kodas)

 

NĖŠTUMO IR GIMDYMO ATOSTOGŲ PAŽYMĖJIMAS

 

200

 

m.

 

 

 

d.

 

Serija

B

Nr.

0000000

 

Apdraustoji (-asis)

 

 

(vardas, pavardė)

Asmens kodas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VSDP serija

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VSDP Nr.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NĖŠTUMO IR GIMDYMO ATOSTOGŲ LAIKOTARPIS

 

 

metai

mėnuo

diena

 

metai

mėnuo

diena

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

 

metai

mėnuo

diena

 

Gimdymo data

200

 

 

KOMPLIKUOTAS GIMDYMAS (pagal TLK-10)

 

 

 

 

 

 

Kodo

raidė

skaitmenys

 

Gydytojas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(parašas)

 

(vardas, pavardė)

 

(gydytojo spaudas)

 

(gydytojo spaudo numeris)

 

A. V.

 

PAŽYMĖJIMĄ TAISYTI DRAUDŽIAMA

 

 


NĖŠTUMO IR GIMDYMO ATOSTOGŲ PAŽYMĖJIMO ŠAKNELĖ

Užpildo darbdavys ir pasilieka sau

 

200

 

m.

 

 

 

d.

 

Serija

B

Nr.

0000000

 

Apdraustoji (-asis)

 

(vardas, pavardė)

 

Asmens kodas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VSDP serija

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VSDP Nr.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NĖŠTUMO IR GIMDYMO ATOSTOGŲ LAIKOTARPIS

 

 

metai

mėnuo

diena

 

metai

mėnuo

diena

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

 


NĖŠTUMO IR GIMDYMO ATOSTOGŲ PAŽYMĖJIMO ŠAKNELĖ

Užpildo darbdavys ir pasilieka sau

 

200

 

m.

 

 

 

d.

 

Serija

B

Nr.

0000000

 

Apdraustoji (-asis)

 

(vardas, pavardė)

 

Asmens kodas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VSDP serija

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VSDP Nr.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NĖŠTUMO IR GIMDYMO ATOSTOGŲ LAIKOTARPIS

 

 

metai

mėnuo

diena

 

metai

mėnuo

diena

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 


 

LIETUVOS RESPUBLIKA

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ir Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2004 m. vasario 19 d. įsakymu Nr. V-73/A1-42

 

 

 

 

 

 

 

 

(sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas ir

 

įmonės kodas)

 

NĖŠTUMO IR GIMDYMO ATOSTOGŲ PAŽYMĖJIMO ŠAKNELĖ

Lieka sveikatos priežiūros įstaigoje

200

 

m.

 

 

 

d.

 

Serija

B

Nr.

0000000

 

Apdraustoji (-asis)

 

 

(vardas, pavardė)

Asmens kodas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VSDP serija

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VSDP Nr.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NĖŠTUMO IR GIMDYMO ATOSTOGŲ LAIKOTARPIS

 

 

metai

mėnuo

diena

 

metai

mėnuo

diena

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

 

metai

mėnuo

diena

 

Gimdymo data

200

 

 

KOMPLIKUOTAS GIMDYMAS (pagal TLK-10)

 

 

 

 

 

 

Kodo

raidė

skaitmenys

 

Gydytojas

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(parašas)

 

(vardas, pavardė)

 

 

 

(gydytojo spaudo numeris)

 

 


Pašalpos gavėjos draudėjas (-ai):

1.

 

 

 

 

(pavadinimas)

 

(kodas)

2.

 

 

 

 

(pavadinimas)

 

(kodas)

3.

 

 

 

 

(pavadinimas)

 

(kodas)

 

Nedirba dėl nėštumo ir gimdymo atostogų:

 

 

metai

mėnuo

diena

 

 

 

 

1.

nuo

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

nuo

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

nuo

200

 

 

 

 

 

 

 

Nemokamų atostogų ar nušalinimo nuo darbo be teisės gauti darbo užmokestį laikotarpis, sutampantis su nėštumo ir gimdymo atostogų laikotarpiu:

 

 

metai

mėnuo

diena

 

metai

mėnuo

diena

1.

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

nuo

200

 

 

iki

200

 

 

 

Draudėjo (-ų) įgaliotas asmuo:

A. V. 1.

 

 

 

 

 

 

(vardas, pavardė)

 

(parašas)

 

(data)

A. V. 2.

 

 

 

 

 

 

(vardas, pavardė)

 

(parašas)

 

(data)

A. V. 3.

 

 

 

 

 

 

(vardas, pavardė)

 

(parašas)

 

(data)

 

Pastaba. Dirbant keliose darbovietėse pažymėjimas turi būti užpildytas visų darbdavių.

______________

 

 

 

Pakeitimai:

 

1.

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerija, Įsakymas

Nr. V-194/A1-87, 2004-04-05, Žin., 2004, Nr. 56-1962 (2004-04-17), i. k. 1042250ISAK94/A1-87

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ir Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2004 m. vasario 19 d. įsakymo Nr. V-73/A1-42 pakeitimo