LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

Suvestinė redakcija nuo 2011-07-08 iki 2018-12-31

Įsakymas paskelbtas: Žin. 2009, Nr. 68-2777, i. k. 1092250ISAK000V-414

ĮSAKYMAS

DĖL PRANEŠIMŲ APIE UŽKREČIAMĄSIAS LIGAS IR JŲ SUKĖLĖJUS FORMŲ PATVIRTINIMO

2009 m. gegužės 27 d. Nr. V-414

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos žmonių užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės įstatymo (Žin., 1996, Nr. 104-2363; 2001, Nr. 112-4069) 3 straipsniu ir įgyvendindamas Lietuvos nacionalinės visuomenės sveikatos priežiūros 2006–2013 metų strategijos įgyvendinimo priemonių 2009–2013 m. plano, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2009 m. vasario 18 d. nutarimu Nr. 111 (Žin., 2009, Nr. 22-854), 2.3 punktą:

1. Tvirtinu pridedamas:

1.1. Pranešimo apie nustatytą tuberkuliozę formą Nr. 357-3/a;

1.2. Pranešimo apie nustatytą per orą plintančią užkrečiamąją ligą ir ligą kurios išvengiama skiepijant, formą Nr. 357-4/a;

1.3. Pranešimo apie nustatytą per maistą ir vandenį plintančią užkrečiamąją ligą ir ligą kuria užsikrečiama per aplinką formą Nr. 357-5/a;

1.4. Pranešimo apie nustatytą per kraują ar kitą biologinę medžiagą plintančią infekciją virusinį hepatitą B, C. D formą Nr. 357-6/a:

1.5. Pranešimo apie nustatytą lytiškai plintančią infekciją ŽIV nešiojimą ir ŽIV ligą formą Nr. 357-7/a;

1.6. Pranešimo apie nustatytą užkrečiamąją ligą (zoonozę) formą Nr. 357-8/a;

1.7. Pranešimo apie nustatytą ypač pavojingą įvežtinę ir retą užkrečiamąją ligą formą Nr. 357-9/a;

1.8. Pranešimo apie nustatytas kūno dangų infekcijas ir parazitozes formą Nr. 357 10/a;

1.9. Pranešimo apie užkrečiamųjų ligų sukėlėją formą Nr. 252-1/a.

2. Pavedu:

2.1. asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoms nuo 2010 m. sausio 1 d. teikti informaciją apie užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų atvejus užpildant 1 punktu patvirtintas pranešimų formas Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinės sistemos tvarkytojui Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. sausio 14 d. įsakymu Nr. V-19 „Dėl Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinės sistemos nuostatų ir Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinės sistemos duomenų saugos nuostatų patvirtinimo“ (Žin., 2008, Nr. 10-366) nustatyta tvarka:

2.2. įsakymo vykdymą kontroliuoti Sveikatos apsaugos ministerijos Visuomenės sveikatos departamento direktoriui.

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS ALGIS ČAPLIKAS

Forma Nr. 357-3/a patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

____________________________

(įstaigos pavadinimas)

____________________________

(įstaigos duomenys)

____________________________

(adresatas)

Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos užpildytą pranešimą apie nustatytą užkrečiamąją ligą užregistruoja Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinėje sistemoje ne vėliau kaip per 24 val.

PRANEŠIMAS

APIE NUSTATYTĄ TUBERKULIOZĘ

____________ Nr. ________

(data)

1. Tuberkuliozė (kvėpavimo organų, patvirtinta bakteriologiškai ir histologiškai, miliarinė) (A15 (A15.0 – A15.9), A19)

2. Ekstrapulmoninė tuberkuliozė (A17, A18)

DUOMENYS APIE PRANEŠIMĄ
1.	Pranešimo gavimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje data	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
2.	Pranešimo registracijos teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje numeris	Nr. ££££[][][][]
3.	Pranešimo užpildymo asmens sveikatos priežiūros įstaigoje ir išsiuntimo data	££££ ££ ££ [][][][] [][] [][]
4.	Šis pranešimas yra:	£[] apie naują atvejį £[] papildomi duomenys
5.	Pranešimą išsiuntusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga	įrašyti pavadinimą
6.	Adresas	įrašyti
7.	Telefonas, faksas	įrašyti
S.	Gydytojas	įrašyti vardą, pavardę
DUOMENYS APIE LIGONĮ
9.	Ligonio asmens kodas	£ ££ ££ ££ ££££[] [][][][][][][][][][]
10.	Lytis	£[] vyras £[] moteris
11.	Amžius	££[][] m. ££[][] mėn.
12.	Gyvenamoji vieta	£[] miestas (seniūnija) (įrašyti)
		£[] rajonas (seniūnija) (įrašyti) £[] kaimas /gyvenvietė (įrašyti)
12.1.	Gatvės pavadinimas	įrašyti
12.2.	Namo Nr.	£££[][][]
12.3.	Buto Nr.	£££[][][]
13.	Profesija, užsiėmimas	£[] dirba sveikatos priežiūros ar slaugos įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £[] dirba vaikų ugdymo / mokymo įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £[] lanko vaikų ikimokyklinio ugdymo įstaigą (įrašyti pavadinimą) £[] lanko bendrojo lavinimo mokyklą (įrašyti pavadinimą) £[] kita (įrašyti)
14.	Datos
14.1.	Buvimo paskutinį kartą darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
14.2.	Susirgimo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
14.3.	Kreipimosi į gydymo įstaigą	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
14.4.	Diagnozės nustatymo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
14.5.	Hospitalizavimo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][] £[] ligonis nehospitalizuotas
14.6.	Gydymo pradžios	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
15.	Diagnozė	įrašyti
15.1.	Diagnozės šifras pagal TLK-10	££££[][][][]
15.2.	Diagnozė nustatyta:	£[] tik pagal kliniką £[] epidemiologiškai £[] laboratoriškai
	*Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai:*
15.3.	Laboratorijos pavadinimas	įrašyti
15.4.	Tyrimo metodas	įrašyti
15.5.	Tyrimo rezultatai	£[] M. tuberculosis išskyrimas, išauginant kultūrą iš klinikinės medžiagos £[] Rūgštims atsparių bakterijų (RAB) nustatymas
15.6.	Atsparumas antibakteriniams preparatams	£[] nustatytas atsparumas antibakteriniams preparatams (įrašyti)
16.	Gydymas	£[] Tiesioginio stebėjimo terapija (DOT) £[] kita (įrašyti) ££[][] mėn. gydymo trukmė
17.	Atvejo klasifikacija
17.1.	Pagal ankstesnį gydymą nuo tuberkuliozės	£[] niekada anksčiau negydytas
17.1.	Pagal ankstesnį gydymą nuo tuberkuliozės	£[] anksčiau gydytas ££££[][][][] metais
17.2.	Pagal susirgimo lokalizaciją	£[] plaučių tuberkuliozė £[] ne plaučių tuberkuliozė
17.3.	Pagal laboratorinius kriterijus	£[] neabejotinas (laboratoriškai patvirtintas) £[] kitoks nei neabejotinas (laboratoriškai nepatvirtintas)
18.	Atvejis nustatytas:	£[] kreipiantis dėl ligos į gydymo įstaigą
		£[] tiriant asmenis, turėjusius kontaktą su ligoniu £[] rizikos grupių tyrimo metu £[] kita (įrašyti)
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS
19.	Epidemiologinio tyrimo pradžios data	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
20.	Susirgimas židinyje	£[] pirminis £[] pakartotinis
21.	Atvejis	£[] vietinis £[] įvežtinis (nurodyti šalį)
22.	Užsikrėtimo aplinkybės:	£[] nustatytas kontaktas su galinčiu užkrėsti asmeniu £[] kita (įrašyti) £[] nežinoma
23.	Rizikos faktoriai:	£[] ŽIV teigiamas £[] piktnaudžiavimas alkoholiu £[] intraveninių narkotikų vartoj imas £[] nepakankama mityba £[] kita (įrašyti)
24.	Ligos baigtis	£[] pasveiko £[] nepasveiko £[] mirė (nurodyti mirties datą ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] )
25.	Priemonės židinyje:	£[]ligonio izoliavimas £[] sąlytį turėjusių asmenų epidemiologinis stebėjimas (nurodyti asmenų skaičių) £[] sąlytį turėjusių asmenų tikrinimas (nurodyti asmenų skaičių ir jiems paskirtus tyrimus) £[] sąlytį turėjusių asmenų skirta chemoprofilaktika (nurodyti asmenų skaičių ir jiems paskirtus vaistus) £[] kita (įrašyti) £[] priemonės židinyje nereikalingos, neatliktos
26.	Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės	įrašyti
27.	Gydytojas epidemiologas (kitas visuomenės sveikatos specialistas)	įrašyti vardą, pavardę
27.1.	Telefonas	įrašyti
27.2.	Pranešimo užpildymo data	££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££ [][] min.
28.	Epidemiologinio tyrimo baigimo data	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]

_______________________________________

(pranešimą užpildžiusio asmens pareigos)

_______________________

(vardas, pavardė)

_________________

Forma Nr. 357-4/a patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro

2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

_____________________________________

(įstaigos pavadinimas)

_____________________________________

(įstaigos duomenys)

________________________

(adresatas)

PRANEŠIMAS

APIE NUSTATYTĄ PER ORĄ PLINTANČIĄ UŽKREČIAMĄJĄ LIGĄ IR LIGĄ KURIOS IŠVENGIAMA SKIEPIJANT

________________ Nr. ________

(data)

1. Difterija [A36 (A36.0 – A.36.3, A36.8, A36.9)]

2. Epideminis parotitas (B2)

3. B tipo Haemophilus influenzae infekcija (A41.3, A.49.2, G00.0, J14)

4. Kokliušas [A37 (A37.0, A37.1, A37.8, A37.9)]

5. Meningokokinė infekcija [A39 (A39.0 – A39.5, A39.8, A39.9)]

6. Pneumokokinė infekcija (A40.3, G00.1, J13)

7. Poliomielitas [A80 (A80.0 – A80.4, A80.9)]

8. Raudonukė (B06)

9. Įgimtas raudonukės sindromas (P35.0)

10. Stabligė (įskaitant naujagimių ir akušerinę stabligę) (A33, A34, A35)

11. Tymai (B05)

12. Vėjaraupiai (B01)

13. Bakterinis meningitas [GOO (G00.0 – G00.3, G00.8, G00.9)]

14. Virusinis meningitas [A87 (A87.0 – 87.2, A87.8, A87.9)]

Eil. Nr.	DUOMENYS APIE PRANEŠIMĄ
1.	Pranešimo gavimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje data	££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££ [][] min.
2.	Pranešimo registracijos teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje numeris	Nr. ££££[][][][]
3.	Pranešimo užpildymo asmens sveikatos priežiūros įstaigoje ir išsiuntimo data	££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££ [][] min.
4.	Sis pranešimas yra:	£[] apie naują atvejį £[] papildomi duomenys
5.	Pranešimą išsiuntusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga	įrašyti pavadinimą
6.	Adresas	įrašyti
7.	Telefonas, faksas	įrašyti
8.	Gydytojas	įrašyti vardą, pavardę
DUOMENYS APIE LIGONĮ
9.	Ligonio asmens kodas	£ ££ ££ ££ ££££[] [][][][][][][][][][]
10.	Lytis	£[] vyras £[] moteris
11.	Amžius	££[][] m. ££[][] mėn.
12.	Gyvenamoji vieta	£[] miestas (seniūnija) (įrašyti) £[] rajonas (seniūnija) (įrašyti) £[] kaimas / gyvenvietė (įrašyti)
12.1.	Gatvės pavadinimas	įrašyti
12.2.	Namo Nr.	£££[][][]
12.3.	Buto Nr.	£££[][][]
13.	Profesija, užsiėmimas	£[] dirba sveikatos priežiūros ar slaugos įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £[] dirba vaikų ugdymo / mokymo įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £[] lanko vaikų ikimokyklinio ugdymo įstaigą (įrašyti pavadinimą) £[] lanko bendrojo lavinimo mokyklą (įrašyti pavadinimą) £[] kita (įrašyti)
14.	Datos
14.1.	Buvimo paskutinį kartą darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
14.2.	Manomo užsikrėtimo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
14.3.	Susirgimo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
14.4.	Kreipimosi į gydymo įstaigą	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
14.5.	Diagnozės nustatymo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
14.6.	Hospitalizavimo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
		£[] ligonis nehospitalizuotas
15.	Diagnozė	£[] difterija £[] epideminis parotitas £[] B tipo Haemophilus influenzae infekcija £[] kokliušas £[] meningokokinė infekcija £[] pneumokokinė infekcija £[] poliomielitas £[] raudonukė £[] įgimtas raudonukės sindromas £[] stabligė (įskaitant naujagimių ir akušerinę stabligę) £[] tymai
		£[] vėjaraupiai
15.1.	Diagnozės šifras pagal TLK-10	££££[][][][] (įrašyti)
15.2.	Diagnozė nustatyta	£[] tik pagal kliniką £[] epidemiologiškai £[] laboratoriškai
	*Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai:*
15.3.	Laboratorijos pavadinimas	įrašyti
15.4.	Tyrimo metodas	įrašyti
15.5.	Tyrimo rezultatas	įrašyti
15.6.	Ligos sukėlėjas, jo tipas (potipis, serogrupė)	įrašyti
16.	Atvejis nustatytas	£[] kreipiantis dėl ligos į gydymo įstaigą £[] tiriant asmenis, turėjusius kontaktą su ligoniu £[] kita (įrašyti)
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS
17.	Epidemiologinio tyrimo pradžios data	££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££ [][] min.
18.	Susirgimas židinyje	£[] pirminis £[] pakartotinis
19.	Atvejis	£[] vietinis £[] įvežtinis (nurodyti šalį)
20.	Užsikrėtimo aplinkybės ir rizikos	£[] nustatytas sąlytis su galinčiu užsikrėsti asmeniu
	faktoriai	£[] vaikų priežiūra / lanko vaikų ugdymo įstaigą £[] žaizda ar trauma (nurodyti pobūdį) £[] susijęs su nėštumu ir gimdymu £[] kita (įrašyti) £[] nežinoma
21.	Ligonio imunizacijos būklė	£[] skiepytas (nurodyti dozių skaičių paskutinės dozės datą) £[] neskiepytas £[] nežinoma £[] atlikta imunoprofilaktika po galimo užsikrėtimo (nurodyti kokia)
22.	Ligos baigtis	£[]visiškai pasveiko £[] liko liekamųjų reiškinių (nurodyti, kokių) £[] mirė (nurodyti mirties datą) ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] )
23.	Priemonės židinyje	£[] ligonio izoliavimas £[] sąlytį turėjusių asmenų epidemiologinis stebėjimas £[] sąlytį turėjusiems asmenims skirta chemoprofilaktika (nurodyti asmenų skaičių ir jiems paskirtus vaistus) £[] sąlytį turėjusiems asmenims skirta imunoprofilaktika (nurodyti asmenų skaičių) £[] sąlytį turėjusių asmenų laboratorinis tyrimas £[] kita (įrašyti) £[] priemonės židinyje nereikalingos, neatliktos
24.	Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės	įrašyti
25.	Gydytojas epidemiologas (kitas visuomenės sveikatos specialistas)	įrašyti vardą, pavardę
25.1.	Telefonas	įrašyti
25.2.	Pranešimo užpildymo data	££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££ [][] min.
26.	Epidemiologinio tyrimo baigimo data	££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££ [][] min.

_______________________________________

(pranešimą užpildžiusio asmens pareigos)

_______________________

(vardas, pavardė)

_________________

Forma Nr. 357-5/a patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro

2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

_____________________________________

(įstaigos pavadinimas)

_____________________________________

(įstaigos duomenys)

_______________________

(adresatas)

PRANEŠIMAS

APIE NUSTATYTĄ PER MAISTĄ IR VANDENĮ PLINTANČIĄ UŽKREČIAMĄJĄ LIGĄ IR LIGĄ, KURIA UŽSIKREČIAMA PER APLINKĄ

_______________ Nr. _________

(data)

1. Amebiazė (A06)	12. Salmoneliozė (A02)
2. Botulizmas (A05.1)	13. Šigeliozė (A03)
3. Enterohemoraginės E. coli sukelta infekcija (A04.3)	14. Toksoplazmozė (B58)
3. Enterohemoraginės E. coli sukelta infekcija (A04.3)	15. Trichineliozė (B75)
4. Giardiazė (A07.1)	16. Vidurių šiltinė (A01.0)
5. Jersiniozė (A04.6)	17. Hepatitas A(B15)
6. Juodligė (A22)	18. Hepatitas E(B17.2)
7. Kampilobakteriozė (A04.5)	19. Kitos bakterinės, virusinės žarnyno infekcijos ir maisto toksinės infekcijos (A04.0–A04.2, A04.4, A04.8, A04.9, A05, A08, A09)
8. Kriptosporidiazė (A07.2)
9. Leptospirozė (A27)
10. Listeriozė (A32)
11. Paratifai A, B, C (A01.1–A01.4)

DUOMENYS APIE PRANEŠIMĄ
1.	Pranešimo gavimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje data	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
2.	Pranešimo registravimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje Nr.	££££[][][][]
3.	Pranešimo išsiuntimo iš asmens sveikatos priežiūros įstaigos data	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
4.	Šis pranešimas yra apie:	£[] naują atvejį £[] papildomi duomenys
5.	Pranešimą išsiuntusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga	įrašyti įstaigos pavadinimą
6.	Adresas	įrašyti
7.	Telefonas	įrašyti
8.	Gydytojas	vardas, pavardė
DUOMENYS APIE LIGONĮ
9.	Asmens kodas	£ ££ ££ ££ ££££[] [][][][][][][][][][]
10.	Lytis	£[] vyras £[] moteris
11.	Amžius	metai ££[][], iki 1 metų – mėn. ££[][]
12.	Gyvenamoji vieta	£[] miestas (seniūnija) (įrašyti) £[] rajonas (seniūnija) (įrašyti) £[] kaimas / gyvenvietė (įrašyti)
12.1.	Gatvės pavadinimas	įrašyti
12.2.	Buto Nr.	£££[][][]
12.3.	Namo Nr.	£££[][][]
12.4.	Namas (individualus – 1, daugiabutis – 2, bendrabutis – 3)	£[] įrašyti skaičių
12.5.	Telefonas	££££££££[][][][][][][][] Įrašyti
13.	Darbovietė arba vaikų ugdymo įstaiga:	įrašyti pavadinimą, adresą
14.	Profesija / užimtumas:	£[] dirba su maistu £[] dirba asmens sveikatos priežiūros įstaigoje £[] dirba vaikų ugdymo įstaigoje £[] dirba su gyvūnais £[] lanko vaikų ikimokyklinio ugdymo įstaigą £[] lanko bendrojo lavinimo mokyklą £[] kita (įrašyti) £[] atvykęs (nurodyti šalies pavadinimą)
15.	Datos:
15.1.	Paskutinį kartą buvimo darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
15.2.	Užsikrėtimo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
15.3.	Susirgimo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
15.4.	Kreipimosi į gydymo įstaigą	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
15.5.	Diagnozės nustatymo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
15.6.	Hospitalizavimo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
16.	Diagnozė (šifras pagal TLK-10)	££££[][][][]
16.1.	Diagnozė patvirtinta:	£[] kliniškai £[] epidemiologiškai £[] laboratoriškai
	*Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai:*
16.2.	Laboratorijos pavadinimas	įrašyti
16.3.	Tyrimo numeris	££££[][][][] (įrašyti)
16.4.	Tyrimo metodas	įrašyti
16.5.	Tyrimo rezultatas	£[] nustatyta sukėlėjo rūšis (įrašyti) £[] nustatytas sukėlėjo tipas, biotipas, serotipas, kolicinotipas, fagotipas ir kt. (įrašyti) £[] kita (įrašyti)
17.	Infekcijos tipas:	£[] ūmi liga £[] besimptomis sukėlėjo nešiojimas £[] lėtinė infekcija
18.	Atvejis nustatytas:	£[] kreipiantis dėl ligos į asmens sveikatos įstaigą £[] tiriant asmenis, turėjusius sąlytį su ligoniu £[] tiriant rizikos asmenų grupę £[] profilaktinio sveikatos patikrinimo metu £[] mirus £[] kita (įrašyti)
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS
19.	Židinio epidemiologinio tyrimo pradžia (data)	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
20.	Susirgimas židinyje:	£[] pirminis £[] pakartotinis
21.	Užsikrėtimo vieta:	£[] gyvenamoje vietoje £[] darbo vietoje £[] gydymo įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £[] maitinimo įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £[] bendrojo lavinimo mokykloje (įrašyti pavadinimą) £[] ikimokyklinio vaikų ugdymo įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £[] kūdikių vaikų globos namuose (įrašyti pavadinimą) £[] socialinės globos įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £[] užsienyje (įrašyti šalies pavadinimą) £[] kitur (įrašyti) £[] nežinoma
22.	Užsikrėtimo būdas:	£[] nuo sąlyčio su ligoniu / sukėlėjo nešiotoju £[] užsikrėtimas susijęs su profesija £[] nuo maisto £[] nuo geriamo vandens £[] nuo rekreacinio vandens £[] nuo kontakto su gyvūnu (įrašyti gyvūno rūšį) £[] nėštumo / gimdymo metu £[] per aplinką £[] kita (įrašyti) £[] nežinoma
23.	Infekcijos perdavimo veiksniai:	£[] mėsa ir jos produktai (nurodyti mėsos rūšį) £[] laukinių gyvūnų mėsa ir jos produktai (nurodyti mėsos rūšį) £[] vištiena ir jos produktai £[] kiaušiniai ir jų produktai £[] mišrainės / salotos £[] žuvis ir jos produktai £[] pienas ir jo produktai (įrašyti – žalias, virtas, pasterizuotas) £[] kreminiai konditerijos gaminiai £[] vaisiai, daržovės, uogos £[] gėrimai, sultys £[] geriamas vanduo (įrašyti: vandentiekio, šulinio, iš kito šaltinio) £[] konservai (daržovių mėsos, grybų), įrašyti £[] kita (įrašyti) £[] nežinoma
24.	Vartoto maisto pobūdis:	£[] pirktas gatavas prekybos įmonėje (įrašyti įsigijimo vietą, datą, įmonės pavadinimą) £[] pirktas iš privataus asmens £[] pagamintas, paruoštas namuose £[] vartotas žalias, nepasterizuotas £[] vartotas apdorotas šiluma £[] kita (įrašyti) £[] nežinoma
25.	Ligos baigtis	£[] pasveiko
25.	Ligos baigtis	£[] mirė
25.1.	Mirties data	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
25.2.	Mirties priežastis	įrašyti
26.	Židinio lokalizavimo ir likvidavimo priemonės:	£[] atliktas privalomasis aplinkos kenksmingumo pašalinimas (dezinfekcija, deratizacija) £[] maisto kenksmingumo pašalinimas £[] vandens kenksmingumo pašalinimas £[] izoliavimas nuo vaikų kolektyvo £[] nušalintas nuo maisto tvarkymo, ligonių vaikų priežiūros ir slaugos £[] sukėlėjų nešiotojų gydymas £[] riziką, sąlytį turėjusių asmenų medicininis stebėjimas, laboratorinis tyrimas £[] židinys epidemiologiškai stebimas £[] pranešta teritorinei valstybinei maisto ir veterinarijos tarnybai, kitoms institucijoms, žiniasklaidai £[] maisto tvarkymo įmonės veikla laikinai nutraukta £[] įtariamas maistas išimtas iš prekybos tinklo £[] kita (įrašyti)
27.	Židinyje atlikti laboratoriniai tyrimai
27.1.	Tirtas	£[] maistas £[] vanduo £[] aplinkos ploviniai £[] sąlytį turėjusių asmenų išmatos (įrašyti tirtų asmenų skaičių £££[][][])
27.2.	Tyrimo rezultatai	£[] neigiami £[] teigiami (įrašyti sukėlėją, tipą, tirto bandinio pavadinimą)
28.	Gyvūnų laboratoriniai tyrimai
28.1.	Koks gyvūnas tirtas	įrašyti
28.2.	Laboratorijos pavadinimas	įrašyti
28.3.	Tyrimo data	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
28.4.	Tyrimo metodas	įrašyti
28.5.	Tyrimo rezultatas	įrašyti
29.	Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės	įrašyti
30.	Gydytojas epidemiologas (kitas visuomenės sveikatos priežiūros specialistas)	vardas, pavardė
31.	Telefonas	įrašyti
32.	Epidemiologinio tyrimo baigimo data	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]

_______________________________________

(pranešimą užpildžiusio asmens pareigos)

_______________________

(vardas, pavardė)

_________________

Forma Nr. 357-6/a patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro

2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

_____________________________________

(įstaigos pavadinimas)

_____________________________________

(įstaigos duomenys)

_______________________

(adresatas)

PRANEŠIMAS APIE NUSTATYTĄ PER KRAUJĄ AR KITĄ BIOLOGINĘ MEDŽIAGĄ PLINTANČIĄ INFEKCIJĄ,

VIRUSINĮ HEPATITĄ B, C, D

_______________ Nr. _____

(data)

1. Ūminis hepatitas B be delta veiksnio su hepatine koma (B 16.2)

2. Ūminis hepatitas B be delta veiksnio ir be hepatinės komos (B 16.9)

3. Ūminis hepatitas C (B 17.1)

4. Ūminis hepatitas B su delta veiksniu (lydinčia infekcija) ir su hepatine koma (B 16.0)

5. Ūminis hepatitas B su delta veiksniu (lydinčia infekcija) be hepatinės komos (B 16.1)

6. Hepatito B nešiotojo ūminė delta (super) infekcija (B 17.0)

DUOMENYS APIE PRANEŠIMĄ
1.	Pranešimo gavimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje data
2.	Pranešimo registracijos teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje numeris
3.	Pranešimo užpildymo asmens sveikatos priežiūros įstaigoje ir išsiuntimo data
4.	Sis pranešimas yra:	£[] apie naują atvejį £[] papildomi duomenys
5.	Pranešimą atsiuntusios asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas	įrašyti įstaigos pavadinimą
6.	Adresas	įrašyti
7.	Telefonas, faksas	įrašyti
8.	Gydytojas	įrašyti vardą, pavardę
DUOMENYS APIE LIGONĮ
9.	Ligonio asmens kodas
10.	Lytis	£[] vyras £[] moteris
11.	Amžius	m., iki 1 metų mėn.
12.	Telefonas
13.	Darbovietė	įrašyti
14.	Pareigos	įrašyti
15.	Specialybė	įrašyti
16.	Datos:
16.1.	Kreipimosi į gydymo įstaigą
16.2.	Susirgimo
16.3.	Diagnozės nustatymo
16.4.	Hospitalizavimo
16.5.	Galima užsikrėtimo	nuo iki
17.	Diagnozė (šifras pagal TLK-10)
		£[] hepatitas B £[] hepatitas C £[] hepatitas D
17.1.	Genotipas	£[] įrašyti __________________________
17.2.	Diagnozė nustatyta remiantis	£[] klinika £[] epidemiologiniais duomenimis £[] laboratoriniais tyrimais
17.3.	Ligos atvejis nustatytas	£[] išaiškinant ligos simptomus £[] atliekant tyrimą rizikos grupėje £[] tiriant asmenį, kuris turėjo sąlytį su infekuotu žmogumi £[] atliekant profilaktinį tyrimą £[] atliekant patikrinimą £[] mirus £[] kitaip (įrašyti) __________________
	Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai:
17.4.	Laboratorijos pavadinimas	įrašyti
17.5.	Tyrimo Nr.	įrašyti
17.6.	Laboratorinių tyrimų metodai	£[] IFA (imunofermentinis) £[] PGR (polimerazės grandininė reakcija) £[] kiti (įrašyti) ______________________
17.7.	Laboratorinių tyrimų rezultatai	£[] HBsAg+ £[] anti-HBc IgM+ £[] anti-HCV+ £[] anti-HDV+ £[] nustatyta HBV DNR £[] nustatyta HCV RNR £[] anti-HAV- £[] neigiami £[] kiti (įrašyti) _________________
18.	Atvejo apibrėžimas atitinka standartinio atvejo apibrėžimą	£[] taip £[] ne
19.	Ligos klinikinė eiga	£[] lengva £[] vidutinė £[] sunki
20.	Ligos klinikinės formos	£[] ūmi liga £[] besimptomis viruso nešiojimas
21.	Ligos baigtis	£[] pasveiko £[] liko besimptomiu viruso nešiotoju £[] išsivystė lėtinė ligos eiga £[] nežinoma £[] mirė £[] mirties data £[] mirties priežastis (įrašyti) ___________
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS
22.	Epidemiologinio tyrimo pradžios data
23.	Skiepytas nuo B hepatito	£[] taip (3 vakcinos dozės) £[] neužbaigtas skiepas (1 ar 2 vakcinos dozės) £[] ne £[] nežinoma
24.	Parenteralinius narkotikus vartoja	£[] taip £[] ne £[] nežinoma
25.	Jei vartoja parenteralinius narkotikus	£[] nuolat £[] kartais
26.	Kiek metų vartoja parenteralinius narkotikus?	m. ar mėn. £[] nežinoma
27.	Susirgimas židinyje	£[] pirminis £[] antrinis £[] pakartotinis
28.	Rizikos grupės
28.1.	Ligonis	£[] parenteralinių narkotikų vartotojas £[] komercinio sekso darbuotoja £[] kalinys £[] donoras £[] imigrantas £[] asocialus asmuo £[] kitas (įrašyti) _______________ £[] sergantis hemofilija £[] kuris gydomas kraujo komponentais ar kraujo preparatais £[] kuriam atliekama hemodializė £[] kuriam atliekamos kitos invazinės procedūros (įrašyti) _____________
28.2.	Sveikatos priežiūros įstaigos darbuotojas	£[] gydytojas (įrašyti specialybę) _______ £[] operacinės slaugos darbuotojas £[] laborantas £[] slaugytojas, atliekantis invazines procedūras £[] kitas (įrašyti) ____________
29.	Labiausiai tikėtina užsikrėtimo vieta	£[] gyvenamajame būste £[] įkalinimo įstaigoje (įrašyti įstaigos pavadinimą) __________________ £[] kraujo donorystės įstaigoje (įrašyti įstaigos pavadinimą) _______________ £[] privačioje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje (įrašyti įstaigos pavadinimą) _____ £[] kitoje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje(įrašyti įstaigos pavadinimą) _____ £[] kitur (įrašyti) ___________ £[] nenustatyta
30.	Užsikrėtimo šaltinis	£[] besimptomis viruso nešiotojas £[] sergantysis ūmine ligos forma £[] sergantysis lėtine ligos forma £[] rekonvalescentas £[] nenustatytas
31.	Labiausiai tikėtinas užsikrėtimo būdas, veiksnys
31.1.	Lytinių santykių pobūdis	£[] heteroseksualūs lytiniai santykiai £[] homoseksualūs lytiniai santykiai £[] biseksualūs lytiniai santykiai £[] nenustatytas
31.2.	Parenteralinių narkotikų vartojimas	£[]
31.3.	Perinatalinis	£[]
31.4.	Sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojų atliktos procedūros	£[] kraujo, jo komponentų ir preparatų perpylimai £[] operacijos £[] kraujagyslių kateterizavimas £[] infuzijos £[] injekcijos £[] skiepai £[] hemodializė £[] odontologinės procedūros £[] kraujo tyrimai £[] endoskopinės procedūros £[] punkcija £[] biopsija £[] akušerinės procedūros £[] ginekologinės procedūros £[] akupunktūra £[] kitos (įrašyti) __________________
31.5.	Profesinės darbuotojų ekspozicijos krauju incidentas	£[] įrašyti ______________________
31.6.	Grožio paslaugos	£[] įrašyti __________________
31.7.	Buitinis (ne lytinis) sąlytis	£[] įrašyti __________________
31.8.	Ne medicinos, ne grožio paslaugų įstaigų darbuotojų atliktos procedūros	£[] įrašyti ______________
31.9.	Neišaiškintas	£[]
32.	Židinio lokalizavimo ir likvidavimo priemonės
32.1.	Nustatyti higienos pažeidimai	£[] prietaisų (instrumentų) valymo £[] prietaisų (instrumentų) dezinfekcijos £[] prietaisų (instrumentų) sterilizacijos £[] panaudotų aštrių prietaisų (instrumentų), tvarkymo £[] darbo su krauju ir / ar su kita potencialiai infekuota biologine medžiaga £[] kiti (įrašyti) _______________
	Pranešta įstaigai, kurioje labiausiai	£[] įrašyti __________________
32.2.	tikėtina, kad ligonis galėjo užsikrėsti
32.3.	Kita informacija, turinti epidemiologinę reikšmę	£[] įrašyti ________________
33.	Gydytojas epidemiologas ar kitas visuomenės sveikatos specialistas, atlikęs epidemiologinį tyrimą	vardas, pavardė
33.1.	Telefonas
33.2.	Epidemiologinio tyrimo pabaigos data

_______________________________________

(pranešimą užpildžiusio asmens pareigos)

_______________________

(vardas, pavardė)

_________________

Forma Nr. 357-7/a patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro

2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

_____________________________________

(įstaigos pavadinimas)

_____________________________________

(įstaigos duomenys)

_______________________

(adresatas)

Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos užpildytą pranešimą apie nustatytą užkrečiamąją ligą užregistruoja Užkrečiamąją ligą ir ją sukėlėją valstybės informacinėje sistemoje ne vėliau kaip per 24 val.

PRANEŠIMAS

APIE NUSTATYTĄ LYTIŠKAI PLINTANČIĄ INFEKCIJĄ, ŽIV NEŠIOJIMĄ IR ŽIV LIGĄ

________________ Nr. ________

(data)

1. Besimptomis užkrėstumas žmogaus imunodeficito virusu [ŽIV] (Z21)

2. Žmogaus imunodeficito viruso [ŽIV] liga (B20 – 22, B24)

3. Kitos būklės, pasireiškusios dėl žmogaus imunodeficito viruso ligos (B23)

4. Laboratoriniai ŽIV radiniai. Negalutiniai ŽIV mėginio radiniai naujagimiams (R75)

5. Sifilis (A51 – A53), įgimtas sifilis (A50)

6. Gonokokinė infekcija (A54)

7. Chlamidijų sukeltos ir lytiškai santykiaujant plintančios ligos (A56)

Eil. Nr.

DUOMENYS APIE PRANEŠIMĄ

Protokolo (F.Nr. 151-9/a) teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje gavimo data

Registracijos Nr. teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje sveikatos centre

Protokolo (F.Nr. 151-9/a) užpildymo ir išsiuntimo asmens sveikatos priežiūros įstaigoje data

Šis pranešimas yra apie:

£[] naują atvejį

£[] papildomi duomenys

Pranešimą atsiuntusios asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas

įrašyti įstaigos pavadinimą

Adresas

įrašyti

Telefonas, faksas

įrašyti

Gydytojas

vardas, pavardė

DUOMENYS APIE LIGONĮ

Ligonio kodas:

1,2 – amžius, 3 – lytis [V,M], 4 – 6 – gyvenamoji vieta (administracinės teritorijos kodas (pridedama), 7–10 – pirmosios dvi ligonio vardo ir pirmosios dvi pavardės raidės

10.

Lytis:

£[] vyras

£[] moteris

11.

Amžius:

metai , iki 1 metų – mėn.

12.

Socialiai apdraustas:

£[] taip

£[] ne

13.

Socialinė grupė:

£[] moksleivis

£[] studentas

£[] darbininkas

£[] tarnautojas

£[] bedarbis

£[] benamis

£[] kita

Išsilavinimas:

£[] pradinis

£[] pagrindinis

£[] vidurinis

£[] aukštasis

15.

Rizikos grupė:

£[] nėra

£[] keliautojas

£[] narkotikų vartotojas

£[] komercinio sekso darbuotojas

£[] kalinys

£[] jūreivis

£[] pacientas

£[] kita (įrašyti) ________________

16.

Nuolat gyvena:

Lietuvos: £[] mieste £[] kaime £[] ne Lietuvoje (šalis, iš kur atvyko ____________)

17.

Datos:

17.1.

Kreipimosi į gydymo įstaigą

17.2.

Diagnozės nustatymo

18.

Galima užsikrėtimo vieta:

18.1.

Lietuvoje

££[][].£[] (pažymėti administracinės teritorijos kodą)

18.2.

Užsikrėtimo Šalis (jei ne Lietuvoje):

įrašyti _______________________

19.

Diagnozė (šifras pagal TLK-10)

(įrašyti)

19.1.

Diagnozė nustatyta remiantis:

£[] klinika

£[] klinika ir laboratoriniais tyrimais

£[] laboratoriniais tyrimais

19.2.

Ligos atvejis nustatytas:

£[] ligonis kreipėsi pats

£[] tiriant profilaktiškai

£[] tiriant kaip donorą

£[] stacionare

£[] laisvės atėmimo vietoje

£[] tiriant rizikos grupę

£[] tiriant sąlytį turėjusius asmenis

£[] stebint nėščiąsias

£[] tiriant mirusįjį

£[] kita (įrašyti) _______________

Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai:

19.3.

Laboratorijos pavadinimas

įrašyti

19.4.

Tyrimo Nr.

įrašyti

19.5.

Patvirtinta laboratoriniais tyrimais:

£[] bakteriologiniu

£[] serologiniu

£[] antigeno nustatymo

£[] virusologiniu

£[] nukleino rūgščių nustatymo

£[] mikroskopija

£[] kitų (įrašyti) _______________

19.6.

Tyrimo metodas

įrašyti

__________________

19.7.

Tyrimo rezultatai

įrašyti

___________________

EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS

20.

Užsikrėtimas:

£[] įgimtas

£[] įgytas

£[] buitinis

21.

Galimas užsikrėtimo būdas:

£[] heteroseksualinis kontaktas

£[] homoseksualinis kontaktas

£[] medicininė injekcija, manipuliacija

£[] kraujo, jo produktų perpylimas

£[] motina – vaikui

£[] intraveninių narkotikų vartojimas

£[] nežinoma

£[] kita ____________________

22.

Tariamas užsikrėtimo šaltinis:

£[] sutuoktinis (-ė), sugyventinis (-ė)

£[] tėvai

£[] pažįstamas

£[] atsitiktinis asmuo

£[] komercinio sekso darbuotoja (-as)

£[] nežinoma

£[] kita (įrašyti) ______________

23.

Bent kartą per paskutinius 6 mėn. turėjo lytinių santykių su komercinio sekso darbuotoju:

£[] taip

£[] ne

24.

Partnerių skaičius per paskutiniuosius 12 mėn.:

£[] 1

£[] 2–3

£[] >=? 4

£[] neturėjo

25.

Naudojasi prezervatyvais:

£[] visada

£[] retai

£[] nesinaudoja

26.

Sąlytį turėjusių asmenų nustatymas:

26.1.

Sąlytį turėjusių asmenų nustatymas pradėtas:

£[] taip

£[] ne

26.2.

Nurodyta sąlytį turėjusių

£[] (įrašyti skaičių)

27.

Gydytojas epidemiologas (kitas visuomenės sveikatos specialistas)

vardas, pavardė

28.

Telefonas

įrašyti

ADMINISTRACINĖS TERITORIJOS KODAS

01.0 Vilniaus apskritis

01.1. Vilniaus m.

01.2. Šalčininkų r.

01.3. Širvintų r.

01.4. Švenčionių r.

01.5. Trakų r.

01.6. Ukmergės r.

01.7. Vilniaus r.

02.0. Kauno apskritis

02.1. Kauno m.

02.2. Birštonas

02.3. Jonavos r.

02.4. Kaišiadorių r.

02.5. Kauno r.

02.6. Kėdainių r.

02.7. Prienų r.

02.8. Raseinių r.

03.0. Klaipėdos apskritis

03.1. Klaipėdos m.

03.2. Palanga

03.3. Neringa

03.4. Klaipėdos r.

03.5. Kretingos r.

03.6. Skuodo r.

03.7. Šilutės r.

04.0. Šiaulių apskritis

04.1. Šiaulių m.

04.2. Akmenės r.

04.3. Joniškio r.

04.4. Kelmės r.

04.5. Pakruojo r.

04.6. Radviliškio r.

04.7. Šiaulių r.

05.0. Panevėžio apskritis

05.1. Panevėžio m.

05.2. Biržų r.

05.3. Kupiškio r.

05.4. Panevėžio r.

05.5. Pasvalio r.

05.6. Rokiškio r.

06.0. Alytaus apskritis

06.1. Druskininkai

06.2. Alytaus r.

06.3. Lazdijų r.

06.4. Varėnos r.

07.0. Marijampolės apskritis

07.1. Marijampolės r.

07.2. Šakių r.

07.3. Vilkaviškio r.

08.0. Tauragės apskritis

08.1. Jurbarko r.

08.2. Šilalės r.

08.3. Tauragės r.

09.0. Telšių apskritis

09.1. Mažeikių r.

09.2. Plungės r.

09.3. Telšių r.

10.0. Utenos apskritis

10.1. Anykščių r.

10.2. Ignalinos r.

10.3. Molėtų r.

10.4. Utenos r.

10.5. Zarasų r.

10.6. Visagino m.

11.0. Vidaus reikalų ministerijos padaliniai

12.0. Krašto apsaugos ministerijos įstaigos

13.0. Teisingumo ministerijos įstaigos

14.0. Užsienietis

_______________________________________

(pranešimą užpildžiusio asmens pareigos)

_______________________

(vardas, pavardė)

_________________

Forma Nr. 357-8/a patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro

2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

_____________________________________

(įstaigos pavadinimas)

_____________________________________

(įstaigos duomenys)

________________________

(adresatas)

PRANEŠIMAS

APIE NUSTATYTĄ UŽKREČIAMĄJĄ LIGĄ (ZOONOZĘ)

________________ Nr. ________

(data)

1. Bruceliozė [A23 (A23.0 – A23.3, A23.8 – A23.9)]

2. Ku-karštligė (A78)

3. Tuliaremija [A21 (A21.0–A21.3, A21.7–A21.9)]

4. Erkinis encefalitas [A84 (A84.0, A84.1, A84.9)]

5. Laimo liga (A69.2)

6. Pasiutligė [A82 (A82.0, A82.1, A82.9)]

7. Toksokarozė (B83.0)

8. Echinokokozė [B67 (B67.0 – B67.9)]

Eil. Nr.	DUOMENYS APIE PRANEŠIMĄ
1.	Pranešimo gavimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje data	££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££ [][] min.
2.	Pranešimo registracijos teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje numeris	Nr. ££££[][][][]
3.	Pranešimo užpildymo asmens sveikatos priežiūros įstaigoje ir išsiuntimo data	££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££ [][] min.
4.	Sis pranešimas yra:	£[] apie naują atvejį £[] papildomi duomenys
5.	Pranešimą išsiuntusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga	įrašyti pavadinimą
6.	Adresas	įrašyti
7.	Telefonas, faksas	įrašyti
8.	Gydytojas	įrašyti vardą, pavardę
DUOMENYS APIE LIGONĮ
9.	Ligonio asmens kodas	£ ££ ££ ££ ££££[] [][] [][] [][] [][][][]
10.	Lytis	£[] vyras £[] moteris
11.	Amžius	££[][] m. ££[][] mėn.
12.	Gyvenamoji vieta	£[] miestas(seniūnija) (įrašyti) £[] rajonas (seniūnija) (įrašyti) £[] kaimas / gyvenvietė (įrašyti)
12.1.	Gatvės pavadinimas	įrašyti
12.2.	Namo Nr.	£££[][][]
12.3.	Buto Nr.	£££[][][]
12.4.	Namas (individualus – 1, daugiabutis – 2, bendrabutis – 3)	£[] įrašyti skaičių
13.	Atvykęs iš kitos šalies	įrašyti šalies pavadinimą ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] atvykimo data
14.	Darbovietė arba vaikų ugdymo įstaiga	įrašyti pavadinimą adresą įrašyti pareigas
15.	Profesija / užimtumas	£[] dirba su gyvūnais £[] dirba su maistu £[] miškininkas £[] medžiotojas £[] žemės ūkio darbininkas £[] lauko darbininkas (kelininkas, melioratorius, geležinkelininkas, kt.) £[] bedarbis £[] moksleivis £[] studentas £[]pensininkas £[] kita (įrašyti)
16.	Datos
16.1.	Buvimo paskutinį kartą darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
16.2.	Sąlyčio su gyvūnu (ar erke, vabzdžiu)	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
16.3	Manomo užsikrėtimo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
16.4.	Susirgimo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
16.5.	Kreipimosi į gydymo įstaigą	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
16.6.	Diagnozės nustatymo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
16.7.	Hospitalizavimo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
17.	Diagnozė (šifras pagal TLK-10)	££££[][][][] (įrašyti)
17.1.	Diagnozė nustatyta	£[] kliniškai £[] epidemiologiškai £[] laboratoriškai
	*Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai*
17.2	Laboratorijos pavadinimas	įrašyti
17.3.	Tyrimo numeris	įrašyti
17.4.	Tyrimo metodas	įrašyti
17.5.	Tyrimo rezultatas	£[] nustatyta sukėlėjo rūšis (įrašyti)
		£[] nustatytas sukėlėjo tipas, biotipas, serotipas, kolicinotipas, fagotipas ir kt. (įrašyti) £[] kita (įrašyti)
18.	Infekcijos tipas	£[] ūmi liga £[] besimptomis sukėlėjo nešiojimas £[] lėtinė infekcija
19.	Atvejis nustatytas	£[] kreipiantis dėl ligos į asmens sveikatos įstaigą £[] tiriant asmenis, turėjusius sąlytį su ligoniu £[] tiriant rizikos asmenų grupę £[] profilaktinio sveikatos patikrinimo metu £[] mirus £[] kita (įrašyti)
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS
20.	Epidemiologinio tyrimo pradžios data	££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££ [][] min.
21.	Susirgimas židinyje	£[] pirminis £[] pakartotinis
22.	Manoma užsikrėtimo vietovė (miestas, kaimas, seniūnija, kita)	įrašyti vietovės pavadinimą
23.	Manoma užsikrėtimo vieta	£[] gamtoje £[] miške £[] parke, poilsiavietėje £[] gyvenamoje vietoje, namų ūkyje, sode £[] darbo vietoje £[] maitinimo įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £[] užsienyje (įrašyti šalį) £[] kitur (įrašyti) £[] nežinoma
24.	Užsikrėtimo būdas / aplinkybės	£[] užsikrėtimas susijęs su profesija £[] užsikrėtimas susijęs su poilsiu, buvimu gamtoje £[] sąlytis su gyvūnais (įrašyti kokiais) £[] įkandimas £[] įdrėskimas £[] apseilėjimas £[] erkės įsisiurbimas £[] pastebėtas įsisiurbimas £[] nepastebėtas (manomas) įsisiurbimas £[] per aplinką £[] per atvirų vandens telkinių vandenį £[] nuo maisto £[] kita (įrašyti) £[] nežinoma
25.	Pažeidimo lokalizacija	£[] galva £[] veidas £[] kaklas £[] liemuo £[] viršutinės galūnės £[] apatinės galūnės £[] plaštakos £[] pirštai £[] pėdos £[] kita (įrašyti) £[] nežinoma
26.	Įtariamas infekcijos šaltinis	£[] mėsa ir jos produktai (nurodyti mėsos rūšį) £[] laukinių gyvūnų mėsa ir jos produktai (nurodyti mėsos rūšį) £[] gyvūnai £[] graužikai £[] erkė £[] pienas ir jo produktai (nurodyti kokio gyvulio ir kokie produktai) £[] kita (įrašyti) £[] nežinoma
27.	Vartoto maisto pobūdis	£[] pirktas iš privataus asmens £[] pagamintas, paruoštas namuose £[] vartotas žalias, nepasterizuotas £[] vartotas apdorotas šiluma £[] kita (įrašyti) £[] nežinoma
28.	Ligos baigtis	£[] pasveiko £[] liekamieji reiškiniai £[] mirė ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] mirties data
29.	Židinio lokalizavimo ir likvidavimo priemonės
29.1.	Priešepideminės priemonės	£[] atliktas privalomasis aplinkos kenksmingumo pašalinimas (dezinfekcija, dezinsekcija, deratizacija) (įrašyti) £[] maisto kenksmingumo pašalinimas £[] vandens kenksmingumo pašalinimas
29.2.	Imunoprofilaktika	£[] vakcinuotas po ekspozicijos £[] buvo pasiskiepijęs iki susirgimo (įrašyti dozių skaičių) £[] skiltas imunoglobulinas £[] paskiepyti gyvūnai židinyje
30.	Gyvūnų tyrimai
30.1.	Kokie gyvūnai tirti	įrašyti
30.2.	Laboratorijos pavadinimas	įrašyti
30.3.	Tyrimo data
30.3.	Tyrimo metodas	įrašyti
30.4.	Tyrimų rezultatai	? teigiami ? neigiami ? įrašyti
31.	Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės	Įrašyti
32.	Gydytojas epidemiologas (kitas visuomenės sveikatos specialistas)	įrašyti vardą, pavardę
33.	Telefonas	įrašyti
34.	Pranešimo užpildymo data	££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££ [][] min.
35.	Epidemiologinio tyrimo baigimo data	££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££ [][] min.

_______________________________________

(pranešimą užpildžiusio asmens pareigos)

_______________________

(vardas, pavardė)

_________________

Forma Nr. 357-9/a patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro

2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

_____________________________________

(įstaigos pavadinimas)

_____________________________________

(įstaigos duomenys)

_______________________

(adresatas)

Teritorinės visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos užpildytą pranešimą apie nustatytą ypač pavojingą įvežtinę ir retą užkrečiamąją ligą užregistruoja Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinėje sistemoje ne vėliau kaip per 12 val.

PRANEŠIMAS

APIE NUSTATYTĄ YPAČ PAVOJINGĄ ĮVEŽTINĘ IR RETĄ UŽKREČIAMĄJĄ LIGĄ

________________ Nr. ________

(data)

1. Cholera [A00 (A00.0, A00.1, A00.9)]

2. Maliarija (B50, B51, B52, B53, B54)

3. Maras [A20 (A20.0–A20.3, A20.7–A20.9)]

4. Raupai (B03)

5. Beždžionių raupai (B04)

6. Geltonoji karštligė [A95.0 (A95.0, A95.1, A95.9)]

7. Virusinės hemoraginės karštligės (Marburgo, Ebola. Lassa) (A98.3; A98.4, A96.2)

8. Kitos virusinės karštligės, encefalomielitai, encefalitai (A90, A91, A92.0, A92.4, A96.0, A96.1, A98.0, A83.0, A83.1–A83.3, A83.5)

9. Užkrečiama spongiforminės encefalopatijos atmaina (CJD) (A81.0)

10. Sunkus ūmus respiracinis sindromas (SŪRS) ()

11. Legioneliozė (A48.1, A48.2)

DUOMENYS APIE PRANEŠIMĄ
1.	Pranešimo gavimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje data	££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££ [][] min.
2.	Pranešimo registracijos teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje numeris	££££[][][][]
3.	Pranešimo užpildymo asmens sveikatos priežiūros įstaigoje data	££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££ [][] min.
4.	Šis pranešimas yra:	£[] naują atvejį £[] papildomi duomenys
5.	Pranešimą išsiuntusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga	įrašyti įstaigos pavadinimas
6.	Adresas	įrašyti
7.	Telefonas	įrašyti
8.	Gydytojas	vardas, pavardė
DUOMENYS APIE LIGONĮ
9.	Asmens kodas	£ ££ ££ ££ ££££[] [][] [][] [][] [][][][]
10.	Lytis	£[] vyras £[] moteris
11.	Amžius	££[][] m. ££[][] mėn.
12.	Gyvenamoji vieta:	£[] miestas(seniūnija) įrašyti £[] rajonas (seniūnija) įrašyti £[] kaimas / gyvenvietė įrašyti
12.1.	Gatvės pavadinimas	įrašyti
12.2.	Namo Nr.	£££[][][]
12.3.	Buto Nr.	£££[][][]
12.4.	Namas (individualus – 1, daugiabutis – 2, bendrabutis 3)	£[] įrašyti skaičių
13.	Atvykęs iš kitos šalies	įrašyti šalies pavadinimą ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] atvykimo data
14.	Darbovietė arba vaikų ugdymo įstaiga:	įrašyti pavadinimą adresą
15.	Profesija, užimtumas	£[] santechnikas £[] miškininkas £[] melioratorius £[] jūreivis £[] keliautojas £[] dirba su gyvūnais £[] bedarbis £[] pensininkas £[] kita (įrašyti)
16.	Datos
16.1.	Buvimo paskutinį kartą darbe ar vaikų ugdymo įstaigoje	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
16.2.	Užsikrėtimo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
16.3.	Susirgimo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
16.4.	Kreipimosi į gydymo įstaigą	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
16.5.	Diagnozės nustatymo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
16.6.	Hospitalizavimo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
17.	Diagnozė (šifras pagal TLK-10)	££££[][][][]
17.1.	Diagnozė nustatyta:	£[] kliniškai £[] epidemiologiškai £[] laboratoriškai
	Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai:
17.2.	Laboratorijos pavadinimas	įrašyti
17.3.	Tyrimo numeris	įrašyti
17.4.	Tyrimo metodas	įrašyti
17.5.	Tyrimo rezultatas	£[] nustatyta sukėlėjo rūšis (įrašyti) £[] nustatytas sukėlėjo tipas, biotipas, serotipas, kolicinotipas, fagotipas ir kt. (įrašyti) £[] kita (įrašyti)
18.	Infekcijos tipas	£[] ūmi liga
		£[] besimptomis sukėlėjo nešiojimas £[] lėtinė infekcija
19.	Atvejis nustatytas	£[] kreipiantis dėl ligos į asmens sveikatos įstaigą £[] tiriant asmenis, turėjusius sąlytį su ligoniu £[] tiriant rizikos asmenų grupę £[] atliekant medicininį karantininį patikrinimą £[] mirus £[] kita (įrašyti)
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS
20.	Epidemiologinis tyrimas pradėtas	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
21.	Susirgimas židinyje:	£[] pirminis £[] pakartotinis
22.	Užsikrėtimo vieta:	£[] gyvenamoje vietoje £[] darbo vietoje £[] gydymo įstaigoje (nurodyti pavadinimą) £[] maitinimo įstaigoje (nurodyti pavadinimą) £[] kelionėje £[] užsienyje (įrašyti) £[] kita £[] nežinoma
23.	Informacija apie buvusias keliones
23.1.	Išvykimo iš gyvenamosios vietos data	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
23.2.	Grįžimo namo data	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
23.3.	Kur lankėsi 2 sav. laikotarpiu prieš ligą. nurodyti miesto ar kaimo teritorijose	įrašyti
23.4.	Viešbučiai ir kt. apgyvendinimo vietos	įrašyti
23.5.	Laikas praleistas manomoje užsikrėtimo vietoje	įrašyti
23.6.	Kelionės tikslas	įrašyti
23.7.	Kelionės organizatorius	įrašyti
23.8.	Kita svarbi informacija	įrašyti
24.	Užsikrėtimo būdas / aplinkybės	£[] nuo sąlyčio su ligoniu / sukėlėjo nešiotoju £[] užsikrėtimas susijęs su profesija £[] nuo maisto £[] nuo geriamo vandens £[] nuo sąlyčio su gyvūnu (nurodyti rūšį) £[] nuo sąlyčio vabzdžiais (nurodyti rūšį) £[] neurochirurginė intervencija £[] organų transplantacija £[] invazinės procedūros £[] per aplinką £[] kita (įrašyti) £[] nežinoma
25.	Įtariamas infekcijos šaltinis	£[] maisto produktai (įrašyti kokie) £[] gyvūnai: smulkieji graužikai, kt. £[] vabzdžiai: erkės, uodai, kt. £[] ligonio kūno skysčiai, ekskretai £[] geriamasis vanduo (įrašyti vandentiekio, šulinio, kita) £[] kita (laisvas tekstas) £[] nežinoma
26.	Vartoto maisto pobūdis	£[] pirktas prekybos įmonėje (įrašyti įsigijimo vietą, įmonės pavadinimą) £[] pirktas iš privataus asmens £[] paruoštas namuose £[] kita (įrašyti) £[] nežinoma
27.	Ligos baigtis	£[] pasveiko £[] recidyvai £[] kita £[] mirė ££££ ££ ££[][][][] [][] [][]mirties data
28.	Duomenys apie maliarijos židinį
28.1.	Sergančių maliarija ligonių skaičius židinyje	įrašyti
28.2.	Maliarijos perdavimo sezonas einamaisiais metais	££££ ££ ££[][][][] [][] [][] pradžia ££££ ££ ££[][][][] [][] [][] pabaiga
28.3.	Maliarijos uodų rūšis ir skaičius vienoje gyvenamojoje patalpoje ir vienoje pagalbinėje patalpoje	įrašyti
28.4.	Anofelogeniniai vandens telkiniai 3 km spinduliu apie židinį, jų adresas, vandens telkinio paso Nr. , lervų skaitlingumas viename telkinyje	įrašyti
29.	Židinio lokalizavimo ir likvidavimo priemonės
29.1.	Prieš epideminės priemonės	£[] sąlytį turėjusių asmenų aktyvus išaiškinimas £[] sąlytį turėjusių asmenų medicininis stebėjimas £[] sąlytį turėjusių asmenų izoliavimas £[] sąlytį turėjusių asmenų laboratorinis tyrimas £[] sąlytį turėjusių asmenų chemoprofilaktika £[] sąlytį turėjusių asmenų imunoprofilaktika £[] sukėlėjų nešiotojų gydymas £[] išorinės aplinkos tyrimas £[] maisto kenksmingumo pašalinimas £[] atliktas privalomas aplinkos kenksmingumo pašalinimas (dezinfekcija, dezinsekcija, deratizacija) £[]vandens kenksmingumo pašalinimas £[] sąlytį turėjusių asmenų nušalinimas nuo darbo maisto tvarkymo, ligonių, vaikų priežiūros ir slaugos įstaigose £[] kita (laisvas tekstas)
29.2.	Imunoprofilaktika, chemioprofilaktika Ar ligonis vakcinuotas (geltonosios karštligės, choleros, raupų vakcina)? Ar vartojo profilaktiškai priešmaliarinius vaistus	įrašyti £[] taip £[]ne
30.	Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės	įrašyti
31.	Gydytojas epidemiologas (kitas visuomenės sveikatos specialistas)	įrašyti vardą pavardę
32.	Telefonas	įrašyti
33.	Epidemiologinio tyrimo baigimo data	££££ ££ ££ ££ [][][][] [][] [][] [][]val. ££ [][] min.

_______________________________________

(pranešimą užpildžiusio asmens pareigos)

_______________________

(vardas, pavardė)

_________________

Forma Nr. 357-10/a patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro

2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

_____________________________________

(įstaigos pavadinimas)

_____________________________________

(įstaigos duomenys)

_______________________

(adresatas)

PRANEŠIMAS

APIE NUSTATYTAS KŪNO DANGŲ INFEKCIJAS IR PARAZITOZES

________________ Nr. ________

(data)

1. Niežai (B86)

2. Pedikuliozė (B85)

3. Dermatofitijos (B35(B35.0–B35.6, B35.8, B35.9)

4. Enterobiozė (B80)

5. Askaridozė (B77)

6. Trichocefaliozė (B79)

7. Himenolepidozė (B71.0)

8. Teniazė (B68(B68.0, B68.1, B68.9)

9. Cisticerkozė (B69)

10. Difilobotriazė (B70.0)

11. Himenolepidozė (B71.0)

12. Kitos trematodų sukeltos infekcijos (B66)

Eil. Nr.	DUOMENYS APIE PRANEŠIMĄ
1.	Pranešimo gavimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje data	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
2.	Pranešimo registravimo teritorinėje visuomenės sveikatos priežiūros įstaigoje Nr.	££££[][][][]
3.	Pranešimo išsiuntimo iš asmens sveikatos priežiūros įstaigos data	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
4.	Sis pranešimas yra:	£[] apie naują atvejį £[] papildomi duomenys
5.	Pranešimą išsiuntusi asmens sveikatos priežiūros įstaiga	įrašyti įstaigos pavadinimą
6.	Adresas	įrašyti
7.	Telefonas	įrašyti
8.	Gydytojas	vardas, pavardė
DUOMENYS APIE LIGONĮ
9.	Asmens kodas	£ ££ ££ ££ ££££[] [][] [][] [][] [][][][]
10.	Lytis:	£[] vyras £[] moteris
11.	Amžius:	metai ££[][], iki 1 metų – mėn. ££[][]
12.	Gyvenamoji vieta:	£[] miestas (seniūnija) (įrašyti) £[] rajonas (seniūnija) (įrašyti) £[] kaimas / gyvenvietė (įrašyti)
12.1.	Gatvės pavadinimas	įrašyti
12.2.	Buto Nr.	£££[][][]
12.3.	Namo Nr.	£££[][][]
12.4.	Namas (individualus – 1, daugiabutis – 2, bendrabutis – 3)	£[] įrašyti skaičių
12.5.	Telefonas	££££££££[][][][][][][][] Įrašyti
13.	Darbovietė arba vaikų ugdymo įstaiga:	įrašyti pavadinimą, adresą
14.	Profesija/užimtumas:	£[] dirba su maistu £[] dirba vaikų ugdymo įstaigoje £[] lanko vaikų ikimokyklinio ugdymo įstaigą £[] lanko bendrojo lavinimo mokyklą £[] kita (įrašyti)
15.	Datos:
15.1.	Užsikrėtimo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
15.2.	Susirgimo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
15.3.	Kreipimosi į gydymo įstaigą	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
15.4.	Diagnozės nustatymo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
15.5.	Hospitalizavimo	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
16.	Diagnozė (šifras pagal TLK-10)
16.1.	Diagnozė patvirtinta:	£[] kliniškai £[] epidemiologiškai £[] laboratoriškai
	Jei diagnozė patvirtinta laboratoriškai:
16.2.	Laboratorijos pavadinimas	įrašyti
16.3.	Tyrimo numeris	££££[][][][] (įrašyti)
16.4.	Tyrimo metodas	įrašyti
16.5.	Tyrimo rezultatas	£[] nustatyta sukėlėjo rūšis (įrašyti) £[] kita (įrašyti)
17.	Infekcijos tipas:	£[] ūmi liga £[] besimptomis sukėlėjo nešiojimas £[] lėtinė infekcija
18.	Atvejis nustatytas:	£[] kreipiantis dėl ligos į asmens sveikatos įstaigą £[] tiriant asmenis, turėjusius sąlytį su ligoniu £[] tiriant rizikos asmenų grupę £[] profilaktinio sveikatos patikrinimo metu £[] kita (įrašyti)
EPIDEMIOLOGINIAI DUOMENYS
19.	Židinio epidemiologinio tyrimo pradžia (data)	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
20.	Susirgimas židinyje:	£[] pirminis £[] pakartotinis
21.	Užsikrėtimo vieta:	£[] gyvenamojoje vietoje £[] bendrojo lavinimo mokykloje (įrašyti pavadinimą) £[] ikimokyklinio vaikų ugdymo įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £[] kūdikių, vaikų globos namuose (įrašyti pavadinimą) £[] socialinės globos įstaigoje (įrašyti pavadinimą) £[] užsienyje (nurodyti šalį) £[] kitur (įrašyti) £[] nežinoma
22.	Užsikrėtimo būdas:	£[] nuo sąlyčio su ligoniu/sukėlėjo nešiotoju £[] per vandenį £[] per aplinką £[] per maistą (nurodyti) £[] kita (įrašyti) £[] nežinoma
23.	Ligos baigtis	£[] pasveiko £[] mirė
23.1.	Mirties data	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]
23.2.	Mirties priežastis	įrašyti
24.	Židinio lokalizavimo ir likvidavimo priemonės:	£[] sąlytį turėjusių asmenų aktyvus išaiškinimas £[] sąlytį turėjusių asmenų medicininis stebėjimas £[] izoliavimas nuo vaikų kolektyvo £[] sąlytį turėjusių asmenų laboratorinis tyrimas £[] sukėlėjų nešiotojų gydymas £[] išorinės aplinkos tyrimas £[] utėlėtiems asmenims utėlių naikinimo priemonių taikymas £[] informacijos perdavimas Valstybinei maisto ir veterinarijos tarnybai £[] informacijos teikimas žiniasklaidai £[] kita (įrašyti)
25.	Židinyje atlikti laboratoriniai tyrimai
25.1.	Tirtas	£[] dirvožemis £[] vanduo £[] aplinkos ploviniai £[] sąlytį turėję asmenys (įrašyti tirtų asmenų skaičių £££[][][])
25.2.	Tyrimo rezultatai	£[] neigiami £[] teigiami (įrašyti sukėlėją, tirto bandinio pavadinimą)
26.	Kita informacija, turinti epidemiologinės reikšmės	įrašyti
27.	Gydytojas epidemiologas (kitas visuomenės sveikatos priežiūros įstaigos specialistas)	vardas, pavardė
28.	Telefonas	įrašyti
29.	Epidemiologinio tyrimo užbaigimo data	££££ ££ ££[][][][] [][] [][]

_______________________________________

(pranešimą užpildžiusio asmens pareigos)

_______________________

(vardas, pavardė)

_________________

Forma Nr. 252-1/a patvirtinta

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro

2009 m. gegužės 27 d.

įsakymu Nr. V-414

_____________________________________

(įstaigos pavadinimas)

_____________________________________

(įstaigos duomenys)

_______________________

(adresatas)

Asmens ir visuomenės sveikatos priežiūros įstaigų mikrobiologijos laboratorijos, išauginusios registruojamų užkrečiamųjų ligų sukėlėjus arba diagnozę patvirtinusios kitais laboratoriniais tyrimais, užregistruoja pranešimą Užkrečiamųjų ligų ir jų sukėlėjų valstybės informacinėje sistemoje ne vėliau kaip per 24 val., o išauginusios ypač pavojingų užkrečiamųjų ligų sukėlėjus – ne vėliau kaip per 12 val.

PRANEŠIMAS

APIE UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ SUKĖLĖJĄ

________________ Nr. ________

(data)

1. DUOMENYS APIE ASMENĮ

Asmens kodas

Diagnozė (pagal TLK – 10 kodą arba klinikiniai požymiai) (įrašyti): __________________

Asmens vardas, pavardė (įrašyti):

Tyrimą paskyrusio sveikatos priežiūros specialisto vardas, pavardė, įstaigos pavadinimas (įrašyti):

Diagnozė (pagal TLK-10 kodą arba klinikiniai požymiai) (įrašyti):

£[] gydomas stacionare, skyriuje (įrašyti) _______________

£[] gydomas ambulatoriškai

£[] tiriamas pagal epidemiologinę būtinybę

£[] tiriamas dėl sąlyčio su sergančiu asmeniu

£[] tiriamas dėl kitų priežasčių (įrašyti) ________________________________

Ėminio paėmimo data ___________ Ėminio pristatymo į laboratoriją data ________________

(metai, mėnuo, diena) (metai, mėnuo, diena)

ir registracijos Nr. _____________

2. PGR, SEROLOGINIAI IR MIKROSKOPINIAI TYRIMAI (pažymėti):

£[] PGR	£[] IFA/ELISA	£[] Mikroskopija
£[] TIF	£[] Imunoblotas	£[] Kiti (įrašyti) __________
£[] NIF	£[] Netiesioginė hemagliutinacija
Serologinių ir mikroskopinių tyrimų gauti rezultatai (įrašyti): _______________________ __________________________________________________________________

3. DUOMENYS APIE IŠAUGINTĄ UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ SUKĖLĖJĄ

Mikroorganizmo gentis, rūšis (įrašyti) ________________________________________
Fagotipas, biotipas, serotipas, kolicinotipas (įrašyti) _____________________________
Jautrumas antibiotikams	£[] nustatytas	£[] nenustatytas

3.1. UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ SUKĖLĖJAS IŠAUGINTAS IŠ:

£[] klinikinio bandinio

£[] aplinkos bandinio

Užkrečiamųjų ligų sukėlėjo išauginimo data (metai, mėnuo, diena) _____________

3.1.1. Duomenys apie mėginį, jeigu užkrečiamųjų ligų sukėlėjus išaugintas iš klinikinio mėginio

Mėginys, iš kurio išaugintas užkrečiamųjų ligų sukėlėjas
£[] kraujas	£[]	žaizda	£[]	viršutiniai kvėpavimo takai (įrašyti) ___
£[] likvoras	£[]	ausų išskyros	£[]	apatiniai kvėpavimo takai (įrašyti) ____
£[] skrandžio turinys	£[]	akių išskyros	£[]	lyties organai (įrašyti) ______________
£[] fekalijos	£[]	patanatominė medžiaga	£[]	kiti (įrašyti) ___________________
£[] šlapimas	£[]	sinusų punktatas

3.1.2. Duomenys apie mėginį, jeigu užkrečiamųjų ligų sukėlėjas išaugintas iš aplinkos mėginio

Mėginys tirtas vykdant: £[] kontrolę £[] stebėseną £[] dėl kitų priežasčių (įrašyti) ______ Mėginys, iš kurio išaugintas užkrečiamųjų ligų sukėlėjas
£[] žalia mėsa, paukštiena, žuvis	£[] kreminiai konditerijos gaminiai	£[] baseinas
£[] pienas ir jo produktai	£[] kiaušiniai ir jų gaminiai	£[] plovinys
£[] kulinarijos gaminiai	£[] geriamasis vanduo	£[] nuotekos
£[] maisto produktai vaikams	£[] atviras vandens telkinys	£[] kiti (įrašyti)

3.2. UŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ SUKĖLĖJO JAUTRUMAS ANTIBIOTIKAMS

(pažymėti antibiotikus, kuriems sukėlėjas buvo atsparus, jautrus ir mažai jautrus)

Antibiotiko pavadinimas	Žyma apie atsparumą	Antibiotiko pavadinimas	Žyma apie atsparumą	Antibiotiko pavadinimas	Žyma apie atsparumą
Amoksicilinas/ klavulaninė r.		Ciprofloksacinas		Piperacilinas
Ampicilinas		Eritromicinas		Tetraciklinas
Cefalotinas		Gentamicinas		Tikarcilinas
Cefazolinas		Imipenemas		Trimetoprimas/ sulfometaksazolis
Cefepimas		Klindamicinas		Vankomicinas
Cefotaksimas		Oksacilinas/meticilinas
Chloramfenikolis		Penicilinas

_______________________________________

(pranešimą užpildžiusio asmens pareigos)

_______________________

(vardas, pavardė)

_________________

Formos pakeitimai:

Nr. V-654, 2011-06-30, Žin., 2011, Nr. 82-4017 (2011-07-07), i. k. 1112250ISAK000V-654

Pakeitimai:

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-654, 2011-06-30, Žin., 2011, Nr. 82-4017 (2011-07-07), i. k. 1112250ISAK000V-654

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2009 m. gegužės 27 d. įsakymo Nr. V-414 "Dėl pranešimų apie užkrečiamąsias ligas ir jų sukėlėjus formų patvirtinimo" pakeitimo