VALSTYBINĖS MAISTO IR VETERINARIJOS TARNYBOS DIREKTORIAUS

Suvestinė redakcija nuo 2016-01-01 iki 2016-01-22

Įsakymas paskelbtas: Žin. 2012, Nr. 72-3776, i. k. 112110MISAK00B1-489

Į S A K Y M A S

DĖL MĖGINIŲ PAĖMIMO TIRTI AKTŲ FORMŲ PATVIRTINIMO

2012 m. birželio 22 d. Nr. B1-489

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos veterinarijos įstatymo (Žin., 1992, Nr. 2-15; 2010, Nr. 148-7563) 6 straipsnio 3 dalimi, Lietuvos Respublikos produktų saugos įstatymo (Žin., 1999, Nr. 52-1673; 2001, Nr. 64-2324) 14 straipsnio 1 dalies 4 punktu, Lietuvos standartu LST EN ISO/IEC 17020:2005 „Bendrieji įvairių tipų kontrolės įstaigų veikimo kriterijai“ ir siekdamas užtikrinti vienodą dokumentų pildymo, atliekant valstybinę maisto ir veterinarinę kontrolę, tvarką:

1. T v i r t i n u pridedamas:

1.1. Maisto / pašarų mėginių paėmimo tirti akto formą;

1.2. Medžiagų ir gaminių, besiliečiančių su maistu, mėginių paėmimo tirti akto formą;

1.3. Mėginių paėmimo medžiagų liekanoms tirti akto formą;

1.4. Mėginių paėmimo gyvūnų ligoms tirti akto formą;

1.5. Mėginių paėmimo užkrečiamosioms spongiforminėms encefalopatijoms tirti akto formą;

1.6. Patologinės medžiagos mėginio paėmimo užkrečiamosioms spongiforminėms encefalopatijoms tirti akto formą;

1.7. Mėginių paėmimo trichinelių lervoms nustatyti akto formą.

2. P r i p a ž į s t u netekusiais galios:

2.1. Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus 2009 m. liepos 3 d. įsakymą Nr. B1-296 „Dėl mėginių paėmimo tirti aktų formų patvirtinimo“ (Žin., 2009, Nr. 84-3568);

2.2. Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus 2006 m. birželio 30 d. įsakymą Nr. B1-411 „Dėl mėginių užkrečiamųjų spongiforminių encefalopatijų tyrimams įforminimo ir jų apskaitos“ (Žin., 2006, Nr. 75-2904).

3. P a v e d u:

3.1. įsakymo vykdymą Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos teritorinėms valstybinėms maisto ir veterinarijos tarnyboms ir Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos Pasienio maisto ir veterinarinės kontrolės skyriaus pasienio veterinarijos postams (poskyriams);

3.2. įsakymo vykdymo kontrolę Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus pavaduotojui pagal administruojamą sritį.

Direktoriaus pavaduotojas,

pavaduojantis direktorių Vidmantas Paulauskas

SUDERINTA

Lietuvos vyriausiojo archyvaro

tarnybos 2012-06-11 raštu Nr. (6.20) V4-530

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2012 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. B1-489

(Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus

2015 m. birželio 29 d. įsakymo Nr. B1-649 redakcija)

______________________________________________________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

MAISTO / PAŠARO VALSTYBINIO mėginio PAĖMIMO TIRTI AKTAS

___________________________

(data)

Nr. _________

______________

(vieta)

I. Mėginio paėmimo vieta ir tikslas

Mėginys paimtas: □______________________ pasienio veterinarijos poste □ Ūkyje □ Gamybos įmonėje □ Skerdykloje

□ Viešojo maitinimo subjekte □ Vandens tiekimo subjekte □ Didmeninės prekybos subjekte □ Mažmeninės prekybos subjekte □ Sandėlyje □ Kita (nurodyti):________________

Mėginio savininko pavadinimas

(asmens pavadinimas / vardas, pavardė):

Juridinio asmens kodas, asmens adresas:

Telefono Nr.:

Fakso Nr.:

El. paštas:

□ Maisto mėginys

Valstybinės programos priedo, kuriame nurodytas šio mėginio ėmimo planas,

Nr. _______

□ planinis

□ neplaninis

□ dėl skundo nagrinėjimo

□ dėl protrūkio tyrimo

□ dėl skubaus pranešimo

□ kita ______________

□ Pašaro mėginys

□ Importuojamo maisto mėginys

□ Importuojamo pašaro mėginys

□ Augalinio maisto produktų taršos stebėsenos mėginys

□ Pašaro stebėsenos mėginys

□ Kitas valstybinis mėginys (nurodyti):

□ Cheminiai tyrimai □ Mikrobiologiniai tyrimai □ Jusliniai tyrimai □ Radiologiniai tyrimai □ Molekuliniai tyrimai □ GMO tyrimai □ Parazitologiniai tyrimai □ Kita (nurodyti):

Nustatomo (-ų) rodiklio (-ių) pavadinimas (-ai):

II. Informacija apie mėginį

□ Maistas *Nr.:______

□ Pašarai **Nr.:______

□ Aplinkos mėginys***

□ Žaliava

□ Pusgaminis

□ Gaminys

□ Kita (nurodyti):__________

Mėginio aprašymas (pavadinimas, apibūdinimas, pavidalas, apdorojimo būdas ir kt.):

Mėginį sudarančių tiriamųjų vienetų skaičius:

Kiekvieno mėginį sudarančio tiriamojo vieneto kiekis (kg, l, vnt., cm²):

Mėginio plombos Nr.:

Kiekvieno mėginį sudarančio tiriamojo vieneto (-ų) individualios (-ių) pakuotės (-ių) Nr.:

Paėmimo laikas (data, valanda):

Atsarginis mėginys:

□ paimtas

□ nepaimtas (mėginio savininko parašas) ___________________

Mėginio paėmimą reglamentuojantis teisės aktas ar standartas:

Mėginio paėmimui naudota įranga:

III. Kita informacija

Pagaminimo / skerdimo data:

Papildoma informacija, pastabos:

Tinkamumo vartoti terminas:

Kilmės šalis:

Gamintojas:

Partijos Nr.:

Partijos / siuntos dydis (kg, l, vnt.):

Siuntai suteiktas registracijos Nr.:

Pakuotės tipas:

Aplinkos temperatūra (ºC) mėginio paėmimo metu:

Siunčiamas tirti į (laboratorijos pavadinimas, adresas):

Tyrimus apmoka:

□ Valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba

□ mėginio savininkas

□ kita (nurodyti pastabose)

Tyrimo (-ų) protokolą (-us) perduoti:

□ asmeniškai

□ paštu

□ elektroninėmis priemonėmis (nurodyti****):

Iš viso šio akto priedo lapų: _______________

2-2

________________________________________________________ ___________________ __________________________________________

(mėginį paėmusio asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)

__________________________________________________________ __________________ __________________________________________

(mėginį paėmusio asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)

__________________________________________________________ ________________ __________________________________________

(mėginio savininkas) (parašas) (vardas, pavardė)

Pildo laboratorija

Mėginio priėmimo data, laikas:

Mėginio tinkamumo tyrimams įvertinimas:

□⁭ tinkamas

□⁭ netinkamas (Neatitikties akto Nr. ______)

Mėginį sudarančių tiriamųjų vienetų skaičius ir kiekis

(kg, l, vnt.) priėmimo metu:

Aplinkos temperatūra (ºC) mėginio priėmimo metu:

Mėginio registracijos Nr.:

Mėginį priėmė: ___________________________ ____________ ____________________

(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

Pastaba. Šis aktas sudaromas trimis egzemplioriais, iš kurių pirmas duodamas mėginį paėmusiam asmeniui, antras – mėginio savininkui, trečias – laboratorijai.

* − Paėmus maisto mėginį, nurodomas maisto grupės numeris:

1. Grūdai ir grūdų produktai;

2. Daržovės;

3. Vaisiai;

4. Grybai;

5. Riešutai ir aliejinių augalų sėklos;

6. Vaisių produktai;

7. Daržovių produktai;

8. Mėsa ir mėsos produktai (įskaitant valgomuosius subproduktus);

9. Žuvininkystės produktai;

10. Pienas ir pieno gaminiai;

11. Kiaušiniai ir kiaušinių gaminiai;

12. Medus;

13. Cukrus ir konditerijos gaminiai;

14. Gyvūniniai ir augaliniai riebalai, aliejus;

15. Sultys (išskyrus nektarus);

16. Nealkoholiniai gėrimai (įskaitant nektarus);

17. Alkoholiniai gėrimai;

18. Viešai tiekiamas vanduo;

19. Šulinių ir gręžinių vanduo;

20. Prieskoninės žolės, prieskoniai ir pagardai;

21. Specialusis maistas, skirtas vartoti kūdikiams ir mažiems vaikams iki 3 metų, ir kitas specialusis maistas, kuriam taikoma Lietuvos higienos norma HN 107:2013 „Specialios mitybinės paskirties maisto produktai“, patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2001 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. 666 „Dėl Lietuvos higienos normos HN 107:2013 „Specialios mitybinės paskirties maisto produktai“ patvirtinimo“;

22. Patiekalai;

23. Maisto papildai;

24. Maisto priedai ir jų mišiniai;

25. Maisto kvapiosios medžiagos ir jų mišiniai;

26. Maisto fermentai ir jų mišiniai (įskaitant raugus);

27. Kita.

** − Paėmus pašaro mėginį, nurodomas pašaro grupės numeris:

1. Pašarinė žaliava;

2. Kombinuotasis pašaras;

3. Premiksas;

4. Pašaro priedas.

*** − Paėmus aplinkos mėginį, pildomas šio akto priedas.

**** – El. paštu, faksu, per kontaktinį centrą, Integraliąją maisto ir veterinarijos informacinę sistemą (IMVIS) ir kt.

______________

__________________ maisto / pašaro

(data)

valstybinio mėginio paėmimo

tirti akto Nr. _________________

priedas

INFORMACIJA APIE APLINKOS MĖGINĮ

Eil. Nr.	Kiekvieno aplinkos mėginį sudarančio tiriamojo vieneto paėmimo vieta	Pastabos

_________________________

Formos pakeitimai:

Nr. B1-649, 2015-06-29, paskelbta TAR 2015-07-07, i. k. 2015-11060

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2012 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. B1-489

(Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus

2015 m. birželio 29 d. įsakymo Nr. B1-649 redakcija)

______________________________________________________ (dokumento sudarytojo pavadinimas)
SU MAISTU BESILIEČIANČIŲ GAMINIŲ IR MEDŽIAGŲ VALSTYBINIO mėginio PAĖMIMO TIRTI AKTAS
___________________________ (data)								Nr. _________
___________________________ (vieta)
I. Mėginio paėmimo vieta ir tikslas	Mėginio paėmimo vieta: □_________________________pasienio veterinarijos postas □ Gamintojas □ Viešojo maitinimo subjektas □ Geriamojo vandens tiekėjas / vartotojas □ Didmeninės prekybos subjektas □ Mažmeninės prekybos subjektas □ Sandėlys □ Kita (nurodyti):________________________________ Adresas:
	Mėginio savininko pavadinimas / vardas, pavardė, juridinio asmens kodas, adresas:
	Telefono Nr.:			Fakso Nr.:					El. paštas:
	□ Importo / įvežimo mėginys					□ planinis □ neplaninis: □ dėl skundo nagrinėjimo □ dėl skubaus pranešimo □ kita_______________
	□ Su maistu besiliečiančių gaminių ir medžiagų mėginys
	□ Kita (nurodyti):
	Tiriamo (-ų) rodiklio (-ių) pavadinimas (-ai):
	Mėginio aprašymas (pavadinimas, apibūdinimas, tipas, tūris ir kt.):
	Mėginio kiekis, plotas ir kt. (vnt., m², g):
	Mėginio plombos Nr.:
	Paėmimo laikas (data, valanda):					Atsarginis mėginys: □ paimtas □ nepaimtas (mėginio savininko parašas)________
	Mėginio paėmimą reglamentuojantis teisės aktas ar standartas:
	Mėginio paėmimui naudota įranga:
II. Informacija apie su maistu besiliečiančius gaminius ir medžiagas	Su maistu besiliečiantis gaminys (toliau – gaminys):									Papildoma informacija, pastabos:
	Maisto produktas:
	Gaminio naudojimo temperatūra (ºC):
	Gaminio sąlyčio su maistu trukmė konkrečioje temperatūroje:
	Gaminio kilmės šalis:
	Gaminio galiojimo terminas (mėn.):
	Gaminio gamintojas:
	Partijos Nr.:
	Partijos / siuntos dydis (kg, vnt.):
	Aplinkos temperatūra (ºC) mėginio paėmimo metu:
Siunčiama tirti į (laboratorijos pavadinimas, adresas):
Tyrimus apmoka:		□ Nacionalinis maisto ir veterinarijos rizikos vertinimo institutas					□ mėginio savininkas				□ Kita (nurodyti pastabose)
Tyrimo (-ų) protokolą (-us) perduoti:			□ asmeniškai		□ paštu		□ elektroninėmis priemonėmis (nurodyti *):

Iš viso šio akto priedų puslapių_________

________________________________________________________ __________________ __________________________________________

(Mėginį paėmusio asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)

________________________________________________________ __________________ __________________________________________

(Mėginį paėmusio asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)

________________________________________________________ __________________ __________________________________________

(Mėginio savininko ar jo įgalioto asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

Pildo laboratorija	Mėginio priėmimo data, laikas:	Mėginio tinkamumo tirti įvertinimas: ⁭ tinkamas ⁭ netinkamas (priežastis):
	Mėginio kiekis, plotas ir kt. priėmimo metu (vnt., m², g):
	Aplinkos temperatūra (ºC) priėmimo metu:
	Mėginio registracijos Nr.:
	Mėginį priėmė: ________________ ____________ ________________________ (Pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

Pastaba. Šis aktas sudaromas trimis egzemplioriais, iš kurių pirmas duodamas mėginį paėmusiam asmeniui, antras – mėginio savininkui, trečias – laboratorijai.

* – El. paštu, faksu, per kontaktinį centrą, Integraliąją maisto ir veterinarijos informacinę sistemą (IMVIS) ir kt.

_________________

Formos pakeitimai:

Nr. B1-649, 2015-06-29, paskelbta TAR 2015-07-07, i. k. 2015-11060

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2012 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. B1-489

(Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus

2015 m. birželio 29 d. įsakymo Nr. B1-649 redakcija)

_______________________________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

mėginių PAĖMIMO Medžiagų liekanOMS TIRTI AKTAS

___________________________ Nr. _________

(data)

_______________________

(vieta)

I. Mėginio paėmimo vieta ir tikslas

Mėginio paėmimo vieta:⁭Ūkis ⁭ Skerdykla ⁭ Kita (nurodyti):

Mėginio savininko pavadinimas / vardas, pavardė, juridinio asmens kodas, adresas:..................................................................

Telefono Nr.:

Fakso Nr.:

El. paštas:

⁭ Tikslinis mėginys ⁭ Įtarimo mėginys (nurodyti priežastį):

⁭ Cheminiai tyrimai ⁭ Radiologiniai tyrimai

Medžiagų grupė:

Tyrimų kodas (nurodyti):

A1 Stilbenai

⁭ A2 Tireostatikai

⁭ A3 Steroidai (nurodyti):

A4 Rezorcininės rūgšties laktonai

⁭ A5 Beta agonistai

⁭ A6 Medžiagos, įrašytos į reglamento (ES) Nr. 37/2010 priedo 2 lentelę (nurodyti):

B1 Antibakterinės medžiagos, tiriamos plataus spektro apžvalginiu metodu

⁭ Chinolonai

Kitos B1 grupės medžiagos (nurodyti):

Tetraciklinai⁭

B2a Antihelmintikai (nurodyti):

⁭ B2b Kokcidiostatikai (nurodyti):

B2c Karbamatai ir piretroidai (nurodyti):

⁭ B2d Trankviliantai

⁭ B2e NVNU

Kitos B2 grupės medžiagos (nurodyti)

B3a Dioksinai, furanai ir dioksinų tipo PCB

B3a Organiniai chloro pesticidai ir PCB

B3b Organiniai fosforo junginiai

B3c Sunkieji metalai

⁭ B3d Mikotoksinai (nurodyti):

⁭ B3e Dažai

B3f Radionuklidai (nurodyti):

⁭ Kitos B3 grupės medžiagos (nurodyti):

II. Informacija apie mėginį

Mėginio pavadinimas: ⁭ raumuo ⁭ kepenys ⁭ inkstas ⁭ riebalai ⁭ kraujas ⁭ šlapimas ⁭ žalias pienas ⁭ kiaušiniai ⁭ žuvis ⁭ medus ⁭ vanduo ⁭ pašarai kita:

Mėginių skaičius (vnt.):

Atskiro mėginio kiekis (kg, l, vnt.):

Mėginio plombos Nr.:

Individualios pakuotės Nr.:

Paėmimo laikas (data, valanda):

Atsarginis mėginys: ⁭ paimtas ⁭ nepaimtas

Mėginio paėmimą reglamentuojantis teisės aktas ar standartas:

Mėginio paėmimui naudota įranga:

III. Kita informacija

Produkto pagaminimo data:

Gyvūno rūšis:

Produkto tinkamumo vartoti terminas:

Gyvūno lytis:

Partijos Nr.:

Gyvūno amžius:

Partijos dydis (kg, l, vnt.):

Identifikacijos Nr.:

Pakuotės tipas:

Bandos Nr.:

Produkto aplinkos temperatūra (ºC) mėginio paėmimo metu:

Papildoma informacija, pastabos:

Siunčiama tirti į (laboratorijos pavadinimas, adresas):

Tyrimus apmoka:

⁭ Valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba

⁭ mėginio savininkas

Tyrimo protokolą perduoti:

⁭□ asmeniškai

□ ⁭ paštu

⁭ □ elektroninėmis priemonėmis (nurodyti*):

___________________________________________ ___________________ _____________________________________

(Mėginį paėmusio asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)

____________________________________________________ __________________ _____________________________________

(Mėginį paėmusio asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)

____________________________________________________ ________________ ____________________________________

(Mėginio savininko ar jo įgalioto asmens pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

Pildo laboratorija	Mėginio priėmimo data, laikas:	Mėginio tinkamumo tirti įvertinimas: ⁭ tinkamas ⁭ netinkamas (priežastis):
	Mėginio kiekis (kg, l, vnt.) priėmimo metu:
	Mėginio temperatūra (ºC) priėmimo metu:
	Mėginio registracijos Nr.:
	Mėginį priėmė: ________________ ____________ ____________________ (Pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

Pastaba. Pildomi 3 akto egzemplioriai: pirmas – mėginį paėmusiam asmeniui, antras – mėginio savininkui, trečias – laboratorijai.

* – El. paštu, faksu, per kontaktinį centrą, Integraliąją maisto ir veterinarijos informacinę sistemą (IMVIS) ir kt.

______________

Formos pakeitimai:

Nr. B1-148, 2013-03-12, Žin., 2013, Nr. 28-1378 (2013-03-16), i. k. 113110MISAK00B1-148

Nr. B1-649, 2015-06-29, paskelbta TAR 2015-07-07, i. k. 2015-11060

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2012 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. B1-489

(Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus

2015 m. birželio 29 d. įsakymo Nr. B1-649 redakcija)

______________________________________________________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

MĖGINIŲ PAĖMIMO GYVŪNŲ LIGOMS TIRTI AKTAS

______________________

(data)

Nr. _________

______________________

(vieta)

I. Duomenys apie mėginio (-ių) savininką

II. Duomenys apie mėginį (-ius) paėmusį asmenį

Vardas, pavardė / įmonės pavadinimas, adresas:

Vardas, pavardė, pareigos, adresas:

Juridinio asmens kodas:

Telefono Nr.:

Fakso Nr.:

El. paštas:

Siunčiama tirti į (laboratorijos pavadinimas, adresas):

Tyrimus apmoka: □ Valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba □ mėginio savininkas □

III. Duomenys apie mėginį (-ius)

Gyvūno bandos, pulko kodas ar Nr. / veterinarinio patvirtinimo ar registracijos Nr.:

Mėginio (-ių) pavadinimas:

Tyrimo (-ų) paskirtis:

□ gaišena

□ kraujas

□ išmatos

□ gleivės

□ serumas

□ pienas

□ širdis

□ plaučiai

□ inkstas

□ blužnis

□ galva

□ žarnos

□ kepenys

□ tonzilės

□ limfmazgiai

□ smegenys

□ tepinėlis

□ ...................

□ įtariant ligą

□ diagnozei patvirtinti

□ kontroliniam tyrimui

□ pakartotiniam tyrimui

□ stebėsenos programa

□......................................

□ importuojant iš ……....…….................

□ eksportuojant į ….......…….............….

□.................................

Mėginio (-ių) konservavimo / įpakavimo būdas:

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Mėginio (-ių) paėmimo data, laikas:

.................................................................

Mėginių skaičius: ....................................

Gyvūnų skaičius bandoje: .......................

Atlikti tyrimus:

□ bakteriologinius ……………………………………………..........……....……...

□ serologinius ………………………………………………………….....................

□ pat. anatominius …………………………………………………...........................

□ virusologinius …………………………………………………….……..........…...

□ parazitologinius ………………………………………………………............…...

□ molekulinius …………………………………………………………...........…….

□ histologinius……………………………………………………..................…….

□ …………………………………………………………………...............………

PILDO LABORATORIJA

Mėginio (-ių) kodas: ..............................

Priėmimo data: ........................................

Laikas: ...................................................

Tyrimo (-ų) atsakymo data:

.................................................................

Mėginį (-ius) priėmė: ......................................

.................................................................

(Pareigos, parašas, vardas ir pavardė)

Gyvūnų vakcinavimai, jų datos ir vakcinų rūšys: ....................................................................................................................................

Anamnezė ir klinikiniai požymiai:………………………………………………………………………………........…………..…....

Patologiniai pakitimai:………………………………………………………………………………………..………….........………

□ Negydytas

□ Gydytas (naudoti veterinariniai vaistai, data): ……………………………………………..….................................……………

IV. Duomenys apie gyvūną (-us)

Eil. Nr.

Gyvūno rūšis

Gyvūno identifikavimo Nr.

Lytis

Amžius

Veislė / spalva

PILDO LABORATORIJA

(jei reikalinga)

Tyrimo (-ų) rezultatai

Mėginį (-ius) paėmusio asmens pareigos, parašas, vardas ir pavardė, data

Už mėginio (-ių) tyrimą (-us) atsakingo asmens pareigos

(parašas)

(vardas ir pavardė)

(data)

Aktą perduoti: □ asmeniškai □ paštu □ elektroninėmis priemonėmis (nurodyti*):

Pastaba. Pildomi 3 akto egzemplioriai: pirmas – mėginį paėmusiam asmeniui, antras – mėginio savininkui, trečias – laboratorijai.

* – El. paštu, faksu, per kontaktinį centrą, Integraliąją maisto ir veterinarijos informacinę sistemą (IMVIS) ir kt.

___________________

Formos pakeitimai:

Nr. B1-649, 2015-06-29, paskelbta TAR 2015-07-07, i. k. 2015-11060

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus

2012 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. B1-489

VALSTYBINĖS MAISTO IR VETERINARIJOS TARNYBOS ___________________________________

(teritorinio padalinio pavadinimas)

MĖGINIŲ PAĖMIMO UŽKREČIAMOSIOMS SPONGIFORMINĖMS ENCEFALOPATIJOMS TIRTI AKTAS

_______________ Nr. ___________

(data)

__________________

(vieta)

I. Pildo mėginius skerdykloje arba gyvulių laikymo vietoje paėmęs veterinarijos gydytojas

Mėginio (-ių) paėmimo vieta ir adresas, telefonas, faksas: ______________________________________________

Veterinarijos gydytojo vardas, pavardė, adresas, telefonas: _____________________________________________

Mėginio (-ių) paėmimo data ir laikas: _________ m. ______________ mėn. ________ d. ___________ val.

Mėginys (-iai) siunčiami į Nacionalinį maisto ir veterinarijos rizikos vertinimo institutą (toliau – NMVRVI), J. Kairiūkščio g. 10, LT-08409 Vilnius, tel. (8 5) 278 0475, faks. (8 5) 278 0471

Tyrimus apmoka: £[] – mėginio savininkas; £[] – Valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba; £[] – skerdykla

II. Pildo mėginio (-ių) tyrimus NMVRVI atliekantis darbuotojas

Mėginio (-ių) priėmimo data ir laikas: _______ m. ______________ mėn. _________ d. ____________ val.

Mėginį (-ius) priėmusio NMVRVI darbuotojo pareigos, vardas, pavardė: __________________________________

Mėginio (-ių) ištyrimo data ir laikas: _________ m. _____________ mėn. _________ d. ____________ val.

III. Mėginio (-ių) duomenys ir tyrimo rezultatai

Unikalus mėginio Nr.¹	Gyvulio laikytojo vardas, pavardė / įmonės pavadinimas²	Gyvulių laikymo vietos adresas³	Bandos kodas⁴	Gyvulio ženklinimo Nr.⁵	Lytis⁶	Veislė⁷	Gyvulio amžius (mėn.) ⁸	Grupė⁹	Skerdimo produktų atpažinimo Nr.¹⁰	Tyrimų metodai ir rezultatai¹¹

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Pastaba. Lentelės 1–10 skiltis pildo veterinarijos gydytojas, 11 skiltį – už mėginio (-ių) tyrimą (-us) atsakingas asmuo

Veterinarijos gydytojas
		(parašas)		(vardas, pavardė)

A.V.

Už mėginio (-ių) tyrimą (-us) atsakingas asmuo
		(parašas)		(vardas, pavardė)

A.V.

Pastaba. Pildomi 3 akto egzemplioriai: pirmas – mėginį (-ius) paėmusiam asmeniui, antras – mėginio savininkui, trečias – laboratorijai

¹Unikalus mėginio numeris, pagal kurį nustatomas konkretus gyvulys.

²Gyvulio laikytojas (įmonė), nurodytas gyvulio pase arba duomenų bazėje.

³Adresas, nurodytas gyvulio pase arba duomenų bazėje.

⁴Kodas, nurodytas gyvulio pase arba duomenų bazėje.

⁵Ausies įsago numeris.

⁶Lytis pagal klasifikatoriaus kodą: galvijams: 1 – buliukas, 2 – telyčaitė, 4 – karvė; avims ir ožkoms: 1 – vyriška, 2 – moteriška, 4 – ėriavedė (ožkavedė).

⁷Veislė pagal klasifikatoriaus kodą.

⁸Gyvulių amžius nurodomas mėnesiais.

⁹Grupė: 1 – sveiki paskersti vyresni kaip 72 mėn. amžiaus galvijai; 2 – priverstinai paskersti vyresni kaip 48 mėn. amžiaus galvijai; 3 – priverstinai paskersti vyresni kaip 48 mėn. amžiaus galvijai, kuriems pasireiškė neurologiniai ar elgsenos sutrikimai, būdingi galvijams, sergantiems galvijų spongiformine encefalopatija; 7 – paskerstos maistui vyresnės kaip 18 mėn. amžiaus avys; 8 – paskerstos maistui vyresnės kaip 18 mėn. amžiaus ožkos.

¹⁰Unikalusskerdenos ar skerdimo produktų numeris.

¹¹Tyrimų metodai ir rezultatai: IF – imunofermentinis tyrimo metodas; HP – histopatologinis tyrimo metodas; IHC – imunohistocheminis tyrimo metodas; / N – neigiamas tyrimo rezultatas; T – teigiamas tyrimo rezultatas ; A – abejotinas tyrimo rezultatas; TK – tyrimas kartojamas

_________________

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos

tarnybos direktoriaus

2012 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. B1-489

_________________________________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

PATOLOGINĖS MEDŽIAGOS MĖGINIO PAĖMIMO UŽKREČIAMOSIOMS SPONGIFORMINĖMS ENCEFALOPATIJOMS TIRTI AKTAS

_______________ Nr. ___________

(data)

________________________

(vieta)

I. INFORMACIJA APIE MĖGINĮ

Pildo veterinarijos gydytojas

1.	Gyvulio laikytojo vardas, pavardė / įmonės pavadinimas, adresas
2.	Bandos kodas
3.	Mėginio paėmimo data ir laikas	____ m. ____ mėn. ____ d. ___ val.
4.	Mėginį paėmusio veterinarijos gydytojo vardas, pavardė, adresas ir telefonas
5.	Duomenys apie gyvulį
5.1.	rūšis
5.2.	veislė
5.3.	lytis
5.4.	amžius (mėnesiais)
5.5.	ženklinimo numeris
5.6.	grupė* (nurodyti numerį)
6.	Klinikinė diagnozė
7.	Patologinė anatominė diagnozė
8.	Paimta patologinė medžiaga
9.	Mėginio išsiuntimo tyrimui data ir laikas	____ m. ____ mėn. ____ d. ___ val.
10.	Mėginio įforminimas	fiksacija	pakuotė	ženklinimas

Veterinarijos gydytojas
		(parašas)		(vardas, pavardė)

Informacija teisinga:

Valstybinis veterinarijos gydytojas
		(parašas)		(vardas, pavardė)

A.V.

II. MĖGINIO PRIĖMIMAS IR TYRIMO REZULTATAI

Pildo mėginio tyrimus Nacionaliniame maisto ir veterinarijos rizikos vertinimo institute atliekantis darbuotojas

1.	Mėginio priėmimo data ir laikas	____ m. ____ mėn. ____ d. ___ val.
2.	Mėginio tinkamumas tyrimui
3.	Mėginio tyrimo pradžia	____ m. ____ mėn. ____ d. ___ val. Tyrimo Nr. ___
4.	Mėginio tyrimo pabaiga	____ m. ____ mėn. ____ d. ___ val.
5.	Tiriama dėl	galvijų spongiforminės encefalopatijos (GSE) £[]		skrepi ligos £[]	kitos užkrečiamosios spongiforminės encefalopatijos (USE) £[]
6.	Tyrimo atlikimo metodai ir rezultatai**:	teigiamas	neigiamas		abejotinas
6.1.	tyrimo metodas***
6.2.	patvirtinamasis tyrimo metodas***
7.	Galutinė diagnozė
8.	Pranešimo apie tyrimo rezultatus išsiuntimo data ir laikas	____ m. ____ mėn. ____ d. ___ val.

(Už mėginio tyrimą atsakingo asmens pareigos)

(parašas)

(vardas, pavardė)

A.V.

Pastaba. Pildomi 3 akto egzemplioriai: pirmas – mėginį paėmusiam asmeniui, antras – mėginio savininkui, trečias – laboratorijai

* 4 – nugaišę vyresni kaip 48 mėn. amžiaus galvijai; 5 – nugaišę vyresni kaip 48 mėn. amžiaus galvijai, kuriems pasireiškė neurologiniai ar elgsenos sutrikimai, būdingi galvijams, sergantiems GSE (įskaitant visus dėl pasiutligės tirtus galvijus, kurių tyrimų rezultatai neigiami); 6 – vyresni kaip 48 mėn. amžiaus galvijai, nužudyti likviduojant GSE; 9 – nugaišusios ar paskerstos ne maistui skirtos vyresnės kaip 18 mėn. amžiaus avys; 10 – nugaišusios ar paskerstos ne maistui skirtos vyresnės kaip 18 mėn. amžiaus ožkos; 11 – paskerstos galimai sergančios USE vyresnės kaip 12 mėn. amžiaus avys ir ožkos; 12 – vyresnės kaip 12 mėn. amžiaus avys ir ožkos, nužudytos likviduojant USE.

** N – neigiamas tyrimo rezultatas; T – teigiamas tyrimo rezultatas; A – abejotinas tyrimo rezultatas; TK – tyrimas kartojamas.

*** IF – imunofermentinis tyrimo metodas; HP – histopatologinis tyrimo metodas; IHC – imunohistocheminis tyrimo metodas

_________________

Forma patvirtinta

Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos

direktoriaus 2012 m. birželio 22 d. įsakymu Nr. B1-489

(Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus

2015 m. birželio 29 d. įsakymo Nr. B1-649 redakcija)

______________________________________________________________________________

(dokumento sudarytojo pavadinimas)

MĖGINIO PAĖMIMO TRICHINELIŲ LERVOMS NUSTATYTI

AKTAS

________________Nr. ___________

(data)

___________________________

(vieta)

I. Informacija apie mėginį ir jo pristatymą tyrimui	Duomenys apie mėginio savininką: ………………………………………………………….................................. (pavadinimas, kodas / vardas, pavardė, adresas, telefono, fakso numeris) …………………………………………………………....................... Gyvūno skerdimo / sumedžiojimo vieta: ............................................................................................................... (skerdyklos pavadinimas, vietovės koordinatės ir adresas (miškas, kaimas, seniūnija, savivaldybė) ................................................................................................................ ...............................................................................................................					Gyvūno: rūšis.......................................... lytis.......................................... amžius...................................... svoris........................................ identifikavimo numeris............ ................................................. Skerdimo / sumedžiojimo data: .........................................
	Raumenų mėginys: □ diafragmos □ liežuvio □ kramtomųjų □ tarpšonkaulinių □ kitų ……………………...................................................................................... (įrašyti)					Mėginio svoris: ........................g Mėginio paėmimo data: ................................................
	Mėginys siunčiamas tyrimui: □ Nacionaliniam maisto ir veterinarijos rizikos vertinimo institutui (toliau – NMVRVI) □ NMVRVI.................................................... teritoriniam skyriui □ ................................................................................................................................................................................
	Mėginį paėmė: _____________________ __________________ ____________________________________________________ (Pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.) Mėginį tyrimui pristatė: _____________________ __________________ ____________________________________________________ (Pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)
	Aktą perduoti: □ asmeniškai □ paštu □ elektroninėmis priemonėmis (nurodyti*):
II. Informacija apie tyrimo rezultatus	Duomenys apie mėginio priėmimą tyrimui: priėmimo data: ...........m................................d. mėginį priėmė:________________ _______________ ________________________________ (Pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)
	Mėginio tyrimo data: .............................. Registracijos numeris: ....................................		Mėginys ištirtas: □ trichinoskopiniu metodu □ virškinimo metodu □ kitu metodu		Tyrimo rezultatai: □ trichinelių lervų nerasta □ rasta trichinelių lervų: kiekis............(vnt.), .........(g/kompres.)
	Mėginys siunčiamas į NMVRVI:		□ patvirtinimo tyrimui		□ trichinelių rūšies nustatymui
	Mėginį ištyrė: _____________________ __________________ ______________________________________ (Pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)
III. Rezultatų patvirtinimas (Pildo NMVRVI, Vilnius)	Mėginio priėmimo data, laikas:			Mėginio tinkamumo tirti įvertinimas: □ tinkamas □ netinkamas (priežastis): ................................................................
	Mėginio kiekis (g) priėmimo metu:
	Mėginio registracijos Nr.:
	Mėginį priėmė: ___________________________ _____________ _________________________________ (Pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)
	Tyrimo rezultatai:	□ trichinelių lervų nerasta □ rastų trichinelių lervų kiekis.................(vnt.), .............(g) □ rastų trichinelių lervų rūšis (-ys) ....................................................
	Mėginį ištyrė: _____________________ __________________ _________________________________________ (Pareigos) (parašas) (vardas, pavardė, telefono Nr.)
	Tyrimo atlikimo data: .........................m...................................................................d.

Pastaba. Pildomi 2 akto egzemplioriai: pirmas – mėginį paėmusiam asmeniui, antras – laboratorijai.

* – El. paštu, faksu, per kontaktinį centrą, Integraliąją maisto ir veterinarijos informacinę sistemą (IMVIS) ir kt.

___________________________

Formos pakeitimai:

Nr. B1-649, 2015-06-29, paskelbta TAR 2015-07-07, i. k. 2015-11060

Pakeitimai:

Lietuvos Respublikos valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba, Įsakymas

Nr. B1-148, 2013-03-12, Žin., 2013, Nr. 28-1378 (2013-03-16), i. k. 113110MISAK00B1-148

Dėl Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus 2012 m. birželio 22 d. įsakymo Nr. B1-489 "Dėl mėginių paėmimo tirti aktų formų patvirtinimo" pakeitimo

Valstybinė maisto ir veterinarijos tarnyba, Įsakymas

Nr. B1-649, 2015-06-29, paskelbta TAR 2015-07-07, i. k. 2015-11060

Dėl Valstybinės maisto ir veterinarijos tarnybos direktoriaus 2012 m. birželio 22 d. įsakymo Nr. B1-489 „Dėl mėginių paėmimo tirti aktų formų patvirtinimo“ pakeitimo