Suvestinė redakcija nuo 2018-03-09
Įsakymas paskelbtas: Žin. 2009, Nr. 77-3223, i. k. 10922VTISAK000BV-12
VALSTYBĖS VAIKO TEISIŲ APSAUGOS IR ĮVAIKINIMO TARNYBOS PRIE SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS
ĮSAKYMAS
DĖL INFORMACIJOS APIE GALIMĄ ĮVAIKINTI VAIKĄ FORMOS PATVIRTINIMO
2009 m. birželio 19 d. Nr. BV-12
Vilnius
Vadovaudamasi Įvaikinimo apskaitos Lietuvos Respublikoje tvarkos aprašo, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2009 m. gegužės 20 d. nutarimu Nr. 457 (Žin., 2009, Nr. 62-2486), 5 punktu, tvirtinu:
PATVIRTINTA
Valstybės vaiko teisių apsaugos ir įvaikinimo
tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo
ministerijos direktoriaus
2018 m. kovo 1 d. įsakymu Nr. BV-15
INFORMACIJA APIE GALIMĄ ĮVAIKINTI VAIKĄ
Skyriaus (tarnybos) pavadinimas
(data)
I. Vaiką identifikuojanti informacija
| Vardas |
|
| Pavardė |
|
| Lytis |
|
| Asmens kodas |
|
| Gimimo data |
|
| Gimimo vieta |
|
| Tautybė |
|
| Pilietybė |
|
| Kalba, kuria kalba vaikas |
|
| Gyvenamoji vieta1 |
|
| Įrašymo į galimų įvaikinti vaikų sąrašą pagrindas2 |
|
1Globos (rūpybos) vieta.
2Tėvai nežinomi, mirę, paskelbti mirusiais, pripažinti neveiksniais, neterminuotai apribota tėvų valdžia, duotas sutikimas įvaikinti ir pan.
II. Vaiko gyvenimo istorija chronologine tvarka
| Iki kada vaikas gyveno tėvų šeimoje? (nurodyti visas vaiko iš šeimos paėmimo / grąžinimo datas bei priežastis) |
|
| Ar šeima buvo žinoma skyriui (tarnybai) iki vaiko paėmimo iš šeimos? |
|
| Ar šeima įrašyta į socialinės rizikos šeimų, auginančių vaikus, apskaitą? Jei taip, nuo kada ir dėl kokių priežasčių?1 |
|
| Kokios paskutinio vaiko paėmimo iš tėvų priežastys? |
|
| Kur buvo apgyvendintas iš tėvų paimtas vaikas? |
|
| Laikinosios globos nustatymas (data, globos forma)2 |
|
| Nuolatinės globos nustatymas (data, globos forma)2 |
|
| Jei buvo keičiama globos forma, nurodyti keitimo datą, priežastis ir sprendimų / įsakymų datas ir numerius. |
|
1 Nurodyti įstaigos priėmusios sprendimą pavadinimą, sprendimo / įsakymo datą. Nuo 2018-07-01 nurodyti nuo kada šeima, patiria socialinę riziką bei kokie vaikui buvo nustatyti grėsmės lygiai.
2Nurodyti sprendimo / įsakymo datą bei numerį, globos formą (šeimoje / šeimynoje / institucijoje).
III. Duomenys apie galimo įvaikinti vaiko tėvus
Motina
| Vardas |
|
|
| Pavardė |
|
|
| Asmens kodas |
|
|
| Gimimo data |
|
|
| Tautybė (jei žinoma) |
|
|
| Pilietybė |
|
|
| Paskutinė žinoma gyvenamoji vieta |
|
|
| Išsilavinimas (jei žinoma) |
|
|
| Specialybė (jei žinoma) |
|
|
| Darbas (jei žinoma) |
|
|
| Sveikatos sutrikimai1, žalingi įpročiai, priklausomybės1 |
|
|
| Teistumas / baustumas administracine tvarka |
|
|
| Tėvų valdžios netekimo priežastys (pasirinkti tinkamą variantą): |
||
| Tėvų valdžios apribojimas2 |
Laikinas |
|
| Neterminuotas |
|
|
| Sutikimas įvaikinti |
|
|
| Tėvai nežinomi3 |
|
|
| Pripažinimas neveiksniu3 |
|
|
| Paskelbimas mirusiu3 |
|
|
| Mirtis4 |
|
|
Tėvas
| Vardas |
|
|
| Pavardė |
|
|
| Asmens kodas |
|
|
| Gimimo data |
|
|
| Tautybė (jei žinoma) |
|
|
| Pilietybė |
|
|
| Paskutinė žinoma gyvenamoji vieta |
|
|
| Išsilavinimas (jei žinoma) |
|
|
| Specialybė (jei žinoma) |
|
|
| Darbas (jei žinoma) |
|
|
| Sveikatos sutrikimai1, žalingi įpročiai, priklausomybės1 |
|
|
| Teistumas / baustumas administracine tvarka |
|
|
| Tėvų valdžios netekimo priežastys (pasirinkti tinkamą variantą): |
||
| Tėvų valdžios apribojimas2 |
Laikinas |
|
| Neterminuotas |
|
|
| Sutikimas įvaikinti |
|
|
| Tėvai nežinomi3 |
|
|
| Pripažinimas neveiksniu3 |
|
|
| Paskelbimas mirusiu3 |
|
|
| Mirtis4 |
|
|
1 Nurodyti nustatytas diagnozes pagal TLK-10.
2 Nurodyti, kokio miesto / rajono teismas priėmė sprendimą / nutartį ir sprendimo / nutarties datą bei numerį.
3 Nurodyti vaiko radimo aplinkybes, vietą, laiką ir kitą žinomą informaciją.
4 Nurodyti datą, priežastį pagal TLK - 10 bei pateikti mirties liudijimo kopiją.
IV. Duomenys apie galimo įvaikinti vaiko brolius ir seseris tiek iš motinos, tiek iš tėvo pusės (taip pat globojamus (rūpinamus), įvaikintus, pilnamečius ir mirusius)
| Vardas, pavardė |
Gimimo data |
Nepilnamečių brolių / seserų įstatyminis atstovas1 |
Gyvenamoji vieta |
Tarpusavio santykiai su galimu įvaikinti vaiku2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1Jei vaikui nustatyta globa (rūpyba) šeimoje, šeimynoje, institucijoje, nurodyti sprendimo / įsakymo datą bei numerį.
2Jei bendrauja, nurodyti, kaip dažnai, kokiomis priemonėmis, kokie vaikų tarpusavio santykiai, ar jie siūlomi įvaikinti kartu. Jei nebendrauja, nurodyti to priežastis.
V. Duomenys apie galimo įvaikinti vaiko giminaičius
|
Vardas, pavardė,
|
Gimimo data |
Giminystės ryšys |
Gyvenamoji vieta |
Tarpusavio santykiai su galimu įvaikinti vaiku1 |
Dėl paskyrimo vaiko globėju2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1Jei bendrauja, nurodyti, kaip dažnai, kokiomis priemonėmis, kokie tarpusavio santykiai su vaiku. Jei nebendrauja, nurodyti to priežastis.
2Nurodyti:
1. Ar vaiką buvo siūloma globoti giminaičiams? Jei taip, nurodykite datą. Jei nebuvo siūloma globoti ar atsisakyta, nurodykite priežastis.
2. Asmuo pats kreipėsi dėl paskyrimo. Jei nebuvo paskirtas, nurodyti priežastis.
3. Kita.
VI. Duomenys apie galimą įvaikinti vaiką lankančius asmenis
| Vardas, pavardė |
Gimimo data |
Ryšys su vaiku1 |
Tarpusavio santykiai su galimu įvaikinti vaiku2 |
Ketinimai vaiko atžvilgiu3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1Nurodyti: giminaitis (tėvas, motina, senelis, dėdė ir pan.), draugas, pažįstamas, kita (krikšto mama, buvęs globėjas ir pan.)
2Nuo kada lanko vaiką, kaip dažnai, kokie santykiai su vaiku, ar vaikas svečiuojasi jo šeimoje. Jei vaikas svečiuojasi / svečiavosi užsienio piliečių šeimoje, nurodyti šeimos vardus, pavardes bei svečiavimosi laikotarpius.
3Ar ketina nuolat globoti / įvaikinti vaiką.
VII. Duomenys apie galimo įvaikinti vaiko sveikatą ir raidą chronologine tvarka
1. Informacija apie vaiko sveikatą ir jos sutrikimus
| 1.1. Nurodyti vaiko prenatalinio laikotarpio, naujagimystės ir kūdikystės laikotarpio ypatumus (naujagimio gimimo ūgis, svoris, galvos, krūtinės apimtis, esant galimybei vaiko augimo kreives, būklės vertinimas pagal APGAR skalę, maitinimasis, persirgtos ligos (sunkesnės ar linkusios kartotis)) |
|
| 1.2. Nurodyti ir apibūdinti vaikui diagnozuotus fizinės ir psichinės sveikatos sutrikimus1 |
|
| 1.3. Nurodyti patirtas traumas ir atliktas operacijas |
|
| 1.4. Nurodyti, kokia pagalba (medicininė, reabilitacinė, psichologinė, socialinė) pastaruosius dvejus metus vaikui buvo teikta ir teikiama šiuo metu. Nurodyti kokios srities specialistų konsultacijų / priežiūros gali reikėti? |
|
1 Nurodyti nustatytas diagnozes pagal TLK-10, informaciją pateikti chronologine tvarka pagal išduotas medicinines pažymas.
2. Vaiko specialieji poreikiai1
| 2.1. Nurodyti, ar vaikas turi specialiųjų poreikių, jei turi, kokių? |
|
| 2.2. Nurodyti, ar vaikui reikalinga slauga, priežiūra (pagalba). Ar yra nustatytas nuolatinės slaugos, priežiūros (pagalbos) poreikis |
|
| 2.3. Informacija apie nustatytą neįgalumo lygį (neįgalumo lygio vertinimas: pirminis ar pakartotinis; neįgalumo lygis: lengvas, vidutinis, sunkus; nuo kada iki kada nustatytas neįgalumas ir neįgalumo priežastis pagal TLK- 10) |
|
| 2.4. Informacija apie ikimokyklinio ir mokyklinio amžiaus vaikui nustatytus specialiuosius ugdymo(si) poreikius: specialiųjų poreikių lygis, nustatymo pagrindai |
|
| 2.5. Nurodyti, kokiose srityse sulėtėjusi vaiko fizinė ir (ar) psichinė raida, kokios tolesnės raidos perspektyvos, galima dinamika |
|
| 2.6. Nurodyti, kokia pagalba dėl vaiko specialiųjų poreikių reikalinga šiuo metu ir ateityje |
|
1Nepildoma, jei vaikas neturi specialiųjų poreikių.
3. Informacija apie vaiko raidą
| 3.1. Pateikti vaikui atliktų raidos vertinimų duomenis, nurodant atliktų vertinimų datas, pavyzdžiui: DISC metodika, Wechslerio intelekto testu, Bayley psichomotorinio vertinimo skale ir pan. |
|
| 3.2. Vaiko raidos perspektyvos, rizikos veiksniai |
|
| 3.3. Papildoma aktuali informacija. |
|
VIII. Kita svarbi informacija
| Vaiko, gebančio išreikšti savo nuomonę, nuomonė dėl įvaikinimo1 |
|
| Vaiko globėjo nuomonė dėl įvaikinimo |
|
| Vaiko teisių apsaugos skyriaus nuomonė dėl įvaikinimo |
|
| Informacija apie vaikui nuosavybės teise priklausantį turtą ar turtines teises2 |
|
1Vaiko nuomonė nėra rašytinis vaiko sutikimas / nesutikimas būti įvaikintam. Svarbu, kad vaiko globėjas (rūpintojas) tinkamai išsiaiškintų vaiko lūkesčius ir apie juos informuotų.
2Nurodyti, ar vaikui priteistas išlaikymas, ar yra susidaręs priteisto išlaikymo įsiskolinimas, jei žinoma, nurodyti, koks apytiksliai susidaręs išlaikymo įsiskolinimo dydis; ar vaikas turi jam nuosavybės teise priklausantį turtą (turtines teises). Jei turi, įvardinkite ir nurodykite jo vertę.
IX. Pridedami dokumentai (privaloma pateikti visus)
| Pridedamo dokumento pavadinimas |
Lapų skaičius |
| Vaiko gimimo akto įrašo ir gimimo liudijimo kopija |
|
| Įrašymo į galimų įvaikinti vaikų sąrašą pagrindą patvirtinančių dokumentų kopijos1 |
|
| Turima informacija apie vaiko sveikatą ir raidą2 |
|
| Vaiko nuotrauka (siunčiama el. paštu) |
|
1Tėvų mirties liudijimai; teismo sprendimai dėl tėvų pripažinimo neveiksniais, paskelbimo mirusiais, ar dėl neterminuoto tėvų valdžios apribojimo; tėvų, nepilnamečių ar neveiksnių tėvų, globėjų (rūpintojų) ar vaiko globėjų (rūpintojų) sutikimai.
2Medicininiai pažymėjimai, augimo kreivės, Pedagoginės psichologinės tarnybos pažymos, neįgalumo lygio pažyma, neįgaliojo pažymėjimas ir kt.
X. Duomenys apie teikiantį informaciją specialistą (-us)
| Skyriaus (tarnybos) atstovo pareigos, vardas, pavardė, pareigos |
|
| Parašas |
|
Priedo pakeitimai:
Nr. BV-38, 2013-07-29, Žin., 2013, Nr. 85-4291 (2013-08-03), i. k. 11322VTISAK000BV-38
Nr. BV-15, 2018-03-01, paskelbta TAR 2018-03-08, i. k. 2018-03634
Pakeitimai:
1.
Valstybės vaiko teisių apsaugos ir įvaikinimo tarnyba prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos, Įsakymas
Nr. BV-38, 2013-07-29, Žin., 2013, Nr. 85-4291 (2013-08-03), i. k. 11322VTISAK000BV-38
Dėl Valstybės vaiko teisių apsaugos ir įvaikinimo tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos 2009 m. birželio 19 d. įsakymo Nr. BV-12 "Dėl Informacijos apie galimą įvaikinti vaiką formos patvirtinimo" pakeitimo
2.
Valstybės vaiko teisių apsaugos ir įvaikinimo tarnyba prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos, Įsakymas
Nr. BV-15, 2018-03-01, paskelbta TAR 2018-03-08, i. k. 2018-03634
Dėl Valstybės vaiko teisių apsaugos ir įvaikinimo tarnybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos 2013 m. liepos 29 d. įsakymo Nr. BV-38 „Dėl Informacijos apie galimą įvaikinti vaiką formos patvirtinimo“ pakeitimo