Nutarimas netenka galios 2012-03-28:

Lošimų priežiūros tarnyba prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Įsakymas

Nr. DI-32, 2012-03-21, Žin., 2012, Nr. 36-1825 (2012-03-27), i. k. 11220LPISAK000DI-32

Dėl prašymų ir pranešimų formų patvirtinimo

 

Suvestinė redakcija nuo 2009-12-11 iki 2012-03-27

 

Nutarimas paskelbtas: Žin. 2004, Nr. 178-6623, i. k. 104110LNUTA000N-330

 

 

VALSTYBINĖ LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJA

 

N U T A R I M A S

DĖL PRAŠYMŲ IR PRANEŠIMŲ FORMŲ PATVIRTINIMO

 

2004 m. lapkričio 19 d. Nr. N-330

Vilnius

 

 

Vadovaudamasi Lošimo įrenginio tipo tvirtinimo tvarkos, patvirtintos Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 529 (Žin., 2003, Nr. 40-1848), 3.1 punktu bei Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 10.4, 10.5 punktais, Valstybinė lošimų priežiūros komisija nutaria:

1. Patvirtinti pridedamas formas:

1.1. Prašymo patvirtinti lošimo įrenginio tipą.

1.2. Prašymo įregistruoti lošimo įrenginį.

1.3. Prašymo įregistruoti lošimo įrenginį, kuris bus naudojamas mokymo tikslams.

1.4. Prašymo pakeisti ar papildyti registro duomenis.

1.5. Prašymo išregistruoti registro duomenis.

1.6. Prašymo suteikti registro duomenis.

1.7. Duomenų teikėjų prašymo suteikti registro duomenis.

1.8. Prašymo pataisyti registro duomenis.

1.9. Pranešimo apie lošimo įrenginio įregistravimą registre.

1.10. Pranešimo apie registro duomenų pasikeitimą.

2. Pripažinti netekusiais galios:

2.1. Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2003 m. gegužės 16 d. nutarimą Nr. N-67 „Dėl prašymų ir pranešimų formų patvirtinimo“ (Žin., 2004, Nr. 12-371).

2.2. Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2003 m. rugpjūčio 1 d. nutarimą Nr. N-113 „Dėl Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2003 m. gegužės 16 d. nutarimo Nr. N-67 „Dėl prašymų ir pranešimų formų patvirtinimo“ papildymo“ (Žin., 2003, Nr. 79-3634).

3. Šį nutarimą paskelbti leidinyje „Valstybės žinios“.

 

 

KOMISIJOS PIRMININKAS                                                                                         ČESLOVAS KAZIMIERAS BLAŽYS

 

 

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330

 

 

_______________________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

 

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

 

PRAŠYMAS PATVIRTINTI LOŠIMO ĮRENGINIO TIPĄ

 

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

(surašymo vieta)

 

Vadovaudamiesi Lošimo įrenginio tipo tvirtinimo tvarka, patvirtinta Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 529 (Žin.,  2003, Nr. 40-1848),  prašome patvirtinti šį  lošimo įrenginio tipą:

 

1. Lošimo įrenginio rūšis______________________________________________________________________________________________.

(A kategorijos lošimo automatas, B kategorijos lošimo automatas, ruletė ar kitas lošimo įrenginys)

2. Lošimo įrenginio gamintojas_________________________________________________________________________________________.

(pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas, kontaktinis asmuo)

 

PRIDEDAMA:

1. Akredituotos įstaigos (laboratorijos) išduotas sertifikatas ____________________________, patvirtinantis, kad lošimo įrenginio tipas atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų

(laboratorijos pav., sertifikato Nr., išdavimo data)

įstatymo, Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatytus reikalavimus, ________lapai (-ų).

2. Bandymų, atliktų akredituotoje įstaigoje (laboratorijoje), ataskaitos____________________________arba juos atitinkantys dokumentai, ________lapai (-ų).

(laboratorijos pav., ataskaitos Nr., išdavimo data)

3.  Lošimo įrenginio gamintojo parengti lošimų, lošiamų tam tikro tipo lošimo automatais, aprašymai, ________lapai (-ų).

 

4.  Lošimo įrenginio gamintojo parengta lošimo įrenginio eksploatavimo instrukcija, ________lapai (-ų).

5.  Lošimo įrenginio techninės charakteristikos aprašymas, ________lapai (-ų).

6.  Kompiuterinė laikmena, _______vnt.

 

____________________________                                                                                                ______________________                                                                                        ______________________________

(pareigos)                                                                                                                                      (parašas)                                                                      (vardas, pavardė)                        

A.V

 

 

 

PASTABA. Prie prašymo gali būti pridėti ir kiti dokumentai, pareiškėjo manymu, reikalingi tipui tvirtinti. Jei lošimo įrenginio sertifikatą ir bandymų ataskaitą Valstybinei lošimų priežiūros komisijai pateikia pati akredituota įstaiga (laboratorija), tai reikia nurodyti šiame prašyme.

 


 

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330

 

 

_______________________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

 

 

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

 

PRAŠYMAS ĮREGISTRUOTI LOŠIMO ĮRENGINĮ

 

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

(surašymo vieta)

 

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 21 punktu, prašome į Lietuvos lošimo įrenginių registrą įregistruoti šiuos lošimo įrenginius:

 

Eil. Nr.

Lošimo įrenginio rūšis

Lošimo įrenginio tipas

Lošimo įrenginio pavadinimas

Lošimo įrenginio pagaminimo data

Lošimo įrenginio gamintojas (pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Lošimo įrenginio serija  ir numeris

Lošimo įrenginio programinės įrangos versija

Lošimo įrenginio sertifikato, patvirtinančio, kad lošimo įrenginys atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo ir Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatytus reikalavimus, numeris

Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data

Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas

Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pridedama:

1. Dokumentas, patvirtinantis, kad už duomenų įregistravimą registre sumokėta nustatytoji valstybės rinkliava, ________lapai (-ų)1

2. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo duomenis (lošimo įrenginių duomenys), _______lapai (-ų).

 

____________________________                                                     ______________________                                                                                                                                   _______________________________

(pareigos)                                                                              (parašas)                                                                                                                                                                            (vardas, pavardė)

A.V

 

 

 

PASTABA. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.

 

__________________

1 Bendrovė privalo pateikti banko spaudu patvirtintą dokumentą apie sumokėtą valstybės rinkliavą. šiame dokumente reikia nurodyti mokėjimo paskirtį, įregistruojamų įrenginių skaičių pagal jų   eksploatavimo adresą.


 

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330

 

_______________________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

 

 

PRAŠYMAS ĮREGISTRUOTI LOŠIMO ĮRENGINĮ, KURIS BUS NAUDOJAMAS MOKYMO TIKSLAMS

 

 

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

(surašymo vieta)

 

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 21 punktu, prašome į Lietuvos lošimo įrenginių registrą įregistruoti šiuos lošimo įrenginius:

 

Eil. Nr.

Lošimo įrenginio rūšis

Lošimo įrenginio tipas

Lošimo įrenginio pavadinimas

Lošimo įrenginio pagaminimo data

Lošimo įrenginio gamintojas (pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Lošimo įrenginio serija  ir numeris

Lošimo įrenginio programinės įrangos versija

Lošimo įrenginio sertifikato,patvirtinančio, kad lošimo įrenginys atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo ir Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatytus reikalavimus, numeris

Lošimo įrenginio sertifikato,išdavimo data

Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas

Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PRIDEDAMA:

1.         Dokumentas, patvirtinantis, kad už duomenų įregistravimą registre sumokėta nustatytoji valstybės rinkliava, ________lapai (-ų) 1

2. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo duomenis (lošimo įrenginių duomenys), _______lapai (-ų).

 

____________________________                                                                                                ______________________                                                                                            ______________________________

(pareigos)                                                                                                                                   (parašas)                                                                                                       (vardas, pavardė)                                          

A.V

 

 

 

PASTABA. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.

 

_________________________

1 Bendrovė privalo pateikti banko spaudu patvirtintą dokumentą apie sumokėtą valstybės rinkliavą. Šiame dokumente reikia nurodyti mokėjimo paskirtį, įregistruojamų įrenginių skaičių pagal jų   eksploatavimo adresą


 

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330

 

_______________________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

 

 

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

 

 

PRAŠYMAS PAKEISTI AR PAPILDYTI REGISTRO DUOMENIS

 

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

(surašymo vieta)

 

 

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 26 punktu, prašome Lietuvos lošimo įrenginių registre

 

šiuos duomenis:

 

I. BENDROVĖS DUOMENYS

 

Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas

Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris

Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris

Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris

 

 

 

 

 

Ankstesni duomenys

 

 

 

 

Aktualūs

duomenys

 

 

 

 

 

 

II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS

 

Eil. Nr.

Lošimo įrenginio įregistr. registre  data

Lošimo įrenginio gamintojas

Lošimo įrenginio serija ir numeris

Lošimo įrenginio pagaminimo data

Lošimo įrenginio rūšis

 

Lošimo įrenginio tipas

 

Lošimo įrenginio sertifikato numeris

 

Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas

Lošimo įrenginio sertifikato

išdavimo data

Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris

Lošimo įrenginio paženklini-

mo data

Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ankstesni duomenys

 

 

 

 

 

 

 

 

Aktualūs duomenys

 

 

PRIDEDAMA:

1.     .Dokumentas, patvirtinantis, kad už duomenų pakeitimą ar papildymą registre sumokėta nustatytoji valstybės rinkliava, _____lapai (-ų)1

2.     Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo 2 skyriaus duomenis, ____________lapai (-ų)2

 

 

____________________________                                                                                                ______________________                                                                                            ______________________________

(pareigos)                                                                                                                                   (parašas)                                                                                      (vardas, pavardė)                    

A.V

 

PASTABOS.

1. Keičiami ar papildomi lošimo įrenginio ar bendrovės duomenys įrašomi į baltos spalvos langelius.

2. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.

3. Užpildyti prašymai pateikiami popieriuje taip pat kompiuterinėje laikmenoje arba elektroniniu paštu.

_________________________

1 Bendrovė privalo pateikti banko spaudu patvirtintą dokumentą apie sumokėtą valstybės rinkliavą. Šiame dokumente reikia nurodyti mokėjimo paskirtį, keičiamų ar papildomų duomenų skaičių pagal jų eksploatavimo vietos adresą.

2 Jei keičiami ar papildomi lošimo įrenginio sertifikato duomenys, bendrovė privalo pateikti naujo lošimo įrenginio sertifikato patvirtintą kopiją.

 


 

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330

(Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2009 m. gruodžio 3 d. nutarimo Nr. N-399 redakcija)

 

_______________________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

________________________________________________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

 

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

 

PRAŠYMAS IŠREGISTRUOTI REGISTRO DUOMENIS

 

20___ m. _______________d. Nr.__

_________________

(surašymo vieta)

 

 

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 34 punktu, prašome iš Lietuvos lošimo įrenginių registro išregistruoti šiuos duomenis:

 

I. BENDROVĖS DUOMENYS

 

Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas

Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris

Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris

Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

2

__________________

1 Bendrovės duomenys

2 Išregistruojami duomenys. Į šiuos laukelius reikia įrašyti tik išregistruojamus duomenis.

 

II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS

 

Eil. Nr.

Lošimo įrenginio rūšis

Lošimo įrenginio gamintojas

Lošimo įrenginio serija ir numeris

Lošimo įrenginio pagaminimo data

Lošimo įrenginio įregistravimo registre data*

Lošimo įrenginio tipas

Lošimo įrenginio sertifikato numeris

Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas

Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data

Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris

Lošimo įrenginio paženklinimo data

Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Duomenų išregistravimo priežastys:

 

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

PRIDEDAMA. Specialūs tapatumo ženklai, kuriais buvo paženklinti lošimo įrenginiai ar lošimo stalai, nurodyti šiame prašyme, _______ vnt.**

 

________________________________________________                                                                                           _____________________

(pareigos)                                                                             (parašas)                                       (vardas, pavardė)

A.V.

 

PASTABA. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.

___________________

* Laukelyje reikia įrašyti paskutinę išregistruojamo lošimo įrenginio įregistravimo Lietuvos lošimo įrenginių registre datą.

** Jei ženklai nebuvo sunaikinti, kaip tai numatyta Lošimo įrenginių ženklinimo specialiu tapatumo ženklu tvarkoje.

_________________

Formos pakeitimai:

Nr. N-399, 2009-12-03, Žin., 2009, Nr. 146-6547 (2009-12-10), i. k. 109110LNUTA000N-399

 


 

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330

 

 

_______________________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

 

 

 

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

 

PRAŠYMAS SUTEIKTI REGISTRO DUOMENIS*

 

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

(surašymo vieta)

 

 

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 38 punktu, prašome pateikti šiuos Lietuvos lošimo įrenginių registre esančius duomenis:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Duomenys bus naudojami:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(duomenų naudojimo tikslas)

Įsipareigojame duomenų nenaudoti kitam tikslui, negu buvo nurodyta prašyme, ir be registro įstaigos leidimo neperduoti jų kitiems asmenims.

PRIDEDAMA. Dokumentas, patvirtinantis, kad už registro duomenų teikimą sumokėta nustatytoji valstybės rinkliava, ______lapai (-ų).

 

____________________________                                                                                                ______________________                                                                                            ______________________________

(pareigos)                                                                                                                                      (parašas)                                                  (vardas, pavardė)                        

A.V

 


 

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330

 

 

_______________________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

 

 

 

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

 

DUOMENŲ TEIKĖJŲ PRAŠYMAS SUTEIKTI REGISTRO DUOMENIS *

 

 

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

(surašymo vieta)

 

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 38.2 punktu, prašome pateikti šiuos Lietuvos lošimo įrenginių registre esančius duomenis:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

 

Duomenys bus naudojami:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(duomenų naudojimo tikslas)

Įsipareigojame duomenų nenaudoti kitam tikslui, negu buvo nurodyta prašyme, ir be registro įstaigos leidimo neperduoti jų kitiems asmenims.

 

____________________________                                                                                                ______________________                                                                                            __________________________________

(pareigos)                                                                                                                                      (parašas)                                                        (vardas, pavardė)                        

A.V

 


 

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330

 

 

 

_______________________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

 

 

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

 

 

PRAŠYMAS PATAISYTI  REGISTRO DUOMENIS

 

 

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

(surašymo vieta)

 

 

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 32 punktu, prašome Lietuvos lošimo įrenginių registre pataisyti  šiuos duomenis:

 

 

I. BENDROVĖS DUOMENYS

 

 

Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas

Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris

Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris (nurodomas tas leidimas, pagal kurį suteikta teisė eksploatuoti lošimo įrenginį)

Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris

 

 

 

 

 

Ankstesni duomenys

 

 

 

 

Aktualūs duomenys

 

 

 

 

 

 

 

 

II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS

 

Eil. Nr.

Lošimo įrenginio įregistr. registre   data

Lošimo įrenginio gamintojas

Lošimo įrenginio serija ir numeris

Lošimo įrenginio pagaminimo data

Lošimo įrenginio rūšis

 

Lošimo įrenginio tipas

 

Lošimo įrenginio sertifikato numeris

 

Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas

Lošimo įrenginio sertifikato

išdavimo data

Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris

Lošimo įrenginio paženklini-

mo data

Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ankstesni duomenys

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Aktualūs duomenys

 

 

 

 

 

PRIDEDAMA. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo duomenis, ____________lapai (-ų).

 

 

 

 

____________________________                                                                                             ______________________                                                                                        ______________________________

(pareigos)                                                                                                                                (parašas)                                                                                                   (vardas, pavardė)                   

A.V


 

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330

 

 

 

VALSTYBINĖS LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJOS

 

 

____________________________________________________________________

(struktūrinio padalinio pavadinimas)

 

________________________

(adresatas)

 

 

 

PRANEŠIMAS APIE LOŠIMO ĮRENGINIO ĮREGISTRAVIMĄ REGISTRE

 

 

20__ m. _______________d. Nr.__

Vilnius

 

 

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 23 punktu, pranešame, kad šis (šie) lošimo įrenginys (-iai) įregistruoti Lietuvos lošimo įrenginių registre:

 

 

Registro identifikacinis numeris

Lošimo įrenginio serija  ir  numeris

 

Lošimo įrenginio specialaus tapatumo  ženklo serija, numeris

Lošimo įrenginio rūšis

Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta

 

 

 

 

 

 

 

Įgaliotas Valstybinės lošimų priežiūros komisijos administracijos darbuotojas :

 

____________________________                                                                                   ______________________                                                                                ______________________________

(pareigos)                                                                                                                                                                     (parašas)                                                                        (vardas, pavardė)    

 


 

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330

 

_______________________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

 

 

 

 

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

 

 

PRANEŠIMAS APIE REGISTRO DUOMENŲ PASIKEITIMĄ

 

 

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

(surašymo vieta)

 

 

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849),

25 punktu, pranešame, kad pasikeitė Lietuvos lošimo įrenginių registro duomenys:

 

 

 

I. BENDROVĖS DUOMENYS

 

 

Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas

Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris

Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris (nurodomas tas leidimas, pagal kurį suteikta teisė eksploatuoti lošimo įrenginį)

Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris

 

 

 

 

 

 

 

II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS

 

Eil. Nr.

Lošimo įrenginio įregistr. registre  ir išregistr. iš jo data

Lošimo įrenginio gamintojas

Lošimo įrenginio serija  ir numeris

Lošimo įrenginio pagaminimo data

Lošimo įrenginio rūšis

 

Lošimo įrenginio tipas

 

Lošimo įrenginio sertifikato numeris

 

Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas

Lošimo įrenginio sertifikato

išdavimo data

Lošimo įrenginio spec.  tapatumo ženklo serija, numeris

Lošimo įrenginio paženklini-

mo data

Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)

 

 

 

 

 

 

 

 

Įsipareigojame per 5 kalendorines dienas kreiptis į registro įstaigą su prašymu įregistruoti duomenų pakeitimus Lietuvos lošimo įrenginių registre.

 

 

 

 

 

 

____________________________                                                                                                ______________________                                                                                         ______________________________

(pareigos)                                                                                                                                   (parašas)                                                                (vardas, pavardė)                                          

A.V

 

 

 

PASTABA. Duomenys, kurie bus keičiami, turi būti pažymimi „

 

 

Pakeitimai:

 

1.

Valstybinė lošimų priežiūros komisija, Nutarimas

Nr. N-399, 2009-12-03, Žin., 2009, Nr. 146-6547 (2009-12-10), i. k. 109110LNUTA000N-399

Dėl Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. nutarimo Nr. N-330 "Dėl prašymų ir pranešimų formų patvirtinimo" pakeitimo

 

 



         * Šios formos prašymą pildo Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų 38.1, 38.3 punktuose nurodytos institucijos ar asmenys, norintys gauti registre esančius duomenis. Registro duomenys Lietuvos Respublikos Vyriausybės nustatytoms valstybės ir savivaldybių institucijoms teikiami nemokamai. Kitiems asmenims registro duomenys teikiami sumokėjus nustatytą valstybės rinkliavą.

 

        * Šios formos prašymą pildo tik registro duomenų teikėjai norintys gauti registre esančius jų duomenis. Registro duomenys duomenų teikėjams, kurių duomenys saugomi registre, teikiami nemokamai.