Nutarimas netenka galios 2012-03-28:

Lošimų priežiūros tarnyba prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos, Įsakymas

Nr. DI-32, 2012-03-21, Žin., 2012, Nr. 36-1825 (2012-03-27), i. k. 11220LPISAK000DI-32

Dėl prašymų ir pranešimų formų patvirtinimo

Suvestinė redakcija nuo 2009-12-11 iki 2012-03-27

Nutarimas paskelbtas: Žin. 2004, Nr. 178-6623, i. k. 104110LNUTA000N-330

VALSTYBINĖ LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJA

N U T A R I M A S

DĖL PRAŠYMŲ IR PRANEŠIMŲ FORMŲ PATVIRTINIMO

2004 m. lapkričio 19 d. Nr. N-330

Vilnius

Vadovaudamasi Lošimo įrenginio tipo tvirtinimo tvarkos, patvirtintos Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 529 (Žin., 2003, Nr. 40-1848), 3.1 punktu bei Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 10.4, 10.5 punktais, Valstybinė lošimų priežiūros komisija nutaria:

1. Patvirtinti pridedamas formas:

1.1. Prašymo patvirtinti lošimo įrenginio tipą.

1.2. Prašymo įregistruoti lošimo įrenginį.

1.3. Prašymo įregistruoti lošimo įrenginį, kuris bus naudojamas mokymo tikslams.

1.4. Prašymo pakeisti ar papildyti registro duomenis.

1.5. Prašymo išregistruoti registro duomenis.

1.6. Prašymo suteikti registro duomenis.

1.7. Duomenų teikėjų prašymo suteikti registro duomenis.

1.8. Prašymo pataisyti registro duomenis.

1.9. Pranešimo apie lošimo įrenginio įregistravimą registre.

1.10. Pranešimo apie registro duomenų pasikeitimą.

2. Pripažinti netekusiais galios:

2.1. Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2003 m. gegužės 16 d. nutarimą Nr. N-67 „Dėl prašymų ir pranešimų formų patvirtinimo“ (Žin., 2004, Nr. 12-371).

2.2. Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2003 m. rugpjūčio 1 d. nutarimą Nr. N-113 „Dėl Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2003 m. gegužės 16 d. nutarimo Nr. N-67 „Dėl prašymų ir pranešimų formų patvirtinimo“ papildymo“ (Žin., 2003, Nr. 79-3634).

3. Šį nutarimą paskelbti leidinyje „Valstybės žinios“.

KOMISIJOS PIRMININKAS ČESLOVAS KAZIMIERAS BLAŽYS

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330

_______________________________________________________

^{(bendrovės pavadinimas)}

^{__________________________________________________________________________________________________________________________________________}

^{(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas,}^{telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas}⁾

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

PRAŠYMAS PATVIRTINTI LOŠIMO ĮRENGINIO TIPĄ

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

^{(surašymo vieta)}

Vadovaudamiesi Lošimo įrenginio tipo tvirtinimo tvarka, patvirtinta Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 529 (Žin., 2003, Nr. 40-1848), prašome patvirtinti šį lošimo įrenginio tipą:

1. Lošimo įrenginio rūšis______________________________________________________________________________________________.

^{(A kategorijos lošimo automatas, B kategorijos lošimo automatas, ruletė ar kitas lošimo įrenginys)}

2. Lošimo įrenginio gamintojas_________________________________________________________________________________________.

^{(pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas, kontaktinis asmuo)}

PRIDEDAMA:

1. Akredituotos įstaigos (laboratorijos) išduotas sertifikatas ____________________________, patvirtinantis, kad lošimo įrenginio tipas atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų

^{(laboratorijos pav., sertifikato Nr., išdavimo data)}

įstatymo, Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatytus reikalavimus, ________lapai (-ų).

2. Bandymų, atliktų akredituotoje įstaigoje (laboratorijoje), ataskaitos____________________________arba juos atitinkantys dokumentai, ________lapai (-ų).

^{(laboratorijos pav., ataskaitos Nr., išdavimo data)}

3. Lošimo įrenginio gamintojo parengti lošimų, lošiamų tam tikro tipo lošimo automatais, aprašymai, ________lapai (-ų).

4. Lošimo įrenginio gamintojo parengta lošimo įrenginio eksploatavimo instrukcija, ________lapai (-ų).

5. Lošimo įrenginio techninės charakteristikos aprašymas, ________lapai (-ų).

6. Kompiuterinė laikmena, _______vnt.

____________________________ ______________________ ______________________________

^{(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)}

A.V

PASTABA. Prie prašymo gali būti pridėti ir kiti dokumentai, pareiškėjo manymu, reikalingi tipui tvirtinti. Jei lošimo įrenginio sertifikatą ir bandymų ataskaitą Valstybinei lošimų priežiūros komisijai pateikia pati akredituota įstaiga (laboratorija), tai reikia nurodyti šiame prašyme.

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330

_______________________________________________________

^{(bendrovės pavadinimas)}

^{__________________________________________________________________________________________________________________________________________}

^{(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas,}^{telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas}⁾

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

PRAŠYMAS ĮREGISTRUOTI LOŠIMO ĮRENGINĮ

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

^{(surašymo vieta)}

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 21 punktu, prašome į Lietuvos lošimo įrenginių registrą įregistruoti šiuos lošimo įrenginius:

^{Eil. Nr.}	^{Lošimo įrenginio rūšis}	^{Lošimo įrenginio tipas}	^{Lošimo įrenginio pavadinimas}	^{Lošimo įrenginio pagaminimo data}	^{Lošimo įrenginio gamintojas (pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)}	^{Lošimo įrenginio serija ir numeris}	^{Lošimo įrenginio programinės įrangos versija}	^{Lošimo įrenginio sertifikato, patvirtinančio, kad lošimo įrenginys atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo ir Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatytus reikalavimus, numeris}	^{Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data}	^{Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas}	^{Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)}

Pridedama:

1. Dokumentas, patvirtinantis, kad už duomenų įregistravimą registre sumokėta nustatytoji valstybės rinkliava, ________lapai (-ų)¹

2. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo duomenis (lošimo įrenginių duomenys), _______lapai (-ų).

____________________________ ______________________ _______________________________

^{(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)}

A.V

PASTABA. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.

__________________

¹ Bendrovė privalo pateikti banko spaudu patvirtintą dokumentą apie sumokėtą valstybės rinkliavą. šiame dokumente reikia nurodyti mokėjimo paskirtį, įregistruojamų įrenginių skaičių pagal jų eksploatavimo adresą.

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330

_______________________________________________________

^{(bendrovės pavadinimas)}

^{__________________________________________________________________________________________________________________________________________}

^{(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas,}^{telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas}⁾

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

PRAŠYMAS ĮREGISTRUOTI LOŠIMO ĮRENGINĮ, KURIS BUS NAUDOJAMAS MOKYMO TIKSLAMS

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

^{(surašymo vieta)}

^{Eil. Nr.}	^{Lošimo įrenginio rūšis}	^{Lošimo įrenginio tipas}	^{Lošimo įrenginio pavadinimas}	^{Lošimo įrenginio pagaminimo data}	^{Lošimo įrenginio gamintojas (pavadinimas, teisinė forma, buveinė, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)}	^{Lošimo įrenginio serija ir numeris}	^{Lošimo įrenginio programinės įrangos versija}	^{Lošimo įrenginio sertifikato,patvirtinančio, kad lošimo įrenginys atitinka Lietuvos Respublikos azartinių lošimų įstatymo ir Valstybinės lošimų priežiūros komisijos nustatytus reikalavimus, numeris}	^{Lošimo įrenginio sertifikato,išdavimo data}	^{Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas}	^{Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)}

PRIDEDAMA:

^1.Dokumentas, patvirtinantis, kad už duomenų įregistravimą registre sumokėta nustatytoji valstybės rinkliava, ________lapai (-ų) ¹

2. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo duomenis (lošimo įrenginių duomenys), _______lapai (-ų).

____________________________ ______________________ ______________________________

^{(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)}

A.V

PASTABA. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.

_________________________

¹ Bendrovė privalo pateikti banko spaudu patvirtintą dokumentą apie sumokėtą valstybės rinkliavą. Šiame dokumente reikia nurodyti mokėjimo paskirtį, įregistruojamų įrenginių skaičių pagal jų eksploatavimo adresą

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330

_______________________________________________________

^{(bendrovės pavadinimas)}

^{__________________________________________________________________________________________________________________________________________}

^{(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas,}^{telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas}⁾

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

PRAŠYMAS PAKEISTI AR PAPILDYTI REGISTRO DUOMENIS

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

^{(surašymo vieta)}

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 26 punktu, prašome Lietuvos lošimo įrenginių registre

šiuos duomenis:

I. BENDROVĖS DUOMENYS

^{Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas}

^{Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris}

^{Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris}

^{Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris}

^{Ankstesni duomenys}

^Aktualūs

^duomenys

II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS

^{Eil. Nr.}

^{Lošimo įrenginio įregistr. registre data}

^{Lošimo įrenginio gamintojas}

^{Lošimo įrenginio serija ir numeris}

^{Lošimo įrenginio pagaminimo data}

^{Lošimo įrenginio rūšis}

^{Lošimo įrenginio tipas}

^{Lošimo įrenginio sertifikato numeris}

^{Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas}

^{Lošimo įrenginio sertifikato}

^{išdavimo data}

^{Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris}

^{Lošimo įrenginio paženklini-}

^{mo data}

^{Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)}

^{Ankstesni duomenys}

^{Aktualūs duomenys}

PRIDEDAMA:

1. .Dokumentas, patvirtinantis, kad už duomenų pakeitimą ar papildymą registre sumokėta nustatytoji valstybės rinkliava, _____lapai (-ų)¹

2. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo 2 skyriaus duomenis, ____________lapai (-ų)²

____________________________ ______________________ ______________________________

^{(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)}

A.V

PASTABOS.

1. Keičiami ar papildomi lošimo įrenginio ar bendrovės duomenys įrašomi į baltos spalvos langelius.

2. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.

3. Užpildyti prašymai pateikiami popieriuje taip pat kompiuterinėje laikmenoje arba elektroniniu paštu.

_________________________

¹ Bendrovė privalo pateikti banko spaudu patvirtintą dokumentą apie sumokėtą valstybės rinkliavą. Šiame dokumente reikia nurodyti mokėjimo paskirtį, keičiamų ar papildomų duomenų skaičių pagal jų eksploatavimo vietos adresą.

² Jei keičiami ar papildomi lošimo įrenginio sertifikato duomenys, bendrovė privalo pateikti naujo lošimo įrenginio sertifikato patvirtintą kopiją.

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330

(Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2009 m. gruodžio 3 d. nutarimo Nr. N-399 redakcija)

_______________________________________________________

(bendrovės pavadinimas)

________________________________________________________________________________________________________

(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas, telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas)

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

PRAŠYMAS IŠREGISTRUOTI REGISTRO DUOMENIS

20___ m. _______________d. Nr.__

_________________

(surašymo vieta)

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 34 punktu, prašome iš Lietuvos lošimo įrenginių registro išregistruoti šiuos duomenis:

I. BENDROVĖS DUOMENYS

Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas	Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris	Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris	Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris
				¹
				²

__________________

¹ Bendrovės duomenys

² Išregistruojami duomenys. Į šiuos laukelius reikia įrašyti tik išregistruojamus duomenis.

II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS

Eil. Nr.

Lošimo įrenginio rūšis

Lošimo įrenginio gamintojas

Lošimo įrenginio serija ir numeris

Lošimo įrenginio pagaminimo data

Lošimo įrenginio įregistravimo registre data*

Lošimo įrenginio tipas

Lošimo įrenginio sertifikato numeris

Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas

Lošimo įrenginio sertifikato išdavimo data

Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris

Lošimo įrenginio paženklinimo data

Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)

Duomenų išregistravimo priežastys:

_____________________________________________________________________________________________

PRIDEDAMA. Specialūs tapatumo ženklai, kuriais buvo paženklinti lošimo įrenginiai ar lošimo stalai, nurodyti šiame prašyme, _______ vnt.**

________________________________________________ _____________________

(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)

A.V.

PASTABA. Ši prašymo forma pildoma tik vienai lošimų organizavimo vietai.

___________________

* Laukelyje reikia įrašyti paskutinę išregistruojamo lošimo įrenginio įregistravimo Lietuvos lošimo įrenginių registre datą.

** Jei ženklai nebuvo sunaikinti, kaip tai numatyta Lošimo įrenginių ženklinimo specialiu tapatumo ženklu tvarkoje.

_________________

Formos pakeitimai:

Nr. N-399, 2009-12-03, Žin., 2009, Nr. 146-6547 (2009-12-10), i. k. 109110LNUTA000N-399

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330

_______________________________________________________

^{(bendrovės pavadinimas)}

^{__________________________________________________________________________________________________________________________________________}

^{(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas,}^{telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas}⁾

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

PRAŠYMAS SUTEIKTI REGISTRO DUOMENIS^*

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

^{(surašymo vieta)}

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 38 punktu, prašome pateikti šiuos Lietuvos lošimo įrenginių registre esančius duomenis:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Duomenys bus naudojami:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(duomenų naudojimo tikslas)}

Įsipareigojame duomenų nenaudoti kitam tikslui, negu buvo nurodyta prašyme, ir be registro įstaigos leidimo neperduoti jų kitiems asmenims.

PRIDEDAMA. Dokumentas, patvirtinantis, kad už registro duomenų teikimą sumokėta nustatytoji valstybės rinkliava, ______lapai (-ų).

____________________________ ______________________ ______________________________

^{(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)}

A.V

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330

_______________________________________________________

^{(bendrovės pavadinimas)}

^{__________________________________________________________________________________________________________________________________________}

^{(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas,}^{telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas}⁾

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

DUOMENŲ TEIKĖJŲ PRAŠYMAS SUTEIKTI REGISTRO DUOMENIS ^*

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

^{(surašymo vieta)}

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 38.2 punktu, prašome pateikti šiuos Lietuvos lošimo įrenginių registre esančius duomenis:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

Duomenys bus naudojami:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^{(duomenų naudojimo tikslas)}

Įsipareigojame duomenų nenaudoti kitam tikslui, negu buvo nurodyta prašyme, ir be registro įstaigos leidimo neperduoti jų kitiems asmenims.

____________________________ ______________________ __________________________________

^{(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)}

A.V

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330

_______________________________________________________

^{(bendrovės pavadinimas)}

^{__________________________________________________________________________________________________________________________________________}

^{(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas,}^{telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas}⁾

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

PRAŠYMAS PATAISYTI REGISTRO DUOMENIS

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

^{(surašymo vieta)}

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 32 punktu, prašome Lietuvos lošimo įrenginių registre pataisyti šiuos duomenis:

I. BENDROVĖS DUOMENYS

^{Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas}	^{Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris}	^{Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris (nurodomas tas leidimas, pagal kurį suteikta teisė eksploatuoti lošimo įrenginį)}	^{Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris}
				^{Ankstesni duomenys}
				^{Aktualūs duomenys}

II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS

^{Eil. Nr.}

^{Lošimo įrenginio įregistr. registre data}

^{Lošimo įrenginio gamintojas}

^{Lošimo įrenginio serija ir numeris}

^{Lošimo įrenginio pagaminimo data}

^{Lošimo įrenginio rūšis}

^{Lošimo įrenginio tipas}

^{Lošimo įrenginio sertifikato numeris}

^{Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas}

^{Lošimo įrenginio sertifikato}

^{išdavimo data}

^{Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris}

^{Lošimo įrenginio paženklini-}

^{mo data}

^{Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)}

^{Ankstesni duomenys}

^{Aktualūs duomenys}

PRIDEDAMA. Dokumentai, patvirtinantys šio prašymo duomenis, ____________lapai (-ų).

____________________________ ______________________ ______________________________

^{(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)}

A.V

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330

VALSTYBINĖS LOŠIMŲ PRIEŽIŪROS KOMISIJOS

____________________________________________________________________

(struktūrinio padalinio pavadinimas)

________________________

^(adresatas)

PRANEŠIMAS APIE LOŠIMO ĮRENGINIO ĮREGISTRAVIMĄ REGISTRE

20__ m. _______________d. Nr.__

Vilnius

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro, patvirtinto Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849), 23 punktu, pranešame, kad šis (šie) lošimo įrenginys (-iai) įregistruoti Lietuvos lošimo įrenginių registre:

^{Registro identifikacinis numeris}

^{Lošimo įrenginio serija ir numeris}

^{Lošimo įrenginio specialaus tapatumo ženklo serija, numeris}

^{Lošimo įrenginio rūšis}

^{Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta}

Įgaliotas Valstybinės lošimų priežiūros komisijos administracijos darbuotojas :

____________________________ ______________________ ______________________________

^{(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)}

Forma patvirtinta

Valstybinės lošimų priežiūros komisijos

2004 m. lapkričio 19 d. nutarimu Nr. N-330

_______________________________________________________

^{(bendrovės pavadinimas)}

^{__________________________________________________________________________________________________________________________________________}

^{(teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas,}^{telefono ir fakso numeriai, el. pašto adresas}⁾

Valstybinei lošimų priežiūros komisijai

PRANEŠIMAS APIE REGISTRO DUOMENŲ PASIKEITIMĄ

20___ m. _______________d. Nr.__

__________

^{(surašymo vieta)}

Vadovaudamiesi Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. balandžio 25 d. nutarimu Nr. 530 (Žin., 2003, Nr. 40-1849),

25 punktu, pranešame, kad pasikeitė Lietuvos lošimo įrenginių registro duomenys:

I. BENDROVĖS DUOMENYS

^{Bendrovės pavadinimas, teisinė forma, bendrovės buveinės adresas, kodas}	^{Bendrovei išduotos licencijos rūšis, jos išdavimo data, numeris}	^{Bendrovei išduoto leidimo rūšis, jo išdavimo, papildymo, pakeitimo data, numeris (nurodomas tas leidimas, pagal kurį suteikta teisė eksploatuoti lošimo įrenginį)}	^{Bendrovei išduotame leidime nurodyta lošimų organizavimo vieta – miestas, gatvė, pastato numeris}

II. LOŠIMO ĮRENGINIO DUOMENYS

^{Eil. Nr.}

^{Lošimo įrenginio įregistr. registre ir išregistr. iš jo data}

^{Lošimo įrenginio gamintojas}

^{Lošimo įrenginio serija ir numeris}

^{Lošimo įrenginio pagaminimo data}

^{Lošimo įrenginio rūšis}

^{Lošimo įrenginio tipas}

^{Lošimo įrenginio sertifikato numeris}

^{Lošimo įrenginio sertifikatą išdavusios laboratorijos pavadinimas}

^{Lošimo įrenginio sertifikato}

^{išdavimo data}

^{Lošimo įrenginio spec. tapatumo ženklo serija, numeris}

^{Lošimo įrenginio paženklini-}

^{mo data}

^{Lošimo įrenginio eksploatavimo vieta (miestas, gatvė, pastato numeris)}

Įsipareigojame per 5 kalendorines dienas kreiptis į registro įstaigą su prašymu įregistruoti duomenų pakeitimus Lietuvos lošimo įrenginių registre.

____________________________ ______________________ ______________________________

^{(pareigos) (parašas) (vardas, pavardė)}

A.V

PASTABA. Duomenys, kurie bus keičiami, turi būti pažymimi „“

Pakeitimai:

Valstybinė lošimų priežiūros komisija, Nutarimas

Nr. N-399, 2009-12-03, Žin., 2009, Nr. 146-6547 (2009-12-10), i. k. 109110LNUTA000N-399

Dėl Valstybinės lošimų priežiūros komisijos 2004 m. lapkričio 19 d. nutarimo Nr. N-330 "Dėl prašymų ir pranešimų formų patvirtinimo" pakeitimo

^* Šios formos prašymą pildo Lietuvos lošimo įrenginių registro nuostatų 38.1, 38.3 punktuose nurodytos institucijos ar asmenys, norintys gauti registre esančius duomenis. Registro duomenys Lietuvos Respublikos Vyriausybės nustatytoms valstybės ir savivaldybių institucijoms teikiami nemokamai. Kitiems asmenims registro duomenys teikiami sumokėjus nustatytą valstybės rinkliavą.

^* Šios formos prašymą pildo tik registro duomenų teikėjai norintys gauti registre esančius jų duomenis. Registro duomenys duomenų teikėjams, kurių duomenys saugomi registre, teikiami nemokamai.