Suvestinė redakcija nuo 2007-01-07 iki 2011-02-17
Įsakymas paskelbtas: Žin. 1999, Nr. 28-811, i. k. 0992250ISAK00000117
LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS
Į S A K Y M A S
DĖL NĖŠČIŲJŲ, GIMDYVIŲ IR NAUJAGIMIŲ SVEIKATOS PRIEŽIŪROS TVARKOS PATVIRTINIMO
1999 m. kovo 15 d. Nr. 117
Vilnius
Siekdamas reformuoti ir tobulinti šalyje jau dabar veikiančią perinatalinės medicinos sistemą bei užtikrinti Perinatologijos programos nuostatų vykdymą visose asmens sveikatos priežiūros įstaigose,
2. Laikau netekusiais galios:
3. Pavedu apskričių, savivaldybių gydytojams, asmens sveikatos priežiūros įstaigų vadovams užtikrinti tvarkos vykdymą.
PATVIRTINTA
sveikatos apsaugos ministro
1999 m. kovo 15 d. įsakymu Nr. 117
NĖŠČIŲJŲ, GIMDYVIŲ IR NAUJAGIMIŲ SVEIKATOS PRIEŽIŪROS TVARKA
Ši tvarka parengta remiantis Perinatologijos programos, patvirtintos Sveikatos apsaugos ministerijos 1997 03 26 įsakymu Nr. 137 principais.
Nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūra Lietuvoje vykdoma trijų pagalbos lygių sistema (1 priedas).
1. AKUŠERINĖS IR NEONATOLOGINĖS PAGALBOS LYGIAI
PIRMINIO LYGIO PAGALBA – tai ambulatorinė nėščiųjų priežiūra.
Antrinio ir tretinio lygio pagalba organizuojama atsižvelgiant į perinatalinę riziką bei neonatologinės pagalbos poreikį. Didelės perinatalinės rizikos nėštumai nurodyti 2 priede.
ANTRINIO LYGIO PAGALBA – tai konsultacinė ir stacionarinė akušerinė bei neonatologinė pagalba.
Siekiant optimizuoti šio lygio pagalbą, atsižvelgiant į perinatalinę riziką bei neonatologinės pagalbos poreikį, antrinio lygio nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūra teikiama dviem pakopomis:
antrinio A lygio pagalba – tai stacionarinė pagalba gimdyvėms, esant mažai perinatalinei rizikai, bei naujagimių be žymesnės patologijos priežiūra;
antrinio B lygio pagalba – akušerinė, neonatologinė konsultacinė ir stacionarinė pagalba tais didelės perinatalinės rizikos nėštumų ir gimdymų atvejais, kai nereikalinga specializuota tretinio lygio konsultacinė ar stacionarinė pagalba.
TRETINIO LYGIO PAGALBA – tai specializuota konsultacinė ir stacionarinė akušerinė bei neonatologinė pagalba.
2. SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOS, TEIKIANČIOS AKUŠERINĘ IR NEONATOLOGINĘ PAGALBĄ
Atsižvelgiant į akušerinės ir neonatologinės pagalbos lygius bei akušerinių stacionarų teikiamos pagalbos galimybes, darbo mastą ir kokybės rodiklius, visos akušerinę ir neonatologinę pagalbą teikiančios sveikatos priežiūros įstaigos skirstomos į tris lygius.
Pirminio lygio įstaigos – tai pirminę nėščiųjų priežiūrą vykdančios įstaigos.
Antrinio A lygio įstaigos – tai įstaigos, teikiančios antrinio lygio A pakopos akušerinę ir neonatologinę pagalbą.
Antrinio B lygio įstaigos – tai daugiaprofilinės sveikatos priežiūros įstaigos, teikiančios antrinio A ir B lygio pakopų akušerinę ir neonatologinę pagalbą.
Tretinio lygio įstaigos – tai universitetinės ligoninės, teikiančios antrinio ir tretinio lygių akušerinę bei neonatologinę pagalbą ir vykdančios perinatologijos centrų funkcijas.
Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigų, teikiančių akušerinę ir neonatologinę pagalbą, skirstymas pateiktas 3 priede.
2.1. PIRMINIO LYGIO ĮSTAIGOS
Pirminio lygio įstaigos – tai pirminę ambulatorinę nėščiųjų priežiūrą vykdančios įstaigos (moterų konsultacijos). Jos vadovaujasi LR SAM 1997 04 14 įsakymu Nr. 167 patvirtinta Lietuvos medicinos norma MN11-2:1997 „Moterų konsultacija“ bei Perinatologijos programoje išdėstytais principais. Ambulatorinę nėščiosios sveikatos priežiūrą teikia gydytojas akušeris-ginekologas arba kvalifikuota akušerė, kurios kompetenciją nustato Lietuvos medicinos norma MN 40:1997 „Akušerė (akušeris)“. Šį darbą gali atlikti ir bendrosios praktikos gydytojas bei privačių kabinetų gydytojai įstatymų nustatyta tvarka. Privačių kabinetų, vykdančių pirminę ambulatorinę nėščiųjų priežiūrą, gydytojai privalo laikytis „Moterų konsultacijos“ normos ir Perinatologijos programos reikalavimų bei pateikti duomenis apie nėščiąsias LR sveikatos informacijos centrui. Esant didelei perinatalinei rizikai, ambulatorinę nėščiosios priežiūrą vykdo tik gydytojas akušeris-ginekologas.
Moteris laisvai pasirenka pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigą bei gydytoją.
Ambulatorinės nėščiųjų priežiūros mastas nurodytas 4 priede.
Nėščiosios priežiūrą vykdantis asmuo, įvertinęs nėščiosios ir vaisiaus būklę, perinatalinę riziką, sudaro nėščiosios priežiūros planą, gydo ją ir, esant reikalui, tikslina nėščiosios priežiūros planą vėlesnių jos apsilankymų metu.
Įtarus nėštumo ar ekstragenitalinę patologiją, nėščioji siunčiama konsultuoti į antrinio B arba tretinio lygio sveikatos priežiūros įstaigą.
Organizacinis Lietuvos teritorijos suskirstymas perinatologijos programai vykdyti nurodytas 5 priede.
2.2. ANTRINIO A LYGIO ĮSTAIGOS
Antrinio A lygio įstaigos – tai įstaigos, teikiančios antrinio A lygio akušerinę ir neonatologinę pagalbą. Antrinio A lygio įstaigoje turi gimdyti ne mažiau kaip 300 gimdyvių per metus, Cezario pjūvio operacijų turi būti atliekama ne daugiau kaip 6%.
Antrinio A lygio sveikatos priežiūros įstaigų, teikiančių akušerinę ir neonatologinę pagalbą, sąrašas pateiktas 3 priede.
2.2.1. Struktūra
Antrinio A lygio akušerijos stacionarą sudaro iš kelių gimdyklų susidedantis gimdymo poskyris, pogimdyminės palatos gimdyvėms ir sveikiems jų naujagimiams bei 2–4 vietų sergančių ir neišnešiotų naujagimių palata (pagal poreikį, atsižvelgiant į gimdymų skaičių).
2.2.2. Kvalifikaciniai reikalavimai personalui
Skyriaus vedėjo pareigos užimamos viešo konkurso būdu.
Akušeriai-ginekologai, akušerės, pediatrai ir neonatologai, dirbantys gimdykloje, privalo mokėti gaivinti naujagimį (nuo 2000 01 01 tai turės patvirtinti sertifikatas).
2.2.3. Darbo organizavimas
Turi būti užtikrintas visos paros gydytojo akušerio-ginekologo postas stacionare, kvalifikuota neonatologo ir anesteziologo pagalba bet kuriuo paros metu.
Už naujagimio būklės įvertinimą ir reikiamos pagalbos suteikimą gimdykloje yra atsakingas akušeris-ginekologas ir neonatologas (jeigu pastarasis dalyvavo gimstant naujagimiui). Neonatologas kviečiamas, jeigu prognozuojama gimdymo patologija, ruošiamasi atlikti akušerinę operaciją, įtariama vaisiaus hipoksija arba naujagimio patologija (6 priedas).
Gimdykloje matomoje vietoje turi būti naujagimio gaivinimo schema, gaivinant reikalingų priemonių bei medikamentų sąrašas, medikamentų dozavimo lentelė, intubacinių vamzdelių dydžių lentelė.
Turi būti paskirtas asmuo (akušerė arba gydytojas), atsakingas už naujagimio gaivinimo vietos gimdykloje kasdienį paruošimą ir priežiūrą. Atsakingas asmuo privalo kasdien patikrinti reanimacijos vietą gimdykloje: visų prietaisų būklę, vienkartines priemones ir medikamentus. Patikrinimo rezultatai fiksuojami iš anksto paruoštame protokole.
Kiekvienoje gimdykloje turi būti naujagimio gaivinimo protokolas, kurį pildo už naujagimio gaivinimą atsakingas asmuo. Gaivinimo protokolas paliekamas naujagimio istorijoje.
Naujagimių skyriuje gali būti gydomi tik tie naujagimiai, kuriems diagnozuota lengva perinatalinė patologija (7 priedas).
Visi neišnešioti naujagimiai, taip pat naujagimiai, kuriems diagnozuota sunki perinatalinė patologija, stabilizavus jų būklę, turi būti nedelsiant perkelti į atitinkamo lygio stacionarą.
Neaiškiais ar grėsmingais perinatalinės patologijos atvejais kviečiamas konsultantas iš aukštesnio lygio stacionaro. Konsultantas atvyksta savo ligoninės transportu.
Visais sudėtingos nėščiųjų ir gimdyvių patologijos atvejais moteris, stabilizavus būklę, pervežama į aukštesnio lygio stacionarą.
2.2.4. Įranga
2.2.4.1. Gimdymo poskyrio medicinos įranga:
Kiekvienoje gimdykloje turi būti:
- universali gimdymo lova arba funkcinė lova ir gimdymo lova,
- akušerinis stetoskopas,
- arterinio kraujospūdžio matavimo aparatas,
- perfuzorius,
- mobili apšvietimo lempa,
- deguonies šaltinis su dozatoriumi,
- vakuuminis siurblys,
- kardiotokografas,
- amnioskopas,
- akušerinės replės,
- komplektas vakuuminei ekstrakcijai,
- instrumentų rinkiniai vaisiaus smulkinamosioms operacijoms,
- elektrokardiografas ir defibriliatorius,
- dirbtinės ventiliacijos aparatas,
- mikroskopas.
Be to, gimdymo poskyryje turi būti būtinų vaistų ir instrumentų rinkiniai, gydymo bei darbo organizavimo schemos, esant šioms grėsmingoms būklėms:
- sunkios preeklampsijos ir eklampsijos,
- hemoraginio šoko,
- anafilaksinio šoko,
- trombembolijos,
- embolijos vaisiaus vandenims.
Už tinkamą gimdyklos įrengimą atsakingas akušerijos skyriaus vedėjas ir sveikatos priežiūros įstaigos vadovas.
2.2.4.2. Naujagimio reanimacijos vietos įranga gimdykloje: pagrindinė naujagimio reanimacijos įranga:
- apšviestas ir šildomas stalas,
- laikrodis,
- stetoskopas,
- deguonies šaltinis su dozatoriumi,
- gleivių siurblys,
- įvairių dydžių silikoninės kaukės,
- Ambu tipo maišas arba T pavidalo (Ayre tipo) sistema,
- laringoskopas su Nr. 0 ir Nr. 1 dydžio mentelėmis,
- intubaciniai vamzdeliai (vidinis diametras 2-4 mm),
- intubacinio vamzdelio stiletas,
- išsiurbimo kateteriai (Fr.5, 6, 8, 10 dydžio),
- skrandžio zondai (Fr.5, 8, 10 dydžio),
- umbilikaliniai kateteriai (Fr.3,5, 4, 5, 6, 8 dydžio),
- umbilikalinių kraujagyslių kateterizavimo rinkinys,
- pleuros ertmės punkcijos ir drenavimo rinkinys,
- „peteliškės“ tipo adatos arba (ir) intraveniniai kateteriai (25GA, 21GA, 18GA dydžio),
- trijų padėčių kraneliai,
- būtinų medikamentų rinkinys,
- vienkartiniai švirkštai,
- pleistras, pirštinės, žirklės, servetėlės su 70° spiritu.
2.2.4.3. Sergančių ir neišnešiotų naujagimių palatos įranga:
- 1–3 inkubatoriai,
- 1 šildomas stalas arba gerai apšviesta ir šildoma vieta manipuliacijoms bei procedūroms,
- deguonies šaltinis su dozavimo, drėkinimo ir šildymo priemonėmis,
- portatyvus oro kompresorius,
- gleivių siurblys,
- sistema teigiamam slėgiui kvėpavimo takuose palaikyti (CPAP) su skirtingų dydžių nosies kaniulių rinkiniu, 2 vnt.,
- Ambu tipo maišas su skirtingų dydžių silikoninių kaukių rinkiniu,
- rinkinys intubacijai (laringoskopas, intubaciniai vamzdeliai, stiletas),
- monitorius naujagimio būklei įvertinti (EKG, kvėpavimui, kraujospūdžiui), pulsoksimetras,
- skysčio infuzoriai, 3–4 vnt.,
- elektroninės svarstyklės, 1 vnt.,
- fototerapijos lempa,
- kateteriai (siurbimo, zondavimo, umbilikaliniai),
- „peteliškės“ tipo adatos, intraveniniai kateteriai,
- rinkinys liumbalinei punkcijai,
- rinkinys pleuros ertmės punkcijai,
- švirkštai,
- būtinų medikamentų rinkinys skubiai medicinos pagalbai teikti.
2.2.5. Laboratorijos ir diagnostikos tarnybos
2.2.5.1. Laboratorija
Nėščiosioms, gimdyvėms ir naujagimiams tirti naudojama laboratorijos įranga, esanti toje ligoninėje.
Laboratorija turi užtikrinti klinikinius (kraujo, hematokrito, kraujo grupės, Rh faktoriaus, Kumbso mėginio, šlapimo, likvoro) ir biocheminius kraujo (gliukozės, elektrolitų, bilirubino, liekamojo azoto, šlapalo, kreatinino) tyrimus visą parą, taip pat mikroskopinius ir mikrobiologinius tyrimus.
2.2.6. Darbo rodiklių analizė
Antrinio A lygio sveikatos priežiūros įstaigoje kiekvieną mėnesį turi būti analizuojama:
- nėščiųjų ir gimdyvių sergamumo rodikliai bei priežastys,
- perinatalinio mirtingumo ir sergamumo rodikliai bei priežastys,
- priešlaikinių gimdymų baigtys.
Už darbo rodiklių analizavimą atsakingas akušerijos skyriaus vedėjas. Jis kas 3 mėn. pateikia šiuos rodiklius perinatologijos centrų vyr. specialistams ir už juos atsiskaito. Akušerijos skyriaus vedėjas privalo per 12 val. informuoti Perinatologijos centro vadovą, LR SAM akušerijos-ginekologijos vyr. specialistą ir LR sveikatos informacijos centrą apie nėščiosios ar gimdyvės mirtį. Apie naujagimio mirtį ir negyvo vaiko gimimą pranešama Perinatologijos centro vyriausiajam neonatologui.
Nėštumui ar gimdymui pasibaigus perinataline mirtimi, gydytojai, vykdę nėščiosios, gimdyvės ir naujagimio priežiūrą, gali būti kviečiami ir privalo dalyvauti perinatalinių mirčių nagrinėjimo komisijos posėdyje.
2.3. ANTRINIO B LYGIO ĮSTAIGOS
Antrinio B lygio įstaigos – tai daugiaprofilinės sveikatos priežiūros įstaigos, teikiančios antrinio lygio A ir B pakopų akušerinę ir neonatologinę pagalbą. Iškilus reikmei, antrinio B lygio įstaigos turi būti pasiruošusios laikinai pavaduoti perinatologijos centrus (teikti tretinio lygio pagalbą). Antrinio B lygio įstaigoje turi gimdyti ne mažiau kaip 1500 gimdyvių per metus, Cezario pjūvio operacijų turi būti atliekama ne daugiau kaip 12%. Antrinio B lygio įstaigos gali būti rezidentų rengimo bazė.
Antrinio B lygio sveikatos priežiūros įstaigų, teikiančių akušerinę ir neonatologinę pagalbą, sąrašas pateiktas 3 priede.
2.3.1. Struktūra
Antrinio B lygio sveikatos priežiūros įstaigoje turi būti:
- ambulatorijos skyrius, kuriame teikiama atitinkamo lygio konsultacinė pagalba nėščiosioms,
- nėščiųjų patologijos skyrius,
- akušerijos skyrius su gimdymo poskyriu ir palatomis pagimdžiusioms moterims bei jų sveikiems naujagimiams (viena iš gimdyklų įrengta priešlaikiniams gimdymams),
- atskira operacinė akušerinėms operacijoms,
- naujagimių skyrius, kuriame turi būti naujagimių patologijos lovos ir ne mažiau kaip 6 lovų intensyviosios terapijos poskyris su įrengtomis 3 naujagimių reanimacijos vietomis.
2.3.2. Kvalifikaciniai reikalavimai
Skyrių vedėjų pareigos užimamos viešo konkurso būdu.
Akušeriai-ginekologai, gimdyklos akušerės, neonatologai ir naujagimių skyriaus medicinos seserys privalo mokėti gaivinti naujagimį (nuo 2000 01 01 tai turės patvirtinti sertifikatas).
2.3.3. Darbo organizavimas
2.3.3.1. Bendrosios nuostatos.
Antrinio B lygio įstaigoje turi būti užtikrinti ne mažiau kaip 2 gydytojo akušerio- ginekologo, 1 gydytojo anesteziologo ir 1 neonatologo visos paros budėjimo postai stacionare, taip pat atitinkantis reikalavimus budinčio slaugos personalo skaičius.
Konsultacinę pagalbą teikia tik aukštos kvalifikacijos akušeriai-ginekologai ir neonatologai. Diagnozavus ekstragenitalinę patologiją, nėščiąją konsultuoja kiti patyrę specialistai (terapeutai, kardiologai, chirurgai, reumatologai, nefrologai, urologai ir kt.)
Turi būti numatyta budinti brigada išvykai į žemesnio lygio stacionarą gimdyvėms bei naujagimiams konsultuoti ir, esant reikalui, transportuoti.
Už naujagimio būklės įvertinimą ir reikiamos pagalbos suteikimą gimdykloje yra atsakingas akušeris-ginekologas ir neonatologas. Neonatologas į gimdyklą kviečiamas, jeigu prognozuojama gimdymo patologija, ruošiamasi atlikti akušerinę operaciją, įtariama vaisiaus hipoksija arba naujagimio patologija. Gimdyklose privalo būti sąrašas naujagimiui grėsmingų akušerinių situacijų, dėl kurių kviečiamas neonatologas (6 priedas).
Pirmąją parą po cezario pjūvio operacijos turi būti užtikrinta intensyvi gimdyvės priežiūra pooperacinėje palatoje su atitinkama reanimacijai skirta įranga.
Nėščiosios, sergančios ekstragenitalinėmis ligomis, jei jas reikia gydyti stacionare:
- iki 36 nėštumo savaičių gydomos atitinkamuose specializuotuose skyriuose,
- nuo 37 nėštumo savaitės – nėštumo patologijos skyriuje,
- jei diagnozuota ir nėštumo patologija – nėštumo patologijos skyriuje, kur nėščioji perkeliama po akušerio-ginekologo konsultacijos.
Neaiškios ar gresiančios nėščiųjų ir gimdyvių gyvybei patologijos atvejais turi būti nedelsiant konsultuojamasi su perinatologijos centro specialistais.
Nėščiosios ir gimdyvės, kurioms diagnozuota grėsminga gyvybei patologija, stabilizavus būklę, turi būti pervežtos į tretinio lygio stacionarą.
Naujagimių konsultavimo ir pervežimo į aukštesnio lygio stacionarą tvarka nurodyta skyriuje „Naujagimio pervežimas“.
2.3.3.2. Stacionarinė pagalba antrinio B lygio įstaigose
Stacionarinė pagalba antrinio B lygio įstaigose teikiama nėščiosioms ir gimdyvėms, esant šiai didelei perinatalinei rizikai:
I. Nepalanki akušerinė anamnezė:
- nevaisingumas,
- 2 neišnešioti iš eilės nėštumai,
- naujagimio sklaidos trūkumai,
- cezario pjūvio operacija,
- vaginalinės akušerinės operacijos.
II. Nepalanki nėščiosios būklė:
- 35–40 m. pirmakartė,
- 16–17 m. nėščioji,
- gimdanti 5 ir daugiau kartų,
- II°–III° nutukimas (pagal kūno masės indeksą).
III. Nėštumo patologija:
- netaisyklingos vaisiaus padėtys,
- sėdynės pirmeiga,
- daugiavaisis nėštumas, esant dvyniams,
- lengva preeklampsija,
- kraujavimas antroje nėštumo pusėje,
- placentos pirmeiga,
- priešlaikinis gimdymas (nuo 34 nėštumo savaičių),
- užtrukęs nėštumas (nuo 42 nėštumo savaičių).
IV. Vaisiaus patologija:
- stambus vaisius,
- vaisiaus aktyvumo sutrikimas.
V. Nėščiosios ligos:
- ekstragenitalinė patologija, jei konsultavę specialistai nenurodė, kad būtina tretinio lygio specializuota pagalba,
- intrauterininė infekcija,
- alkoholizmas, narkomanija.
Pastaba. Tais atvejais, kai yra 2 ir daugiau nurodytų rizikos faktorių, nėščioji ir gimdyvė turi būti siunčiama į tretinio lygio stacionarą.
2.3.3.3. Konsultacinė pagalba antrinio B lygio įstaigose
Konsultacinė pagalba nėščiosioms, gimdyvėms ir naujagimiams teikiama antrinio B ir tretinio, o specializuota konsultacinė pagalba – tik tretinio lygio sveikatos priežiūros įstaigose (1 ir 3 priedai). Konsultacijai siunčia gydytojai akušeriai-ginekologai, bendrosios praktikos gydytojai ar kiti asmenys, vykdantys pirminę ambulatorinę nėščiųjų priežiūrą.
Konsultacijai iš pirminio lygio sveikatos priežiūros įstaigos į antrinio B lygio sveikatos priežiūros įstaigą siunčiamos nėščiosios visais didelės rizikos nėštumų atvejais:
I. Nepalanki akušerinė anamnezė:
- 2 iš eilės neišnešioti nėštumai, nors šio nėštumo metu ir nėra gresiančio nėštumo nutrūkimo simptomų,
- perinatalinė mirtis,
- naujagimio centrinės nervų sistemos pažeidimas.
II. Nėštumo patologija:
- netaisyklingos vaisiaus padėtys,
- sėdynės pirmeiga,
- daugiavaisis nėštumas,
- lengva nėščiųjų hipertenzija, lengva preeklampsija,
- kraujavimas antroje nėštumo pusėje,
- placentos pirmeiga,
- užtrukęs nėštumas (nuo 42 nėštumo sav.).
III. Nėščiosios ligos:
- įtariant ar diagnozavus ekstragenitalinę patologiją, jei konsultavę specialistai nenurodė, kad būtina tretinio lygio specializuota pagalba.
2.3.3.4. Patologoanatomijos tarnyba.
Naujagimių patologoanatominį tyrimą turi atlikti patologoanatomas, besispecializuojantis tirti negyvus gimusius ir mirusius naujagimius.
Visų mirusių nėščiųjų ir gimdyvių patologoanatominį tyrimą atlieka tik perinatologijos centrų patologoanatomai, dalyvaujant perinatologijos centrų vyr. akušeriui-ginekologui.
2.3.4. Įranga
2.3.4.1. Ambulatorijos (konsultacijų) skyriaus įranga
Numatyta LR SAM 1997 04 14 įsakymu Nr. 167 parvirtintoje Lietuvos medicinos normoje MN11-2:1997 „Moterų konsultacija“.
2.3.4.2. Nėščiųjų patologijos skyriaus medicinos įranga:
- akušeriniai stetoskopai,
- arterinio kraujospūdžio matavimo aparatai,
- perfuzoriai,
- kardiotokografas,
- ultragarsinės diagnostikos aparatas su vaginaliniu davikliu,
- amnioskopas.
2.3.4.3. Gimdymo poskyrio įranga
Kiekvienoje gimdykloje turi būti:
- universali gimdymo lova arba funkcinė lova ir gimdymo lova,
- akušerinis stetoskopas,
- arterinio kraujospūdžio matavimo aparatas,
- perfuzorius,
- mobili apšvietimo lempa,
- deguonies šaltinis su dozatoriumi,
- vakuuminis siurblys,
- kardiotokografas.
Be to, gimdymo poskyryje turi būti:
- būtinų vaistų ir instrumentų rinkiniai, gydymo bei darbo organizavimo schemos, esant šioms grėsmingoms būklėms:
- sunkios preeklampsijos ir eklampsijos,
- hemoraginio šoko,
- anafilaksinio šoko,
- trombembolijos,
– embolijos vaisiaus vandenims;
- amnioskopas,
- akušerinės replės,
- komplektas vakuuminei ekstrakcijai,
- instrumentų rinkiniai vaisiaus smulkinamosioms operacijoms,
- elektrokardiografas ir defibriliatorius,
- dirbtinės ventiliacijos aparatas,
- mikroskopas,
- gimdyvės pulsoksimetras.
2.3.5.4. Naujagimio reanimacijos vietos įranga gimdykloje:
- pagrindinė naujagimio reanimacijos įranga,
- monitorius naujagimio būklei vertinti (pulsoksimetras, kraujo spaudimo monitorius, EKG ir kt.).
2.3.5.5. Antrinio B lygio naujagimių reanimacijos ir intensyviosios terapijos palatų įranga
Įranga, būtina vienai naujagimio reanimacijos vietai:
- inkubatorius arba šildomas reanimacijos stalelis,
- ilgalaikės dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatas,
- daugiafunkcinis monitorius (EKG, kvėpavimo, invazinio ir neinvazinio kraujospūdžio matavimo, pulsoksimetras, transkutaninio pO2 ir pCO2 registravimo),
- perfuzoriai, 2–3 vnt.,
- deguonies šaltinis su dozavimo, drėkinimo, šildymo bei aerozolių terapijos priemonėmis,
- vakuuminis siurblys.
Be to, skyriuje (poskyryje) turi būti:
- naujagimių intubavimo rinkinys,
- gleivių siurbliai,
- sistema teigiamam slėgiui kvėpavimo takuose palaikyti (CPAP) su skirtingų dydžių nosies kaniulių rinkiniu, 2–3 vnt.,
- maitinimo zondai, gleivių išsiurbimo kateteriai, dujų vamzdeliai ir kt.,
- umbilikaliniai kateteriai,
- „peteliškės“ tipo kateteriai, intraveniniai kateteriai, poraktikaulinės, jungo ir kt. centrinių venų kateterizavimo rinkiniai,
- liumbalinės punkcijos rinkiniai,
- pleuros punkcijos ir drenavimo rinkiniai,
- 1–2 Ambu tipo maišai su skirtingų dydžių silikoninių kaukių rinkiniu,
- 3–4 fototerapijos lempos,
- 3–4 naujagimių apnėjos monitoriai,
- mobilus rentgeno aparatas,
- 2 elektroninės svarstyklės,
- elektrinis defibriliatorius,
- ultragarso aparatas,
- suspausto oro sistema,
- būtinų medikamentų rinkinys (taip pat ir surfaktantas).
2.3.5. Laboratorijos, diagnostikos ir kitos tarnybos
2.3.5.1. Laboratorija
Akredituota ligoninės laboratorijos tarnyba turi:
- visą parą užtikrinti visus būtinus klinikinius ir biocheminius (taip pat ir šarmų bei rūgščių pusiausvyros) tyrimus,
- atlikti mikroskoskopinius ir mikrobiologinius tyrimus.
2.3.5.2. Ultragarsinė diagnostika
Visą parą turi būti užtikrinta galimybė atlikti ultragarsinį nėščiosios tyrimą.
2.3.6. Darbo rodiklių analizė
Antrinio B lygio sveikatos priežiūros įstaigoje kiekvieną mėnesį turi būti analizuojama:
- nėščiųjų ir gimdyvių sergamumo bei mirtingumo rodikliai ir priežastys,
- perinatalinio mirtingumo bei sergamumo rodikliai ir priežastys,
- priešlaikinių gimdymų baigtys.
Už darbo rodiklių analizavimą atsakingas vyr. gydytojo pavaduotojas akušerijai ir neonatologijai. Jis kas 6 mėn. atsiskaito už stacionaro darbo rodiklius perinatologijos centrų vyr. specialistams.
Akušerijos skyriaus vedėjas privalo per 12 val. informuoti perinatologijos centro vadovą, LR SAM akušerijos-ginekologijos vyr. specialistą ir LR sveikatos informacijos centrą apie nėščiosios ar gimdyvės mirtį. Apie naujagimio mirtį ir negyvo vaiko gimimą pranešama Perinatologijos centro vyriausiajam neonatologui.
Nėštumui ar gimdymui pasibaigus perinataline mirtimi, gydytojai, vykdę nėščiosios, gimdyvės ir naujagimio priežiūrą, gali būti kviečiami ir privalo dalyvauti perinatalinių mirčių nagrinėjimo komisijos posėdyje.
2.4. TRETINIO LYGIO SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGOS – PERINATOLOGIJOS CENTRAI
Tretinio lygio įstaigos – tai universitetinės ligoninės, teikiančios antrinio A ir B bei tretinio lygių akušerinę ir neonatologinę pagalbą ir vykdančios perinatologijos centrų funkcijas. Perinatologijos centrai vykdo mokslo tiriamąjį darbą pagal patvirtintas mokslinio darbo programas bei ikidiplomines ir podiplomines studijas pagal aukštųjų mokyklų patvirtintas studijų programas.
Tretinio lygio įstaigose turi gimdyti ne mažiau kaip 2000 gimdyvių per metus.
Įstaigos, teikiančios tretinio lygio akušerinę ir neonatologinę pagalbą, nurodytos 3 priede.
2.4.1. Struktūra
Tretinio lygio sveikatos priežiūros įstaigoje turi būti:
- ambulatorijos skyrius, kuriame teikiama specializuota konsultacinė pagalba nėščiosioms,
- nėščiųjų patologijos skyrius,
- gimdymo skyrius su palatomis pagimdžiusioms moterims ir jų sveikiems naujagimiams (ne mažiau kaip 2 gimdyklos, įrengtos priešlaikiniams gimdymams),
- atskira operacinė akušerinėms operacijoms,
- naujagimių reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius bei kiti reikiami naujagimių skyriai (neišnešiotų ir išnešiotų naujagimių patologijos skyriai, sirgusių naujagimių atokaus stebėjimo ir reabilitacijos konsultacinis skyrius bei kt.).
2.4.2. Kvalifikaciniai reikalavimai
Darbuotojai, turintys aukštąjį medicininį išsilavinimą, darbui perinatologijos centre priimami viešo konkurso būdu. Skyrių vedėjų pareigos užimamos viešo konkurso būdu.
Konsultacinę pagalbą teikia profesoriai, docentai ir aukštos kvalifikacijos gydytojai: akušeriai-ginekologai, neonatologai bei kiti specialistai: terapeutai, kardiologai, neurologai, chirurgai ir kt.
Akušeriai-ginekologai, gimdyklos akušerės, neonatologai ir naujagimių skyriaus medicinos seserys privalo mokėti gaivinti naujagimį (nuo 2000 01 01 tai turės patvirtinti sertifikatas).
2.4.3. Darbo organizavimas
2.4.3.1. Bendrieji reikalavimai
Perinatologijos centrų darbą organizuoja akušerijos ir neonatologijos klinikų vadovai, perinatologijos centrų vyr. akušeriai-ginekologai ir vyr. neonatologai.
Įstaigoje turi būti užtikrinti ne mažiau kaip 3 gydytojo akušerio-ginekologo visos paros budėjimo postai (vienas iš jų skirtas skubiajai konsultacinei pagalbai perinatologijos centro regione teikti), 2 gydytojo anesteziologo ir 2 neonatologo visos paros budėjimo postai stacionare bei atitinkantis reikalavimus budinčio slaugos personalo skaičius.
Turi būti numatyta budinti brigada išvykai į žemesniojo lygio stacionarą – gimdyvių ir naujagimių konsultuoti ir, esant reikalui, pervežti. Vykstantysis konsultuoti, esant reikalui, kviečia reikiamą kitos specialybės konsultantą.
Nėščiosios, sergančios ekstragenitalinėmis ligomis, jei joms reikalingas gydymas stacionare:
- iki 32 nėštumo savaičių gydomos atitinkamuose specializuotuose skyriuose,
- nuo 33 nėštumo savaitės – nėštumo patologijos skyriuje,
- jei diagnozuota ir nėštumo patologija – nėštumo patologijos skyriuje, kur nėščioji perkeliama po akušerio-ginekologo konsultacijos.
Už naujagimio būklės įvertinimą ir reikiamos pagalbos suteikimą gimdykloje yra atsakingas akušeris-ginekologas ir neonatologas. Neonatologas į gimdyklą kviečiamas, jeigu prognozuojama gimdymo patologija, ruošiamasi atlikti akušerinę operaciją, įtariama vaisiaus hipoksija arba naujagimio patologija. Gimdyklose privalo būti sąrašas naujagimiui grėsmingų akušerinių situacijų, dėl kurių kviečiamas neonatologas (6 priedas).
2.4.3.2. Stacionarinė pagalba tretinio lygio įstaigose – perinatologijos centruose
Tik perinatologijos centruose teikiama specializuota stacionarinė pagalba nėščiosioms ir gimdyvėms, esant šiai didelei perinatalinei rizikai:
I. Nepalanki akušerinė anamnezė:
- 3 ir daugiau iš eilės neišnešioti nėštumai,
- perinatalinė mirtis,
- naujagimio centrinės nervų sistemos pažeidimas,
- komplikuota cezario pjūvio operacija,
- buvusios gimdos operacijos.
II. Nepalanki nėščiosios būklė:
- vyresnė negu 40 m. nėščioji,
- 15 metų ir jaunesnė nėščioji,
- Rh ir kita izoimuninė sensibilizacija.
III. Nėštumo patologija:
- dirbtinis apvaisinimas,
- daugiavaisis nėštumas, esant daugiau negu dviem vaisiams,
- oligohidramnionas,
- polihidramnionas,
- sunki nėščiųjų hipertenzija, sunki preeklampsija, eklampsija,
- priešlaikinis gimdymas iki 34 nėštumo savaičių.
IV. Vaisiaus patologija:
- vaisiaus augimo atsilikimas,
- vaisiaus širdies aritmijos,
- vaisiaus apsigimimai (jei numatoma skubi naujagimio operacija, esant vidaus organų sklaidos trūkumams – moteris siunčiama gimdyti į Vilniaus perinatologijos centrą, esant nervinio vamzdelio sklaidos trūkumams – į Kauno perinatologijos centrą),
- vaisiaus vandenė.
V. Nėščiosios ligos:
- kardiovaskulinė patologija,
- sunki kita ekstragenitalinė patologija,
- cukrinis diabetas,
- onkologinės ligos,
- genitalijų sklaidos trūkumai,
- gimdos miomos, kurios gali komplikuoti gimdymą natūraliais gimdymo takais.
2.4.3.3. Konsultacinė pagalba tretinio lygio įstaigose – perinatologijos centruose (3 ir 5 priedai).
Specializuotai konsultacijai tik į tretinio lygio įstaigas siunčiamos nėščiosios, esant šiai didelei perinatalinei rizikai:
I. Nepalanki akušerinė anamnezė:
- 3 ir daugiau iš eilės neišnešioti nėštumai, nors šio nėštumo metu ir nėra gresiančio nėštumo nutrūkimo požymių.
II. Nepalanki nėščiosios būklė:
- 15 metų ir jaunesnė nėščioji,
Rh ar kitos izoimunizacijos įtarimas.
III. Nėštumo patologija:
- oligohidramnionas,
- polihidramnionas,
- daugiavaisis nėštumas, esant daugiau negu dviem vaisiams.
IV. Vaisiaus patologija:
- vaisiaus augimo atsilikimo įtarimas,
- vaisiaus apsigimimo įtarimas,
- vaisiaus širdies aritmijos.
V. Nėščiosios ligos:
- kardiovaskulinė patologija,
- kita sunki ekstragenitalinė patologija,
- cukrinis diabetas,
- onkologinės ligos,
- gimdos miomos,
- genitalijų sklaidos trūkumai.
Be to, specializuotai konsultacijai į perinatologijos centrus siunčiamos šios moterys:
- planuojančios pastoti, neišnešiojusios 3 ir daugiau nėštumų iš eilės,
- nėščiosios per 12 nėštumo savaičių, esant medicininėms nėštumo nutraukimo indikacijoms.
Tretinio lygio įstaigose teikiama ir antrinio B lygio konsultacinė pagalba.
2.4.3.4. Genetinis konsultavimas
Esant padidėjusiai genetinių susirgimų rizikai, moteris siunčiama konsultuoti į Žmogaus genetikos centrą.
2.4.3.5. Tretinio lygio naujagimių reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrių (NRITS) darbo organizavimas
Į tretinio lygio NRITS perkeliami naujagimiai iš žemesniojo lygio akušerijos stacionarų, iš specializuotų naujagimių skyrių, iš vaikų intensyviosios terapijos ir reanimacijos skyrių (žr. toliau „Naujagimio pervežimas“).
Tretinio lygio NRITS turi būti įrengtos ir sukomplektuotos 6–12 vietos (priemonės ir rinkiniai tokie pat, kaip ir antrinio B lygio naujagimių reanimacijos vietos bei intensyviosios terapijos poskyrio). Be to, turi būti galimybės užrašyti elektroencefalogramą.
Viena medicinos sesuo slaugo 1–2 naujagimius.
Turi būti numatyta naujagimio konsultavimo ir pervežimo į perinatologijos centrą brigada (žr. toliau „Naujagimio pervežimas“).
NRITS turi būti ištisą parą budinti laboratorija, galinti mikrometodu skubiai atlikti klinikinius ir biocheminius tyrimus, nustatyti kraujo rūgščių bei šarmų pusiausvyrą ir kt., turi būti galimybė ištisą parą atlikti rentgenologinį, ultragarsinį ir kt. naujagimio tyrimą.
2.4.3.6. Perinatalinė chirurginė ir neurochirurginė pagalba
Prenataliai diagnozavus vaisiaus apsigimimą (išskyrus vaisiaus nervinio vamzdelio apsigimimą), kurį naujagimiui gimus reikės nedelsiant operuoti, nėščioji siunčiama į Vilniaus perinatologijos centrą, kur organizuojamas išplėstinis akušerių-ginekologų, neonatologų, kardiologų, vaikų chirurgų ar kitų reikiamų specialistų konsiliumas, aptariama nėščiosios priežiūros ir gimdymo taktika.
Tokia moteris turi gimdyti Vilniaus perinatologijos centre.
Chirurginė pagalba naujagimiui teikiama Vilniaus universitetinės vaikų ligoninės Neonatologijos klinikoje. Chirurginėmis ligomis sergantys naujagimiai, kuriuos reikia skubiai ištirti ir operuoti, iš visos Lietuvos pervežami į Vilniaus universitetinės vaikų ligoninės Naujagimių reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrių.
Ligoniai su nustatyta širdies yda, dėl kurios reikia skubiai operuoti, pervežami į Vilniaus universiteto Santariškių ligoninės Kardiochirurgijos kliniką. Iš Vilniaus ir Kauno kraštų visų lygių ligoninių aukščiau išvardytus pacientus perveža perinatologijos centrų brigados. Iš kitų kraštų ligoninių juos perveža kraštų ligoninių brigados.
Diagnozavus vaisiaus nervinio vamzdelio apsigimimą, nėščioji turi būti konsultuojama Žmogaus genetikos centre ir siunčiama į Kauno perinatologijos centrą, kur organizuojamas išplėstinis akušerių-ginekologų, neonatologų ir vaikų neurochirurgų konsiliumas, aptariama nėščiosios stebėjimo, gimdymo eigos ir naujagimio gydymo taktika. Tokia moteris turi gimdyti Kauno perinatologijos centre.
Neurochirurginė pagalba naujagimiui teikiama Kauno perinatologijos centre, Neonatologijos klinikoje ir Vaikų neurochirurgijos skyriuje, Neurochirurgijos klinikoje.
Neurochirurginiam gydymui į Kauno perinatologijos centrą siunčiami naujagimiai su tokia patologija:
- galvos smegenų traumos (įspaustiniai ir linijiniai kaukolės kaulų lūžiai, intrakranijinės kraujosruvos),
- meningocelės (operabilios),
- progresuojanti įgimta ar įgyta hidrocefalija,
- kita patologija, kai reikia skubaus neurochirurginio gydymo.
Apie tikslingumą pervežti naujagimį neurochirurginiam gydymui į Kauno perinatologijos centrą sprendžia vaikų neurochirurgas ir perinatologijos centro neonatologas.
Vaikų neurochirurgas konsultuoja naujagimį vietoje, jeigu reikia, – kartu su budinčiu perinatologijos centro neonatologu.
Naujagimio pervežimą organizuoja perinatologijos centrai.
2.4.3.7. Patologoanatomijos tarnyba
Naujagimių patologoanatominį tyrimą turi atlikti patologoanatomas, besispecializuojantis tirti negyvus gimusius ir mirusius naujagimius.
Sveikatos priežiūros įstaiga, kurios bazėje yra perinatologijos centras, turi užtikrinti visų nėščiųjų ir gimdyvių, mirusių perinatologijos centro regione, patologoanatominį tyrimą. Patologoanatominį tyrimą atlieka perinatologijos centrų patologoanatomas, besispecializuojantis tirti mirusias nėščiąsias ir gimdyves. Patologoanatominiame tyrime dalyvauja perinatologijos centro vyr. akušeris-ginekologas.
2.4.4. Įranga
2.4.4.1. Ambulatorijos (konsultacijų) skyriaus įranga
Numatyta LR SAM 1997 04 14 įsakymu Nr. 167 patvirtintoje Lietuvos medicinos normoje MN11-2:1997 „Moterų konsultacija“. Papildomai turi būti:
- ultragarso aparatas su doplerio įranga, vaginaliniu davikliu ir priedais, skirtais daryti nuotraukas bei vaizdajuostes,
- amnioskopas.
2.4.4.2. Nėščiųjų patologijos skyriaus medicinos įranga
- akušeriniai stetoskopai,
- arterinio kraujospūdžio matavimo aparatai,
- perfuzoriai,
- kardiotokografai,
- ultragarsinės diagnostikos aparatas su doplerio įranga, vaginaliniu bei punkciniu davikliais, priedais, skirtais fotografijoms bei vaizdajuostėms daryti,
- amnioskopas,
- rinkiniai amniocentezei ir kordocentezei.
2.4.4.3. Gimdymo skyriaus įranga
Kiekvienoje gimdykloje turi būti:
- universali gimdymo lova arba funkcinė lova ir gimdymo lova,
- akušerinis stetoskopas,
- arterinio kraujospūdžio matavimo aparatas,
- perfuzorius,
- mobili apšvietimo lempa,
- deguonies šaltinis su dozatoriumi,
- vakuuminis siurblys,
- kardiotokografas su įranga tiesioginei kardiotokogramai registruoti.
Be to, gimdymo skyriuje turi būti:
- būtinų vaistų ir instrumentų rinkiniai, gydymo bei darbo organizavimo schemos, esant šioms grėsmingoms būklėms:
- sunkios preeklampsijos ir eklampsijos,
- hemoraginio šoko,
- anafilaksinio šoko,
- trombembolijos,
- embolijos vaisiaus vandenims;
- amnioskopas,
- mikroskopas,
- mobilus ultragarsinės diagnostikos aparatas,
- vaisiaus kraujo ėmimo (iš pirmeigės dalies ir iš virkštelės kraujagyslių) įranga rūgščių bei šarmų pusiausvyrai tirti,
- akušerinės replės,
- komplektas vakuuminei ekstrakcijai,
- instrumentų rinkiniai vaisiaus smulkinamosioms operacijoms,
- elektrokardiografas ir defibriliatorius,
- dirbtinės ventiliacijos aparatas,
- gimdyvės daugiafunkcinis monitorius (EKG, kvėpavimo, invazinio ir neinvazinio kraujospūdžio matavimo, pulsoksimetras, transkutaninio pO2 ir pCO2 registravimo).
2.4.5. Laboratorijos, diagnostikos ir kitos tarnybos
Įstaigoje, kurioje yra perinatologijos centras, privalo būti imunologijos laboratorija, hemodializės skyrius, reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius.
2.4.5.1. Laboratorija turi:
- visą parą užtikrinti visus būtinus klinikinius ir biocheminius (taip pat ir šarmų bei rūgščių pusiausvyros) tyrimus,
- atlikti mikroskopinius ir mikrobiologinius tyrimus,
- atlikti biocheminį ir spektrofotometrinį vaisiaus vandenų tyrimą.
2.4.6. Sirgusių naujagimių tolesnio stebėjimo ir reabilitacijos konsultacinius punktus planuojama įsteigti prie Vilniaus ir Kauno perinatologijos centrų (1998 m.) ir Klaipėdoje, Panevėžyje, Šiauliuose (1999–2000 m.). Jų veiklą reglamentuos papildomai išleisti dokumentai.
2.4.7. Darbo rodiklių analizė
Perinatologijos centre kiekvieną mėnesį turi būti analizuojama:
- nėščiųjų ir gimdyvių sergamumo ir mirtingumo rodikliai ir priežastys,
- perinatalinio ir naujagimių mirtingumo bei sergamumo rodikliai bei priežastys,
- priešlaikinių gimdymų priežastys ir baigtys.
Už darbo rodiklių analizavimą atsakingas perinatologijos centro vadovas ir perinatologijos centrų vyriausieji specialistai (akušeriai-ginekologai ir neonatologai) kas 6 mėn. pateikia darbo rodiklių analizę LR SAM akušerijos-ginekologijos ir neonatologijos vyr. specialistams. Akušerijos skyriaus vedėjas privalo per 12 val. informuoti Perinatologijos centro vadovą, LR SAM akušerijos-ginekologijos vyr. specialistą ir LR sveikatos informacijos centrą apie nėščiosios ar gimdyvės mirtį.
Perinatologijos centro vadovas ir perinatologijos centrų vyriausieji specialistai (akušeriai-ginekologai ir neonatologai) ne rečiau kaip kartą per mėnesį organizuoja naujagimių mirčių ir negyvų gimusių priežasčių nagrinėjimo komisijų darbą. Nėštumui ar gimdymui pasibaigus perinataline mirtimi, gydytojai, teikę nėščiosios, gimdyvės ir naujagimio priežiūrą, gali būti kviečiami ir privalo dalyvauti perinatalinių mirčių nagrinėjimo komisijos posėdyje.
3. NAUJAGIMIŲ PERVEŽIMAS
Svarbiausias naujagimių pervežimo uždavinys yra pervežti sergantį naujagimį iš žemesnio lygio ligoninės į aukštesnio lygio stacionarą, kuriame pacientas gautų reikiamą ir kvalifikuotą medicinos pagalbą. Naujagimių konsultavimo ir pervežimo sistema turi veikti bet kuriuo paros metu.
Naujagimius reikėtų pervežti, jeigu:
- būklė yra vertinama kaip „sunki“ ir, įprastai gydant ligonį, ji ne gerėja arba blogėja;
- jie įtariami apsigimę arba apsigimę, jeigu šiems apsigimimams diagnozuoti reikia specialios įrangos, ir (arba) kuriuos reikia nedelsiant operuoti;
- jie yra labai mažos masės (mažiau kaip 1500 g);
- jiems įvyko gydymo komplikacijos, gresiančios gyvybei;
- juos pervežti į kitą ligoninę reikalauja tėvai.
Naujagimio negalima arba nereikia pervežti, jeigu:
- jis gausiai kraujuoja;
- nestabilus širdies ir kraujagyslių sistemos darbas;
- nuolat besikartojantys traukuliai, kurie neišnyksta gydant;
- nėra reikiamų ir tinkamų pervežant priemonių arba tam paruošto medicinos personalo;
- nustatyti dauginiai apsigimimai, nesuderinami su gyvybe;
- naujagimio būklė yra kritiška (mirštantis ligonis);
- kategoriškai prieštarauja tėvai.
Naujagimio konsultavimo ir pervežimo organizavimas
Žemesniojo lygio ligoninės neonatologas arba pediatras telefonu detaliai informuoja aukštesniojo lygio stacionaro neonatologą apie sunkiai sergantį naujagimį ir susitaria dėl konsultavimo arba (ir) ligonio pervežimo.
Remdamasis gauta informacija, konsultantas su gydančiu gydytoju telefonu aptaria, kaip reikėtų gydyti ligonį, kol brigada atvyks.
Atvykęs neonatologas konsultantas detaliai aptaria iškilusias problemas su gydančiu gydytoju, jeigu reikia, padeda naujagimį paruošti pervežti.
Konsultantas būtinai palieka įrašą naujagimio ligos istorijoje, supažindina tėvus su problemomis, paaiškina apie kūdikio pervežimo būtinumą bei jo pavojus.
Personalas
Sunkiai sergantį naujagimį perveža kvalifikuotas neonatologas ir specialiai tam parengta medicinos sesuo. Jie ir specialiosios mašinos vairuotojas sudaro pervežimo brigadą.
Neonatologas bei medicinos sesuo turi žinoti naujagimių, sergančių įvairiomis ligomis, pervežimo ypatybes, mokėti atlikti įvairias procedūras bei manipuliacijas (intubuoti ligonį, kateterizuoti periferines ir centrines venas, atlikti pleuros punkciją ir kt.).
Personalas turi gerai išmanyti mašinoje esančią įrangą, žinoti galimus jos gedimus bei kaip spręsti iškilusias problemas. Jis taip pat atsakingas už nuolatinį vienkartinių priemonių bei medikamentų mašinoje papildymą bei atnaujinimą.
Naujagimio paruošimas pervežti
Atvykęs neonatologas turi įvertinti ligonio būklę ir paruošti naujagimį pervežti, tačiau negaišti laiko ligos diagnozei nustatyti, jeigu ši nėra visiškai aiški.
Naujagimis negali būti sušalęs. Labai aukšta kūno temperatūra turi būti sumažinta prieš pervežant.
Ligoniui turi būti pašalinta hipovolemija, stabilizuotas širdies ir kraujagyslių sistemos darbas, likviduota hipoksemija, pradėtas kvėpavimo nepakankamumo gydymas. Esant dideliam kvėpavimo nepakankamumui, naujagimiui turi būti atlikta trachėjos intubacija ir pradėta dirbtinė plaučių ventiliacija.
Turi būti koreguoti ryškūs vandens ir elektrolitų apykaitos sutrikimai, kompensuota acidozė, hipoglikemija, pašalinti traukuliai.
Ruošiant pervežti naujagimį su žarnyno, diafragmos anomalijomis arba pilvo sienos defektais, jam būtina įkišti į skrandį zondą (dekompresijai), kurio galas turi būti paliktas atviras.
Prieš pervežant naujagimiui turi būti kateterizuota periferinė (intravenine kaniule) arba centrinė (umbilikalinė, poraktikaulinė ar kt.) vena.
Jeigu galima, prieš pervežant reikėtų atlikti krūtinės ląstos ir pilvo apžvalginę rentgenogramą, būtiniausius kraujo klinikinius bei biocheminius tyrimus.
Naujagimio pervežimo priemonės bei įranga
Sunkiai sergantis arba labai mažos masės naujagimis turi būti vežamas specialiai įrengta mašina, kurioje galima būtų tinkamai stebėti ir gydyti.
Pervežant naujagimiui turi būti tęsiamas stacionare pradėtas gydymas, o esant reikalui – keičiamas.
Iškilus nenumatytoms problemoms (reikia intubuoti, kateterizuoti veną, gaivinti ir pan.), mašiną reikia sustabdyti ir manipuliacijas atlikti stovinčiame automobilyje.
Pervežant reikia išsamiai pildyti ligonio pervežimo lapą, kuriame atsispindėtų ligonio bendra būklė bei svarbiausias gydymas.
Atvežus naujagimį į paskirties vietą, neonatologas dar kartą įvertina jo būklę ir palygina su buvusia prieš pervežant.
Pervežimo mašinos įranga bei priemonės
Įranga:
- transportinis inkubatorius;
- DVP aparatas, kuriuo galima parinkti deguonies koncentraciją;
- širdies ir kvėpavimo monitorius;
- pulsoksimetras;
- neinvazinis kraujospūdžio matavimo aparatas;
- gleivių siurblys;
- 2 infuziniai siurbliai;
- deguonies balionai;
- mobilusis telefono aparatas.
Reikmenys:
- Ambu tipo maišas su kaukių rinkiniu;
- fonendoskopas;
- intubacinių vamzdelių (2,5–4,0 mm diametro) rinkinys;
- skirtingų dydžių intraveninės kaniulės, „peteliškės“ tipo adatos;
- centrinės venos kateterizavimo rinkinys;
- torakocentezės rinkinys;
- gliukotestas;
- termometras;
- kateteriai gleivėms iš nosiaryklės išsiurbti;
- kateteriai gleivėms iš trachėjos išsiurbti;
- skrandžio zondai;
- šlapimo pūslės kateteriai;
- įvairių dydžių švirkštai;
- vienkartinės pirštinės;
- sterili tvarsliava;
- pleistras, vata;
- žirklės, pincetas, skalpelis, adatkotis, adatos su siūlais.
Medikamentai
Infuziniai tirpalai:
- gliukozės 5%, 10%, 25% tirpalai;
- 8,4% arba 4,2% natrio hidrokarbonato tirpalas;
- injekcinis vanduo;
- 0,9% natrio chlorido tirpalas;
- 5%, 10% albumino tirpalas.
Kardiotoniniai ir vazotoniniai vaistai:
- adrenalinas;
- dopaminas;
- noradrenalinas.
Kraujagysles plečiantys vaistai:
- eufilinas;
- natrio nitroprusidas;
- magnio sulfatas;
- priskolinas.
Vaistai nuo traukulių:
- fenobarbitalis;
- diazepamas;
- natrio oksibutiratas.
Gliukokortikoidai:
- deksametazonas;
- hidrokortizonas;
- prednizolonas.
Antiaritminai vaistai:
- obsidanas;
- lidokainas;
- adenozintrifosfatas.
Analgetikai:
- morfinas;
- omnoponas;
- kalipsolis;
- paracetamolis (žvakutės).
Miorelaksantai:
- arduanas.
Diuretikai:
- laziksas.
Kiti medikamentai:
- heparinas;
- vitaminas K (konakionas, vikazolis);
- 10% kalcio gliukonato tirpalas;
- sintetinis surfaktantas (Exosurf);
- 96°, 70° etilo spiritas;
- jodonatas.
Naujagimių pervežimo tvarka
Sergantys arba labai mažos kūno masės naujagimiai, kuriems reikia intensyviosios terapijos, iš antrinio A lygio ligoninės yra pervežami į antrinio B lygio naujagimių intensyvios terapijos skyrių arba poskyrį. Perveža antrinio B lygio ligoninės brigada.
Tais atvejais, kai sunkiai sergančio naujagimio negalima tinkamai ištirti bei kvalifikuotai gydyti antrinio B lygio ligoninėje, po antrinio B lygio ligoninės neonatologo konsultacijos, naujagimis iš antrinio A lygio ligoninės gali būti pervežamas tiesiai į Vilniaus arba Kauno perinatologijos centrų naujagimių reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrių. Perveža antrinio B lygio ligoninės brigada.
Iš Vilniaus ir Kauno kraštų antrinio A lygio stacionarų, Vilniaus ir Kauno miestų antrinio A lygio akušerijos stacionarų sunkiai sergantys naujagimiai pervežami tiesiai į perinatologijos centrų naujagimių reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius. Perveža perinatologijos centro brigada.
Naujagimiai, sergantys sudėtingomis įgimtomis ar įgytomis ligomis, labai mažos kūno masės naujagimiai, ypač tie, kuriems reikia ilgalaikės (ilgiau kaip 7 parų) dirbtinės plaučių ventiliacijos, iš antrinio B lygio ligoninių naujagimių intensyviosios terapijos skyrių arba palatų, vaikų reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrių, Vilniaus bei Kauno miestų akušerijos stacionarų pervežami į perinatologijos centrų naujagimių reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius. Perveža perinatologijos centrų brigados.
Sunkiai sergančius naujagimius iš namų perveža GMP brigada į antrinio B lygio ligoninių vaikų reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius. Vilniaus ir Kauno krašte GMP brigada tokius ligonius perveža į perinatologijos centrų naujagimių reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius.
______________
2 priedas. Neteko galios nuo 2007-01-07
Priedo naikinimas:
Nr. V-1135, 2006-12-29, Žin. 2007, Nr. 2-103 (2007-01-06), i. k. 1062250ISAK00V-1135
3 priedas
LIETUVOS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ, TEIKIANČIŲ AKUŠERINĘ IR NEONATOLOGINĘ PAGALBĄ, SKIRSTYMAS PAGAL AKUŠERINĖS IR NEONATOLOGINĖS PAGALBOS LYGIUS
PIRMINIO LYGIO ĮSTAIGOS
Visos moterų konsultacijos, vykdančios pirminę ambulatorinę nėščiųjų priežiūrą.
ANTRINIO A LYGIO ĮSTAIGOS
6. Vilniaus universitetinės Raudonojo Kryžiaus ligoninės Akušerijos-ginekologijos ir Naujagimių skyriai.
10. Panevėžio respublikinės ligoninės Akušerijos ir Naujagimių skyriai.
TRETINIO LYGIO ĮSTAIGOS
Vilniaus perinatologijos centras:
Vilniaus m. universitetinės ligoninės Moterų klinika,
Vilniaus universitetinės vaikų ligoninės Neonatologijos klinika.
Kauno perinatologijos centras:
Kauno medicinos universiteto klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinika,
Kauno medicinos universiteto klinikų Neonatologijos klinika.
______________
4 priedas. Neteko galios nuo 2007-01-07
Priedo naikinimas:
Nr. V-1135, 2006-12-29, Žin. 2007, Nr. 2-103 (2007-01-06), i. k. 1062250ISAK00V-1135
5 priedas
ORGANIZACINIS LIETUVOS TERITORIJOS SUSKIRSTYMAS PERINATOLOGIJOS PROGRAMAI VYKDYTI
Lietuvos suskirstymas į apskritis neatitinka akušerinės ir neonatologinės pagalbos poreikių. Atsižvelgus į sveikatos priežiūros įstaigų, teikiančių akušerinę ir neonatologinę pagalbą, išdėstymą, nusistovėjusius tarpusavio ryšius, siekiant užtikrinti sėkmingą jų veiklos koordinavimą, Lietuvos teritorija skirstoma į kraštus:
| 1. Vilniaus kraštas |
Vilniaus apskritis, Utenos apskrities Ignalinos, Molėtų ir Zarasų rajonai, Alytaus apskrities Varėnos rajonas, Druskininkai |
|
| 2. Kauno kraštas |
Kauno apskritis, Marijampolės apskritis, Alytaus apskrities Alytaus ir Lazdijų rajonai, Tauragės apskrities Jurbarko rajonas |
|
| 3. Klaipėdos kraštas |
Klaipėdos apskritis, Telšių apskritis, Tauragės apskrities Tauragės ir Šilalės rajonai |
|
| 4. Šiaulių kraštas |
Atitinka Šiaulių apskrities ribas |
|
| 5. Panevėžio kraštas |
Panevėžio apskritis ir Utenos apskrities Anykščių rajonas |
|
Kiekviename krašte yra antrinio B lygio sveikatos priežiūros įstaigos, teikiančios šio krašto nėščiosioms, gimdyvėms ir naujagimiams antrinio B lygio konsultacinę ir stacionarinę pagalbą.
1. Vilniaus krašte antrinio B lygio konsultacinę pagalbą teikia Vilniaus perinatologijos centras, o stacionarinę – Vilniaus perinatologijos centras ir Vilniaus gimdymo namai bei Vilniaus universitetinės Raudonojo Kryžiaus ligoninės Akušerijos-ginekologijos ir Naujagimių skyriai.
2. Kauno krašte antrinio B lygio konsultacinę pagalbą teikia Kauno perinatologijos centras, o stacionarinę – Kauno perinatologijos centras ir Kauno 2-osios klinikinės ligoninės Akušerijos-ginekologijos ir Naujagimių skyriai.
3. Klaipėdos krašte antrinio B lygio konsultacinę ir stacionarinę pagalbą teikia Klaipėdos miesto ligoninės Akušerijos-ginekologijos klinika ir Naujagimių skyriai.
4. Šiaulių krašte antrinio B lygio konsultacinę ir stacionarinę pagalbą teikia Šiaulių respublikinės ligoninės Akušerijos-ginekologijos klinika ir Naujagimių skyriai.
5. Panevėžio krašte antrinio B lygio konsultacinę ir stacionarinę pagalbą teikia Panevėžio respublikinės ligoninės Akušerijos-ginekologijos ir Naujagimių skyriai.
Tretinio lygio konsultacinę ir stacionarinę pagalbą Vilniaus ir Panevėžio kraštų nėščiosioms, gimdyvėms ir naujagimiams teikia Vilniaus perinatologijos centras.
Tretinio lygio konsultacinę ir stacionarinę pagalbą Kauno, Klaipėdos ir Šiaulių kraštų nėščiosioms, gimdyvėms ir naujagimiams teikia Kauno perinatologijos centras.
Stacionarinei akušerinei pagalbai į aukštesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigas nėščiosios ir gimdyvės pervežamos siunčiančios įstaigos transportu.
Konsultantai iš aukštesnio į žemesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigas vyksta konsultacinę pagalbą teikiančios įstaigos transportu.
Nėščiosios ir gimdyvės, siunčiamos konsultacinei ar stacionarinei pagalbai į aukštesnio lygio sveikatos priežiūros įstaigą, gali šio lygio įstaigą pasirinkti pačios.
_____________
6 priedas
AKUŠERINĖS SITUACIJOS, KAI GIMDYMO METU TURI DALYVAUTI NEONATOLOGAS
| Motinos veiksniai |
Vaisiaus veiksniai |
Tiesiogiai su gimdymu susiję veiksniai |
| 1. Sunki preeklampsija, eklampsija |
1. Įtariama vaisiaus hipoksija ir acidozė: |
1. Užtrukęs gimdymas |
| 2. Cukrinis diabetas |
1.1. patologiniai antenatalinės ir (arba) |
2. Užtrukęs antrasis gimdymo laikotarpis |
| 3. Sunkios lėtinės ligos |
intranatalinės kardiotokografijos duomenys; |
3. Ilgas bevandenis laikotarpis |
| 4. Buvusi perinatalinė mirtis |
1.2. mekonijumi užteršti amniono vandenys; |
4. Kraujavimas pirmuoju |
| 5. Antrosios nėštumo pusės kraujavimai |
1.3. patologiniai vaisiaus periferinio kraujo |
gimdymo laikotarpiu |
| 6. Gimdymo metu naudoti trankviliantai, hipnotikai, narkotiniai analgetikai |
rūgščių ir šarmų būklės tyrimo duomenys. |
5. Netaisyklingos vaisiaus pirmeigos |
| 7. Narkomanija, toksikomanija |
2. Priešlaikinis gimdymas (mažiau kaip 37 sav.) |
6. Virkštelės iškritimas |
|
|
3. Pernešiojimas (daugiau kaip 42 sav.) |
7. Akušerinių replių ir vakuuminės |
|
|
4. Vaisiaus augimo sulėtėjimas |
ekstrakcijos operacijos |
|
|
5. Polihidramnionas, oligohidramnionas |
8. Cezario pjūvio operacija |
|
|
6. Įtariamas vaisiaus apsigimimas |
|
|
|
7. Daugiavaisis nėštumas |
|
|
|
8. Įtariama intrauterininė infekcija |
|
|
|
9. Rezus sensibilizacija |
|
______________
7 priedas
PERINATALINIO LAIKOTARPIO LIGOS, KURIOS GALI BŪTI GYDOMOS ANTRINIO A LYGIO AKUŠERIJOS SKYRIUJE
| Maža išnešioto naujagimio kūno masė (lengva įgimta hipotrofija) |
P 05.0 |
| Kefalohematoma ir kiti galvos plaukuotos dalies pažeidimai |
P 12 |
| Raktikaulio lūžis |
P 13.4 |
| Perinatalinė hipoksija (lengva) |
P 20-21 |
| Naujagimio kvėpavimo sutrikimas (lengvas) |
P 22.1, 8 |
| Hemoraginė liga (lengva) |
P 53 |
| Hemolizinė liga dėl ABO izoimunizacijos (lengva) |
P 55.1 |
| Naujagimio gelta dėl kitų priežasčių (lengva) |
P 58-59 |
| Praeinanti naujagimio hipoglikemija |
P 70.4 |
| Naujagimio toksinė eritema |
P 83.1 |
| Naujagimio dirglumas (lengvas) |
P 91.3 |
Įgimtos raidos ydos, kurioms nereikia skubios chirurginės pagalbos
Visi kiti naujagimiai, kuriems diagnozuota sunki perinatalinė patologija, stabilizavus būklę, turi būti perkelti į aukštesnio lygio naujagimių skyrių. Diagnozavus būklę, kurios nėra aukščiau pateiktame sąraše, dėl naujagimio gydymo taktikos turi būti konsultuojamasi su aukštesnio lygio neonatologu.
PERINATALINIO LAIKOTARPIO LIGOS, KURIOS GALI BŪTI GYDOMOS ANTRINIO B LYGIO AKUŠERIJOS STACIONARŲ NAUJAGIMIŲ SKYRIUOSE
Naujagimiai, perkelti toliau gydyti iš naujagimių reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriaus
Neišnešiotumas (34–36 sav.)
Perinatalinė hipoksija (lengva ir vidutinė)
Centrinės ir periferinės nervų sistemos vidutinio sunkumo gimdymo traumos
Vidutinio sunkumo hipotrofijos
Hemolizinė liga dėl ABO izoimunizacijos
Kitos etiologijos geltos, gydomos konservatyviai
I–IIº kraujosruvos smegenų skilveliuose
Įgimtos raidos ydos, kurioms nereikia skubios chirurginės pagalbos
Kitos naujagimių patologinės adaptacijos būklės
Diagnozavus būklę, kurios nėra aukščiau pateiktame sąraše, dėl naujagimio gydymo taktikos turi būti konsultuojamasi su aukštesnio lygio neonatologu.
______________
Pakeitimai:
1.
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas
Nr. V-79, 2004-02-20, Žin., 2004, Nr. 32-1030 (2004-02-28), i. k. 1042250ISAK0000V-79
Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymų pakeitimo
2.
Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas
Nr. V-1135, 2006-12-29, Žin., 2007, Nr. 2-103 (2007-01-06), i. k. 1062250ISAK00V-1135
Dėl nėščiųjų sveikatos tikrinimų