Suvestinė redakcija nuo 2012-07-11 iki 2014-12-31

Įsakymas paskelbtas: Žin. 2005, Nr. 140-5047, i. k. 1052250ISAK000V-890

LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

Į S A K Y M A S

DĖL DANTŲ PROTEZAVIMO PASLAUGŲ TEIKIMO IR IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO

2005 m. lapkričio 21 d. Nr. V-890

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2004–2008 metų programos įgyvendinimo priemonių, patvirtintų Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2005 m. kovo 24 d. nutarimu Nr. 315 (Žin., 2005, Nr. 40-1290), 508 punktu:

1. Tvirtinu Dantų protezavimo paslaugų teikimo ir išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto tvarkos aprašą (pridedama).

2. Pavedu:

2.1. asmens sveikatos priežiūros įstaigoms (toliau – ASPĮ), teikiančioms dantų protezavimo paslaugas, apmokamas iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto, iki 2006 m. sausio 15 d. pateikti teritorinei ligonių kasai, kurios veiklos zonai ASPĮ priklauso, pacientų, kurie iki 2006 m. sausio 1 dienos kreipėsi dėl dantų protezavimo, sąrašus;

2.2. teritorinėms ligonių kasoms iki 2006 m. vasario 1 d. pagal ASPĮ pateiktus duomenis sudaryti aptarnaujamos zonos kiekvienos savivaldybės gyventojų, kurie iki šio įsakymo 1 punkte nurodyto aprašo įsigaliojimo datos kreipėsi dėl dantų protezavimo, sąrašus (toliau – sąrašas), naudojant Dantų protezavimo paslaugų teikimo ir išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto tvarkos aprašo priede Nr. 3 nustatytos formos lentelę.

3. Įpareigoju teritorines ligonių kasas:

3.1. sudarant sąrašus patikrinti, ar nėra asmenų, pageidaujančių gauti dantų protezavimo paslaugas, apmokamas iš PSDF biudžeto, keliose ASPĮ. Sąrašai sudaromi chronologine tvarka, neatsižvelgiant į kitus kriterijus;

3.2. iki 2006 m. birželio 30 d. informuoti į sąrašus įrašytus asmenis apie jiems suteiktą šio sąrašo numerį, pateikiant Dantų protezavimo paslaugų teikimo ir išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto tvarkos aprašo priede Nr. 1 nustatytos formos pranešimą (prašymo šaknelę).

4. Nustatau, kad šio įsakymo 1 punktas ir juo patvirtintas Dantų protezavimo paslaugų teikimo ir išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto tvarkos aprašas įsigalioja nuo 2006 m. sausio 1 dienos.

5. Pavedu įsakymo vykdymą kontroliuoti Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriui.

SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS ŽILVINAS PADAIGA

PATVIRTINTA

Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2005 m.

lapkričio 21 d. įsakymu Nr. V-890

(Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2009 m. rugsėjo 11 d.

įsakymo Nr. V-743 redakcija)

DANTŲ PROTEZAVIMO PASLAUGŲ TEIKIMO IR IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO FONDO BIUDŽETO TVARKOS APRAŠAS

I. BENDROSIOS NUOSTATOS

1. Dantų protezavimo paslaugų teikimo ir išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau – PSDF) biudžeto tvarkos aprašas (toliau – Aprašas) reglamentuoja asmenų, turinčių teisę gauti dantų protezavimo paslaugas, įrašymą į sąrašus, šių paslaugų teikimo tvarką, sutarčių dėl dantų protezavimo paslaugų išlaidų kompensavimo apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu sudarymo, taip pat lėšų šioms išlaidoms kompensuoti skyrimo, apskaitos bei atskaitomybės tvarką.

2. Teisę į dantų protezavimą, kompensuojamą iš PSDF biudžeto, turi apdraustieji privalomuoju sveikatos draudimu:

2.1. asmenys, kuriems sukako senatvės pensijos amžius, nustatytas Lietuvos Respublikos valstybinių socialinio draudimo pensijų įstatymo (Žin., 1994, Nr. 59-1153; 2005, Nr. 71-2555) 21 straipsnyje;

2.2. asmenys, Lietuvos Respublikos neįgaliųjų socialinės integracijos įstatymo (Žin., 1991, Nr. 36-969; 2004, Nr. 83-2983) nustatyta tvarka pripažinti nedarbingais arba iš dalies darbingais;

2.3. vaikai, kaip numatyta pagal Lietuvos Respublikos vaiko teisių apsaugos pagrindų įstatymo (Žin., 1996, Nr. 33-807) 2 straipsnį (toliau – vaikai arba vaikas).

3. Iš PSDF biudžeto dantų protezavimo paslaugų teikimo išlaidos kompensuojamos Aprašo 2.1–2.3 punktuose išvardintiems asmenims (toliau – asmenys arba asmuo), kurių burnos ertmė sanuota bei paruošta dantų protezavimui.

4. Iš PSDF biudžeto dantų protezavimo paslaugų teikimo išlaidos kompensuojamos Aprašo 2.1–2.2 punktuose išvardintiems asmenims:

4.1. kurie turi mažiau kaip 10 funkciškai visaverčių kontaktuojančių natūralių ar kokybiškų protezuotų antagonistinių dantų porų nuo pirmojo krūminio danties iki kitos pusės pirmojo krūminio danties;

4.2. kuriems diagnozuotas didesnis nei II laipsnio patologinis visų dantų nudilimas (daugiau kaip 1/3 danties vainiko aukščio);

4.3. kurių bedantis apatinis žandikaulis 4, 5, 6 dantų srityje yra mažesnio nei 12 mm storio.

5. Dantų protezavimo paslaugų išlaidos kompensuojamos iš PSDF biudžeto asmenims pagal faktines dantų protezavimo išlaidas, bet ne daugiau kaip:

5.1. Aprašo 2.1–2.2 punktuose išvardintiems asmenims šio Aprašo 4.1–4.2 punktuose numatytais atvejais – iki 1300 balų;

5.2. Aprašo 2.1–2.2 punktuose išvardintiems asmenims šio Aprašo 4.3 punkte numatytu atveju – iki 4000 balų;

5.3. Aprašo 2.3 punkte išvardintiems asmenims – iki 4000 balų.

6. Dantų protezavimo paslaugos kompensuojamos tik visiškai baigus dantų protezavimą.

II. TURINČIŲ TEISĘ GAUTI DANTŲ PROTEZAVIMO PASLAUGAS ASMENŲ ĮRAŠYMO Į SĄRAŠUS TVARKA

7. Asmuo, pageidaujantis gauti dantų protezavimo paslaugas, kompensuojamas iš PSDF biudžeto, kreipiasi į pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros įstaigos (toliau – PAASPĮ), prie kurios jis yra prisirašęs, odontologą arba į bet kurios kitos sveikatos priežiūros įstaigos, turinčios licenciją teikti odontologinės priežiūros (pagalbos) paslaugas, odontologą.

8. Gydytojas odontologas nustatęs, kad asmuo turi teisę į kompensuojamą iš PSDF biudžeto dantų protezavimą ir atitinka indikacijas, sudaro burnos priežiūros bei gydymo planą, su kuriuo asmuo supažindinamas. Gydytojas odontologas išvadą dėl dantų protezavimo reikiamumo pateikia asmeniui medicininių dokumentų išraše (forma Nr. 027/a) ir, nustatęs, kad asmuo gali atitikti Aprašo 4.3 punkte nustatytus reikalavimus, siunčia į tretinio lygio odontologines paslaugas teikiančią įstaigą gydytojų konsiliumui (toliau – odontologų konsiliumas). Odontologų konsiliumas pateikia asmeniui išvadą dėl dantų protezavimo reikiamumo medicininių dokumentų išraše (forma Nr. 027/a).

9. Asmuo, kuriam nustatytas dantų protezavimo reikiamumas, (arba jo atstovas) užpildo Aprašo 1 priede nustatytos formos prašymą įrašyti į asmenų, kurie laukia dantų protezavimo, sąrašą, kuriame nurodo asmens deklaruotą gyvenamąją vietą. Asmens prašyme nurodoma, kad asmuo arba jo atstovas sutinka, jog jam arba jo atstovaujamajam priklausančią kompensaciją teritorinė ligonių kasa (toliau – TLK) pervestų į sveikatos priežiūros įstaigos, kuri suteikė dantų protezavimo paslaugas, sąskaitą.

10. Asmuo, kuriam nustatytas dantų protezavimo reikiamumas, (arba jo atstovas) pateikia PAASPĮ, prie kurios yra prisirašęs:

10.1. Aprašo 9 punkte nurodytą prašymą;

10.2. asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą;

10.3. dokumentą, įrodantį teisę gauti dantų protezavimo paslaugas;

10.4. gydytojo odontologo arba (Apraše numatyta tvarka) odontologų konsiliumo išvadą dėl dantų protezavimo reikiamumo (forma Nr. 027/a).

11. Asmens, neatitinkančio Apraše nustatytų reikalavimų dantų protezavimo paslaugų kompensavimui iš PSDF biudžeto, prašymas nepriimamas.

12. PAASPĮ asmenis, atitinkančius Apraše nustatytus reikalavimus dantų protezavimo paslaugų kompensavimui iš PSDF biudžeto, įrašo į Aprašo 2 priede nurodytos formos sąrašą (toliau – PAASPĮ sąrašas). PAASPĮ sąrašo numeris ir data įrašomi asmens prašymo viršutiniame dešiniajame kampe. PAASPĮ sąrašas yra tęstinis ir sudaromas atsižvelgiant į vienintelį kriterijų – asmens prašymo registravimo PAASPĮ datą.

13. PAASPĮ iki einamojo mėnesio 10 d. pateikia TLK praėjusio mėnesio asmenų (arba jų atstovų) prašymus bei PAASPĮ sąrašo pagal Aprašo 2 priede nurodytą formą elektroninę versiją.

14. Jei asmuo pagal deklaruotą gyvenamąją vietą yra ne tos TLK aptarnaujamos zonos gyventojas, TLK per 5 darbo dienas persiunčia prašymą tai TLK, kurios aptarnaujamos zonos gyventojas jis yra.

15. TLK, gavusi iš PAASPĮ ar kitos TLK asmenų prašymus, pagal Aprašo 3 priede nurodytą formą sudaro kiekvienos savivaldybės, esančios jos veiklos zonoje, asmenų, laukiančių dantų protezavimo, sąrašą (toliau – TLK sąrašas). TLK sąrašas yra tęstinis ir sudaromas atsižvelgiant į vienintelį kriterijų – registravimo PAASPĮ sąraše datą.

16. TLK ne vėliau kaip per 30 dienų nuo suaugusio asmens (arba jo atstovo) prašymo gavimo iš PAASPĮ datos užpildo pagal Aprašo 4 priede nurodytą formą pranešimą apie asmens įtraukimą į laukiančiųjų dantų protezavimo TLK sąrašą ir išsiunčia šį pranešimą asmeniui prašyme nurodytu adresu.

Punkto pakeitimai:

Nr. V-666, 2012-07-02, Žin., 2012, Nr. 80-4198 (2012-07-10), i. k. 1122250ISAK000V-666

17. Vaikų atstovams TLK ne vėliau kaip per 30 dienų siunčia Aprašo 5 priede nustatytos formos pažymą (toliau – TLK pažyma) apie teisę gauti dantų protezavimo paslaugas, kompensuojamas iš PSDF biudžeto. Prieš siunčiant šiame punkte nurodytus dokumentus, TLK patikrina, ar vaikas yra apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu. Neapdraustiems privalomuoju sveikatos draudimu vaikams TLK pažymos neišduodamos.

18. Kartu su TLK pažyma vaikų atstovams pateikiamas sveikatos priežiūros įstaigų, su kuriomis ši TLK yra sudariusi sutartis dėl dantų protezavimo paslaugų išlaidų kompensavimo apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu (toliau – išlaidų kompensavimo sutartis), Aprašo 6 priede nustatytos formos sąrašą (toliau – sveikatos priežiūros įstaigų sąrašas).

19. Sveikatos priežiūros įstaigų sąraše TLK nurodo ir kitų TLK interneto svetainių adresus ir praneša asmeniui, kad šis gali pasirinkti ir kitos TLK aptarnaujamoje zonoje esančią sveikatos priežiūros įstaigą, su kuria yra sudaryta išlaidų kompensavimo sutartis.

20. Vilniaus, Kauno, Klaipėdos, Šiaulių ir Panevėžio TLK savo interneto svetainėse privalo skelbti informaciją apie sveikatos priežiūros įstaigas, su kuriomis sudarytos išlaidų kompensavimo sutartys.

III. DANTŲ PROTEZAVIMO PASLAUGŲ IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO TVARKA

21. TLK direktoriaus įsakymu sudaryta komisija dantų protezavimo išlaidoms kompensuoti einamaisiais metais skiriamas PSDF biudžeto lėšas kiekvieną metų ketvirtį paskirsto proporcingai TLK veiklos zonoje esančios savivaldybės gyventojams ir priima sprendimą, kokiam skaičiui į TLK sąrašą įrašytų asmenų einamąjį metų ketvirtį bus skiriamos lėšos dantų protezavimo išlaidoms kompensuoti.

22. Asmenys (arba jų atstovai) raštu informuojami apie galimybę gauti dantų protezavimo paslaugas arba apie jų kompensavimą ne vėliau kaip per 10 dienų nuo TLK sprendimo priėmimo datos: asmens (ar jo atstovo) nurodytu adresu TLK siunčia TLK pažymą ir sveikatos priežiūros įstaigų sąrašą. Prieš siunčiant nurodytus dokumentus TLK patikrina, ar asmuo arba vaikas yra apdraustas privalomuoju sveikatos draudimu. Neapdraustiems privalomuoju sveikatos draudimu asmenims TLK pažymos neišduodamos, o apie pažymos neišdavimo motyvus asmenys informuojami raštu.

23. Gavęs TLK pažymą ir sveikatos priežiūros įstaigų sąrašą asmuo (vienas arba su atstovu) per tris mėnesius nuo šių pažymų išsiuntimo datos atvyksta į vieną iš sveikatos priežiūros įstaigų, nurodytų sąraše arba TLK interneto svetainėse ir su gydytoju odontologu suderina dantų protezavimo paslaugų teikimo jam arba jo atstovaujamajam laiką, mastą ir kitas šių paslaugų teikimo sąlygas.

24. Dantų protezavimo paslaugų teikimas asmenims gali būti atidėtas vėlesniam laikui dėl jų sveikatos būklės ar dėl kitų svarbių priežasčių. Norėdami pasinaudoti šia teise asmenys arba jų atstovai per tris mėnesius nuo TLK pažymos išrašymo datos turi kreiptis į šią pažymą išrašiusią TLK ir pratęsti dantų protezavimo paslaugų suteikimo terminą.

25. Jei asmenys (arba jų atstovai) per Aprašo 23 punkte nurodytą terminą nesikreipia į vieną iš sveikatos priežiūros įstaigų sąraše nurodytą sveikatos priežiūros įstaigą ir su gydytoju odontologu nesuderina dantų protezavimo paslaugų teikimo jiems arba jų atstovaujamiesiems laiko, masto ir kitų šių paslaugų teikimo sąlygų arba Aprašo 24 punkte nustatyta tvarka nepratęsia dantų protezavimo paslaugų suteikimo termino, tokie asmenys išbraukiami iš TLK sąrašo. Apie išbraukimą iš sąrašo TLK asmenį (ar jo atstovą) informuoja raštu.

26. Gavęs TLK pranešimą apie įrašymą į sąrašus (Aprašo 4 priedas) asmuo turi teisę nelaukti, kol, vadovaujantis Aprašo 21 punktu, jis bus pakviestas protezuoti dantų, ir pats sumokėti už jam suteiktas dantų protezavimo paslaugas sveikatos priežiūros įstaigoje, nurodytoje sveikatos priežiūros įstaigų sąraše, arba kitoje asmens sveikatos priežiūros įstaigoje.

27. Gavęs šias paslaugas asmuo (arba jo atstovas) pateikia TLK, kurioje jis įrašytas į TLK sąrašą, Aprašo 7 priede nustatytos formos prašymą kompensuoti dantų protezavimo išlaidas, pranešimą apie asmens įtraukimą į laukiančiųjų dantų protezavimo TLK sąrašą (Aprašo 4 priedas) ir apmokėjimą patvirtinančius dokumentus (sąskaitą faktūrą, pinigų priėmimo kvitą ir kt.). Prašymai kompensuoti dantų protezavimo išlaidas registruojami TLK nustatyta tvarka.

28. Dantų protezavimo paslaugų teikimo išlaidos asmenims, nurodytiems Aprašo 26 punkte, kompensuojamos, kai šio aprašo 21 punkte nustatyta tvarka asmuo įgyja teisę gauti kompensaciją. Šiems asmenims TLK siunčia Aprašo 8 priede nustatytos formos pranešimą dėl dantų protezavimo paslaugų išlaidų kompensavimo.

29. Asmens, kuris mirė nesulaukęs kompensacijos už savo lėšomis gautas dantų protezavimo paslaugas grąžinimo, teisė į kompensacijos grąžinimą, vadovaujantis Lietuvos Respublikos civilinio kodekso (Žin., 2000, Nr. 74-2262) penktosios knygos normomis, reglamentuojančiomis paveldėjimo santykius, pereina to asmens įpėdiniui (-iams).

IV. SUTARČIŲ DĖL DANTŲ PROTEZAVIMO PASLAUGŲ IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO APDRAUSTIESIEMS PRIVALOMUOJU SVEIKATOS DRAUDIMU SUDARYMAS

30. Dantų protezavimo paslaugų išlaidos kompensuojamos vadovaujantis TLK ir sveikatos priežiūros įstaigų sudarytomis išlaidų kompensavimo sutartimis, kurias TLK sudaro su sveikatos priežiūros įstaigomis, turinčiomis licencijas verstis asmens sveikatos priežiūros veikla bei teikti odontologinės priežiūros (pagalbos) ir (ar) burnos priežiūros paslaugas (toliau – licencija) ir pageidaujančiomis sudaryti tokias sutartis. Dėl to sveikatos priežiūros įstaiga pateikia TLK, kurios veiklos zonai ji priklauso, prašymą sudaryti išlaidų kompensavimo sutartį bei licencijos nuorašą.

31. Išlaidų kompensavimo sutartys sudaromos vadovaujantis Lietuvos Respublikos civilinio kodekso normomis, Sveikatos draudimo įstatymu (Žin., 1996, Nr. 55-1287; 2002, Nr. 123-5512), Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymu (Žin., 1996, Nr. 66-1572; 1998, Nr. 109-2995), Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymu (Žin., 1996, Nr. 102-2317; 2004, Nr. 115-4284) bei kitais teisės aktais.

32. Išlaidų kompensavimo sutartyse, be kitų sąlygų, turi būti numatyti sveikatos priežiūros įstaigų įsipareigojimai informuoti asmenis apie jų teikiamas dantų protezavimo paslaugas, jų kompensavimo iš PSDF biudžeto tvarką ir galimybę jomis pasinaudoti. Sveikatos priežiūros įstaigos turi sudaryti sąlygas asmenims arba jų atstovams susipažinti su Aprašu.

33. Išlaidų kompensavimo sutartyse turi būti numatytas TLK įsipareigojimas kompensuoti dantų protezavimo paslaugų faktines išlaidas, neviršijančias vieno iš bazinių dydžių, nurodytų Aprašo 5.1–5.3 punktuose.

V. LĖŠŲ DANTŲ PROTEZAVIMO PASLAUGŲ IŠLAIDOMS KOMPENSUOTI SKYRIMO, APSKAITOS IR ATSKAITOMYBĖS TVARKA

34. VLK, vadovaudamasi Sveikatos draudimo įstatymu, PSDF biudžeto sudarymo ir vykdymo taisyklėmis, patvirtintomis Lietuvos Respublikos Vyriausybės 2003 m. gegužės 14 d. nutarimu Nr. 589 (Žin., 2003, Nr. 48-2122), bei kitais teisės aktais, kiekvienų metų PSDF biudžeto lėšas dantų protezavimo paslaugų išlaidoms kompensuoti paskirsto TLK proporcingai jų veiklos zonos statistiniam gyventojų skaičiui.

35. TLK, vadovaudamasi Aprašo 34 punkte nurodytais teisės aktais, jai skirtas PSDF biudžeto lėšas dantų protezavimo paslaugų išlaidoms kompensuoti paskirsto jos veiklos zonos savivaldybėms pagal statistinį gyventojų skaičių.

36. Sveikatos priežiūros įstaigos išlaidų kompensavimo sutartyse su TLK nustatyta tvarka iki kiekvieno mėnesio 10 dienos pateikia TLK praėjusį mėnesį suteiktų dantų protezavimo paslaugų ataskaitas (Aprašo 9 priedas). Kartu su šia ataskaita sveikatos priežiūros įstaiga pateikia pranešimus apie asmenų įtraukimą į laukiančiųjų dantų protezavimo sąrašą (Aprašo 4 priedas) ir pažymas apie teisę gauti iš PSDF biudžeto kompensuojamas dantų protezavimo paslaugas (Aprašo 5 priedas) bei sąskaitas (sąskaitas faktūras).

Punkto pakeitimai:

Nr. V-1045, 2009-12-17, Žin., 2009, Nr. 152-6848 (2009-12-24), i. k. 1092250ISAK00V-1045

37. TLK sveikatos priežiūros įstaigoms dantų protezavimo paslaugų teikimo išlaidų kompensacijas, priklausančias asmenims, perveda į šių įstaigų sąskaitas Aprašo 33 punkte nustatyta tvarka.

38. TLK kiekvieną mėnesį teikia VLK sąskaitų už PSDF biudžeto lėšomis apmokamas dantų protezavimo paslaugas suvestines (pagal VLK direktoriaus 2007 m. vasario 7 d. įsakymą Nr. 1K-15 „Dėl teritorinių ligonių kasų finansinių ataskaitų tvirtinimo“).

VI. BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

39. Pagal Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo 48 straipsnio 8 punktą savivaldybės remia savo aptarnaujamos teritorijos gyventojų dantų protezavimą jį papildomai finansuodamos iš savivaldybių biudžetų lėšų.

40. Asmenims, įrašytiems į TLK sąrašus iki Aprašo įsigaliojimo dienos, netaikomi 7–16 punktų reikalavimai.

_________________

Priedo pakeitimai:

Nr. V-743, 2009-09-11, Žin., 2009, Nr. 112-4784 (2009-09-19), i. k. 1092250ISAK000V-743

Dantų protezavimo paslaugų teikimo ir

išlaidų kompensavimo iš Privalomojo

sveikatos draudimo fondo biudžeto

tvarkos aprašo

1 priedas

(prašymo įrašyti į asmenų, kuriems reikalingas dantų protezavimas, sąrašus forma)

_______________

(data)

Nr._______________

(registracijos Nr.)

(pildo pirminė asmens sveikatos priežiūros įstaiga)

..................................................................................................................................................

(asmens, kuriam reikalingas dantų protezavimas, vardas, pavardė didžiosiomis, spausdintomis raidėmis)

(asmens kodas)

___________________________________________________________________________

(deklaruotos gyvenamosios vietos adresas)

___________________________________________________________________________

(adresas, kuriuo pageidaujama gauti pranešimą apie asmens įtraukimą į sąrašą, ir asmens arba jo atstovo telefonas)

_________________________ teritorinei ligonių kasai

(teritorinės ligonių kasos pavadinimas)

PRAŠYMAS

ĮRAŠYTI Į ASMENŲ, KURIE LAUKIA DANTŲ PROTEZAVIMO, SĄRAŠUS

20____-____-____

(prašymo pildymo data)

Prašau ____________________________________ įrašyti į asmenų,

(asmens, kuriam reikalingas dantų protezavimas, vardas, pavardė)

gyvenančių _______________________________ miesto/rajono savivaldybės teritorijoje,

(savivaldybės pavadinimas) (nereikalinga išbraukti)

kuriems reikalingas dantų protezavimas, sąrašą. Esu / Mano atstovaujamasis yra ___________

(nereikalinga išbraukti)

__________________________________________________________________________ .

(nurodomas įrašymo į sąrašą pagrindas ir įrašoma: arba pensininkas, arba )

Pateikiu:

1. Odontologo išduotą išrašą iš medicininių dokumentų (forma Nr. 027/a) arba tretinio lygio paslaugas teikiančių gydytojų specialistų konsiliumo išvadą.

2.. ____________________________________________________________________ .

(nurodomas dokumento, kuris asmeniui suteikia teisę gauti dantų protezavimo paslaugas, serija, numeris, išdavimo data)

3. _____________________________________________________________________ .

(nurodomas asmens tapatybę patvirtinančio dokumento pavadinimas, serija, numeris, išdavimo data)

4. _____________________________________________________________________ .

(nurodomi kitų pateikiamų dokumentų pavadinimai)

Su Dantų protezavimo paslaugų teikimo ir išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto tvarkos aprašu esu susipažinęs(-usi). Man išaiškinta ir aš sutinku, kad man (mano atstovaujamajam) priklausančią kompensaciją už suteiktas dantų protezavimo paslaugas, teritorinė ligonių kasa (toliau – TLK) pervestų į tos sveikatos priežiūros įstaigos sąskaitą, kurioje man šios paslaugos bus suteiktos. Man taip pat išaiškinta, kad kompensacija už suteiktas dantų protezavimo paslaugas neviršys Dantų protezavimo paslaugų teikimo ir išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto tvarkos aprašo 5 punkte nustatyto bazinio dydžio – _________________________ Lt.

(nurodoma kompensacijos suma balais, kurią įrašo pirminė asmens sveikatos priežiūros įstaiga)

________________________

(asmens arba jo atstovo parašas)

________________________

(asmens ar jo atstovo vardo raidė ir pavardė)

Be to esu supažindintas su odontologo gydymo planu. Vykdant šį planą įsipareigoju lankytis pas odontologą, vykdyti odontologo rekomendacinio gydymo plano nurodymus, kad atėjus dantų protezavimo eilei, būtų atliktos gydomosios ir profilaktinės procedūros, burnos ertmė būtų sanuota (užplombuoti karioziniai dantys ir kt.).

Taip pat įsipareigoju raštu (galima siųsti registruotu laišku) informuoti teritorinę ligonių kasą, jei pasikeistų adresas, kuriuo pageidauju gauti pranešimą. Man išaiškinta, kad paštui grąžinus pranešimą apie asmens įtraukimą į laukiančių dantų protezavimo sąrašą su nuorodomis „Adresatas išvykęs“ arba „Adresatas nerastas“, po 3 mėnesių būsiu išbrauktas iš sąrašo.

________________________

(asmens arba jo atstovo parašas)

________________________

(asmens ar jo atstovo vardas, pavardė)

_________________

Priedo pakeitimai:

Nr. V-743, 2009-09-11, Žin., 2009, Nr. 112-4784 (2009-09-19), i. k. 1092250ISAK000V-743

Dantų protezavimo paslaugų teikimo

išlaidų kompensavimo iš Privalomojo

sveikatos draudimo fondo biudžeto

tvarkos aprašo

2 priedas

(Asmenų, kuriems reikalingas dantų protezavimas, prašymų registracijos sąrašo forma)

____________________________________________

(asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

ASMENŲ, KURIEMS REIKALINGAS DANTŲ PROTEZAVIMAS, KOMPENSUOJAMAS IŠ PSDF BIUDŽETO, PRAŠYMŲ REGISTRACIJOS SĄRAŠAS

Registracijos Nr.

Asmens prašymo registracijos data

Asmens vardas, pavardė

Asmens kodas

Deklaruojamos gyvenamosios vietos adresas,

Adresas, kuriuo asmuo pageidauja gauti pranešimą apie įtraukimą į sąrašą, telefono numeris

Kompensuojamo iš PSDF biudžeto dantų protezavimo pagrindas

Maksimalus kompensacijos dydis (bazinis dydis balais, nurodytas Aprašo 5.1–5.3 punktuose)

Prašymo išsiuntimo teritorinei ligonių kasai data

___________________

(pareigų pavadinimas)

___________________

(parašas)

___________________

(vardas ir pavardė)

_________________

Priedo pakeitimai:

Nr. V-743, 2009-09-11, Žin., 2009, Nr. 112-4784 (2009-09-19), i. k. 1092250ISAK000V-743

Dantų protezavimo paslaugų teikimo ir

išlaidų kompensavimo iš Privalomojo

sveikatos draudimo fondo biudžeto

tvarkos aprašo

3 priedas

(Asmenų, kuriems reikalingas dantų protezavimas, sąrašo forma)

______________________________________________

(teritorinės ligonių kasos pavadinimas)

ASMENŲ, KURIE LAUKIA DANTŲ PROTEZAVIMO, SĄRAŠAS

___________________________

(savivaldybės pavadinimas)

Eilės Nr.

Asmens prašymo registracijos pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigoje data

Asmens vardas, pavardė

Asmens kodas

Deklaruojamos gyvenamosios vietos adresas

Adresas, kuriuo asmuo pageidauja gauti pranešimą apie įtraukimą į sąrašą, telefono numeris

Kompensuojamo iš PSDF biudžeto dantų protezavimo pagrindas

Maksimalus kompensacijos dydis (bazinis dydis balais, nurodytas Aprašo 5.1–5.3 punktuose)

PASPĮ, į kurią asmuo kreipėsi su prašymu įtraukti į sąrašą asmenų, laukiančių dantų protezavimo, pavadinimas

Pranešimo apie įtraukimą į sąrašą asmenų, kurie laukia dantų protezavimo, išsiuntimo data

Pažymos apie teisę gauti dantų protezavimo paslaugas, kompensuojamas iš PSDF biudžeto, išsiuntimo data

Dantų protezavimo paslaugų suteikimo terminas pratęstas iki...

Asmens išbraukimo iš šio sąrašo data ir pagrindas

___________________

(pareigų pavadinimas)

___________________

(parašas)

___________________

(vardas ir pavardė)

_________________

Priedo pakeitimai:

Nr. V-743, 2009-09-11, Žin., 2009, Nr. 112-4784 (2009-09-19), i. k. 1092250ISAK000V-743

Dantų protezavimo paslaugų teikimo ir

išlaidų kompensavimo iš Privalomojo

sveikatos draudimo fondo biudžeto

tvarkos aprašo

4 priedas

(pranešimo apie asmens įtraukimą į asmenų, laukiančių dantų protezavimo, sąrašą forma)

PRANEŠIMAS

apie asmens įtraukimą į laukiančių dantų protezavimo sąrašą

20_____- _____ - _____ nr.___________

(data ir registracijos TLK numeris)

Pranešame, kad nuo __________ m. ________________________ d. Jūs įtrauktas į

asmenų, gyvenančių ________________________________________________________________

(savivaldybės pavadinimas)

miesto/rajono savivaldybės teritorijoje, kurie laukia dantų protezavimo, sąrašą.

Jūsų sąrašo numeris:

___________________________________.

(skaičius įrašomas ir žodžiu)

Primename, kad pateikdamas prašymą įtraukti Jus į sąrašą asmenų, kurie laukia dantų protezavimo, esate įsipareigojęs:

1. Lankytis pas odontologą, vykdyti odontologo rekomendacinio gydymo plano nurodymus, kad atėjus dantų protezavimo eilei, būtų atliktos gydomosios ir profilaktinės procedūros, burnos ertmė būtų sanuota (užplombuoti karioziniai dantys ir kt.);

2. Raštu informuoti teritorinę ligonių kasą, jei pasikeistų adresas, kuriuo pageidaujate gauti pranešimą (išsiuntus pranešimą apie galimybę gauti dantų protezavimo paslaugas, kompensuojamas iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto lėšų, ir neradus adresato, po 3 mėnesių adresatas bus išbrauktas iš sąrašo).

Taip pat pranešame, kad turite teisę nelaukti, kol būsite pakviestas protezuoti dantis, ir už suteiktas dantų protezavimo paslaugas sumokėti pats. Tai galite padaryti Jūsų pasirinktoje sveikatos priežiūros įstaigoje, turinčioje licenciją teikti odontologinės priežiūros (pagalbos) ir (ar) burnos priežiūros paslaugas.

Suteikus dantų protezavimo paslaugas Jūs turėsite atvykti į

___________________

(teritorinės ligonių kasos pavadinimas)

teritorinę ligonių kasą arba pas jos atstovą

___________ rajone, ____________ adresu

_________________________________

(nurodomas TLK ar jos atstovo adresas)

ir užpildyti prašymą kompensuoti dantų protezavimo paslaugų išlaidas iš

Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto bei pateikti:

1. Šį pranešimą.

2. Sveikatos priežiūros įstaigos, kurioje buvo suteiktos dantų protezavimo paslaugos, sąskaitą.

3. Mokėjimą patvirtinantį dokumentą.

Informuojame, kad kompensacija už suteiktas dantų protezavimo paslaugas neviršys

nustatyto bazinio dydžio – ____________________

(nurodoma kompensacijos suma balais)

ir Jums bus išmokėta atsižvelgiant

į Jūsų sąrašo numerį, nurodytą šiame pranešime.

___________________

(TLK įgaliotojo asmens pareigų pavadinimas)

A. V.

________

(parašas)

___________________

(vardas ir pavardė)

_________________

Priedo pakeitimai:

Nr. V-743, 2009-09-11, Žin., 2009, Nr. 112-4784 (2009-09-19), i. k. 1092250ISAK000V-743

Dantų protezavimo paslaugų teikimo ir

išlaidų kompensavimo iš Privalomojo

sveikatos draudimo fondo biudžeto

tvarkos aprašo

5 priedas

(Pažymos apie teisę gauti dantų protezavimo paslaugas kompensuojamas

iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto forma)

___________________________________________

(teritorinės ligonių kasos pavadinimas)

___________________________________________

(kodas, adresas, telefono nr.)

_______________________________________________

(asmens vardas, pavardė, asmens kodas)

_______________________________________________

(adresas, nurodytas asmens prašyme, kuriuo šis pageidauja gauti pažymą)

PAŽYMA

APIE TEISĘ GAUTI DANTŲ PROTEZAVIMO PASLAUGAS,

KOMPENSUOJAMAS IŠ PRIVALOMOJO SVEIKATOS DRAUDIMO

FONDO BIUDŽETO

(pateikiama kartu su asmens tapatybę patvirtinančiu dokumentu)

20_____-______-______ Nr.___________

(pažymos išrašymo data ir registracijos TLK numeris)

Šia pažyma patvirtinama Jūsų teisė gauti dantų protezavimo paslaugas, kompensuojamas iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau – PSDF) biudžeto. Norėdami gauti šias paslaugas, per tris mėnesius nuo pažymos išsiuntimo datos turite kreiptis į vieną iš šios pažymos priede nurodytų sveikatos priežiūros įstaigų, su kuria

___________________________ teritorinė ligonių kasa (toliau – TLK)

(teritorinės ligonių kasos pavadinimas)

yra sudariusi sutartis dėl dantų protezavimo paslaugų išlaidų kompensavimo apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu (toliau – išlaidų kompensavimo sutartys). Jūs galite kreiptis ir į kitų TLK aptarnavimo zonose esančių sveikatos priežiūros įstaigas, su kuriomis šios TLK sudariusios išlaidų kompensavimo sutartis.

Čia Jūs (arba Jūsų atstovas) su gydytoju odontologu turite suderinti dantų protezavimo paslaugų teikimo Jums arba Jūsų atstovaujamajam laiką, mastus ir kitas šių paslaugų teikimo sąlygas.

Asmuo, kuris dėl sveikatos būklės ar dėl kitų svarbių priežasčių per tris mėnesius nuo šios pažymos išrašymo datos negali kreiptis į jo pasirinktą dantų protezavimo paslaugas teikiančią gydymo įstaigą, turi per šį terminą pats arba jo atstovas kreiptis į

_______________________________ TLK ir

(teritorinės ligonių kasos pavadinimas)

suderinti kitą dantų protezavimo paslaugos suteikimo datą.

Praėjus trijų mėnesių terminui po šios pažymos išrašymo datos asmuo išbraukiamas iš TLK sąrašo ir praranda teisę gauti dantų protezavimo paslaugas, kompensuojamas iš PSDF biudžeto.

Kreipiantis dėl dantų protezavimo paslaugų, kompensuojamų iš PSDF biudžeto, teikimo, Jūsų pasirinktai sveikatos priežiūros įstaigai turite pateikti asmens tapatybę patvirtinantį dokumentą, pranešimą apie asmens įtraukimą į laukiančių dantų protezavimo, sąrašą, kuriame nurodytas Jūsų sąrašo numeris ir šią pažymą.

PRIDEDAMA. Sveikatos priežiūros įstaigų, su kuriomis

___________________ TLK

(teritorinės ligonių kasos pavadinimas)

sudariusi išlaidų kompensavimo sutartis, sąrašas.

___________________

(teritorinės ligonių kasos įgaliotojo asmens pareigų pavadinimas)

A. V.

________

(parašas)

___________________

(vardas ir pavardė)

...........................................................................................................................................

Dantų protezavimo paslaugų teikimo terminas pratęstas iki 20 _____-_____-_____

(data, iki kurios pratęstas terminas)

Terminą pratęsė: ______________

(TLK įgalioto asmens pratęsusio terminą pareigų pavadinimas)

A. V.

________

(parašas)

___________________

(vardo raidė ir pavardė)

_________________

Priedo pakeitimai:

Nr. V-743, 2009-09-11, Žin., 2009, Nr. 112-4784 (2009-09-19), i. k. 1092250ISAK000V-743

Dantų protezavimo paslaugų teikimo ir

išlaidų kompensavimo iš Privalomojo

sveikatos draudimo fondo biudžeto

tvarkos aprašo

6 priedas

(Sveikatos priežiūros įstaigų, su kuriomis teritorinė ligonių kasa yra sudariusi sutartis dėl dantų protezavimo paslaugų išlaidų kompensavimo apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu, sąrašo forma)

SVEIKATOS PRIEŽIŪROS ĮSTAIGŲ, SU KURIOMIS ________________________

(teritorinės ligonių kasos pavadinimas)

TERITORINĖ LIGONIŲ KASA YRA SUDARIUSI SUTARTIS DĖL DANTŲ PROTEZAVIMO PASLAUGŲ IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMO APDRAUSTIESIEMS PRIVALOMUOJU SVEIKATOS DRAUDIMU,

SĄRAŠAS

Eilės Nr.	Sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas	Sveikatos priežiūros įstaigos adresas ir telefonas pasiteiravimui	Sveikatos priežiūros įstaigos interneto svetainės adresas
1	2	3	4

Informuojame, kad galite pasirinkti ir kitos teritorinės ligonių kasos (toliau – TLK) aptarnavimo zonoje esančią sveikatos priežiūros įstaigą, su kuria TLK yra sudariusi sutartį dėl dantų protezavimo paslaugų išlaidų kompensavimo apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu. Tokių sveikatos priežiūros įstaigų sąrašai skelbiami TLK interneto svetainėse:

• Vilniaus TLK – www.vilniaustlk.lt;

• Kauno TLK – www.ktlk.lt;

• Klaipėdos TLK – www.klaipedostlk.lt;

• Šiaulių TLK – www.siauliutlk.lt;

• Panevėžio TLK – www.paneveziotlk.lt.

_________________

Priedo pakeitimai:

Nr. V-743, 2009-09-11, Žin., 2009, Nr. 112-4784 (2009-09-19), i. k. 1092250ISAK000V-743

Dantų protezavimo paslaugų teikimo ir išlaidų kompensavimo iš Privalomojo

sveikatos draudimo fondo biudžeto

tvarkos aprašo

7 priedas

(Prašymo kompensuoti dantų protezavimo išlaidas forma)

________________________________

(Dokumento gavimo registracijos žyma)

_______________________________________________

(vardas, pavardė)

____________________________________________________

(asmens kodas, adresas, kuriuo pageidaujama gauti pranešimą apie dantų protezavimo išlaidų kompensavimą, telefonas)

___________________________teritorinei ligonių kasai

(teritorinės ligonių kasos pavadinimas)

PRAŠYMAS

KOMPENSUOTI DANTŲ PROTEZAVIMO IŠLAIDAS

20_____-___-____

Prašau kompensuoti dantų protezavimo paslaugų išlaidas.

Taip pat prašau laikyti negaliojančiu prašyme įrašyti į asmenų, kurie laukia dantų protezavimo, sąrašus išreikštą mano sutikimą dėl man priklausančios kompensacijos už suteiktas dantų protezavimo paslaugas pervedimo į sveikatos priežiūros įstaigos sąskaitą.

Paslaugas 20____m._____________________d. suteikė

_____________________

(sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

Mano asmeninė sąskaita banke, į kurią prašau pervesti kompensaciją ___________________

___________________________________________________________________________ .

(nurodomas sąskaitos numeris, banko pavadinimas ir kodas)

Su Dantų protezavimo paslaugų teikimo ir išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto tvarkos aprašu esu susipažinęs (-usi). Man išaiškinta, kad dantų protezavimo paslaugų išlaidos bus kompensuojamos pagal faktines išlaidas, neviršijant nustatyto bazinio dydžio – ____________________ balų.

(įrašoma suma, kuri bus kompensuota)

PRIDEDAMA:

1. pranešimas apie asmens įtraukimą į asmenų, laukiančių dantų protezavimo, sąrašą.

2. Sąskaitos faktūros serija ________ Nr. ________________________, _____ lapas (-ai).

3. _________________________________________________________________________ .

(gali būti nurodomas ir kitas mokėjimą patvirtinantis dokumentas)

___________________

(parašas)

_________________

Priedo pakeitimai:

Nr. V-743, 2009-09-11, Žin., 2009, Nr. 112-4784 (2009-09-19), i. k. 1092250ISAK000V-743

Dantų protezavimo paslaugų teikimo ir

išlaidų kompensavimo iš Privalomojo

sveikatos draudimo fondo biudžeto

tvarkos aprašo

8 priedas

(Pranešimo apie dantų protezavimo išlaidų kompensavimą forma)

_____________________________________________________

(teritorinės ligonių kasos pavadinimas)

__________________________________

(kodas, adresas, telefono nr.)

________________________________

(asmens vardas, pavardė)

________________________________

(adresas, nurodytas asmens arba jo atstovo prašyme)

PRANEŠIMAS

APIE DANTŲ PROTEZAVIMO PASLAUGŲ IŠLAIDŲ KOMPENSAVIMĄ

____________ Nr. _____________

(registracijos data)

Pranešame, kad vadovaujantis _________________ teritorinės ligonių kasos komisijos

(teritorinės ligonių kasos pavadinimas)

sprendimu _____________________

(asmens vardas, pavardė)

20____ metų _______________________

(metų ketvirčio Nr.)

ketvirtį planuojama kompensuoti dantų protezavimo paslaugas, į Jūsų nurodytą banko sąskaitą

pervedant _____________________________________________ litų.

(suma skaičiais ir žodžiais)

Mūsų adresas _________________ ,telefonas pasiteirauti____________________________ .

Pagarbiai

___________________

(teritorinės ligonių kasos įgaliotojo asmens pareigų pavadinimas)

________

(parašas)

___________________

(vardo raidė ir pavardė)

_________________

Priedo pakeitimai:

Nr. V-743, 2009-09-11, Žin., 2009, Nr. 112-4784 (2009-09-19), i. k. 1092250ISAK000V-743

Dantų protezavimo paslaugų teikimo ir

išlaidų kompensavimo iš Privalomojo

sveikatos draudimo fondo biudžeto

tvarkos aprašo

9 priedas

(Suteiktų dantų protezavimo paslaugų ataskaitos forma)

___________________________________

(Asmens sveikatos priežiūros įstaigos pavadinimas)

20___ m. _______________ mėnesį

SUTEIKTŲ DANTŲ PROTEZAVIMO PASLAUGŲ

ATASKAITA

____________ Nr. ______

(Data)

______________________

(Sudarymo vieta)

Eilės Nr.	*Teritorinės ligonių kasos sąrašo Nr.	Asmens kodas	Asmens vardas, pavardė	Paslaugos atlikimo data	Iš PSDF biudžeto kompensuojama išlaidų suma	Visa suteiktos paslaugos kaina
1	2	3	4	5	6	7

PRIDEDAMA:

1. Pranešimai (Aprašo 4 priedas), pažymos (Aprašo 5 priedas), ______ lapai.

2. Sąskaitos (sąskaitos faktūros), ______ lapai.

______________

(Asmens sveikatos priežiūros įstaigos vadovo pareigų pavadinimas

A. V.

______________

(Parašas)

______________

(Pirmoji vardo raidė, pavardė)

Vyr. buhalteris/finansininkas

______________

(Parašas)

______________

(Pirmoji vardo raidė, pavardė)

* Nurodomas asmens įrašymo į sąrašus eilės numeris.

_________________

Papildyta priedu:

Nr. V-1045, 2009-12-17, Žin., 2009, Nr. 152-6848 (2009-12-24), i. k. 1092250ISAK00V-1045

Pakeitimai:

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-743, 2009-09-11, Žin., 2009, Nr. 112-4784 (2009-09-19), i. k. 1092250ISAK000V-743

Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. lapkričio 21 d. įsakymo Nr. V-890 "Dėl Dantų protezavimo paslaugų teikimo ir išlaidų kompensavimo iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto tvarkos aprašo patvirtinimo" pakeitimo

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-1045, 2009-12-17, Žin., 2009, Nr. 152-6848 (2009-12-24), i. k. 1092250ISAK00V-1045

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija, Įsakymas

Nr. V-666, 2012-07-02, Žin., 2012, Nr. 80-4198 (2012-07-10), i. k. 1122250ISAK000V-666