DĖL STACIONARE TEIKIAMŲ AKTYVIOJO GYDYMO IR TRANSPLANTACIJOS PASLAUGŲ STEBĖSENOS VYKDYMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO

Asmens sveikatos priežiūros

įstaigos (ASPĮ) lygmuo

ASPĮ pavadinimas

Vidutinis gydymo atvejo kainos koeficientas

Standartizuota sudėtingiausių gydymo atvejų dalis (proc.)

Gydymo atvejų, priskiriamų 801 giminingų diagnozių grupei, dalis (proc.)

Suvestinė redakcija nuo 2025-01-01

Įsakymas paskelbtas: TAR 2015-12-08, i. k. 2015-19472

Nauja redakcija nuo 2021-12-28:

Nr. 1K-399, 2021-12-27, paskelbta TAR 2021-12-27, i. k. 2021-27176

VALSTYBINĖS LIGONIŲ KASOS

PRIE SVEIKATOS APSAUGOS MINISTERIJOS

DIREKTORIUS

ĮSAKYMAS

DĖL ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGŲ STEBĖSENOS VYKDYMO TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO

2015 m. gruodžio 8 d. Nr. 1K-357

Vilnius

Vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo įstatymo 31 straipsnio 8 punktu, Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtuoju pataisytu ir papildytu leidimu „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM), Medicininių intervencijų klasifikacija, Kodavimo standartais bei Papildomų Lietuvos kodavimo standartų 2.3 versija ir siekdamas gerinti klinikinio kodavimo kokybę bei diegti vienodą klinikinio kodavimo praktiką:

1. Tvirtinu Asmens sveikatos priežiūros paslaugų stebėsenos vykdymo tvarkos aprašą (pridedama).

2. Pavedu šio įsakymo vykdymo kontrolę direktoriaus pavaduotojui pagal administravimo sritį.

Kainų ir klasifikacijų departamento direktorius,

laikinai vykdantis direktoriaus funkcijas Gintaras Kacevičius

PATVIRTINTA

Valstybinės ligonių kasos prie

Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus

2015 m. gruodžio 8 d. įsakymu Nr. 1K-357

(Valstybinės ligonių kasos prie

Sveikatos apsaugos ministerijos direktoriaus

2021 m. gruodžio 27 d. įsakymo Nr. 1K-399

redakcija)

ASMENS SVEIKATOS PRIEŽIŪROS PASLAUGŲ STEBĖSENOS VYKDYMO TVARKOS APRAŠAS

I SKYRIUS

BENDROSIOS NUOSTATOS

1. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų stebėsenos vykdymo tvarkos aprašas (toliau – Aprašas) nustato asmens sveikatos priežiūros paslaugų, apmokamų Privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau ‒ PSDF) biudžeto lėšomis, nuolatinės stebėsenos (toliau – stebėsena) vykdymo pagal šias paslaugas teikiančių sveikatos priežiūros įstaigų (toliau – įstaigos) duomenis tvarką, stebėsenos rezultatų analizės atlikimo, stebėsenos rezultatų vertinimo ataskaitos rengimo bei stebėsenos vertinimo rodiklių reikšmių apskaičiavimo tvarką, taip pat Valstybinės ligonių kasos prie Sveikatos apsaugos ministerijos (toliau – VLK) ir teritorinių ligonių kasų (toliau – TLK) darbuotojų, vykdančių stebėseną, teises ir pareigas bei įstaigų teises, pareigas ir atsakomybę vykdant stebėseną.

2. Stebėsenos, vykdomos pagal privalomojo sveikatos draudimo informacinėje sistemoje „Sveidra“ (toliau – „Sveidra“) kaupiamus įstaigų duomenis, tikslai:

2.1. gerinti statistikos ir atsiskaitymo tikslais įstaigų įvedamų į „Sveidrą“ duomenų apie pacientams stacionare ir ambulatorinėmis ar dienos stacionaro ir dienos chirurgijos sąlygomis suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas kokybę;

2.2. įvertinti ir palyginti skirtingų laikotarpių įstaigų klinikinio kodavimo duomenis;

2.3. vykdyti neteisingų duomenų teikimo prevenciją;

2.4. gauti išsamią informaciją apie gyventojams teikiamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas.

3. Aprašas taikomas šioms įstaigų teikiamoms asmens sveikatos priežiūros paslaugoms:

3.1. pirminėms ambulatorinėms;

3.2. slaugos;

3.3. ambulatorinėms specializuotoms;

3.4. dienos stacionaro;

3.5. skubiosios medicinos pagalbos;

3.6. stebėjimo;

3.7. ambulatorinės chirurgijos;

3.8. brangiųjų tyrimų ir procedūrų;

3.9. medicininės reabilitacijos;

3.10. transplantacijos;

3.11. dienos chirurgijos;

3.12. stacionarinėms (aktyviojo ir ilgalaikio gydymo).

4. Apraše vartojamos sąvokos:

4.1. Asmens sveikatos priežiūros paslaugų stebėsenos rodikliai (toliau – stebėsenos rodikliai) – rodikliai, pagal kuriuos vertinama bendroji įstaigos klinikinio kodavimo praktika. Šie rodikliai taikomi visoms įstaigoms, teikiančioms asmens sveikatos priežiūros paslaugas.

4.2. Giminingų diagnozių grupė (angl. Diagnosis Related Groups) (toliau – DRG) – aktyviojo gydymo paslaugų grupė, kurią sudaro medicinos (pagal diagnozes ir kitus kriterijus) ir ekonomikos (pagal sąnaudas) požiūriu panašios paslaugos.

4.3. Gydymo atvejai, kurių duomenys gali būti klaidingi – gydymo atvejai, kurių duomenys, nurodomi formoje Nr. 066/a-LK „Stacionare gydomo asmens statistinė kortelė“ ir formoje Nr. 025/a-LK „Asmens ambulatorinio gydymo statistinė kortelė“, patvirtintose Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1998 m. lapkričio 26 d. įsakymu Nr. 687 „Dėl medicininės apskaitos dokumentų formų tvirtinimo“ (toliau – kortelės), tikėtina, yra klaidingi.

4.4. Gydymo atvejis:

4.4.1. paciento gydymo stacionare laikotarpis (gydymo etapas), kuriuo teikiamos tam tikros asmens sveikatos priežiūros paslaugos: aktyviojo gydymo, transplantacijos, stacionarinės medicininės reabilitacijos arba ilgalaikio gydymo paslaugos;

4.4.2. paciento apsilankymas dėl ambulatorinėmis sąlygomis teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų.

4.5. Gretimų giminingų diagnozių grupė (angl. Adjacent Diagnosis Related Groups) (toliau – ADRG) – ją sudaro viena ar daugiau giminingų diagnozių grupių, kurios dažniausiai grindžiamos tokiu pat diagnozių ir (ar) procedūrų kodų sąrašu.

4.6. Klinikinio kodavimo taisyklės – taisyklės, pagal kurias tikrinama, ar gydymo etapo (ar apsilankymo) metu nebuvo padaryta klinikinio kodavimo klaidų (Aprašo 1 priedas). Klinikinio kodavimo taisyklės gali būti:

4.6.1. kritinės – taisyklės, parodančios kortelėse pateikiamų gydymo atvejų (gydymo etapų ar apsilankymų) duomenų neatitiktį Kodavimo standartams;

4.6.2. įspėjamosios – taisyklės, parodančios galimą kortelėse pateikiamų gydymo atvejų (gydymo etapų ar apsilankymų) duomenų neatitiktį Kodavimo standartams (tikimybė, kad gydymo etapų ar apsilankymų duomenys yra teisingi, labai maža).

4.7. Kodavimo standartai – ligų ir medicininių intervencijų kodavimo standartai, patvirtinti VLK direktoriaus 2019 m. rugpjūčio 1 d. įsakymu Nr. 1K-169 „Dėl Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos, Medicininių intervencijų klasifikacijos, Kodavimo standartų ir Papildomų Lietuvos kodavimo standartų pakeitimo ir paskelbimo“.

4.8. To paties lygmens įstaiga – įstaiga, priskiriama atitinkamam Lietuvos nacionalinei sveikatos sistemai priklausančių asmens sveikatos priežiūros įstaigų, kurių teikiamos paslaugos apmokamos PSDF biudžeto lėšomis, lygmeniui, nurodytam Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymo 12 straipsnio 3 dalyje.

II SKYRIUS

STEBĖSENOS VYKDYMO TVARKA

5. Vykdant stebėseną, atrenkami gydymo atvejai (gydymo etapai ar apsilankymai), kurių duomenys gali būti klaidingi ir kurių pabaigos data yra ne ankstesnė nei praėjusių metų sausio 1 diena.

6. Gydymo atvejams (gydymo etapams ar apsilankymams), kurių duomenys gali būti klaidingi, atrinkti tikrinami visi gydymo atvejai (gydymo etapai ar apsilankymai), kurių duomenys pateikiami kortelėse. Tikrinant įvertinama, ar kortelių duomenys neprieštarauja:

6.1. Kodavimo standartams;

6.2. Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtojo pataisyto ir papildyto leidimo „Sisteminis ligų sąrašas“ (Australijos modifikacija, TLK-10-AM) (toliau – TLK-10-AM) ir (ar) Medicininių intervencijų klasifikacijos instrukcinėms nuorodoms;

6.3. asmens sveikatos priežiūros paslaugų, apmokamų PSDF biudžeto lėšomis, teikimą reglamentuojantiems teisės aktams.

7. Stebėseną pagal kortelių, kurias įstaigos teikia per „Sveidrą“, duomenis vykdo VLK Paslaugų stebėsenos skyriaus atsakingieji darbuotojai (toliau – VLK atsakingieji darbuotojai) arba TLK atsakingieji darbuotojai.

8. VLK atsakingieji darbuotojai:

8.1. tikrina ir įvertina visus gydymo atvejus (gydymo etapus ar apsilankymus) pagal Klinikinio kodavimo taisykles (Aprašo 1 priedas);

8.2. atrenka tam tikrus gydymo atvejus (gydymo etapus) pagal rizikos vertinimo rezultatus, juos tikrina ir įvertina jų duomenų atitiktį Kodavimo standartams, TLK-10-AM ir (ar) Medicininių intervencijų klasifikacijos instrukcinėms nuorodoms. Rizikingais laikomi gydymo atvejai (gydymo etapai), priskiriami:

8.2.1. chirurginio pobūdžio DRG;

8.2.2. terapinio arba kito pobūdžio DRG, jei įstaigos mastu tam tikrai ADRG priskiriamo gydymo atvejo (gydymo etapo) vidutinis kainos koeficientas yra didesnis nei šalies mastu tai pačiai ADRG priskiriamo gydymo atvejo (gydymo etapo) vidutinis kainos koeficientas tokiu dydžiu, kuris viršija leistinąjį (leistinas dydis turi būti ne mažesnis nei 0,95). Dydis, kuriuo įstaigos mastu tam tikrai ADRG priskiriamo gydymo atvejo (gydymo etapo) vidutinis kainos koeficientas yra didesnis (arba mažesnis) nei šalies mastu tai pačiai ADRG priskiriamo gydymo atvejo (gydymo etapo) vidutinis kainos koeficientas, apskaičiuojamas taip:

čia:

CMI_ADRG,ASPĮ– įstaigos mastu ADRG priskiriamo gydymo atvejo (gydymo etapo) vidutinis kainos koeficientas, kai gydymo atvejų (gydymo etapų) yra daugiau nei 10;

CMI_ADRG,šalies– šalies mastu ADRG priskiriamo gydymo atvejo (gydymo etapo) vidutinis kainos koeficientas;

k – leistinas dydis;

8.3. atrenka tam tikrus gydymo atvejus (apsilankymus) pagal didžiausią paslaugų bazinę kainą arba pagal tam tikras paslaugas, ar pagal paslaugų grupes, kai sukuriami nauji ar pakeičiami šias paslaugas reglamentuojantys teisės aktai, taip pat vadovaudamiesi kitais VLK vykdomos stebėsenos kryptis apibrėžiančiais teisės aktais ar pavedimais; šiuos gydymo atvejus (apsilankymus) tikrina ir įvertina jų duomenų atitiktį paslaugų teikimo reikalavimams ir kitiems teisės aktams.

9. Atlikęs stebėseną, VLK atsakingasis darbuotojas:

9.1. apie Aprašo 6 ir 8 punktuose nustatyta tvarka atrinktus gydymo atvejus (gydymo etapus ar apsilankymus), kurių duomenys gali būti klaidingi, informuoja TLK ir įstaigų atsakinguosius darbuotojus bei šiuos atvejus iš karto po atrankos atitinkamai pažymi „Sveidroje“;

9.2. jei nėra techninių galimybių „Sveidroje“ pažymėti Aprašo 6 ir 8 punktuose nustatyta tvarka atrinktų gydymo atvejų (gydymo etapų ar apsilankymų) – raštu apie tai informuoja TLK ir pateikia joms šių atvejų sąrašą.

10. TLK atsakingieji darbuotojai savo veiklos zonose atrenka, tikrina ir įvertina gydymo atvejus (gydymo etapus ar apsilankymus) pagal rodiklius, nurodytus einamųjų metų prioritetinių TLK vykdomos kontrolės krypčių ir stebėsenos rodiklių sąraše, tvirtinamame VLK direktoriaus įsakymu. TLK gali vykdyti stebėseną ir pagal savo pasirinktus papildomus stebėsenos rodiklius.

11. TLK atsakingieji darbuotojai, atlikę stebėseną arba gavę informaciją iš VLK atsakingųjų darbuotojų apie gydymo atvejus (gydymo etapus ar apsilankymus), kurių duomenys gali būti klaidingi, atlieka šiuos veiksmus:

11.1. jei gydymo atvejų (gydymo etapų ar apsilankymų) duomenys yra įrašyti į korteles, bet šie gydymo atvejai (gydymo etapai ar apsilankymai) dar nepatvirtinti „Sveidroje“, – pažymi „Sveidroje“ tuos atvejus, kurių duomenys gali būti klaidingi (jei jie nėra pažymėti VLK atsakingųjų darbuotojų);

11.2. jei gydymo atvejų (gydymo etapų ar apsilankymų) duomenys yra įrašyti į korteles ir šie gydymo atvejai (gydymo etapai ar apsilankymai) yra patvirtinti „Sveidroje“, – pažymi „Sveidroje“ tuos atvejus, kurių duomenys gali būti klaidingi (jei jie nėra pažymėti VLK atsakingųjų darbuotojų), arba raštu per 10 darbo dienų informuoja apie tokius gydymo atvejus (gydymo etapus ar apsilankymus) atitinkamas įstaigas ir nustato terminą, per kurį šių gydymo atvejų (gydymo etapų ar apsilankymų) duomenys turi būti patikrinti ir patikslinti. Šis terminas nustatomas atsižvelgiant į gydymo atvejų (gydymo etapų ar apsilankymų), kurių duomenys gali būti klaidingi, skaičių, bet negali būti ilgesnis nei 60 dienų nuo TLK rašto gavimo ar gydymo atvejo (gydymo etapo ar apsilankymo) pažymėjimo „Sveidroje“ dienos;

11.3. jei kyla įtarimų, kad PSDF biudžetui padaryta žala, – per 3 darbo dienas informuoja apie tai atsakingus už ūkio subjektų priežiūrą asmenis. Šie asmenys priima sprendimus dėl kontrolės procedūrų inicijavimo, vadovaudamiesi VLK direktoriaus įsakymu patvirtinta ūkio subjektų veiklos priežiūros tvarka.

12. Įstaigų atsakingieji darbuotojai, gavę informaciją iš VLK ar TLK atsakingųjų darbuotojų apie gydymo atvejus (gydymo etapus ar apsilankymus), kurių duomenys gali būti klaidingi, atlieka šiuos veiksmus:

12.1. jei gydymo atvejo (gydymo etapo ar apsilankymo) duomenys yra įrašyti į kortelę, bet šis gydymo atvejis (gydymo etapas ar apsilankymas) dar nepatvirtintas „Sveidroje“, – patikrina šiuos duomenis ir ištaiso klaidas iki gydymo atvejų (gydymo etapų ar apsilankymų) patvirtinimo bei ekonominių ataskaitų parengimo;

12.2. jei gydymo atvejo (gydymo etapo ar apsilankymo) duomenys yra įrašyti į kortelę, šis gydymo atvejis (gydymo etapas ar apsilankymas) yra patvirtintas „Sveidroje“ ir yra parengtos ekonominės ataskaitos, – patikrina šiuos duomenis ir ištaiso klaidas iki TLK nurodyto gydymo atvejo (gydymo etapo ar apsilankymo) duomenų tikslinimo termino pabaigos;

12.3. jei įstaigos atsakingieji darbuotojai nesutinka su VLK ar TLK rekomendacija tikslinti kortelės duomenis, jie turi teisę atmesti šią rekomendaciją, nurodydami objektyvią priežastį;

13. TLK atsakingieji darbuotojai kontroliuoja, ar įstaigos atliko 12 punkte nurodytus veiksmus.

14. VLK atsakingieji darbuotojai konsultuoja įstaigas klinikinio kodavimo klausimais elektroniniu paštu kodavimas@vlk.lt.

III SKYRIUS

STEBĖSENOS RODIKLIŲ REIKŠMIŲ APSKAIČIAVIMO TVARKA

15. Stebėsenos rodiklių reikšmės skaičiuojamos pagal „Sveidroje“ patvirtintų gydymo atvejų (gydymo etapų), kurių pabaigos datos įeina į pasirinktą stebėsenos duomenų vertinimo laikotarpį, duomenis šių rodiklių reikšmių skaičiavimo dieną. Jei kortelė buvo patikslinta, skaičiuojama pagal patikslintoje kortelėje pateikiamus gydymo atvejų (gydymo etapų) duomenis.

16. Stebėsenos rodiklių sąrašas ir jų reikšmių apskaičiavimo pagal atitinkamo laikotarpio kortelių duomenis tvarka:

Eil. Nr.	Rodiklio pavadinimas	Rodiklio reikšmės apskaičiavimo tvarka
1.	Vidutinis gydymo atvejo kainos koeficientas	Visų gydymo atvejų (gydymo etapų) bendra kainos koeficientų suma dalijama iš bendro gydymo atvejų (gydymo etapų) skaičiaus. Neskaičiuojami tie gydymo atvejai (gydymo etapai), kai buvo teikiamos dienos chirurgijos paslaugos.
2.	Standartizuota sudėtingiausių gydymo atvejų dalis	Standartizuojama įstaigos gydymo atvejų (gydymo etapų), priskiriamų DRG, kurių kodo paskutinis simbolis yra „A“, dalis, palyginti su visais įstaigos gydymo atvejais (gydymo etapais). Standartizacija atliekama tiesioginės rizikos standartizavimo metodu pagal vidutinį šalies sudėtingiausių atvejų pasiskirstymą tam tikroje paslaugų ir amžiaus grupėje. Paslaugų grupė – tai stacionarinio aktyviojo gydymo atvejai, priskiriami ADRG, kurią sudarančioms DRG tenkanti sudėtingiausių atvejų dalis yra panaši. Skaičiuojama pagal pasirinktų amžiaus grupių duomenis: vaikų (asmenys iki 18 m.), asmenų nuo 18 m. iki 64 m. ir vyresnio amžiaus asmenų – 65 m. ir vyresnių.
3.	Gydymo atvejų, priskiriamų 801 ADRG, dalis	Apskaičiuojama, kokią dalį (proc.) sudaro gydymo atvejai (gydymo etapai), priskirti 801 ADRG (Nesusijusios su pagrindine diagnoze procedūros, atliekamos operacinėje), palyginti su visais atvejais (gydymo etapais), priskirtais chirurginio pobūdžio DRG.

IV SKYRIUS

BAIGIAMOSIOS NUOSTATOS

17. Pasibaigus kalendoriniams metams, VLK atsakingieji darbuotojai ne vėliau kaip iki birželio 30 d. atlieka praėjusių kalendorinių metų gydymo atvejų (gydymo etapų) duomenų, nurodytų formoje Nr. 066/a-LK „Stacionare gydomo asmens statistinė kortelė“, analizę pagal stebėsenos rodiklius (nurodytus Aprašo 16 punkte), šios analizės pagrindu parengia atitinkamų metų stebėsenos rezultatų vertinimo ataskaitą ir ją paskelbia VLK interneto svetainėje. Ši ataskaita rengiama užpildant Stebėsenos rodiklių vertinimo ataskaitos formą (Aprašo 2 priedas), Klinikinio kodavimo taisyklių aktualumo ataskaitos formą (Aprašo 3 priedas) ir Stacionare teikiamų paslaugų klinikinio kodavimo duomenų stebėsenos vykdymo ataskaitos formą (Aprašo 4 priedas).

18. VLK, TLK ir įstaigų atsakingieji darbuotojai už Aprašo nuostatų nesilaikymą atsako teisės aktų nustatyta tvarka.

_________________

Asmens sveikatos priežiūros paslaugų

stebėsenos vykdymo tvarkos aprašo

2 priedas

(Stebėsenos rodiklių vertinimo ataskaitos forma)

STEBĖSENOS RODIKLIŲ VERTINIMO ATASKAITA

Ataskaitinis laikotarpis____________________

Asmens sveikatos priežiūros paslaugų

stebėsenos vykdymo tvarkos aprašo

3 priedas

(Klinikinio kodavimo taisyklių aktualumo ataskaitos forma)

KLINIKINIO KODAVIMO TAISYKLIŲ AKTUALUMO ATASKAITA

Ataskaitinis laikotarpis____________________

Asmens sveikatos priežiūros paslaugų

stebėsenos vykdymo tvarkos aprašo

4 priedas

(Stacionare teikiamų paslaugų klinikinio kodavimo duomenų stebėsenos vykdymo ataskaitos forma)

STACIONARE TEIKIAMŲ PASLAUGŲ KLINIKINIO KODAVIMO DUOMENŲ STEBĖSENOS VYKDYMO ATASKAITA

Ataskaitinis laikotarpis____________________

Eil. Nr.	Asmens sveikatos priežiūros įstaigos (ASPĮ) lygmuo	ASPĮ ID	ASPĮ pavadinimas	Iš viso gydymo atvejų	Stebėsena			ASPĮ gydymo atvejų, kuriems buvo taikyta duomenų stebėsena, dalis (proc.), palyginti su bendru ASPĮ gydymo atvejų skaičiumi	ASPĮ gydymo atvejų, kurių duomenys buvo patikslinti, dalis (proc.), palyginti su bendru ASPĮ gydymo atvejų, kurių duomenys buvo tikslintini, skaičiumi
Eil. Nr.	Asmens sveikatos priežiūros įstaigos (ASPĮ) lygmuo	ASPĮ ID	ASPĮ pavadinimas	Iš viso gydymo atvejų	Patikrintų kortelių* skaičius iš viso	Iš jų: tikslintinų ir anuliuotinų kortelių skaičius	Tikslintinų kortelių dalis (proc.), palyginti su visomis patikrintomis kortelėmis

*Forma Nr. 066/a-LK „Stacionare gydomo asmens statistinė kortelė“, patvirtinta Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 1998 m. lapkričio 26 d. įsakymu Nr. 687 „Dėl medicininės apskaitos dokumentų formų tvirtinimo

Priedų pakeitimai:

Sąrašas, 1K-388

Pakeitimai: