LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRAS

VALSTYBĖS LYGIO EKSTREMALIOSIOS SITUACIJOS VALSTYBĖS OPERACIJŲ VADOVAS

SPRENDIMAS

DĖL LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO

VALSTYBĖS LYGIO EKSTREMALIOSIOS SITUACIJOS VALSTYBĖS OPERACIJŲ VADOVO 2021 M. VASARIO 5 D. NR. V-234 „DĖL SUSTIPRINTOS KONTROLĖS ORO IR JŪRŲ UOSTUOSE“ PAKEITIMO

2021 m. vasario  9 d. Nr. V-261

Vilnius

P a k e i č i u  Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro, valstybės lygio ekstremaliosios situacijos valstybės operacijų vadovo 2021 m. vasario 5 d. Nr. V-234 „Dėl sustiprintos kontrolės oro ir jūrų uostuose“:

1. Pakeičiu 2.1.4 papunktį ir jį išdėstau taip:

„2.1.4. mobiliojo telefono numeris;“.

2. Papildau 2.1.5 papunkčiu:

„2.1.5. elektroninio pašto adresas.“

3. Papildau 2.3 papunkčiu:

„2.3. Išsami informacija apie asmens duomenų tvarkymą pateikiama NVSC interneto svetainėje https://nvsc.lrv.lt/.“

4. Pakeičiu priedą ir jį išdėstau nauja redakcija (pridedama).

Sveikatos apsaugos ministras, valstybės lygio

ekstremaliosios situacijos valstybės operacijų vadovas                                                Arūnas Dulkys

Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro, valstybės lygio ekstremaliosios

situacijos valstybės operacijų vadovo

2021 m. vasario 5 d. sprendimo Nr. V-234

priedas

PRAŠYMAS REGISTRUOTI COVID-19

LABORATORINIAM IŠTYRIMUI

2021 m. ________________________________ d.

______________________

(pildymo vieta)

Vardas
(pildyti didžiosiomis raidėmis)
Pavardė
(pildyti didžiosiomis raidėmis)
Asmens kodas
(skaičius įrašykite į atskirus langelius)
Gimimo data (užsienio piliečiams)	-	-
(skaičius įrašykite į atskirus langelius)
Mobiliojo telefono numeris
(telefono numerį nurodykite tokiu formatu: 370 000 00000)
El. paštas
(pagal galimybes kiekvieną simbolį nurodykite atskirame langelyje)

Ėminio paėmimo vieta (prašome pažymėti tik vieną punktą, esantį savivaldybėje, kurioje gyvenate)

☐ Alytus, Pramonės g. 1B ☐ Anykščiai, Vairuotojų g. 11 ☐ Biržai, Vilniaus g. 117 ☐ Druskininkai, M.K. Čiurlionio g. 80 ☐ Elektrėnai, Taikos g. 8 ☐ Gargždai, Gamyklos g. 29 ☐ Ignalina, Sporto g. 6 ☐ Jonava, Žeimių g. 21 A ☐ Joniškis, Pašvitinio g. 21 ☐ Jurbarkas, Vydūno g. 56 D ☐ Kaišiadorys, Beržyno g. 27 ☐ Kalvarija, Vytauto g. 9 ☐ Kaunas, Jonavos g. 51 A ☐ Kazlų Rūda, Vytauto g. 45 ☐ Kelmė, Kaštonų g. 1 ☐ Klaipėda, Dubysos g. 10 ☐ Kretinga, Tiekėjų g. 34

☐ Kėdainiai, Budrio g. 5 ☐ Kupiškis, Krantinės g. 30 A ☐ Lazdijai, Kauno g. 8 ☐ Marijampolė, Kauno g.125 ☐ Mažeikiai, Birutės g. 17 ☐ Molėtai, J. Janonio g. 31 ☐ Naujoji Akmenė, Žemaitijos g. 6 ☐ Pakruojis, J. Basanavičiaus g. 4 ☐ Palanga, Kretingos g. 23 ☐ Panevėžys, Žagienio g. 2 ☐ Pasvalys, Geležinkeliečių g. 70 ☐ Plungė, J. Tumo-Vaižganto g. 91 ☐ Radviliškis, Radmės g.1 ☐ Raseiniai, Ligoninės g. 4 ☐ Rokiškis, Juodupės g. 1A ☐ Skuodas, Birutės g. 15 ☐ Šakiai, Papartynų g. 1 A ☐ Šalčininkai, Šv. Jono Pauliaus II-ojo g. 14

☐ Šiauliai, Vytauto g. 101 ☐ Šilalė, Vytauto Didžiojo g. 17 ☐ Šilutė, Rusnės g. 1 ☐ Širvintos, Vilniaus g. 85 A ☐ Švenčionys, Vilniaus g. 54 ☐ Tauragė, V. Kudirkos g. 2 ☐ Telšiai, Gedimino g. 17 / Kalno g. 21 ☐ Trakai, Karaimų g. 66 ☐ Ukmergė, Gruodžio 17-osios g. 52 ☐ Utena, Užpalių g. 100 ☐ Varėna, M.K Čiurlionio g. 61 ☐ Vilkaviškis, Maironio g. 25 ☐ Vilnius, V. Gerulaičio g. 1 ☐ Visaginas, Taikos pr. 15 ☐ Zarasai, Vilniaus g.

☐ Patvirtinu, kad mano pateikti duomenys teisingi.

☐ Esu informuotas ir sutinku, kad mano asmens duomenys būtų tvarkomi žmonių užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės valdymo tikslu.

☐ Esu informuotas kad mano asmens duomenys tvarkomi mano registravimo COVID-19 ligos (koronaviruso infekcijos) diagnostiniam tyrimui atlikti tikslu, visa informacija apie asmens duomenų tvarkymą pateikiama NVSC interneto svetainėje https://nvsc.lrv.lt/.

Parašas_____________________________________

____________________