Suvestinė redakcija nuo 2023-07-05
Įsakymas paskelbtas: TAR 2023-06-12, i. k. 2023-11652
VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO FONDO VALDYBOS
PRIE SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS
DIREKTORIUS
ĮSAKYMAS
DĖL VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO FONDO VALDYBOS PRIE SOCIALINĖS APSAUGOS IR DARBO MINISTERIJOS DIREKTORIAUS 2010 M. BIRŽELIO 8 D. ĮSAKYMO NR. V-253 „DĖL EUROPOS SĄJUNGOS SOCIALINĖS APSAUGOS SISTEMŲ KOORDINAVIMO REGLAMENTŲ NUOSTATŲ, SUSIJUSIŲ SU TAIKYTINOS TEISĖS NUSTATYMU, ĮGYVENDINIMO TVARKOS APRAŠŲ PATVIRTINIMO“ PAKEITIMO
2023 m. birželio 12 d. Nr. V-224
Vilnius
1. P a k e i č i u Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos (toliau – Fondo valdyba) direktoriaus 2010 m. birželio 8 d. įsakymą Nr. V-253 „Dėl Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentų nuostatų, susijusių su taikytinos teisės nustatymu, įgyvendinimo tvarkos aprašų patvirtinimo“ (toliau – Įsakymas):
1.1. papildau Įsakymą 1.9 papunkčiu:
„1.9. Pranešimo apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą formą.“
1.2. išdėstau nauja redakcija Įsakymu patvirtintas formas (pridedamos):
1.2.1. Prašymo išduoti pažymą (-as)/pažymėjimą (-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui (-ims), siunčiamam (-iems) dirbti į užsienio valstybę, formą;
1.2.2. Darbdavio, siunčiančio darbuotojus laikinai dirbti į užsienio valstybę, anketos formą;
1.2.3. Prašymo išduoti pažymą (-as)/pažymėjimą (-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą savarankiškai dirbančiam asmeniui, vykdančiam veiklą Lietuvoje, kuris vyksta vykdyti veiklos užsienio valstybėje, formą;
1.2.4. Prašymo išduoti pažymą (-as)/pažymėjimą (-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui, vienu metu dirbančiam pagal darbo sutartį ir/ar užsiimančiam savarankiška veikla dviejose ar daugiau Valstybėse narėse, formą;
1.2.5. Prašymo išduoti pažymą/pažymėjimą apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą Europos Bendrijų pagal sutartį dirbančiam darbuotojui, pasirinkusiam, kad jam būtų taikomi Lietuvos valstybinio socialinio draudimo teisės aktai, formą;
1.2.6. Prašymo išduoti pažymėjimą (-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui (-ims), dirbančiam (-tiems) vienoje Lietuvos Respublikoje registruotoje įmonėje tarptautinio pervežimo vairuotoju (-ais), formą;
1.2.7. Prašymo išduoti pažymėjimą apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui, dirbančiam pagal darbo sutartį ar savarankiškai tik Lietuvos Respublikoje, formą.
1.3. papildau Įsakymą pridedama Pranešimo apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą forma.
1.4. išdėstau Įsakymo 2.3 papunktį taip:
„2.3. šio įsakymo 1.3-1.9 papunkčiais patvirtintos formos naudojamos, kai atitinkami prašymai, anketos, pranešimas pagal šio įsakymo 1.1 papunktyje nurodytą tvarkos aprašą gali būti teikiami ne per Fondo valdybos Elektroninę draudėjų aptarnavimo sistemą (toliau – EDAS) ar ne per Fondo valdybos Elektroninę gyventojų aptarnavimo sistemą (toliau – EGAS);“.
1.5. išdėstau Įsakymo 2.4 papunktį taip:
„2.4. EDAS draudėjo srityje ir EGAS naudotojo srityje paskelbtos šio įsakymo 1.3-1.9 papunkčiuose nurodytų prašymų, anketų, pranešimo formos gali skirtis nuo šio įsakymo 1.3-1.9 papunkčiais patvirtintų jų formų (dokumento struktūra, jos elementų skaičius, pavadinimai, pastabos ir panašiai);“.
1.6. išdėstau Įsakymo 2.5 papunktį taip:
„2.5. asmenys, kurie 1.3-1.9 papunkčiuose nurodytą prašymą, anketas, pranešimą privalo ar pageidauja teikti per EDAS arba EGAS, privalo naudoti tik atitinkamai EDAS ar EGAS esančias specialiąsias tų prašymų, anketų, pranešimo formas (pildyti jas tiesiogiai EDAS ar EGAS arba pateikti į EDAS ar EGAS užpildytą dokumentą per integruotas informacines sistemas), o jei atitinkamo dokumento specializuotos formos EDAS ar EGAS nėra, - gali naudoti šiuo įsakymu patvirtintą formą arba laisvą formą, pastaruoju atveju užtikrindami, kad joje būtų pateikti visi pagal šio įsakymo 1.1 papunktyje nurodytą tvarkos aprašą ir šiuo įsakymu patvirtintą formą reikalaujami duomenys.“
2. Įpareigoju:
2.1. Fondo valdybos Dokumentų tvarkymo skyrių šį įsakymą išsiųsti Fondo valdybos direktoriaus pavaduotojams, Fondo valdybos skyriams, Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniams skyriams bei Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijai;
2.2. Fondo valdybos Teisės skyrių šį įsakymą:
2.2.1. pateikti Teisės aktų registrui;
2.2.2. paskelbti Valstybinio socialinio draudimo fondo administravimo įstaigų intraneto svetainėje;
2.3. Fondo valdybos Klientų aptarnavimo valdymo skyrių paskelbti šį įsakymą Fondo valdybos interneto svetainėje.
Direktoriaus pavaduotojas,
laikinai atliekantis direktoriaus funkcijas Jerzy Miskis
PATVIRTINTA
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos
direktoriaus 2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253
(Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie
Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus
2023 m. birželio 12 d. įsakymo Nr. V-224 redakcija)
(Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui(-ims), siunčiamam(-iems) dirbti į užsienio valstybę, forma)
(SUDARYTOJO PAVADINIMAS/VARDAS PAVARDĖ)
(sudarytojo duomenys)
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
Vilniaus skyriui
Laisvės pr. 28, LT-04340 Vilnius
PRAŠYMAS išduoti PAŽYMĄ(-AS)/PAŽYMĖJIMĄ(-US) APIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINIO DRAUDIMO TEISĖS AKTŲ TAIKYMĄ
ASMENIUI(-IMS), SIUNČIAMAM(-IEMS) DIRBTI Į UŽSIENIO VALSTYBĘ
(data) Nr.
PRAŠAU siunčiamam dirbti į užsienio valstybę1 asmeniui(-ims), nurodytam(-iems) priede (-uose), išduoti pažymą(-as) dėl taikomų teisės aktų (A1 pažymėjimą(-us) pagal Reglamentą (EB) Nr. 883/2004/ Reglamentą (EEB) Nr. 1408 ar kitą taikytiną Europos Sąjungos teisės aktą (sutartį) dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo.
1. TEIKIU SIUNČIANČIO DARBDAVIO DUOMENIS
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
| Kodas |
Draudėjo kodas |
| Kontaktiniai duomenys |
| Adresas |
Telefonas |
| Faksas |
| El. paštas |
| Pašto dėžutė |
| Valstybė |
Pašto kodas |
| Atsakingo asmens (darbdavio atstovo) duomenys |
| Pareigos, vardas, pavardė |
Telefono Nr. |
Fakso Nr. |
El. paštas |
|
|
|
|
|
|
2. KITA INFORMACIJA:
PRIEDŲ „SIUNČIAMO ASMENS ANKETA“ SKAIČIUS:
PRIDEDAMA3:
1. Darbdavio, siunčiančio darbuotojus laikinai dirbti į užsienio valstybę, anketa. Jeigu darbdavys, vadovaujantis teisės aktų nuostatomis, anketą gali teikti kartą per metus ar Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Vilniaus skyriui paprašius, prašome nurodyti, kada paskutinį kartą teikta anketa.
Tvirtinu, kad man yra žinoma, jog:
a) siuntimo dirbti laikotarpiu galimi patikrinimai, ar siuntimas nėra pasibaigęs, ar yra mokamos valstybinio socialinio draudimo įmokos ir išlieka tiesioginis ryšys tarp darbuotojo ir Lietuvos įmonės, kiti A1 pažymėjimo/pažymos išdavimo pagrįstumo/ galiojimo sąlygų egzistavimo patikrinimai, kurių metu gali būti pateiktas reikalavimas per nurodytą terminą pateikti atitinkamą informaciją ir (ar) įrodymus, pagrindžiančius aplinkybes (sąlygas), su kuriomis siejamas A1 pažymėjimo išdavimas ar galiojimas atitinkamu laikotarpiu, kad per nurodytą terminą nepateikus prašomų įrodymų, bus laikoma, kad prašytų įrodyti aplinkybių nėra, ir išduotas A1 pažymėjimas/pažyma tokiu atveju galės būti panaikinti. Esant darbdavio pateiktų dokumentų ir (ar) duomenų neatitikimui su valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis arba institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis, vadovaujamasi atitinkamai valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis, institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis.
b) privaloma pranešti Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Vilniaus skyriui (pateikiant pranešimą apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą) ir galima grąžinti jam ar bet kuriam kitam Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniam skyriui išduotų popierinių A1 pažymėjimo/E 101 LT formos pažymos/ E 102 LT formos pažymos originalus, jei:
- siuntimas dirbti, dėl kurio buvo kreiptasi, neįvyko;
- siuntimas dirbti buvo nutrauktas, išskyrus atvejus, kai veiklos nutraukimas užsienio valstybėje, į kurią darbuotojas buvo siunčiamas, yra trumpalaikis, neviršijantis penktadalio viso siuntimo laikotarpio;
- siunčiamo asmens nedraudžiamųjų laikotarpių trukmė viršija penktadalį viso siuntimo laikotarpio;
- išsiųsto dirbti asmens darbdavys išsiuntė šį asmenį dirbti į kitą priimančioje dirbti valstybėje esančią įmonę, nenurodytą prašyme;
- priimanti įmonė išsiuntė siunčiamą darbuotoją dirbti į kitą priimančioje dirbti valstybėje ar kitoje valstybėje esančią įmonę;
- išnyksta (pasikeičia) Tvarkos aprašo 5 punkte ir (ar) išduotame A1 pažymėjime nurodytos sąlygos (duomenys).
- darbuotojui – trečiosios šalies piliečiui, atvykusiam ir gyvenančiam Lietuvoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, panaikinama tokia viza arba jis netenka gyvenamosios vietos Lietuvoje;
c) darbdavys (draudėjas) privalo informuoti siunčiamą darbuotoją (apdraustąjį) apie jam darbdavio prašymu išduotą A1 pažymėjimą, siuntimo dirbti į užsienį sąlygas bei darbuotojų (apdraustųjų) teises ir pareigas, be kita ko, išaiškinti a ir b punktuose nurodytą informaciją apie pareigą pranešti apie pasikeitusias aplinkybes, galimus patikrinimus ir patikrinimo metu reikalaujamų pateikti įrodymų nepateikimo pasekmes;
d) prašymą teikiantis asmuo atsako už jo prašyme, prie jo pridėtose anketose teikiamų duomenų teisingumą, prie prašymo pridėdamas dokumentų kopijas, jis kartu tvirtina jų tikrumą ir prisiima atsakomybę už tai.
(Pareigos) (Parašas) (Vardas pavardė)
Paaiškinimai:
1 Užsienio valstybė – Europos Sąjungos valstybė narė, Europos ekonominės erdvės valstybė, Šveicarijos Konfederacija, Jungtinė Karalystė ar kita valstybė, kuriai taikomi Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentai/ kiti Europos Sąjungos teisės aktai (sutartys) dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo.
2 Jei darbdavio adresas Lietuvoje nesutampa su buveinės registracijos vieta, prašome nurodyti abu adresus.
3 Prašome pridėti siunčiamų darbuotojų asmens dokumentų patvirtintas kopijas (jei siunčiamas asmuo nėra Lietuvos Respublikos pilietis).
Priedo pakeitimai:
Nr. V-288, 2023-07-04, paskelbta TAR 2023-07-04, i. k. 2023-13875
part_3a4a492fa9e54ada919f9b7d17638d93_end
PATVIRTINTA
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos
direktoriaus 2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253
(Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie
Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus
2023 m. birželio 12 d. įsakymo Nr. V-224 redakcija)
(Darbdavio, siunčiančio darbuotojus laikinai dirbti į užsienio valstybę, anketos forma)
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
Vilniaus skyriui
Laisvės pr. 28, LT-04340 Vilnius
DARBDAVIO, SIUNČIANČIO DARBUOTOJUS LAIKINAI DIRBTI Į UŽSIENIO VALSTYBĘ, ANKETA
(data) Nr.
1. DARBDAVIO LIETUVOJE DUOMENYS:
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
| Kodas |
Draudėjo kodas |
| Kontaktiniai duomenys |
| Telefonas ....................................................... Adresas korespondencijai.............................. ....................................................................... |
Faksas........................ El. paštas................... Pašto dėžutė ................................................ Pašto kodas ................................................. |
| Atsakingo asmens (darbdavio atstovo) duomenys |
| Pareigos, vardas, pavardė |
Telefono Nr. |
Fakso Nr. |
El. paštas |
|
|
|
|
|
2. DARBDAVIO ĮREGISTRAVIMO/VEIKLOS PRADŽIOS DATA: ____________________
3. PRAŠOME NURODYTI, KIEK DARBUOTOJŲ YRA ĮDARBINTA:
3.1. bendras darbuotojų skaičius:
Lietuvoje ________________ užsienyje ____________________
3.2. darbuotojų, dirbančių administracijoje, skaičius:
Lietuvoje ________________ užsienyje ____________________
4. DARBDAVIO VEIKLOS POBŪDIS:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5. AR DARBDAVYS VYKDĖ VEIKLĄ LIETUVOJE?
□ Taip, nuo ___________________ iki ________________ □ Ne
Prašome aprašyti veiklą Lietuvoje per pastaruosius 12 mėnesių arba nuo darbdavio įregistravimo (veiklos pradžios) dienos, jei darbdavys įregistruotas (veikla pradėta vykdyti) mažiau nei prieš 12 mėnesių:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6. LIETUVOS IR UŽSIENIO ASMENYS, SU KURIAIS DARBDAVYS, VYKDYDAMAS EKONOMINĘ VEIKLĄ, YRA SUDARĘS (VYKDĖ) SUTARTIS PER PASTARUOSIUS 12 MĖNESIŲ:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. DARBDAVIO PAJAMOS IŠ VEIKLOS LIETUVOJE IR UŽSIENYJE
Darbdavio pajamos iš veiklos Lietuvoje, gautos per dvylika mėnesių iki darbuotojų siuntimo:
| Data (metai, mėnuo) |
Sandorio, pagal kurį gautos pajamos, data, numeris |
Pajamų gavimą pagal sandorį įrodantys dokumentai (data, numeris) |
Gautos pajamos |
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| Iš viso |
|
|
|
Darbdavio pajamos iš veiklos užsienyje, gautos per dvylika mėnesių iki darbuotojų siuntimo:
| Data (metai, mėnuo) |
Sandorio, pagal kurį gautos pajamos, data, numeris |
Pajamų gavimą pagal sandorį įrodantys dokumentai (data, numeris) |
Gautos pajamos |
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
| Iš viso |
|
|
|
Darbdavio pajamų iš veiklos Lietuvoje dalis procentais nuo visų to darbdavio pajamų1:
________________________________________________________________________________
8. KITA INFORMACIJA2:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
PRIDEDAMA.
(Pareigos) (Parašas) (Vardas pavardė)
PAAIŠKINIMAI:
1 Paprastai darbdavio pajamų iš veiklos Lietuvoje dalis procentais skaičiuojama pagal šios anketos 7 skyriuje esančių lentelių duomenis, o jei Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentų nuostatų, susijusių su taikytinos teisės nustatymu, įgyvendinimo tvarkos apraše nustatytais atvejais bus atliekamas pateiktų duomenų, susijusių su A1 pažymėjimo išdavimo sąlygomis, pagrįstumo patikrinimas, – tik pagal anketos duomenis, pagrįstus Fondo valdybos Vilniaus skyriui pateiktais (jo gautais) įrodymais (dokumentais, duomenimis). Jei darbdavys, kuriam tokiais atvejais pateiktas Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Vilniaus skyriaus nurodymas pateikti gautų pajamų įrodymus, per nurodytą terminą (arba darbdavio pagrįstu prašymu pratęstą terminą) nepateikia prašomų įrodymų, laikoma, kad atitinkami anketos duomenys yra nepagrįsti ir prašytų įrodyti aplinkybių nėra. Esant darbdavio pateiktų dokumentų ir (ar) duomenų neatitikimui su valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis arba institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis, vadovaujamasi atitinkamai valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis, institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis.
2 Šioje dalyje turi būti nurodyta, ar siunčiantis darbdavys pageidauja pasinaudoti išimtimi, leidžiančia dėl įmonės veiklos, vykdomos Lietuvoje, pobūdžio jai netaikyti nuostatų, reikalaujančių, kad darbdavio pajamos iš veiklos Lietuvoje sudaro ne mažiau nei 10 procentų visų to darbdavio pajamų, ir pateikti tokį veiklos pobūdį pagrindžiančias aplinkybes. Nesant šioje dalyje aiškiai išreikšto pageidavimo taikyti išimtį, laikoma, kad to nepageidaujama.
Priedo pakeitimai:
Nr. V-288, 2023-07-04, paskelbta TAR 2023-07-04, i. k. 2023-13875
part_1e3e0edf3a804806aeaa4fc3df491db0_end
PATVIRTINTA
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos
direktoriaus 2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253
(Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie
Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus
2023 m. birželio 12 d. įsakymo Nr. V-224 redakcija)
(Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą savarankiškai dirbančiam asmeniui, vykdančiam veiklą Lietuvoje, kuris vyksta vykdyti veiklos užsienio valstybėje, forma)
(SUDARYTOJO PAVADINIMAS/VARDAS PAVARDĖ)
(sudarytojo duomenys)
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
Vilniaus skyriui
Laisvės pr. 28, LT-04340 Vilnius
Prašymas išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą savarankiškai dirbančiam asmeniui, vykdančiam veiklą Lietuvoje, kuris vyksta vykdyti veiklos užsienio valstybėje
(data) Nr.
PRAŠAU
⬜ išduoti pažymą dėl taikomų teisės aktų (A1 pažymėjimą) pagal Reglamentą (EB) Nr. 883/2004/ Reglamentą (EEB) Nr. 1408 ar kitą taikytiną Europos Sąjungos teisės aktą (sutartį) dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo
⬜ išduoti pažymą dėl taikomų teisės aktų (A1 pažymėjimą), taikant išimtį pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 16 str./Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 17 str.
⬜ išduoti pažymą dėl savarankiškai dirbančio asmens veiklos užsienyje termino pratęsimo pagal Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 14a (1)(b) str.
1. SAVARANKIŠKAI DIRBANČIO ASMENS DUOMENYS:
Pateiktas asmens dokumentas:
⬜ Pasas ⬜ Asmens tapatybės kortelė ⬜ Kitas (nurodykite) ___________________________
| Pavardė |
Vardas (-ai) |
| Ankstesni vardai/pavardės |
| Gimimo data |
Asmens kodas |
Pilietybė |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Asmens dokumento išdavimo data |
Asmens dokumento galiojimo data |
Asmens dokumento serija ir numeris |
| Asmens socialinio draudimo numeris |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Kontaktiniai duomenys |
|
| Lietuvoje: |
|
|
| Telefonas |
......... |
Faksas ......... El. paštas ...... |
| Adresas |
......... |
Pašto dėžutė ......... |
| .................... |
|
Pašto kodas ......... |
| Užsienyje: |
|
|
| Telefonas |
......... |
Faksas ......... El. paštas ...... |
| Adresas |
......... |
Pašto dėžutė ......... |
| .................... |
|
Pašto kodas ......... |
| Valstybė |
......... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. duomenys apie savarankišką veiklą lietuvoje
| Pavadinimas |
| Kodas |
Draudėjo kodas |
| |
Kontaktiniai duomenys |
|
| |
|
|
| Telefonas |
......... |
Faksas ......... El. paštas ...... |
| Adresas |
......... |
Pašto dėžutė ......... |
| .................... |
|
Pašto kodas ......... |
| Savarankiškai dirbančio asmens atstovo duomenys |
|
|
|
| Pareigos, vardas, pavardė |
Telefono Nr. |
Fakso Nr. |
El. paštas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Užsienio VALSTYBĖS1 (priimanti) ĮMONĖ (kitas priimantis asmuo)/LAIVAS, kuriame asmuo vykdys savarankišką veiklą
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
Kodas2 |
| |
Kontaktiniai duomenys |
|
| |
|
|
| Adresas |
......... |
Pašto dėžutė ......... |
| .................... |
|
Pašto kodas ......... |
| Valstybė |
......... |
|
| Laivo pavadinimas |
Laivo registracijos numeris |
| Valstybė, su kurios vėliava plaukioja laivas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
jei dirbsite daugiau nei vienoje užsienio valstybėje arba daugiau nei vienoje PRIIMANČIOJE ĮMONĖJE (DAUGIAU NEI VIENAM PRIIMANČIAM ASMENIUI), PRAŠOME NURODYTI ŠIĄ INFORMACIJĄ:
Priimančių įmonių (kitų priimančių asmenų) duomenys
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
Kodas2 |
| |
Kontaktiniai duomenys |
|
| |
|
|
| Adresas |
......... |
Pašto dėžutė ......... |
| .................... |
|
Pašto kodas ......... |
| Valstybė |
......... |
|
|
|
|
|
|
|
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
Kodas2 |
| |
Kontaktiniai duomenys |
|
| |
|
|
| Adresas |
......... |
Pašto dėžutė ......... |
| .................... |
|
Pašto kodas ......... |
| Valstybė |
......... |
|
|
|
|
|
|
|
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
Kodas2 |
| |
Kontaktiniai duomenys |
|
| |
|
|
| Adresas |
......... |
Pašto dėžutė ......... |
| .................... |
|
Pašto kodas ......... |
| Valstybė |
......... |
|
|
|
|
|
|
|
4. DARBO UŽSIENIO VALSTYBĖJE LAIKOTARPIS:
nuo ________________ iki ________________
5. Ar Jūs sudarysite darbo sutartį užsienio valstybėje?
⬜ Taip ⬜ Ne
6. Valstybinio socialinio draudimo įmokas mokės:
⬜ savarankiškai dirbantis asmuo ⬜ priimanti įmonė (kitas priimantis asmuo) ⬜ kitas asmuo
Jei „kitas asmuo“, nurodykite jo duomenis:
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
| |
Kontaktiniai duomenys |
|
| |
|
|
| Adresas |
......... |
Pašto dėžutė ......... |
| .................... |
|
Pašto kodas ......... |
| Valstybė |
......... |
|
|
|
|
|
|
7. LIETUVOJE IR KITOJE UŽSIENIO VALSTYBĖJE VYKDOMOS VEIKLOS pobūdis:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Ar jau vykdėte savarankišką veiklą Lietuvoje?
⬜ Taip, nuo _____________ iki ____________ ⬜ Ne
9. Ar išlaikysite savo veiklai būtiną infrastruktūrą (studiją/dirbtuves/biurą ar kt.) Lietuvoje?
⬜ Taip ⬜ Ne
10. Ar tęsite socialinio draudimo įmokų mokėjimą Lietuvoje?
⬜ Taip ⬜ Ne
11. KITA INFORMACIJA
PRIDEDAMA3.
Tvirtinu, kad man4 yra žinoma, jog:
a) darbo kitoje užsienio valstybėje metu galimi patikrinimai, ar Lietuvoje išlaikoma savarankiškai veiklai būtina infrastruktūra (studija/dirbtuvės/biuras ar kt.), ar yra mokamos valstybinio socialinio draudimo įmokos, kiti A1 pažymėjimo/pažymos išdavimo pagrįstumo/ galiojimo sąlygų egzistavimo patikrinimai, kurių metu gali būti pateiktas reikalavimas per nurodytą terminą pateikti atitinkamą informaciją ir (ar) įrodymus, pagrindžiančius aplinkybes (sąlygas), su kuriomis siejamas A1 pažymėjimo išdavimas ar galiojimas atitinkamu laikotarpiu, kad per nurodytą terminą nepateikus prašomų įrodymų, bus laikoma, kad prašytų įrodyti aplinkybių nėra, ir išduotas A1 pažymėjimas/pažyma tokiu atveju galės būti panaikinti. Esant draudėjo pateiktų dokumentų ir (ar) duomenų neatitikimui su valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis arba institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis, vadovaujamasi atitinkamai valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis, institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis;
b) Privaloma pranešti Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Vilniaus skyriui (pateikiant pranešimą apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą) ir galima jam ar bet kuriam kitam Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniam skyriui grąžinti išduoto popierinio A1 pažymėjimo/ pažymos originalą, jei:
– neišvykstama dirbti į prašyme nurodytas įmones;
– savarankiškas darbas kitoje užsienio valstybėje bus nutrauktas, išskyrus atvejus, kai veiklos nutraukimas priimančioje šalyje yra trumpalaikis, neviršijantis penktadalio viso siuntimo laikotarpio;
– jei nedraudžiamųjų laikotarpių trukmė viršija penktadalį viso darbo užsienio valstybėje laikotarpio;
– priimančioje šalyje pradedama dirbti prašyme nenurodytoje įmonėje;
– išnyksta (pasikeičia) Tvarkos aprašo 10 punkte ir (ar) išduotame A1 pažymėjime nurodytos sąlygos (duomenys).
– savarankiškai dirbančiam asmeniui – trečiosios šalies piliečiui, atvykusiam ir gyvenančiam (gyvenusiam) Lietuvoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, panaikinama tokia viza arba jis netenka gyvenamosios vietos Lietuvoje;
c) esu atsakingas už prašyme teikiamų duomenų teisingumą, prie prašymo pridėdamas (-dama) dokumentų kopijas kartu tvirtinu jų tikrumą ir prisiimu atsakomybę už tai.
| (Parašas) |
(Vardas pavardė) |
Paaiškinimai:
1 Užsienio valstybė – Užsienio valstybė – Europos Sąjungos valstybė narė, Europos ekonominės erdvės valstybė, Šveicarijos Konfederacija, Jungtinė Karalystė ar kita valstybė, kuriai taikomi Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentai/ kiti Europos Sąjungos teisės aktai (sutartys) dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo.
2 Pildyti, jei žinomas.
3 Prašome pateikti savarankišką veiklą vykdančio asmens dokumento patvirtintą kopiją (jei savarankiškai dirbantis asmuo nėra Lietuvos Respublikos pilietis); dokumentus, įrodančius savarankiškai dirbančio asmens veiklą Lietuvoje ir užsienyje: sutarčių, sudarytų su fiziniais ar juridiniais asmenimis dėl veiklos vykdymo Lietuvoje, su priimančios dirbti valstybės įmone (kitu subjektu) sudarytos sutarties dėl darbų atlikimo patvirtintas kopijas, jei savarankišką veiklą vykdantis asmuo nėra pridėtinės vertės mokesčio mokėtojas – patvirtintas sąskaitų faktūrų kopijas.
4 Jei prašymą teikia savarankiškai dirbančio asmens draudėjas, patvirtinimas reiškia, kad atitinkama informacija ir pareigos yra suprantamos ir žinomos (išaiškintos) ir savarankiškai dirbančiam asmeniui (apdraustajam), už kurį teikiamas prašymas.
Priedo pakeitimai:
Nr. V-288, 2023-07-04, paskelbta TAR 2023-07-04, i. k. 2023-13875
part_35f277ae5ecd460f960a58831ed2812a_end
PATVIRTINTA
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus
2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253
(Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie
Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus
2023 m. birželio 12 d. įsakymo Nr. V-224 redakcija)
(Prašymo išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui, vienu metu dirbančiam pagal darbo sutartį ir/ar užsiimančiam savarankiška veikla dviejose ar daugiau Valstybėse narėse, forma)
(SUDARYTOJO PAVADINIMAS/VARDAS PAVARDĖ)
(sudarytojo duomenys)
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
Vilniaus skyriui
Laisvės pr. 28, LT-04340 Vilnius
PRAŠYMAS IŠDUOTI PAŽYMĄ(-AS)/PAŽYMĖJIMĄ(-US) APIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINIO DRAUDIMO TEISĖS AKTŲ TAIKYMĄ ASMENIUI, VIENU METU DIRBANČIAM PAGAL DARBO SUTARTĮ IR/AR UŽSIIMANČIAM SAVARANKIŠKA VEIKLA DVIEJOSE AR DAUGIAU VALSTYBĖSE NARĖSE
(data) Nr.
PRAŠAU išduoti pažymą(-as)/pažymėjimą(-us) apie Lietuvos socialinio draudimo teisės aktų taikymą (A1 pažymėjimą):
☐ pagal darbo sutartį dviejose ar daugiau Valstybėse narėse1 dirbančiam asmeniui
☐ asmeniui, savarankiškai dirbančiam dviejose ar daugiau Valstybėse narėse
☐ asmeniui, dirbančiam pagal darbo sutartį ir savarankiškai dviejose ar daugiau Valstybėse narėse
☐ taikant išimtį pagal Reglamento (EB) Nr. 883/2004 16 str./Reglamento (EEB) Nr. 1408/71 17 str.
1. ASMENS DUOMENYS:
Pateiktas asmens dokumentas:
☐ Pasas ☐ Asmens tapatybės kortelė ☐ Kitas (nurodykite)
| Pavardė |
Vardas (-ai) |
| Ankstesni vardai/pavardės |
| Gimimo data |
Asmens kodas |
Pilietybė |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Asmens dokumento išdavimo data |
Asmens dokumento galiojimo data |
Asmens dokumento serija ir numeris |
| Asmens socialinio draudimo numeris |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Kontaktiniai duomenys |
|
| |
|
|
| Lietuvoje: |
|
|
| Telefonas |
Faksas El. paštas |
| Adresas |
Pašto dėžutė |
| Pašto kodas |
| Užsienyje: |
|
|
| Telefonas |
Faksas El. paštas |
| Adresas |
Pašto dėžutė |
| Pašto kodas |
| Valstybė |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. DARBDAVIO (-IŲ) LIETUVOJE DUOMENYS/DUOMENYS APIE SAVARANKIŠKĄ VEIKLĄ LIETUVOJE:
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
| Kodas |
Draudėjo kodas |
| |
Kontaktiniai duomenys3 |
|
| |
|
|
| Telefonas |
|
Faksas El. paštas |
| Adresas |
|
Pašto dėžutė |
| |
|
Pašto kodas |
| Draudėjo atstovo duomenys |
| Pareigos, vardas, pavardė |
Telefono Nr. |
Fakso Nr. |
El. paštas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
| Kodas |
Draudėjo kodas |
| |
Kontaktiniai duomenys3 |
|
| |
|
|
| Telefonas |
|
Faksas El. paštas |
| Adresas |
|
Pašto dėžutė |
| |
|
Pašto kodas |
| Draudėjo atstovo duomenys |
| Pareigos, vardas, pavardė |
Telefono Nr. |
Fakso Nr. |
El. paštas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
| Kodas |
Draudėjo kodas |
| |
Kontaktiniai duomenys3 |
|
| |
|
|
| Telefonas |
|
Faksas El. paštas |
| Adresas |
|
Pašto dėžutė |
| |
|
Pašto kodas |
| Draudėjo atstovo duomenys |
| Pareigos, vardas, pavardė |
Telefono Nr. |
Fakso Nr. |
El. paštas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. DARBDAVIO (-IŲ) UŽSIENIO VALSTYBĖJE narėje DUOMENYS/ DUOMENYS APIE SAVARANKIŠKĄ VEIKLĄ UŽSIENYJE:
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
Kodas2 |
| |
Kontaktiniai duomenys |
|
| |
|
|
| Adresas3 |
|
Pašto dėžutė |
| |
|
Pašto kodas |
| Valstybė |
|
|
| Laivo pavadinimas |
Laivo registracijos numeris |
| Valstybė, su kurios vėliava plaukioja laivas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
Kodas2 |
| |
Kontaktiniai duomenys |
|
| |
|
|
| Adresas3 |
|
Pašto dėžutė |
| |
|
Pašto kodas |
| Valstybė |
|
|
| Laivo pavadinimas |
Laivo registracijos numeris |
| Valstybė, su kurios vėliava plaukioja laivas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
Kodas2 |
| |
Kontaktiniai duomenys |
|
| |
|
|
| Adresas3 |
|
Pašto dėžutė |
| |
|
Pašto kodas |
| Valstybė |
|
|
| Laivo pavadinimas |
Laivo registracijos numeris |
| Valstybė, su kurios vėliava plaukioja laivas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. DARBO UŽSIENIO VALSTYBĖJE (-ĖSE) narėje (-ĖSE) LAIKOTARPIS:
(DARBO LAIKOTARPIS, KURIAM PRAŠOMA IŠDUOTI PAŽYMĖJIMĄ)
Nuo iki (prašome nurodyti tikslias datas, metus, mėnesį, dieną)
5. DARBUOTOJAS ARBA SAVARANKIŠKĄ VEIKLĄ VYKDANTIS ASMUO DIRBA:
☐ keliose valstybėse vienam darbdaviui
☐ keliems darbdaviams vienoje valstybėje
☐ keliose valstybėse skirtingiems darbdaviams
☐ keliose valstybėse kaip savarankiškai dirbantis asmuo
☐ kita (įrašyti)
6. PRAŠOME NURODYTI, KIEK DIENŲ PER MĖNESĮ/PER KETVIRTĮ/PER METUS JŪS DIRBATE KIEKVIENOJE VALSTYBĖJE:
7. DARBO UŽMOKESTIS IR/AR GAUTOS PAJAMOS ATSKIRAI KIEKVIENOJE VALSTYBĖJE:
8. VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO ĮMOKAS MOKĖS:
☐ darbdavys (-iai) ☐ kitas asmuo
Jei darbdavys(-iai), nurodykite jo(jų)
numerius iš Prašymo 2 punkto
Jei „kitas asmuo“, nurodykite:
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
| |
Kontaktiniai duomenys |
|
| |
|
|
| Adresas |
Pašto dėžutė |
| Pašto kodas |
| Valstybė |
|
|
|
|
|
9. SAVARANKIŠKAI DIRBANČIO kitoje valstybėje narėje ASMENS PROFESIJA, PAREIGOS, DARBO POBŪDIS:
Nurodykite, kuriam statusui pagal vykdomos savarankiškos veiklos pobūdį kitoje valstybėje narėje priskirtumėte save, kaip savarankiškai dirbantį asmenį:
☐ Individualios įmonės ar kito privataus neribotos civilinės atsakomybės juridinio asmens savininkas/ūkinės bendrijos narys
☐ Asmuo, vykdantis individualią veiklą
Individuali veikla suprantama kaip gyventojo vykdoma savarankiška veikla, kuria versdamasis gyventojas siekia gauti pajamų ar kitokios ekonominės naudos per tęstinį laikotarpį.
☐ Ūkininkas
Ūkininkas – fizinis asmuo, kuris vienas arba su partneriais verčiasi žemės ūkio veikla ar miškininkyste ir jo ūkis yra įregistruotas teisės aktų nustatyta tvarka.
☐ Kitoks statusas (pasirinkus šį variantą, prašom apibūdinti savo statusą):
10. KITA INFORMACIJA
PRIDEDAMA4.
Tvirtinu, kad man yra žinoma, jog:
a) galimi A1 pažymėjimo/pažymos išdavimo pagrįstumo/ galiojimo sąlygų egzistavimo patikrinimai, kurių metu gali būti pateiktas reikalavimas per nurodytą terminą pateikti atitinkamą informaciją ir (ar) įrodymus, pagrindžiančius aplinkybes (sąlygas), su kuriomis siejamas A1 pažymėjimo išdavimas ar galiojimas atitinkamu laikotarpiu, kad per nurodytą terminą nepateikus prašomų įrodymų, bus laikoma, kad prašytų įrodyti aplinkybių nėra, ir išduotas A1 pažymėjimas/pažyma tokiu atveju galės būti panaikinti. Esant asmens pateiktų dokumentų ir (ar) duomenų neatitikimui su valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis arba institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis, vadovaujamasi atitinkamai valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis, institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis;
b) privaloma informuoti Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Vilniaus skyrių apie darbo užsienio valstybėje atsiradusius pasikeitimus (pateikiant pranešimą apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą) ir galima grąžinti jam ar bet kuriam kitam Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniam skyriui išduoto popierinio A1 pažymėjimo/ pažymos originalą, jei:
– pasibaigia darbo sutartis su viena ar keliomis įmonėmis;
– pradedama dirbti ar vykdyti savarankišką veiklą kitoje užsienio valstybėje;
– įsidarbinama kitoje įmonėje;
– nedraudžiamųjų laikotarpių trukmė viršija penktadalį viso darbo dviejose ar daugiau valstybių laikotarpio;
– išnyksta (pasikeičia) Tvarkos aprašo II skyriaus II skirsnyje ir (ar) išduotame A1 pažymėjime nurodytos sąlygos (duomenys).
– darbuotojui – trečiosios šalies piliečiui, atvykusiam ir gyvenančiam Lietuvoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, panaikinama tokia viza arba jis netenka gyvenamosios vietos Lietuvoje;
c) jei prašymą teikia asmens darbdavys (draudėjas), - kad darbdavys (draudėjas) privalo informuoti darbuotoją (apdraustąjį) apie darbdavio (draudėjo) prašymu išduotą A1 pažymėjimą, darbuotojų (apdraustųjų) teises ir pareigas darbo užsienyje metu, be kita ko, išaiškinti a ir b punktuose nurodytą informaciją apie pareigą pranešti apie pasikeitusias aplinkybes, galimus patikrinimus ir patikrinimo metu reikalaujamų pateikti įrodymų nepateikimo pasekmes.
d) prašymą teikiantis asmuo atsako už jo prašyme, prie jo pridėtose anketose teikiamų duomenų teisingumą, prie prašymo pridėdamas dokumentų kopijas, jis kartu tvirtina jų tikrumą ir prisiima atsakomybę už tai.
| (pareigos) |
(Parašas) |
(Vardas pavardė) |
PAAIŠKINIMAI:
1 Valstybė narė –Europos Sąjungos valstybė narė, Europos ekonominės erdvės valstybė, Šveicarijos Konfederacija, Jungtinė Karalystė ar kita valstybė, kuriai taikomi Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentai/ kiti Europos Sąjungos teisės aktai (sutartys) dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo.
2 Nurodyti, jei žinomas.
3 Jei darbdavio adresas nesutampa su buveinės registracijos vieta, prašome nurodyti abu adresus.
4 Prašome pateikti asmens dokumento patvirtintą kopiją (jei asmuo nėra Lietuvos Respublikos pilietis); sudarytų darbo sutarčių Lietuvoje ir kitoje užsienio valstybėje patvirtintas kopijas ir/arba savarankiškos veiklos vykdymą Lietuvoje ir kitoje užsienio valstybėje įrodančių dokumentų (sudarytų (vykdomų) sutarčių, susijusių su savarankiška veikla, kitų dokumentų) patvirtintas kopijas.
Priedo pakeitimai:
Nr. V-288, 2023-07-04, paskelbta TAR 2023-07-04, i. k. 2023-13875
part_6414d1868a28475ba56b3728c9a40295_end
PATVIRTINTA
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus
2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253
(Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie
Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus
2023 m. birželio 12 d. įsakymo Nr. V-224 redakcija)
(Prašymo išduoti pažymą/pažymėjimą apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą Europos Bendrijų pagal sutartį dirbančiam darbuotojui, pasirinkusiam, kad jam būtų taikomi Lietuvos valstybinio socialinio draudimo teisės aktai, forma)
(SUDARYTOJO VARDAS PAVARDĖ)
(sudarytojo duomenys)
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
Vilniaus skyriui
Laisvės pr. 28, LT-04340 Vilnius
PRAŠYMAS IŠDUOTI PAŽYMĄ/pažymėjimą APIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINIO DRAUDIMO TEISĖS AKTŲ TAIKYMĄ EUROPOS BENDRIJŲ PAGAL SUTARTĮ DIRBANČIAM DARBUOTOJUI, PASIRINKUSIAM, KAD JAM BŪTŲ TAIKOMI LIETUVOS VALSTYBINIO SOCIALINIO DRAUDIMO TEISĖS AKTAI
(data) Nr.
1. ASMENS DUOMENYS:
Pateiktas asmens dokumentas1:
£[] Pasas £[] Asmens tapatybės kortelė £[] Kitas (nurodykite) ___________________________
| Pavardė |
Vardas (-ai) |
| Ankstesni vardai/pavardės |
| Gimimo data |
Asmens kodas |
Pilietybė |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Asmens dokumento išdavimo data |
Asmens dokumento galiojimo data |
Asmens dokumento serija ir numeris |
| Asmens socialinio draudimo numeris |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
Kontaktiniai duomenys |
|
| Telefonas |
......... |
Faksas ......... El. paštas ...... |
| Adresas |
......... |
Pašto dėžutė ......... |
| ..................... |
|
Pašto kodas .......... |
| Valstybė |
......... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. EUROPOS BENDRIJŲ ĮSTAIGA2:
| Pavadinimas |
Kodas3 |
| |
|
|
| Adresas |
......... |
Pašto dėžutė ......... |
| ..................... |
|
Pašto kodas .......... |
| Valstybė |
......... |
|
|
|
|
|
|
3. DARBO EUROPOS BENDRIJŲ ĮSTAIGOJE LAIKOTARPIS:
nuo _________________ iki _________________
4. PRAŠAU TAIKYTI LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINIO DRAUDIMO TEISĖS AKTUS, NES4:
£[] esu Lietuvos Respublikos pilietis
£[] pagal darbo sutartį dirbu Lietuvos Respublikoje
£[] laikotarpiu iki darbo Europos Bendrijų įstaigoje pradžios man galiojo Lietuvos valstybinio socialinio draudimo teisės aktai.
(Parašas) (Vardas, pavardė)
Paaiškinimai:
1 Prašome pateikti asmens dokumento patvirtintą kopiją (jei asmuo nėra Lietuvos Respublikos pilietis).
2 Prašome pateikti sutarties, sudarytos su Europos Bendrijų įstaiga, patvirtintą kopiją.
3 Pildyti, jei žinomas.
4 Prašome nurodyti vieną iš išvardintų variantų.
Priedo pakeitimai:
Nr. V-288, 2023-07-04, paskelbta TAR 2023-07-04, i. k. 2023-13875
part_f9a6a1e4659f45159a82d687b3af2458_end
PATVIRTINTA
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos
direktoriaus 2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253
(Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie
Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus
2023 m. birželio 12 d. įsakymo Nr. V-224 redakcija)
(Prašymo išduoti pažymėjimą(-us) apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui(-ims), dirbančiam(-tiems) vienoje Lietuvos Respublikoje registruotoje įmonėje tarptautinio pervežimo vairuotoju(-ais), forma)
(SUDARYTOJAS)
(sudarytojo duomenys)
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
Vilniaus skyriui
Laisvės pr. 28, LT-04340 Vilnius
PRAŠYMAS IŠDUOTI PAŽYMĖJIMĄ(-US) APIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINIO DRAUDIMO TEISĖS AKTŲ TAIKYMĄ ASMENIUI(-IMS), DIRBANČIAM(-TIEMS) VIENOJE LIETUVOS RESPUBLIKOJE REGISTRUOTOJE ĮMONĖJE TARPTAUTINIO PERVEŽIMO VAIRUOTOJU(-AIS)
(data) Nr.
PRAŠAU išduoti A1 pažymėjimą(-us) dėl taikomų teisės aktų asmeniui(-ims), dirbančiam(-tiems) vienoje Lietuvos Respublikoje registruotoje įmonėje tarptautinio pervežimo vairuotoju(-ais), nurodytam(-iems) priede (-uose).
1. TEIKIU DARBDAVIO DUOMENIS
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
| Kodas |
Draudėjo kodas |
| Kontaktiniai duomenys |
| Adresas1 |
Telefonas |
| Faksas |
| El. paštas |
| Pašto dėžutė |
| Valstybė |
Pašto kodas |
| Atsakingo asmens (darbdavio atstovo) duomenys |
| Pareigos, vardas, pavardė |
Telefono Nr. |
Fakso Nr. |
El. paštas |
|
|
|
|
|
|
2. KITA INFORMACIJA:
PRIEDŲ „ASMENS ANKETA“ SKAIČIUS:
PRIDEDAMA2:
Tvirtinu, kad man yra žinoma, jog:
a) galimi A1 pažymėjimo/pažymos išdavimo pagrįstumo/ galiojimo sąlygų egzistavimo patikrinimai, kurių metu gali būti pateiktas reikalavimas per nurodytą terminą pateikti atitinkamą informaciją ir (ar) įrodymus, pagrindžiančius aplinkybes (sąlygas), su kuriomis siejamas A1 pažymėjimo išdavimas ar galiojimas atitinkamu laikotarpiu, kad per nurodytą terminą nepateikus prašomų įrodymų, bus laikoma, kad prašytų įrodyti aplinkybių nėra, ir išduotas A1 pažymėjimas/pažyma tokiu atveju galės būti panaikinti. Esant darbdavio/apdrasutojo pateiktų dokumentų ir (ar) duomenų neatitikimui su valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis arba institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis, vadovaujamasi atitinkamai valstybės registruose ir informacinėse sistemose esančiais duomenimis, institucijų, įstaigų oficialiuose dokumentuose fiksuotais duomenimis ir išvadomis.
b) privaloma pranešti Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Vilniaus skyriui (pateikiant pranešimą apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą) ir galima grąžinti jam ar bet kuriam kitam Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniam skyriui išduoto popierinio A1 pažymėjimo originalą, jei atsirado bent viena iš šių sąlygų:
- asmuo nebedirba pas prašymą pateikusį darbdavį tarptautinių pervežimų vairuotoju;
- asmuo papildomai įsidarbino pas kitą darbdavį;
- pasikeitė darbdavio registracijos valstybė;
- asmens nedraudžiamųjų laikotarpių trukmė viršija penktadalį viso darbo dviejose ar daugiau Valstybėse narėse laikotarpio;
- išnyksta (pasikeičia) kitos Tvarkos aprašo II skyriaus II skirsnyje/ išduotame A1 pažymėjime nurodytos sąlygos (duomenys);
- darbuotojui – trečiosios šalies piliečiui, atvykusiam ir gyvenančiam Lietuvoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza, panaikinama tokia viza arba jis netenka gyvenamosios vietos Lietuvoje;
c) darbdavys (draudėjas) privalo informuoti darbuotoją (apdraustąjį) apie darbdavio (draudėjo) prašymu išduotą A1 pažymėjimą, darbuotojų (apdraustųjų) teises ir pareigas darbo užsienyje metu, be kita ko, išaiškinti a ir b punktuose nurodytą informaciją apie pareigą pranešti apie pasikeitusias aplinkybes, galimus patikrinimus ir patikrinimo metu reikalaujamų pateikti įrodymų nepateikimo pasekmes.
d) prašymą teikiantis asmuo atsako už jo prašyme, prie jo pridėtose anketose teikiamų duomenų teisingumą, prie prašymo pridėdamas dokumentų kopijas, jis kartu tvirtina jų tikrumą ir prisiima atsakomybę už tai.
(Pareigos) (Parašas) (Vardas, pavardė)
Paaiškinimai:
1 Jei darbdavio adresas Lietuvoje nesutampa su buveinės registracijos vieta, prašome nurodyti abu adresus.
2 Prašome pridėti darbuotojų, dėl kurių teikiamas prašymas, asmens dokumentų kopijas (jei asmuo nėra Lietuvos Respublikos pilietis), darbuotojams išduotų daugkartinių nacionalinių vizų kopijas (jei darbuotojas – užsienietis yra atvykęs ir gyvenantis Lietuvos Respublikoje darbo tikslais su daugkartine nacionaline viza).
Priedo pakeitimai:
Nr. V-288, 2023-07-04, paskelbta TAR 2023-07-04, i. k. 2023-13875
part_aa7c48219bbe43b99a894d1d579abe31_end
PATVIRTINTA
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos
direktoriaus 2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253
(Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie
Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus
2023 m. birželio 12 d. įsakymo Nr. V-224 redakcija)
(Prašymo išduoti pažymėjimą apie Lietuvos Respublikos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui, dirbančiam pagal darbo sutartį ar savarankiškai tik Lietuvos Respublikoje, forma)
(SUDARYTOJO VARDAS PAVARDĖ/ pavadinimas)
(sudarytojo duomenys1)
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
Vilniaus skyriui
Laisvės pr. 28, LT-04340 Vilnius
PRAŠYMAS IŠDUOTI PAŽYMĖJIMĄ APIE LIETUVOS RESPUBLIKOS SOCIALINIO DRAUDIMO TEISĖS AKTŲ TAIKYMĄ ASMENIUI, DIRBANČIAM PAGAL DARBO SUTARTĮ AR SAVARANKIŠKAI TIK LIETUVOS RESPUBLIKOJE
PRAŠAU išduoti pažymėjimą(-us) apie Lietuvos socialinio draudimo teisės aktų taikymą asmeniui, dirbančiam pagal darbo sutartį ar (ir) savarankiškai tik Lietuvos Respublikoje toliau nurodomu (-ais) laikotarpiu (-iais).
1. Apdraustojo ASMENS, kuriam prašoma išduoti A1 pažymėjimą, DUOMENYS:
| Pavardė |
Vardas(-ai) |
| Ankstesni vardai/pavardės |
| Gimimo data |
LR asmens kodas |
Pilietybė |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Asmens socialinio draudimo numeris2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Kontaktiniai duomenys |
| Adresas |
Telefonas |
| El. paštas |
| Pašto dėžutė |
| Valstybė |
Pašto kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. LAIKOTARPIai, KURIems PRAŠOMA IŠDUOTI PAŽYMĖJIMĄ3
nuo_____________ iki _______________
nuo_____________ iki _______________
3. prašymo pagrindas
1 punkte nurodytas asmuo prašymo 2 punkte nurodytu(-ais) laikotarpiu (-iais) vien tik Lietuvos Respublikoje dirbo pagal darbo sutartį ar (ir) savarankiškai ir buvo (yra) tuo pagrindu draudžiamas socialiniu draudimu pagal Lietuvos teisę.
Asmens draustumą socialiniu draudimu pagal Lietuvos teisę tuo (-ais) laikotarpiu (-iais) reikia patvirtinti (pranešti kompetentingoms įstaigoms) šioje (šiose) valstybėje (-ėse):
____________
____________
4. DARBDAVIŲ (draudėjų) DUOMENYS
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
| Kodas |
Draudėjo kodas |
| Kontaktiniai duomenys |
| Adresas |
Telefonas |
| Faksas |
| El. paštas |
| Pašto dėžutė |
| Valstybė |
Pašto kodas |
| Pavadinimas/vardas, pavardė |
| Kodas |
Draudėjo kodas |
| Kontaktiniai duomenys |
| Adresas |
Telefonas |
| Faksas |
| El. paštas |
| Pašto dėžutė |
| Valstybė |
Pašto kodas |
|
|
|
Tvirtinu, jog man4 yra žinoma, kad:
a) privalau pranešti Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos Vilniaus skyriui (pateikiant pranešimą apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą), jei laikotarpiu, kuriam išduotas A1 pažymėjimas, pradėčiau dirbti ar vykdyti savarankišką veiklą kitoje Valstybėje narėje, ir įsipareigoju tai padaryti;
b) prašymą teikiantis asmuo atsako už jo prašyme teikiamų duomenų teisingumą, prie prašymo pridėdamas dokumentų kopijas, jis kartu tvirtina jų tikrumą ir prisiima atsakomybę už tai.
Suprantu5, kad šio prašymo pagrindu išduotas A1 pažymėjimas:
· nėra tinkamas pagrindas įrodyti Lietuvos socialinio draudimo teisės taikymą komandiravimo (siuntimo dirbti) į kitą valstybę narę6 atveju, kaip numatyta Reglamento (EB) Nr. 883/2004 12 straipsnyje ar Europos Sąjungos bei Europos Atominės Energijos Bendrijos ir Jungtinės Didžiosios Britanijos ir Šiaurės Airijos Karalystės prekybos ir bendradarbiavimo susitarimo Protokolo dėl socialinės apsaugos koordinavimo (toliau – Protokolas) 11 straipsnyje, ar pradėjus dirbti pagal darbo sutartį ar (ir) savarankiškai ne tik Lietuvoje, bet ir kitoje valstybėje, kuriai taikomas Reglamentas (EB) Nr. 883/2004 ar Protokolas (dirbant Lietuvoje ir kitoje (kitose) valstybėje (-ėse) vienu metu ar nuolat pakaitomis su darbu Lietuvoje, kaip numatyta Reglamento (EB) Nr. 883/2004 13 straipsnyje ar Protokolo 12 straipsnyje);
· galioja tik tokiu atveju, jei jame nurodytais laikotarpiais tikrai faktiškai nedirbau pagal darbo sutartį ar savarankiškai jokioje kitoje valstybėje (nevykdžiau darbo funkcijų/veiklos kitoje valstybėje, nepriklausomai nuo to, ar sutartis buvo sudaryta su Lietuvos ar su užsienio darbdaviu/užsakovu), kurioje taikomas Reglamentas (EB) Nr. 883/2004 ar Protokolas, o paaiškėjus, kad šios sąlygos nebuvo, išduotas A1 pažymėjimas bus panaikintas (atšauktas), ir man gali kilti atsakomybė pagal Lietuvos ar kitos valstybės teisę, pareiga atlyginti dėl mano kaltės atsiradusią žalą (pavyzdžiui, grąžinti sumokėtas Lietuvoje išmokas, paaiškėjus, kad šiame prašyme mano pateiktų patvirtinimų pagrindu išduotame A1 pažymėjime nurodytu laikotarpiu dirbau ir kitoje ES valstybėje ir turėjo būti taikoma ne Lietuvos, o tos valstybės teisė).
(Parašas) (Vardas pavardė)
Paaiškinimai:
1 Privaloma, jei prašymą teikia ne pats apdraustasis asmuo, o jo draudėjas ar kitas atstovas. Nurodomi juridinio asmens siunčiamuosiuose dokumentuose pagal teisės aktus nurodytini duomenys ar fizinio asmens kontaktinė informacija – adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas. Kai prašymą teikia pats apdraustasis, atitinkama informacija gali būti nurodoma tik prašymo 1 dalyje esančioje lentelėje.
2 Socialinio draudimo numeris yra privalomas duomuo, jei apdraustasis asmuo neturi suteikto LR asmens kodo.
3 Gali būti nurodomi daugiau nei vienas jau pasibaigęs nepertraukiamas laikotarpis ir (arba) ne daugiau kaip vienas jau prasidėjęs ir dar nepasibaigęs laikotarpis. Laikotarpiai nurodomi, įrašant jų pradžios ir pabaigos datas (išskyrus atvejį, kai prašymas teikiamas avansu už laikotarpį, kuris dar nepasibaigęs ir nėra iš anksto žinoma termino pabaiga, - tuomet pabaigos data gali būti nepildoma), o ne trukmę.
4 Jei prašymą darbuotojo vardu teikia jo darbdavys (draudėjas), patvirtinimas reiškia, kad atitinkama informacija ir pareigos yra suprantamos ir žinomos (išaiškintos) ir darbuotojui (apdraustajam), už kurį teikiamas prašymas.
5 Jei prašymą darbuotojo vardu teikia jo darbdavys (draudėjas), patvirtinimas reiškia, kad atitinkama informacija ir pareigos yra suprantamos ir žinomos (išaiškintos) ir darbuotojui (apdraustajam), už kurį teikiamas prašymas.
6 Valstybė narė – Europos Sąjungos valstybė narė, Europos ekonominės erdvės valstybė, Šveicarijos Konfederacija, Jungtinė Karalystė ar kita valstybė, kuriai taikomi Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentai/ kiti Europos Sąjungos teisės aktai (sutartys) dėl socialinės apsaugos sistemų koordinavimo.
Priedo pakeitimai:
Nr. V-288, 2023-07-04, paskelbta TAR 2023-07-04, i. k. 2023-13875
part_639d9bc7c9434470b0c01ca9c5dcb521_end
PATVIRTINTA
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus
2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253
(Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie
Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus
2023 m. birželio 12 d. įsakymo Nr. V-224 redakcija)
(Pranešimo apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą forma)
(SUDARYTOJO VARDAS PAVARDĖ/ pavadinimas)
(sudarytojo duomenys1)
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos
Vilniaus skyriui
Laisvės pr. 28, LT-04340 Vilnius
PRANEŠIMAS APIE SU IŠDUOTU A1 PAŽYMĖJIMU SUSIJUSIŲ APLINKYBIŲ PASIKEITIMĄ
PRANEŠU apie su išduotu A1 pažymėjimu susijusių aplinkybių pasikeitimą.
1. IŠDUOTO A1 PAŽYMĖJIMO DUOMENYS2:
| A1 pažymėjimo data |
A1 pažymėjimo registravimo numeris |
A1 pažymėjimo identifikacinis numeris |
| 20..-..-.. |
|
|
2. ASMENS, KURIAM IŠDUOTAS A1 PAŽYMĖJIMAS, DUOMENYS3:
| Vardas (-ai) |
|
| Pavardė (-ės) |
|
| Asmens socialinio draudimo numeris |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| LR Asmens kodas |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. PRANEŠIMO PAGRINDAS/PASIKEITUSIOS FAKTINĖS APLINKYBĖS IR DATA, NUO KURIOS TAS PAGRINDAS/APLINKYBĖS ATSIRADO:
| Pagrindas/ aplinkybės, nurodytos Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentų nuostatų, susijusių su taikytinos teisės nustatymu, įgyvendinimo tvarkos aprašo (toliau – Tvarkos aprašas)4 atitinkamai 39, 40, arba 42 papunkčiuose |
| |
| Data, nuo kurios tas pagrindas/aplinkybės (išskyrus Tvarkos aprašo 39.1 papunktyje nurodytą pagrindą), atsirado |
20..-..-.. |
Tvirtinu, jog man5 yra žinoma, kad pranešimą teikiantis asmuo atsako už jo pranešime teikiamų duomenų teisingumą.
(Pareigos) (Parašas) (Vardas pavardė)
PAAIŠKINIMAI:
1 – Privaloma, jei pranešimą teikia ne pats apdraustasis asmuo, o jo draudėjas ar kitas atstovas. Nurodomi juridinio asmens siunčiamuosiuose dokumentuose pagal teisės aktus nurodytini duomenys ar fizinio asmens kontaktinė informacija – adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas. Kai prašymą teikia pats apdraustasis, atitinkama informacija gali būti nurodoma tik prašymo 2 punkte.
2 – nurodomas arba A1 pažymėjimo registravimo numeris, arba A1 pažymėjimo identifikacinis numeris.
3 – nurodomas arba asmens socialinio draudimo numeris, arba LR asmens kodas.
4 – Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentų nuostatų, susijusių su taikytinos teisės nustatymu, įgyvendinimo tvarkos aprašas, patvirtintas Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus 2010 m. birželio 8 d. įsakymu Nr. V-253 „Dėl Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentų nuostatų, susijusių su taikytinos teisės nustatymu, įgyvendinimo tvarkos aprašų patvirtinimo“.
5 – Jei pranešimą darbuotojo (apdraustojo) vardu teikia jo darbdavys (draudėjas), patvirtinimas reiškia, kad atitinkama informacija ir pareigos yra suprantamos ir žinomos (išaiškintos) ir darbuotojui (apdraustajam), už kurį teikiamas pranešimas.
Priedo pakeitimai:
Nr. V-288, 2023-07-04, paskelbta TAR 2023-07-04, i. k. 2023-13875
Pakeitimai:
1.
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdyba prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos, Įsakymas
Nr. V-288, 2023-07-04, paskelbta TAR 2023-07-04, i. k. 2023-13875
Dėl korektūros klaidų ištaisymo Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus 2023 m. birželio 12 d. įsakyme Nr. V-224 „Dėl Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos direktoriaus 2010 m. birželio 8 d. įsakymo Nr. V-253 „Dėl Europos Sąjungos socialinės apsaugos sistemų koordinavimo reglamentų nuostatų, susijusių su taikytinos teisės nustatymu, įgyvendinimo tvarkos aprašų patvirtinimo“ pakeitimo“
part_a0c3833a431c433a934f9f8bc24a5aa3_end